คำจำกัดความ
Toxic nephropathies หมายถึง โรคหรือภาวะที่มีพยาธิสภาพและ/หรือการทำงานของไตผิดปกติโดยมีสาเหตุมาจากการที่ร่างกายหรือไตได้รับ toxins หรือสารบางอย่างมากเกินไป สารที่มีคุณสมบัติเป็นพิษต่อไตนั้นอาจเรียกได้ว่าเป็น nephrotoxins และโรคหรือภาวะความผิดปกติของไตที่เกิดขึ้น อาจเรียกว่า nephrotoxicity
ปัจจัยที่ส่งเสริมให้ไตได้รับผลจาก nephrotoxins เหล่านี้ได้ง่ายคือ
1. ไตได้รับ toxins ในระดับสูง เป็นผลมาจากการที่ไตได้รับเลือดมาเลี้ยงประมาณ 1 ใน 4 ของ cardiac output2. Renal tubualr epithelium นั้นมี surface area มากเมื่อเทียบกับอวัยวะอื่นๆ จึงเป็นการให้โอกาสแก่ toxins มาสะสมอยู่บริเวณนี้ได้มาก
3. ไตยังมี specific transport mechanism จำนวนมากที่ทำให้เกิดการดูดซึมเอาสารพิษเข้าไปได้ง่าย
4. ความสามารถในการทำให้ปัสสาวะเข้มข้นของไตทำให้มีการเพิ่มความเข้มข้นของสารพิษใน renal tubules ตามไปด้วย
5. Renal tubular cells มี metabolic precesses ซึ่งสามารถทำให้มีการปล่อย toxin components หรือสร้าง toxic byproducts จาก metabolism ของสารบางอย่างได้
6. Renal tubular cells มี metabolic rates ค่อนข้างสูงในการที่ทำงานตามปกติ ดังนั้นจึงมีโอกาสเกิดอันตรายหรือความผิดปกติได้ง่าย
Pathogenesis
Toxin- induced renal syndromes อาจแยกได้เป็น
1. Acute renal failure มีสาเหตุได้จาก prerenal, intrarenal และ obstructive causes
2. Chronic renal failure มีสาเหตุได้จาก tubulointerstitial และ glomerulopathic processes
3. Glomerular disorders แบบ nephrotic syndrome
4. Tugulbar dysfunction เช่นเกิด renal tubular acidosis, hypophosphatemia, hypokalemia, aminoaciduria, glucosuria, polyuria
Classification of Nephrotoxins
ตารางดังต่อไปนี้แสดงถึง nephrotoxins ต่างๆ แบ่งตามลักษณะการได้รับหรือแหล่งที่มา สำหรับ nephrotoxins หรือสารหรือยาหรือภาวะที่ทำให้เกิด nephrotoxicity ที่พบได้ในประเทศไทยนั้นพอที่จะแยกได้เป็นหมวดหมู่ดังนี้
1. Chemical agents เช่น
Heavy metals : mercury, lead, cisplatinum
Organic solvents : ethylene glycol,
Methanol
Organophophates : carbamate, parathion
Paraquat
2. Foods & Plants
Mushroom : Amanita phalloides
(เห็ดไข่ห่านตีนต่ำ)
ลูกเนียง Pithicolabium labatum
(Djenko bean)
Fava bean (ถั่วปากอ้า)
Bile of the grass carp
3. Venous
Snake venous
Insect stings : wasp (Verpula spp.)
bee (Apis spp.)
hornet (Verpa spp.)
มดตะนอย มดคันไฟ
(fire ants)
4. Drugs : excessive dose/misused
Contrast media
Aminoglycosides : gentamicin
Cephalosporins
Chemotherapeutic agents : cis- platinum, MTX
cyccloporin A
Anesthetics
Amphotericin B
Acetaminophen
NSIADs
Mannitol
Diazepam
5. Climate : Heat Stoke (ทำให้เกิด myoglobinuria, hemoglobinuria)
แต่ในที่นี้จะกล่าวถึงสารบางชนิดที่ทำให้เกิด toxic nephropathy อันเกี่ยวข้องกับอาชีพการทำงานโดยเฉพาะ เช่น Heavy metal, Hydrocarbon และ Solvent บางชนิดที่ใช้ในอุตสาหกรรม
Heavy metal
สารโลหะหนักที่จะกล่าวถึงมี lead,cadmium, copper, mercury, chromium, silicon และ Arsenic
1. LEAD
สารตะกั่วซึ่งจัดเป็นสารโลหะหนัก ได้ถูกนำมาใช้โดยมนุษย์นานนับหมื่นปีมาแล้ว แต่ที่มีรายงานเกี่ยวกับพิษของสารตะกั่วต่อไตนั้น เริ่มในปี ค.ศ. 1862 โดย Lancerceaux ซึ่งพบคนไข้ที่เป็นเก๊าท์จากสาเหตุพิษของสารตะกั่วได้เสียชีวิตลง และผลจากการผ่าชันสูตรศพ เขาพบว่าที่ไตของผู้ป่วยมีลักษณะเป็นแบบ interstitial nephritis ร่วมด้วย ขณะนี้ประเทศไทยกำลังพัฒนาเข้าสู่ประเทศอุตสาหกรรม การผลิตมากมายทางอุตสาหกรรมในปัจจุบันที่ต้องมีสารตะกั่วเป็นส่วนประกอบ เช่น การทำแบตเตอรี่, การทำสี, การทำวงจรอีเลคโทรนิคของคอมพิวเตอร์ จากผลพวงดังกล่าวทำให้คนงานในโรงงานเหล่านั้นมีโอกาสที่จะสัมผัสและได้รับสารตะกั่วเข้าสู่ร่างกายอันจะทำให้เกิดเป็นพิษทั้งแบบฉับพลัน และเรื้อรังมีผลทำลายต่ออวัยวะต่างๆ มากมาย เช่น ระบบประสาท ระบบเลือด ระบบกระดูก และระบบไต ด้วยเหตุนี้จึงขอทบทวนเรื่องราวทางการแพทย์อันเกี่ยวกับพิษสารตะกั่วต่อไต (lead nephropathy)
อาการทางคลินิกของ lead nephropathy
อาการทางคลินิกของ lead nephropathy แบ่งเป็น 2 ลักษณะ
1. Acute lead nephropathy
2. Chronic lead nephropathy
1. Acute lead nephropathy
จะมีลักษณะเด่นทางคลินิกที่เป็น Transient renal dysfunction ของ renal proximal tubule หลังจากได้รับสารตะกั่วเข้าสู่ร่างกายในปริมาณมากอย่างฉับพลัน ทำให้เกิด aminoaciduria, phosphaturia และ glucosuria มีลักษณะคล้าย Fanconi syndrome ที่บริเวณ proximal tubule cell จะพบ acid- fast intranuclear complex นอกจากนี้จะพบว่า morphologic และ functional defect เกิดใน Mitochondria acute lead nephropathy จะกลับเป็นปกติหลังจากการรักษาด้วย lead chelator
2. Chronic lead nephropathy
อาการแสดงทางคลินิกจะออกมาในลักษณะของ chronic interstitial nephritis อันเกิดจากการได้รับสารตะกั่วเข้าสู่ร่างกายทีละน้อยอย่างต่อเนื่องกันเป็นเวลานาน ซึ่งจะต้องใช้เวลาหลายปี หรืออาจนับสิบปี อาการทางคลินิกมักจะพบ hypertension, gouts ร่วมกับ renal function impairment การตรวจหา blood lead level ในผู้ปวยกลุ่มนี้ มักจะพบว่าน้อยกว่า ดังนั้นจึงต้องอาศัยการตรวจ EDTA test ซึ่งจะพบสารตะกั่วปริมาณมากผิดปกติในปัสสาวะ ความผิดปกติทาง histopathology ที่ได้จาก renal biopsy จะพบความผิดปกติใน tubulointerstitium คือมี tubular atrophy, interstitial fibrosis แต่พบ inflammatory cell น้อยมาก ถ้าศึกษาดูด้วยกล้อง electron ในบริเวณ proximal tubule จะพบ mitochondria swelling และมี lysozymal dense body เพิ่มขึ้นจำนวนมาก แต่ไม่พบ intranuclear inclusion body ใน proximal tubular cell ดังเช่นในกรณีของ acute lead nephropathy นอกจากนี้ใน chronic lead nephropathy ยังมีลักษณะทางคลินิกของ proximal tubular dysfunction แบบ Fanconi syndrome ไม่เด่นชัดดังใน acute lead nephropathy แต่จะพบว่ามี uric acid ดังในเลือดจากการลด excretion ที่ proximal tubule เป็นผลให้ใน chronic lead nephropathy มักจะมี gouts ร่วมด้วยเสมอ จนมีคนตั้งข้อสังเกตว่าถ้าพบผู้ป่วยที่เป็น chronic renal failure ร่วมกับ gouts ให้นึกถึงว่าอาจเกิดจาก chronic lead nephropathy ส่วน hypertension ที่มักพบร่วมด้วยเสมอเชื่อว่าเป็นผลจากสารตะกั่วทำลายไตทำให้เกิด hypertension แต่กลไกที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่นอนในปัจจุบัน
Treatment
ยาที่ใช้รักษา Lead nephropathy มี 2 ชนิดคือ
EDTA และ D- penicillamine
EDTA (Calcium disodiumtetraacetic acid)
เป็น Potent lead chelating agent มักจะใช้ใน acute lead nephropathy โดยให้ does ไม่เกิน 50 mg/kg/day แต่โดยปกติมักจะให้ EDTA 1 gm ใน 250 ml ของ normal saline แล้วให้ทาง intravenous ไม่เร็วกว่า 2 ชั่วโมง โดยให้ติดต่อกัน 5- 7 วัน ในกรณีที่ต้องการให้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานเกิน 7 วัน ควรให้ EDTA ทุก 3- 4 วันต่อครั้ง
ข้อพึงระวังในกรณีใช้ EDTA
-การให้ does มากเกินไปหรือให้ทาง intravenous เร็วเกินไป อาจทำให้เกิด acute tubule necrosis ได้
-อาจทำให้เกิด trace element depletion ได้ เช่น Zn deficiency เนื่องจาก EDTA สามารถ chelate Zn และขับออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น
-ในกรณีที่ GFR น้อยกว่า 50 ml/min ควรลด does ลง และเพิ่มเวลาในการให้ทาง intravenous
D- penicillamine
เป็น non- potent lead chelating agent ใช้ทานทางปากใน does 20- 40 mg/kg/day แต่ไม่เกิน 1 mg/day
ข้อพึงระวังในกรณีใช้ D- penicillamine
-ผู้ป่วยจะต้องออกจากสิ่งแวดล้อมที่มีสารตะกั่ว เนื่องจากยานี้จะเพิ่มการดูดซึมของสารตะกั่วจากทางเดินอาหาร
-การใช้ระยะยาว อาจทำให้เกิด nephrotic syndrome, leukopenia, anemia, drug induced SLE และ skin allergy
ในการรักษา lead nephropathy ด้วย chelating agent นั้นจะได้ผลดีใน acute lead nephropathy จะทำให้อาการทางคลินิกของไตหายเป็นปกติได้รวมถึง histopathology ที่ proximal tubule ด้วย ส่วนใน chronic lead nephropathy นั้นไม่สามารถทำให้ chronic interstitial nephritis ที่เกิดขึ้นหายได้ แต่อาจป้องกันไม่ให้ลุกลามเป็นมากขึ้น ในการให้ยาจะให้ไปนานจนกว่า EDTA test จะกลับสู่ปกติ
2. Cadmium
เป็นโลหะหนักที่ใช้ในการทำ plating, alloys, เครื่องเงิน, battery และเครื่องมือทาง electronic
สาร cadnium นี้สามารถเข้าสู่ร่างกายได้ 2 ทาง
1. ingestion การรับประทานเอา cadmium ที่เจือปนในอาหารหรือเครื่องดื่ม เนื่องจาก cadmium นี้ ละลายได้ดีในสารละลายที่เป็นกรด โดยเฉพาะน้ำผลไม้
2. inhalation การสูดดมเอาไอของสาร cadmium จากการหลอมเหลวเข้าไปในปอด
อาการทางคลินิกของ cadmium nephropathy
แบ่งเป็น 2 form
1. Acute poisoning ในการได้รับ cadmium เข้าไปในจำนวนมากๆ ในระยะเวลาอันสั้นไม่ว่าจะจาก ingestion หรือ inhales จะมีพิษต่อไตจนถึงกับทำให้ภาวะ acute renal failure ได้
โดยมีพยาธิสภาพจาก aucte tubular necrosis ในรายที่เป็นรุนแรง อาจเกิด bilateral renal cortical necrosis
2. Chronic poisoning อาการที่ปรากฏทางไตจะเกิดขึ้นหลังจากได้รับ cadmium เข้าไปสะสมในร่างกายทีละน้อย เนื่องจาก cadmium เป็นโลหะที่มี half- life ในร่างกายนานมากกว่า 10 ปี ด้วยเหตุนี้อาการทางไตที่เกิดแบบ chronic poisoning จึงมักเกิดหลังจาก exposure อย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 20 ปีขึ้นไป อาการที่พบมี proteinuria แต่ proteinuria ที่ปรากฏจะเป็นลักษณะ low molecular weight proteinuraia เป็น lysozyme, ribonuclease ซึ่งจะตรวจพบโดยการใช้ sulfasalicylie acid หรือการ เผาลับ acetic acid สำหรับการตรวจด้วย urine stix จะให้ผล negative เนื่องจาก ตรวจวัดเฉพาะ albumin เท่านั้น นอกจากนี้ยังพบ glucosuria, aminoaciduria, hyperphosphaturia และ polyuria จากการที่สูญเสีย concentrating capacity ไป สรุปง่ายๆ คือมีลักษณะคล้าย Fanconi syndrome หากดูทาง pathology จะพบ tubular atrophy, dilatation และ interstitial fibrosis ส่วน glomeruli จะปกติด้วยเหตุนี้ chronic poisoning จาก cadmium จงมักไม่พบว่ามี renal impairment ร่วมด้วย
Pathophysiology
cadmium ที่เข้าสู่ร่างกายจะไปจับกับ protein ที่เรียกว่า metallothionein ซึ่งเป็น low molecular protein ชนิดหนึ่งที่ร่างกายผลิตขึ้นในกระแสเลือดเพื่อจับกับ cadmium โดยเฉพาะ metallothionein ที่จับกับ protein นี้จะกรองผ่าน glomeruli เมื่อผ่านไปที่บริเวณ proximal tubule จึงถูกดูดซึมเข้าสู่ tubular cell แล้วจะไปมีผลทำให้เกิด mitochondria และ microsome ทำงานผิดปกติ โดยเฉพาะ enzyme ATP – Na – K ATPase ผลทำให้ proximal tubule dysfunction
Treatment
-หลีกเลี่ยงการ exposure ต่อ cadmium ต่อไป
การให้ EDTA ไม่ว่าจะเป็น Intramuscular หรือ intravenous ในขนาด 50 mg/kg/d โดยแบ่งให้วันละ 2 ครั้ง ให้ติดต่อกัน 1 อาทิตย์ หากยังมีอาการของ cadmium poisoning ให้ EDTA ต่อได้ แต่ควรให้วันเว้นวัน
3. Copper
Copper ที่ใช้ในอุตสาหกรรมมักจะอยู่ในรูป copper sulfate (CaSCO4) จะใช้ในอุตสาหกรรมหนังสัตว์และใช้ทำผงซักฟอกที่ทำให้ผ้าขาวขึ้น
Copper จะเข้าสู่ร่างกายทาง ingestion และ inhalation
อาการทางคลินิกของ copper nephropathy
แบ่งเป็น 2 form
1. Acute poisoning การได้สาร copper เข้าสู่ร่างกายในจำนวนมากๆ ในระยะสั้นๆ จะทำให้เกิดภาวะ acute renal failure ได้ นอกจากนี้ยังทำให้เกิด hemoglobinuria จาก hemolysis ซึ่งเป็นปัจจัยเสริมจนเกิด acute tubular necrosis
2. Chronic poisoning ในการได้สาร copper เข้าสู่ร่างกายในจำนวนน้อยๆ แต่ต่อเนื่องในระยะเวลานานๆ จะทำให้เกิดอาการ Fasconi syndrome จาก Proximal tubular dysfunction คล้ายใน cadimium poisoning ได้ และอาจพบว่ามี renal impairment ร่วมด้วยได้ ถ้าดูทาง pathology จะพบว่ามี fatty และ hydropic degeneration เกิดขึ้นที่ proximal tubule และ interstitial fibrosis ร่วมด้วย
Treatment
-หลีกเลี่ยงการ exposure ต่อไป
-การให้ EDTA คล้ายใน cadimium poisoning หรือการใช้ D-penicillamine ทาน ในขนาด 1-2 mg/day
4. Mercury
Mercury ที่ใช้ในอุตสาหกรรมมีอยู่หลาย form เช่น Mercuric Chloride, Mercurons chloride, mersalyl, methyl mercury หรือ metabollic mercury toxicity ที่เกิดกับไตจะขึ้นกับชนิดของ mercury
สารประกอบของ mercury เข้าสู่ร่างกายส่วนใหญ่ทาง ingestion และทาง inhalation
อาการทางคลินิกของ mercury nephropathy
แบ่งเป็น 2 form
1. Acute poisoning นั้น สามารถทำให้เกิด oliguria, anuria ได้จากภาวะ acute renal failure จาก acute tubular necrosis นอกจากนี้ยังมีปัจจัยจาก myoglobinuria จาก rhabdomyolysis หากตรวจดูปัสสาวะอาจพบ proteinuria, red blood cell สารที่มักทำให้เกิดคือ mercuric chloride
2. Chronic poisoning จะมาได้หลายลักษณะเป็น Nephrotic syndrome, Fanconi syndrome ร่วมกับ chronic renal failure
Nephrotic syndrome
mercurons chloride และ mersalyl ทำให้เกิดลักษณะ neph rotic syndrome ได้ โดยมีลักษณะ pathology เป็นแบบ membranous type หรือ proliferative mesangial type ผลทาง Immunofluorescen จะพบ IgG, IgM และ complement ติดอยู่ด้วย สาเหตุจากตัว mercury เองประพฤติตัวคล้าย Hapten เมื่อไปรวมกับ protein ที่ใน glomerul หรือ mesangium ทำให้เกิด antigenicity ร่างกายจะสร้าง antibody ไปจับ
Fanconi syndrome ร่วมกับ Chronic renal failure
chronic poisoning ชนิดนี้จะคล้ายกับที่เกิดจาก cadmium หรือ copper สารที่ทำให้เกิดคือ mercurous chloride และ organomercurials ถ้าดู pathology จะพบจุดดำด้วยตาเปล่ากระจัดกระจายในบริเวณ renal cortex ถ้าดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบ degeneration ของ proximal tubule และ interstitial fibrosis นอกจากนั้นจะพบ lipofuscin pigment ใน tubular cytoplasm และ dense black deposit ทั้งนอกและใน macrophage ในบริเวณ renal cortex ใน dense black deposit นี้จะประกอบด้วย B- mercuric sulfide
Treatment
-หลีกเลี่ยงการ exposure ต่อไป
-การใช้ dimercaprol (BAL) ในขนาด 3 mg/kg ทุก 4 ชั่วโมง โดยทาง intramuscular 2 วันติดต่อกัน แล้วลดขนาดเหลือ 2 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง จนครบ 15 วัน และการใช้ hemodialysis ร่วมด้วยจะทำให้เร่งอัตราการจับของ mercury- dimercaprol complex ออกจากร่างกายได้เร็วและมากขึ้น
-การใช้ D- penicill amine
5. Chormium
Chromium เป็นสารโลหะที่นำมาในการทำเหล็กกล้า, electroplating การฟอกหนังสัตว์ สารประกอบของ chromium ที่ทำให้เกิดพิษที่พบบ่อยเป็น chromium ที่มีลักษณะ hexavalency เช่น Potassium dichromate
สาร chromium เข้าสู่ร่างกายโดย ingestion หากอยู่ในรูปของ chromic acid เมื่อถูกผิวหนังจะทำให้เกิดอาการ burn ของผิวหนังและสามารถซึมผ่านได้ นอกจากนี้ยังเข้าสู่ร่างกายโดย inhalation ได้
อาการทางคลินิกของ chromium nephropathy
มี 2 form
1. Acute poisoning เกิดในกรณีที่ได้ chromium เข้าสู่ร่างกายจำนวนมาก ในเวลารวดเร็ว สามารถทำให้เกิดภาวะ acute renal failure จาก acute tubular necrosis เชื่อว่าเกิดจาก direct toxicity จากตัว chromium เอง นอกจากนี้อาจพบการเกิด hemolysis ร่วมด้วย และเป็นปัจจัยเสริมที่ทำให้เกิดภาวะ acute renal failure
2. Chronic poisoning เกิดในกรณีที่ได้รับทีละน้อยๆ แต่เป็นเวลานาน จะพบว่ามี proteinuria และลักษณะ Fanconi syndrome แต่ไม่พบว่าทำให้เกิดภาวะ chronic renal failure ลักษณะทาง pathology จะพบว่า lesion จะเกิดที่ proximal tubule โดยจะพบ vacuolar change, lysozyme with phagocytosed material, distored mitochondria และในที่สุดจะมี degeneration ของ tubule cell
Treatment
-Dialysis ไม่ว่าจะเป็น hemodialysis หรือ peritoneal dialysis สามารถ remove chromium ออกจากร่างกายได้ดี
-Chelator ตัวอื่นๆ พบว่าไม่มีข้อมูลที่แสดงว่ารักษา chromium poisoning ได้ผลอย่างแน่นอน
6. Silicon
การสูดดมเอาสาร silica (SiO2 ) เข้าสู่ร่างกายในระยะเวลานานๆ จะทำให้พบสาร silicon สะสมในเนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกาย สาร silica ที่สูดดมเข้าไปนั้นมักจะผสมปนอยู่กับฝุ่นจากการขุดเจาะเหมืองอุตสาหกรรมตัดหิน อุตสาหกรรมเครื่องปั้นดินเผา, Volcamic eruption และ precessing ของ diatomaceous earth
อาการทางคลินิกของ silicon nephropathy
จะพบมีเพียงแบบ chronic poisoning โดยทำให้ผู้ป่วยมี hypertension, glomerular proteinuria อันเป็นผลจากการเกิด focal and segmental proliferative glomerulonephritis
นอกจากนี้ยังพบว่ามี chronic tubulointerstitial renal disease ร่วมด้วย เนื่องจากมี degeneration ที่บริเวณ proximal tubule ร่วมด้วย
Treatment
-การรักษาไม่มีเฉพาะ นอกจากหลีกเลี่ยงการสูดดม silica dust เข้าสู่ร่างกาย
7. Arsenic
Arsemic เป็นสารที่ใช้เกี่ยวกับยาฆ่าแมลง, การผลิตสี ทำเครื่องแก้ว, ceramic และ wall paper, Arsemic จะอยู่ใน 2 ลักษณะคือ pentavalent (arsenate) และ trivalent (arsenite) พวก pentavalent นั้นพบว่า nontoxic และไม่สะสมในร่างกาย ส่วน trivalent arsemic พบว่าจะสะสมในร่างกาย และทำให้เกิดเป็นพิษขึ้น สาร arsenic เข้าสู่ร่างกายได้จาก ingestion และ inhalation
อาการทางคลินิกของ Arsenic nephropathy
แบ่งเป็น 2 form
1. Acute poisoning จะพบว่ามีภาวะ acute renal failure ได้จากการเกิด acute tubular necrosis หรือในบางรายอาจมีความรุนแรงถึงขนาดเกิด acute renal cortical necrosis อาจตรวจพบปัสสาวะมี proteinuria และ red blood cell นอกจากนี้ยังพบว่ามีการเกิด intravascular hemolysis เป็นปัจจัยเสริมทำให้เกิดภาวะ acute renal failure ได้ง่าย และรุนแรงขึ้น
2. Chronic poisoning
เชื่อว่าอาจทำให้เกิดภาวะ chronic renal failure จาก chronic tubulointerestitial nephropathy จาก toxicity ของ arsenic
Treatment
Acute poisoning
-การให้ยา Dimercaprol (BAL)
-พบว่าการทำ Exchange transfusion หรือ hemodialysis ร่วมกับการให้ dimercaprol จะทำให้การรักษาได้ผลดีเนื่องจากเพิ่มการขับของ arsenic- hemoglobin complex ออกจากร่างกายรวดเร็วและมากขึ้น
Chronic poisoning
-หลีกเลยงการ exposure ต่อไป
-การให้ dimercaprol และตามด้วย D- penicillamine จนกว่า clinical sign ของ chronic arsenic intoxicity จะหมดไป
Hydrocarbon
Hydrocarbon ที่จะกล่าวถึงมี ethylene glycol, carbon tetrachloride และ tetrachloroethylene
1. Ethylene glycol
ethylene glycol ถูกนำมาใช้ในทางอุตสาหกรรมในลักษณะ antifreeze solution
สาร ethylene glycol จะเข้าสู่ร่างกายโดย ingestion อาจเนื่องจากอุบัติเหตุ หรือกินเพื่อพยายามฆ่าตัวตาย
อาการทางคลินิกของ ethylene glycol nephropathy
จะมีเพียงที่เป็นแบบ acute poisoning เท่านั้น โดยจะทำให้เกิด severe high anion gap metabolic acidosis โดยมีลักษณะ hyperosmolality with osmolal gap และในที่สุดสามารถทำให้เกิดภาวะ acute renal failure ตัว ethylene glycol เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกเปลี่ยนไปเป็น oxalic acid โดย alcohol dehydrogenase ซึ่งเชื่อว่าเป็นตัวการสำคัญที่ทำให้เกิด severe metabolic acidosis นอกจากนี้ oxalic acid จะรวมตัวกับ calcium ในร่างกายเกิด precipitation เป็น calcium oxalate ตกตะกอนใน renal tubule และทำให้เกิดภาวะ acute renal failure ตามมา
Treatment
ethanol เนื่องจาก ethanol จะไปยับยั้ง alcohol dehydrogenase โดยใช้ ethanol ชนิด 50% ในขนาด 1.5 ml/kg ทางปาก เริ่มแรกโดยเจือจางในความเข้มข้นน้อยกว่า 5% และตามด้วยขนาด 0.5- 1.0 ml/kg ทุก 2 ชั่วโมง เป็นเวลา 4 วัน โดยให้ระดับของ ethanol ในเลือดอยู่ในเกณฑ์ 1- 1.5 mg/ml
-การทำ hemodialysis เพื่อเพิ่มการขับถ่ายตัวสาร ethylene glycol และ toxic metabolic product นอกจากนี้ยังช่วยในการบำบัด severe acidosis และภาวะ renal failure
2. Carbon tetrachloride
สาร carbon tetrachloride เป็นสารที่ใช้ในทางอุตสาหกรรมโดยเป็น solvent ที่ใช้เพื่อการลอกแผ่น adhesive tape ต่างๆ
สาร carbon tetrachloride เข้าสู่ร่างกายได้โดย ingestion และ inhalation
อาการทางคลินิกของ carbon tetrachloride nephropathy
จะมีเพียงแบบ acute poisoning เท่านั้น โดยการทำให้เกิดภาวะ acute renal failure จาก acute tubular necrosis โดยเชื่อว่าเป็น toxic effect ที่เกิดจาก carbon tetrachloride เอง ถ้าดูทาง pathology มี fatty degeneration ที่ renal tubule แต่พบว่าภาวะ acute renal failure ที่เกิดจาก carbon tetrachloride นั้น มักเกิดในผู้ป่วยที่ทานเหล้าเป็นประจำมากกว่าผู้ไม่ทานเหล้า
Treatment
การรักษา เนื่องจากไม่มี specific antidote ดังนั้นการรักษาจึงเป็นแบบ supportion และ symptomatic treatment และทำ dialysis เมื่อมี indication จาก acute renal failure เท่านั้น
3. Tetrachloroethvlene
Tetrachloroethylene หรือ perchlorethylene เป็น solvent ที่ใช้ในอุตสาหกรรมการซักแห้ง
สารนี้เข้าสู่ร่างกายได้ทาง Ingestion และ inhalation
อาการทางคลินิคของ tetrachloroethvlene
คล้ายกับ carbon tetrachloride
Treatment
ก็คลายกับ carbon tetrachloride
Nephropathy in Glue and Solvent Sniffer
Toluene
การสูดดมไอระเหยจาก toluene หรือสารที่มี toluene ผสมอยู่นั้น ปัจจุบันระบาดหนักในเยาวชนคนไทย ซึ่งอาจจะมาทดแทนสิ่งเสพติดอื่น เช่น เฮโรอิน, กัญชา เนื่องจากหาง่ายไม่ผิดกฎหมายและราคาถูก สาร toluene นี้ประกอบอยู่ในสี, กาว และ lacquer thinner จะเข้าสู่ร่างกายได้โดยการสูดดม
อาการทางคลินิกของ toluene nephropathy
พบว่าการสูดดม toluene เข้าสู่ร่างกายมากๆ จะมี toxic ต่อไต ทำให้มี clinical manifestation ได้ดังนี้
1. Hyperchloremic metabolic acidosis ซึ่งเกิดจาก renal tubular acidosis พบว่า Toluene ทำให้ acidifying function ของ renal tubule ผิดปกติ โดยเป็นแบบ Distal type เพียงอย่างเดียว หรือทั้ง Distal และ proximal type รวมกัน
2. anion gap metabolic acidosis ซึ่งพบน้อยมักเกิดกับในรายที่มี impaired renal function เชื่อว่าเกิดจาก metabolic product ของ toluene คอbenzoic acid และ hippuric acid ซึ่งเป็น organic acid เนื่องจากมี impaired renal function จึงทำให้ขับ organic acid เหล่านี้ออกทางไตได้มิดี จึงมีการคั่งทำให้เกิด anion gap metabolic acidosis
3. Proximal tubular dysfunction ทำให้เกิด hypouricemia, hypocalcemia และ hypophosphatemia
4. Hypokalemia พบได้บ่อยเชื่อว่าเกิดจาก renal tubular acidosis และ tubular dysfuntion ทำให้ Potassium loss ทางไต ซึ่งจะทำให้เกิด Muscle weakness อาจเป็นมากถึง quadriparalysis หรือมี respiratory muscle weakness จนเกิด Apnea ได้
5. Acute renal failure เชื่อว่าเกิดจาก rhabdomyolysis เนื่องจาก hypokalemia และ hypophosphatemia โดยไม่ใช้ direct toxicity จาก toluene
Treatment
-การรักษา supportion and Symptomatic ตาม clinical manifestation
-ให้หยุดสูดดม toluene อาการต่างๆ จะหายไปเอง
ที่มา:บุญธรรม จิระจัทร์ พบ.,วว.(อายุรศาสตร์)