โรครูห์มาติคในเด็ก
RHEUMATIC DISEASE OF CHILDHOOD
ไข้รูห์มาติค (Acute rheumatic fever)
ไข้รูห์มาติคเป็นโรคที่ทำให้เกิดปัญหาได้หลายระบบ โดยเฉพาะเป็นสาเหตุสำคัญของ acquired valvular heart diseases ในเด็ก และวัยรุ่น (โรคนี้แพทย์ ควรจะรู้จักและสามารถให้การวินิจฉัย รักษา และติดตามได้อย่างถูกต้อง) ผู้ป่วยมักจะมาหาแพทย์ด้วยอาการดังต่อไปนี้
1. อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่าย เจ็บหน้าอก ซึ่งบ่งถึงปัญหาทางระบบหัวใจ
2. ไข้ ปวดข้อ หรือข้อบวม
3. อาการอื่นๆ เช่น เบื่ออาหาร ผอมลง เลือดกำเดาไหล ปวดท้อง
4. อาจจะมีประวัติไข้เจ็บคอนำมาก่อน 1-5 สัปดาห์ก่อนจะมีอาการดังกล่าวข้างต้น
อาการแสดงของไข้รูห์มาติค
การตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่เป็นไข้รูห์มาติคอาจจะตรวจพบความผิดปกติต่อไปนี้อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือหลายๆ อย่างด้วยกัน คือ
1. หัวใจอักเสบ (carditis)
2. ข้ออักเสบ (arthritis)
3. อาการแสดงที่ตรวจพบทางผิวหนัง เช่น subcutaneous nodules, erythema marginatum
4. การแสดงทางระบบประสาท (chorea)
1. Carditis เป็นปัญหาสำคัญที่สุดของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ ซึ่งจะต้องตรวจหาเสมอในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นไข้รูห์มาติค ซึ่งนำมาโดยปัญหาในระบบอื่นๆ ผู้ป่วยมักจะมีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง เจ็บหน้าอก หรือปวดท้อง ซึ่งอาจจะเป็นอยู่หลายวันก่อนมาพบแพทย์ มีบางรายที่ไม่มีอาการเลย แต่ตรวจพบการแสดงของ valvular heart disease เช่น mitral regurgitation ร่วมกับ arthritis หรือ chorea เป็นต้น บางรายอาจจะพบเพียงอาการแสดงของ valvular heart disease เช่น mitral regurgitation หรือ aortic regurgitation โดยที่ไม่เคยมีอาการนำมาก่อน หรืออาจจะมี persistent tachycardia โดยไม่มีไข้, ได้ยิน pericardial fric¬tion rub ร่วมกับ valvular heart disease หรืออาจมี heart failure ร่วมด้วย ผู้ป่วยที่มี active carditis มักจะมีใช้ร่วมด้วยเสมอ
2. Arthritis อาการปวดข้อในไข้รูห์มาติคมักจะเป็นรวดเร็ว ร่วมกับ อาการไข้ มีลักษณะเฉพาะคือ เป็นอยู่ 2-3 วันก็ดีขึ้น แล้วย้ายไปตามข้ออื่นๆ ซึ่งมักจะเป็นข้อใหญ่ๆ ข้อเล็กๆ ก็เป็นได้บ้าง เช่น ที่คอ หรือหลัง อาการปวดข้อ ข้อบวม มักจะเป็นรุนแรงมากจนเดินไม่ได้ เมื่อตรวจที่ข้อจะบวม และอุ่นอย่างชัดเจน เนื่องจากการปวดข้อของไข้รูห์มาติคมักจะตอบสนองต่อยาแก้ปวดพวกแอสไพรินดีมาก เมื่อกินยานี้ อาการปวดข้อจะทุเลาลงอย่างรวดเร็ว จึงไม่ค่อยมาหาแพทย์ หรืออาจจะได้รับยาแก้ปวด โดยไม่ได้สืบค้นว่าข้ออักเสบจากไข้รูห์มาติคหรือไม่
3. chorea ผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะมาหาแพทย์ทางระบบประสาท หรือทาง จิตเวช เพราะสงสัยว่าเป็นโรคทางระบบประสาท ผู้ป่วยที่เป็น chorea จะมีลักษณะสำคัญ ดังต่อไปนี้
3.1 Involuntary movement ของแขนขา ถ้าเป็นน้อยๆ อาจจะเห็นการเคลื่อนไหวเฉพาะที่มือ และจะเป็นอยู่ตลอดเวลาโดยไม่สามารถจะบังคับให้หยุดเองได้ บางรายรุนแรงมากจนเดินไม่ได้ ถือของแล้วหล่น เขียนหนังสือไม่เป็นตัว เวลาหลับจะหายไป
3.2 Intermittent muscular weakness ถ้าให้คนไข้บีบมือผู้ตรวจ จะกำแน่นและคลายเป็นพักๆ คล้ายๆ กับลักษณะการรีดนมวัว
3.3 มีอารมณ์แปรปรวน
3.4 พูดจาตะกุกตะกักไม่ชัดถ้อยชัดคำ
3.5 แสดงสีหน้า (facial grimace)
4. Subcutaneous nodules มักจะไม่เป็นอาการสำคัญที่รบกวนผู้ป่วยจนต้องพามาโรงพยาบาล แต่ก็ควรจะตรวจหาทุกรายที่สงสัย acute rheumatic fever หรือ rheumatic heart disease ลักษณะเป็นเม็ดเล็กๆ ขนาดเม็ดถั่วอยู่ใต้ผิวหนัง ตามปุ่มกระดูกหรือ tendon sheath หลังมือหลังเท้า กระดูกสะบัก หน้าผาก และศีรษะ อาจเป็นเม็ดเดียวหรืออยู่เป็นกลุ่มหลายๆ เม็ด เคลื่อนไหวได้ตามแนวขวาง และกดไม่ เจ็บ โดยมากจะพบรวมกับ severe carditis, subcutaneous nodules มักเป็นอยู่นานหลายสัปดาห์แล้วหายไปเอง
5. Erythema marginatum เป็นผื่นที่พบได้ใน acute rheumatic หรือ recurrent rheumatic fever มักพบร่วมกับ arthritis หรือ carditis พบ มากที่หน้าอก หน้าท้อง ลำตัว และแขนขาพบได้บ้าง มักไม่ขึ้นที่หน้า ผื่นมักจะใหญ่ มีขอบชัดเจน หยักๆ รอบพื้นที่ สีผิวหนังปกติ มักไม่คัน ขึ้นอยู่ไม่กี่ชั่วโมงก็หายไป
เนื่องจากการแสดงของไข้รูห์มาติคอาจจะเหมือนโรคอื่นๆ อีกหลายโรค แต่ปัญหาที่สำคัญคือ โรคนี้ทำให้เกิดหัวใจพิการได้ และมักกลับเป็นซ้ำเมื่อได้รับเชื้อ strep¬tococcus ดังนั้นถ้าสงสัยว่าผู้ป่วยจะเป็นไข้รูห์มาติค จึงจำเป็นต้องรับไว้ตรวจสอบทางห้องปฏิบัติการ และให้การรักษาขั้นแรกในโรงพยาบาล โรคนี้ทำให้เกิดอาการได้หลายระบบ และไม่มีการชันสูตรเฉพาะที่จะให้การวินิจฉัยได้เลย จำเป็นต้องอาศัย Jone’s criteria ดังต่อไปนี้
การจะวินิจฉัยว่าเป็นไข้รูห์มาติค ต้องมี 2 major manifestations หรือ 1 major และ 2 minor manifestations ร่วมกับมีหลักฐานของการติคเชื้อ strep¬tococci มาก่อน
ในกรณีที่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนการติดเชื้อ streptococci มาก่อน เนื่องจากติดเชื้อมานานมากแล้ว แต่ตรวจพบ chorea หรือ low grade carditis (MS, MR, AR) ในเด็กอายุ 5-15 ปี ซึ่งแยกสาเหตุอื่นออกแล้ว ให้วินิจฉัยว่าน่าจะเป็นไข้รูห์มาติค
เด็กที่เป็น mild carditis อาจจะไม่มาหาแพทย์ไนระยะเริ่มเป็น แต่มาหาแพทย์ด้วยการเจ็บป่วยอย่างอื่นแล้วตรวจพบว่ามี valvular heart disease (MR, AR, MS) สาเหตุที่สำคัญและพบบ่อยมักจะเป็นไข้รูห์มาติค
อาการแสดงอื่นๆ ที่อาจพบในไข้รูห์มาติค
1. ไข้ อาจเป็นไข้ต่ำๆ อยู่เป็นสัปดาห์หรือไข้สูงถึง 40 ºซ. แต่พบไม่บ่อย
นักที่ไข้สูง
2. ปวดข้อ อาจจะคลำได้อุ่นๆ และเจ็บข้อเวลาเคลื่อนไหว, ไม่บวมแดง
ชัดเจน
3. เลือดกำเดาไหล
4. ปวดท้อง
5. ไอ และหอบ จาก rheumatic pneumonia มักพบร่วมกับ severe
carditis
การส่งตรวจที่จะต้องทำ
1. ESR หรือ CRP เพื่อพิสูจน์ว่ามี active inflammatory process หรือไม่
2. CBC
3. Throat culture
4. ASO titre
5. ECG
6. Chest x-ray
แนวทางการรักษา
ควรรับไว้ในโรงพยาบาลทุกราย เพื่อให้ได้พักผ่อนเต็มที่ ให้การรักษากำจัดเชื้อ streptococci และให้ suppressive therapy เมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ต้องนัดผู้ป่วยมาเพื่อให้ long term secondary prophylaxis ยาที่แนะนำให้ใช้คือ
1. Benzathine penicillin 600,000 – 1,200,000 ยูนิตฉีดเข้ากล้ามทุก 4 สัปดาห์
2. Penicillin V 125 – 250 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง
3. ในรายที่แพ้ penicillin ให้ใช้ sulfadiazine 0.5 – 1 กรัม/วัน
หรือ
4. Erythromycin 20 มก./กก./วัน แบ่งให้กินวันละ 2 ครั้ง
ระยะเวลาที่ใช้ prophylaxis แนะนำให้นานที่สุดที่จะให้ได้ในรายที่มี carditis หรือ chorea แต่สำหรับรายที่ไม่มี carditis ให้ไปอย่างน้อย 5 ปี หรืออายุไม่ต่ำกว่า 15 ปี
ที่มา:พันธ์ทิพย์ สงวนเชื้อ