วัณโรคยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ เป็นโรคที่มีอาการค่อยเป็นค่อยไปช้าๆ ไม่รุนแรงรวดเร็ว อาการและอาการแสดงไม่ชัดเจน แตกต่างกันไปในแต่ละคน ปัญหาที่จะตามมาคือ ความพิการ เช่น การพิการของสมอง สติปัญญาเสื่อม โรคลมชัก อันจะเป็นปัญหาของสังคมต่อไป ดังนั้นจึงต้องพิจารณาให้วินิจฉัยแยกโรคและนึกถึง โรคนี้ก่อนเสมอ เพื่อที่จะได้ให้การรักษาก่อนที่จะมีผลเสียตามมา
วัณโรคในเด็กส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อครั้งแรก ซึ่งเรียกว่า Primary
tuberculosis เด็กมักจะได้รับเชื้อจากผู้ใหญ่ที่กำลังเป็นโรคระยะติดต่อ เมื่อเชื้อเข้าสู่ร่างกายจะเกิดขบวนการต่างๆ ตามแผนภูมิดังนี้
RESULT OF INFECTION WITH M.TUBERCULOSIS
ดัดแปลงจากบูรณะ ชวลิตธำรง ในวารสารวัณโรคและโรคทรวงอก ปีที่ 5 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2527 หน้า 29
เมื่อพบผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นวัณโรคเด็ก ให้ดำเนินการเป็นขั้นตอนดังนี้
หลักเกณฑ์ที่จะคำนึงถึงเด็กที่สงสัยจะเป็นวัณโรค
1. เด็กที่มีประวัติอยู่ร่วมกับผู้ป่วยที่เป็นวัณโรค
2. เด็กที่ได้รับการทดสอบ tuberculin แล้วได้ผลบวก
3. เด็กที่ป่วยและพาไปหาแพทย์ด้วยอาการ
3.1 ไข้เรื้อรังหาสาเหตุไม่ได้
3.2 น้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ปรกติ น้ำหนักไม่ขึ้นตามเกณฑ์มาตรฐาน เบื่ออาหาร
3.3 หลังออกหัด หรือไอกรน แล้วฟื้นตัวช้า
3.4 ต่อมน้ำเหลืองโต เป็นกลุ่มกดไม่เจ็บ โดยเฉพาะที่คอและขาหนีบ
3.5 ปอดอักเสบทั้งกลีบ รักษาด้วยยาต้านจุลชีพแล้วไม่ตอบสนองการ รักษา หรือตรวจพบสารน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด
3.6 ตาอักเสบแบบ Phlyctenular keratoconjunctivitis
3.7 แผลเรื้อรังไม่เจ็บตามผิวหนัง
3.8 ปวดตามข้อ เดินโขยกเขยก โดยเฉพาะที่ข้อเข่าและตะโพก
3.9 Painless hematuria
การวินิจฉัยวัณโรคในเด็ก
การวินิจฉัยวัณโรคที่แน่นอนก็คือ การตรวจพบเชื้อวัณโรคในเสมหะ ในน้ำย่อย จากแผลเรื้อรัง จากหนอง น้ำเหลือง หรือการดูดน้ำจากหลอดลม แต่ในเด็กอาจไม่สามารถหาเชื้อวัณโรคมายืนยันว่าเป็นวัณโรคได้ทุกราย จำเป็นต้องพิจารณาปัจจัยหลายอย่างมารวมกัน ปัจจัยที่ควรพิจารณาในการวินิจฉัยวัณโรค ได้แก่
1. ประวัติ การสัมผัสโรคจากผู้ใหญ่ พิจารณาข้อเท็จจริง ความใกล้ชิดบิดา มารดา ญาติผู้ใหญ่ หรือคนเลี้ยงเด็กที่อยู่ในบ้าน โดยพิจารณาว่าเด็กที่อยู่ในบรรยากาศที่มีเชื้อวัณโรคหนาแน่นจะมีโอกาสติดเชื้อวัณโรคได้มากกว่าเด็กที่อยู่อาศัยในบรรยากาศที่มีเชื้อวัณโรคน้อย และมีบ้านที่อากาศโปร่ง ถ่ายเทดีและมีแสงแดดส่อง อาการหรืออาการแสดงมักไม่ค่อยบ่งชี้ชัดเจน นอกจากลักษณะบางอย่างที่ชวนให้นึกถึง รวมทั้งหลักเกณฑ์ที่ได้กล่าวมาข้างต้น
2. การตรวจร่างกาย ต้องตรวจอย่างละเอียดทั่วตัว โดยอาจจะพบลักษณะของวัณโรคที่อื่นๆ นอกปอด เช่น ต่อมน้ำเหลือง chronic ulcer เป็นต้น การตรวจกายภาพที่ผิดปรกติที่ปอดมักจะพบในรายที่มีความผิดปรกติค่อนข้างมาก เช่น มีการอักเสบของปอดมาก หรือมี pleural effusion
3. การถ่ายภาพรังสีปอด อาจเห็นร่องรอยวัณโรคปอด เช่น primary complex, hilar node enlargement, pneumonitis, pleural effusion, miliary type พบ cavity แต่จำเป็นต้องพิจารณาด้วยว่าภาพรังสีของวัณโรคอาจมีลักษณะคล้ายโรคอื่นๆ ได้ ต้องพิจารณาอาการแสดง และการตรวจพบอย่างอื่น รวมทั้งการทำ Tuberculin test มาวิเคราะห์ประกอบด้วย
4. การทดสอบทุเบอร์คุลิน ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน เป็นปฏิกิริยาชนิด delayed type hypersensitivity ภายในร่างกายจะถูกกระตุ้นให้จำเชื้อวัณโรคหรือน้ำยาทุเบอร์คุลินเมื่อฉีดน้ำยาทุเบอร์คุลินในผิวหนังจะทำให้ T-lymphocyte ที่แพร่กระจายอยู่ในร่างกายปล่อย mediator ที่เรียกว่า lymphokine MIF SRF ซึ่งจะเป็นปัจจัยทำให้ macrophage ไม่กระจายตัว (Migration inhibition factor,MIF) และปัจจัยปฏิกิริยาผิวหนัง (Skin reactive factor,SRF) เร้าให้ macrophage ทำงาน และเพิ่มการซึมผ่านออกจากหลอดเลือด เกิดเป็นปฏิกิริยา induration การทำมีหลายวิธี แต่ที่ใช้เป็นมาตรฐานคือ Mantoux test ( intradermal injection) ใช้ OT 1 : 1000 0.1 มล. และอ่านผลหลังฉีด 48-72 ชั่วโมง
การแปลผลปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน
Mantoux test (มม.) การแปลผล
0-4 ผลลบ (negative)
5-9 น่าสงสัย (doubtful)
> 10 ผลบวก (positive)
วิธีการวัด ให้แขนผู้ป่วยงอเล็กน้อย มีแสงสว่างส่องพอควร วัดส่วนนูน (induration) ในแนวตั้งฉากกับแกนยาวของแขน
การแปลผลให้บันทึกเป็นมิลลิเมตรเสมอ (เช่น 4 มิลลิเมตร, 10 มิลลิเมตร) จะไม่มีการบอกว่าให้ผลบวกเป็น 1 + , 2+ หรือว่าให้ผลลบ
ได้มีการจัดระดับความสำคัญของข้อมูลต่างๆ ที่ใช้ประกอบการวินิจฉัยโรคในเด็ก ที่ได้ดัดแปลงโดย รศ.พญ.ฉวีวัณญ์ จุณณานนท์ จาก “Criteria for guidance in the diagnosis of tuberculosis” โดย Guillerma stegen et al., Pediatrics 1966 ; 43 : 260. ดังรายละเอียดดังนี้
การแปลผล
1-2+ ไม่น่าใช่วัณโรค
3-4+ อาจเป็นได้ ต้องการข้อมูลจากการตรวจวิเคราะห์หรือติดตามผู้ป่วย
5-6+ คงจะใช่ พิจารณาให้การรักษาตามความเหมาะสม
7+ ขึ้นไป เป็นวัณโรคอย่างไม่น่าสงสัย
ความหมายของข้อมูลบางอย่างในตาราง
1. SUGGESTIVE X-RAY เช่น
-Tracheo bronchial adenitis + pulmonary involvement
-Miliary shadow
2. SUGGESTIVE PHYSICAL EXAMINATIONS เช่น
-Serous pleurisy
-Cold abscess
-Papulonecrotic skin lesion
-Kyphosis
3. NON SPECIFIC X-RAY เช่น
-Prominent hilum
-Peribronchial thickening
-Pulmonary infiltration
4. COMPATIBLE PHYSICAL FINDING เช่น
-Erythema nodosum
-Phlyctenular keratoconjunctivitis
-Meningeal syndrome
-Large cervical adenopathy
-Arthritis
-Peritonitis
-Aseptic pyuria or hematuria
การรักษา
ยาต้านวัณโรคที่ใช้บ่อยในเด็ก ได้แก่
Isoniazid (INH) 10- 20 มก./กก./วัน ขนาดสูงสุด 400 มก./วัน
Streptomycin (SM) 20- 40 มก./กก./วัน ขนาดสูงสุด 1 กรัม/วัน
Rifampicin (RMP) 10- 20 มก./กก./วัน ขนาดสูงสุด 600 มก./วัน Para amino salicylic acid (PAS) 200-400 มก./กก./วัน ขนาดสูงสุด 12 กรัม/วัน
Ethambutal (EMB) 10- 20 มก./กก./วัน (ไม่ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี)
ข้อมูลในการเลือกใช้ยา
1. ควรเลือกใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิด
2. ในอดีต พวกที่ติดเชื้อรุนแรงมักนิยมให้ยา 3 ชนิด แต่ในปัจจุบันเนื่องจากมียาประสิทธิภาพดีเกิดขึ้น และปัญหาที่พบบ่อยของการรักษาวัณโรคก็คือ การขาดการรักษาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งอาจมีผลทำให้เกิดการดื้อยาเพิ่มขึ้น ทั้งนี้เป็นผลเนื่องจากการรักษาที่ใช้ระยะเวลานาน จึงได้มีการนำการรักษาวัณโรคโดยใช้ระยะเวลาสั้น (Short course therapy) เพียง 4-6 เดือน โดยเพิ่มยามากขึ้นกว่าเดิมเช่น INH ร่วมกับ RMP, SM, PZA หรือ INH, RMP, SM, EMB เป็นต้น ซึ่งผลค่อนข้างดี สำหรับในเด็กข้อมูลที่ได้จากการศึกษาการให้ Short course therapy ในผู้ป่วยเด็กที่เป็นวัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ของโรงพยาบาลเด็ก ได้ผลค่อนข้างดี น่าที่จะนำมาพิจารณาให้การรักษาได้ คือ ให้ SM, INH, RMP, EMB 2 เดือนและต่อด้วย INH, RMP, EMB อีก 4 เดือน แต่ต้องพิจารณาที่ค่ายาที่ใช้ในการรักษา เพราะแพงกว่าการรักษาแบบเดิมประมาณ 3-4 เท่า ขณะเดียวกันต้องระวังผลแทรกซ้อนของยาที่อาจพบได้ ซึ่งต้องรอผลการศึกษาในเด็กอีกระยะเวลาหนึ่ง
3. ในท้องถิ่นที่มีสถิติเชื้อดื้อยาสูง อาจจำเป็นต้องให้ยามากชนิดกว่า
4. ปัญหาทางสังคมและเศรษฐกิจของผู้ป่วยและครอบครัว และความสะดวกในการปฏิบัติ
5. ในเด็กพบการดื้อยาน้อย
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคให้ใช้ยาอย่างน้อย 2 อย่าง เพื่อไม่ให้เชื้อวัณโรคดื้อต่อยาต้านวัณโรค อาจเป็น INH + SM; INH + RMP; INH + EMB หรือ INH + PAS
หากเป็นโรคที่รุนแรง และมีความต้องการให้วัณโรคสงบลงในเวลารวด เร็ว เช่น วัณโรคเยื่อหุ้มสมอง วัณโรคปอดชนิดมิลิอารีย์ หรือวัณโรคปอดชนิด Progressive อาจใช้ยา 3 อย่างร่วมกัน เช่น ประกอบด้วย INH + SM + RMP หรือ INH + SM + EMB เป็นต้น ความรุนแรงของแต่ละโรคและการเลือกใช้ยาได้แสดงไว้ในตาราง
การให้ยาป้องกันวัณโรค
1. ป้องกันการติดโรค (Primary chemoprophylaxis) คือ การให้ยา ก่อนที่ร่างกายจะได้รับเชื้อวัณโรคเข้าไป ได้แก่ การให้ยาต้านวัณโรคแก่ผู้ที่ทำการทดสอบ ทูเบอร์คุลินได้ผลลบ ใช้สำหรับกรณีเด็กอยู่ใกล้ชิดกับบุคคลที่เป็นวัณโรค เช่น ทารกกินนมแม่ และแม่เป็นวัณโรค เป็นต้น เด็กเหล่านี้ควรได้รับการฉีดวัคซีน บี ซี จี ก่อน แยกผู้ป่วยกับบุคคลที่เป็นวัณโรค 3-7 วัน จึงเริ่มต้นให้ยาไอโซไนอาซิด โดยวิธีนี้จะทำให้ร่างกายมียาอยู่ในร่างกาย คอยป้องกันการติดเชื้อวัณโรค ก่อนที่วัคซีน บีซีจีจะสร้างเสริมภูมิคุ้มกันต่อ โรคได้ การให้ยาจะไม่รบกวนต่อการสร้างภูมิต้านทานของร่างกาย เมื่อผู้ป่วยวัณโรคพ้นระยะติดต่อหรือเมื่อร่างกายมีปฏิกิริยาตอบต่อทุเบอร์คุลินหลังการฉีดวัคซีน บี ซี จี หยุดยา ไอโซไนอาซิด แต่ถ้าปฏิกิริยาทุเบอร์คุลินเป็นผลบวก ( > 10 มม.) ต้องให้การดูแลรักษา แบบข้อ 2
2. ป้องกันการเกิดโรค (Secondary chemoprophylaxis) ใช้สำหรับกรณีที่เด็กหรือทารกที่มีปฏิกิริยาทุเบอร์คุลินเป็นบวก ในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปีหรือปฏิกิริยาทุเบอร์คุลินเปลี่ยนแปลงจากลบกลายเป็นบวก ภายในระยะเวลา 1 ปีที่ผ่านมา ไม่สามารถหาพยาธิสภาพของโรคได้ แต่มีโอกาสจะเกิดเป็นวัณโรคได้ ให้ยาไอโซไนอาซิดเป็นระยะเวลา 1 ปี
สิ่งที่สำคัญที่ควรจะปฏิบัติ เมื่อพิจารณาจะเริ่มให้การรักษาผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคทุกรายก็คือ การอธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจถึงการดำเนินโรคว่าเป็นมาอย่างไร รวมทั้งอธิบายให้รู้ว่าโรคนี้ไม่ใช่โรคร้ายแรง สามารถรักษาให้หายขาดได้ แนะนำให้นำเด็กที่มีอยู่มารับการตรวจจากแพทย์ บอกแผนการรักษา ซึ่งจำเป็นต้องใช้ระยะเวลานาน คำนึงถึงเศรษฐานะของเด็กเพื่อประเมินค่าใช้จ่ายในการรักษา ความสะดวกของการมาติดตามผล ตลอดจนชี้ให้เห็นถึงผลเสียของการขาดการรักษาหรือรักษาไม่สม่ำเสมอ เช่นนี้จะทำให้สามารถรักษาผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ
โดยทั่วไปการรักษาวัณโรคในเด็ก อาจกระทำได้ที่คลินิกผู้ป่วยนอก ไม่จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาล ยกเว้นกรณีที่ยังไม่รู้การวินิจฉัยโรคที่แน่นอน เช่น ผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องไข้มาเป็นเวลานาน มาด้วยเรื่องชัก น้ำหนักตัวน้อยอย่างมากร่วมกับภาวะทุพโภชนาการ จำเป็นต้องรับไว้ทำการตรวจค้น และวินิจฉัย หรือในกรณีที่ผู้ป่วยเป็น Progressive primary TB เช่น Miliary tuberculosis, Tuberculous effusion เป็นต้น เหล่านี้จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลชั่วคราว เพื่อให้การวินิจฉัยได้แน่นอน การให้ยา รวมทั้งการให้การรักษาแบบประคับประคองอาการ
หมายเหตุ PZA = Pyrazinamide
ที่มา:สมชาย สุนทรโลหะนะกูล