สมอง เป็นส่วนของระบบประสาทที่เป็นประสาทส่วนกลาง สำหรับปลายประสาท (peripheral nerve) เป็นส่วนของระบบประสาทที่แพร่กระจายอยู่ทั่วร่างกายเป็นอวัยวะที่มีรูปร่างพิเศษคือมี Cell body ซึ่งเป็นส่วนที่สร้างอาหารแล้วยื่น Cytoplasm และ cell membrane ออกไปยาวบ้างสั้นบ้างแล้วแต่ชนิดของเซลล์ประสาทที่ เรียกว่า axon โรคที่มีผลต่ออวัยวะหลายๆ อย่างร่วมกัน (systemic disease) จากสาเหตุใดๆ ก็ตาม โดยเฉพาะโรคที่ทำให้ cell metabolism เสียไป จึงมักมีปัญหากับเซลประสาทในสมอง และ เซลประสาทส่วนปลาย เกิดอาการสมองทั่วไปไม่ทำงานหรือทำงานได้ลดลง ดังนั้นสารพิษต่างๆ เช่นตะกั่วจะทำให้มีอาการของ Toxic encephalopathy และ Toxic neuropathy ได้ซึ่งก็คือภาวะที่สมองทั่วๆ ไปและปลายประสาททั่วๆ ไปไม่ทำงาน หรือทำงานลดลงด้วย เหตุใดๆ ก็ตาม
สารพิษจำนวนมาก จะเป็นสารที่ทำให้เกิด physical damages ต่อระบบประสาทส่วนต่างๆ ได้แก่
1. agent damaging the myelin sheath ดังตารางต่อไป
Table 7-1. Demyelinating Neurotoxins.
Acetylmethyl tetramethyl tetralin
Bicyclohexanone oxalyjdihydrazone
Chronic cyanide or carbon monoxide
Cyanate
Diphtheria toxin
Ethidium dibromide
Ethylnitrosourea
Hexachlorophene
Isoniazid
Lead
Lysolecithin
Pyrithiamine
Salicylanilies
Tellurium
Thallium
Triethytin
2. agents damaging the peripheral motor nerves
สารพิษจำนวนมาก เช่นกันที่เป็นพิษต่อ peripheral motor nerves โดยตรง ซึ่งเมื่อทำลาย nerve จะมีผลต่อการได้ยิน การมองเห็นด้วย อาการสำคัญที่พบคือ อ่อนแรงของ lower extremities, abnormal limb sensation, visual and hearing disturbance, irritability, และ loss of coordination ได้แก่สารดังต่อไปนี้
-Acrylamide
-Arsenic
-Azide
-Carbondisulphide
-Chlorodinitrobenzene
-Cyanoacetate
-Dinitrobenzene
-Dinitrotoluene
-Ethylene glycol
-Methyl mercury
-Methanol
-phosphorus
-tetraethyl lead
การตรวจระบบประสาทที่ถูกทำลาย
เนื่องจากการตรวจร่างกายระบบประสาท เป็นการตรวจที่ค่อนข้างยุ่งยากสำหรับแพทย์ ในการตรวจประเมินระบบประสาท สิ่งสำคัญอันดับแรกก็เพื่อที่จะดู site และ distribution ของ damage นั้น ซึ่งต้องมีการตรวจประกอบด้วย
-careful I patient history
-an evaluation of patient’s mental status
-an evaluation of the cranial nerve function
-an evaluation of the sensory system
-additional tests ในกรณีที่สมควร
ตารางต่อไปนี้ ช่วนให้แนวทางเกี่ยวกับสารพิษชนิดใด จะทำลายระบบประสาทส่วนใด
PATTERNS OF DAMAGE AND ANATOMIC AREAS OF THE NERVOUS SYSTEM AFFECTED BY VARIOUS AGENTS
สำหรับลักษณะสำคัญของ distal axonopathy มีดังนี้
1. อาการ เริ่มต้นค่อยๆ เป็นมากขึ้น ทั้งอ่อนแรง และชา
2. ความผิดปกติเริ่มแรก เป็นที่ขาก่อนแขน
3. มีขาแบบ gloves and stocking (คล้ายสวมถุงมือ ถุงเท้า)
4. รีเฟลกซ์ที่ข้อเท้า ไม่มีตั้งแต่ระยะแรกของโรค และเสียเหมือนกันทั้ง 2 ขา
5. การนำไฟฟ้าของปลายประสาทมักจะลดลง หรืออาจจะปกติ
6. โปรตีนในนํ้าไขสันหลังปกติ
7. การหายมัก เป็นไปช้ามาก (2-3 มม./วัน)
8. มีอาการของระบบประสาทกลางเสีย
อาการของ Ehcephalopathy
อาการของ Encephalopathy ได้แก่ปัญหาทางด้านความรู้สึกตัว (Coneiousness) ซึ่งแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ อาการลดลงของระดับความรู้สึกตัว (Level of conciousness) และความผิดปกติในด้านนึกคิด การรับรู้และการแสดงออก (content of conciousness)
Level of conciousness ตรวจดูระดับโดยสังเกตว่าผู้ป่วยตื่นอยู่หรือไม่ ถ้าผู้ป่วยนอนหลับตา ใช้วิธีเรียกให้ตื่น ถ้าไม่ตื่นใช้วิธีกระตุ้นที่บริเวณที่เป็นปุ่มกระดูก กดลงบนกระดูกหน้าอก หรือใช้ดินสอ/ปากกากดที่ฐาน เล็บหรือหยิก เข้าที่ซอกรักแร้ ถ้าผู้ป่วยตื่นสังเกตว่าทำตามคำสั่งหรือไม่ และดูว่าการพูดเป็นอย่างไร พูดรู้เรื่องหรือสับสน อาจจะให้เป็นคะแนนตั้งแต่ 3 ซึ่งผู้ป่วยไม่มีสติและจนถึง 15 ที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
กายวิภาคและสรีรวิทยาของประสาทส่วนปลาย และลักษณะของ Neuropathy
เนื่องจากระบบประสาทส่วนปลาย เป็นระบบที่ได้รับอันตรายจากสารพิษมาก พอๆ กับสมอง จึงจะทบทวนดังนี้ ประสาทส่วนปลาย (Peripheral nervous system) คือส่วนของ motor neurons, autonmic neurons และ sensory neurons ที่ยื่นออกนอกระบบประสาทส่วนกลาง (Central nervous system) และมีความสัมพันธ์กับ Schwann Cells ซึ่งเป็นเซลล์ที่ให้ปลอกหุ้มปลายประสาท คำจำกัดความดังกล่าว เป็นของที่เราไปแบ่งระบบประสาทส่วนปลายออกจากประสาทส่วนกลางเอง ความจริงตัว cell body ของ sensory neurons และ autonomic neurons ก็อยู่ในส่วนของปลายประสาทด้วย ประสาทส่วนปลายที่จะกล่าวถึงต่อไปจึงรวมตั้งแต่ spinal nerves, cranial nerves (ยกเว้นคู่ที่ 1 และ 2) dorsal และ ventral roots ด้วย
Axon คือส่วนของ cytoplasm ของ neuron ที่ยื่นออกไป มีขนาดความยาวต่างกันไป ได้รับอาหารจากการสังเคราะห์โปรตีนของ ribosomes ใน cell body จะเห็นว่าใน axon ไม่มี ribosome อยู่เลย axons หลายๆ อันรวมกันเป็น bundle โดยมี perineureum หุ้ม และหลายๆ bundles รวมกันเป็น peripheral nerve ซึ่งมี epineureum หุ้มอีกชั้นหนึ่ง
Axon บางชนิดมี myelin (ปลอกหุ้มปลายประสาท) หุ้มบางชนิดไม่มี myelin Axon ที่มี myelin หุ้ม เป็น axon ที่ใหญ่และยาว ซึ่งได้แก่ axons จาก motor neuron ใน anterior horn cell ซึ่งไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ axons ของ sensory fibres ที่รับความรู้สึกที่ละเอียด (light touch และ propioceptive sersation) และ preganglionic axon ในส่วนของระบบประสาทอัตโนมัติ myelin ที่หุ้ม axon นี้ได้มาจาก schwann cell ตัว myelin เป็นโปรตีนและมีคุณสมบัตินำไฟฟ้าสัญญาณประสาท (nerve impulse) ได้ดีมาก การเสื่อมของ myelin จากสารพิษบางชนิดจะมีผลต่อโปรตีนของ myelin ซึ่งทำให้การนำสัญญาณประสาทลดลง แต่มักจะไม่มีผลต่อตัว axon เอง
อาการของ neuropathy จะเป็นอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ การลดและสูญเสียความรู้สึก สำหรับสารพิษเช่นโลหะหนักตะกั่ว มักทำให้เกิด polyneropathy ซึ่งก็คือ neuorpathy ที่มีลักษณะสำคัญคือ เป็นที่ปลายประสาททั้งสองข้างพอๆ กัน และเป็นทั่วๆ ไป (symmetric generalized neuropathy) เป็นชนิด distal axonopathy และยังมีกลุ่มต่างๆ อีก
Contents of conciousness ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในเรื่องของ contents ดูผิวเผิน คล้ายว่าปกติ แต่ถ้าได้พูดคุยด้วย หรือสังเกตพฤติกรรมจะเห็นว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติของความนึกคิด การรับรู้ และการแสดงออก ควรเริ่มต้นด้วยการพูดคุยทั่วๆ แล้วถามเกี่ยวกับ เวลา สถานที่ และบุคคล ตัวอย่างคำถาม เช่น
-ขณะนี้เวลาอะไร? เช้า-กลางวัน-เย็น หรือกลางคืน ควรให้ตัวเลือกหลายๆ ตัวผู้ป่วยที่ไม่สับสนมักจะมองไปรอบๆ ตัวโดยเฉพาะหน้าต่างหรือประตู เพื่อดูสิ่งแวดล้อมแล้วจึงจะตอบ ส่วนผู้ป่วยที่ ผิดปกติมักจะเดาตอบออกมาเลย
-ขณะนี้อยู่ที่ไหน? หรือที่นี่ที่ไหน? ต้องพยายาม เน้นว่าที่ผู้ป่วยนั่งหรือนอนอยู่ที่นี่อยู่ที่ไหนจริงๆ
-คนนั้นคือใคร? โดยชี้ไปที่บุคคลที่ผู้ป่วยรู้จักว่าเป็นญาติ ถ้าไม่มีญาติอาจจะชี้ไปที่พยาบาล หรือตัวเราผู้ตรวจ
นอกจากนั้นผู้ป่วยอาจมีประสาทหลอน ได้ยิน เสียงหรือเห็นภาพโดยไม่มีอะไรกระตุ้น ผู้ป่วยอาจมีความจำเลอะเลือน โดยเฉพาะความจำใหม่ๆ ผู้ป่วยบางคนอาจจะมีอาการน้อยมีเพียงพูดอย่างตอบอีกอย่าง ซึ่งอาจใช้ mini mental state test ได้ตามตารางที่ 5 คนปกติควรตอบได้เต็ม อย่างน้อยไม่ควรมีตํ่ากว่า 8 จาก 10 ข้อ หรืออาจตรวจทาง mental อื่นๆ เช่น intellectual quotence
ตารางแสดง Mini Mental State Test (ดัดแปลงเป็นภาษาไทย) คะแนน
1. อายุเท่าไหร? …………..
2. ขณะนี้เวลาอะไร? ……………
3. ” 42 ถนนราชวิถี”……………………
4. บอกชื่อโรงพยาบาลหรือจังหวัด………………
5. บอกชื่อคน 2 คน (ญาติ)………..
6. บอกวันเกิดของผู้ป่วย……………
7. บอกเดือนและปี (ของวันที่ถาม)…………….
8. บอกปีกึ่งพุทธกาล (หรอปีสำคัญอะไรก็ได้)……………..
9. ในหลวงองค์ปัจจุบันคือรัชกาลที่เท่าใด…………………
10. ให้นับถอยหลัง 20-1…………………………
แต่ละข้อ ถูก= 1 คะแนน ผิด= 0 คะแนน คะแนนรวม = 0-10
ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีความผิดปกติเฉพาะที่ของเนื้อสมอง เช่นพบการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อครึ่งซีกลำตัว ขาครึ่งซีกลำตัว มีมองไม่ เห็นครึ่งซีกของแต่ละตา (Homonymous Hemianopia) พูดไม่ได้ (motor aphasI a) หรือพูดไม่รู้เรื่อง (sensory aphasia) ได้
Cerebrella dysfunction
เนื่องจากสารพิษบางตัว มีผลต่อ cerebreIIum ซึ่งเป็นส่วนสมองที่สำคัญที่ช่วยให้การทำงานของกล้ามเนื้อ ทำไปด้วยกันอย่างต่อ เนื่องและเรียบร้อยดี
อาการ อาการที่สำคัญสำหรับความผิดปกติของ cerebrellum ที่ค่อยเป็นค่อยไปได้แก่ การเดินเซ โดยที่กล้ามเนื้อขามีแรงดี และไม่มีชา ถ้าเป็นมากจะเดินไม่ได้ อาการ เวียนศีรษะ และบ้านหมุน มัก ไม่เกิดในโรคจากสารพิษซึ่งค่อยเป็นค่อยไป เช่นนี้
การตรวจร่างกาย เป็นการตรวจ coordination ของกล้ามเนื้อแขนขา โดยเริ่มตั้งแต่ ดูว่าผู้ป่วยนั่งได้หรือไม่ มีตัวโคลงไปด้านใดหรือไม่ ให้ผู้ป่วยเดินให้ดู ความผิดปกติที่เห็นได้คือ เดินปลายเท้ากางออก(Wide base gait) เดินแล้ว เซจะล้มไปด้านใดด้านหนึ่ง ถ้าผู้ป่วย เดินได้ดี ให้เดินต่อ เท้า เป็นเส้นตรง (Tandem walk) ดูว่า เซ ล้มไปด้านใดหรือไม่ ซึ่งไวมาก สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเพียงเล็กน้อยก็ตรวจพบได้
ให้ผู้ป่วยนั่งตรวจ finger-to-nose-to-finger test ตรวจโดยให้ผู้ป่วยกางแขนออก แตะจมูกตนเอง และให้แตะที่นิ้วผู้ตรวจ ความผิดปกติที่เห็นคือ นิ้วมือจะแกว่งเวลาไปแตะนิ้วหรือจมูกตนเอง สลับกันทั้งสองแขน
ต่อไปให้ผู้ป่วยทำ rapid alternative hand movement โดยให้ผู้ป่วยคว่ำมือและหงายมือ สลับกันไปมาบนมืออีกข้างหนึ่ง ผู้ป่วยไม่สามารถทำได้คล่องเท่าปกติ
ให้ผู้ป่วยนอนทำ heel to knee to shin test โดยให้ผู้ป่วยยกเท้าขึ้นสูงๆ เอาปลายเท้าแตะที่หัวเข่า แล้วเอาส้นเท้าไถไปตามหน้าแข้ง แล้วให้ทำซ้ำประมาณ 2-3 ครั้ง ถ้าผิดปกติจะว่าเวลาที่ส้นเท้าแตะหัวเข่า เท้าจะแกว่ง และเวลาไถไปบนหน้าแข้ง เท้าจะเซไปมาด้านข้าง
ถ้ามีความผิดปกติดังกล่าว บอกได้ว่าผู้ป่วยน่าจะมีความผิดปกติของ cerebrellum หรือทางติดต่อ (connection) ที่ลงมาสู่ก้านสมอง ถ้าร่วมกับประวัติได้รับสารพิษ หรือตรวจพบว่ามีสารพิษใน ร่างกาย ก็น่าจะทำให้เกิดโรค ก็สามารถให้การวินิจฉัยได้
ที่มา:สุรัตน์ บุญญะการกุล พบ.,วว. ประสาทวิทยา
Clinical research fellow, Edinburgh, England
อรพรรณ์ เมธาดิลกุล พบ.,สม.,เวชศาสตร์ป้องกัน
Occ Med (Wisconsin,USA.), Env Med (Denmark)