การป้องกันการติดเชื้อจากการให้สารน้ำเข้าทางหลอดเลือดดำ

การให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำเป็นการรักษาที่จำเป็นอย่างหนึ่งในปัจจุบัน วัตถุประสงค์ของการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำมีหลายประการเช่น ให้สารน้ำเกลือแร่ทดแทนที่พร่องไป, ให้สารนํ้า, อาหาร เกลือแร่ ในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานไม่ได้เพียงพอ, ให้ยาต่างๆ เป็นต้น ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกว่าร้อยละ 25 จะได้รับการรักษาด้วยการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ ดังนั้นในประเทศไทยในปีหนึ่งๆ จะมีผู้ป่วยที่ได้รับสารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำนับแสนคน ประโยชน์ของการรักษาด้วยการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำเป็นที่ประจักษ์ แต่โทษหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการรักษาดังกล่าวยังไม่เป็นที่เข้าใจกันดีในวงการแพทย์ ความรู้เกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวจะช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์สนใจ และเพิ่มความระมัดระวังเพื่อลดอุบัติการของโรคแทรกซ้อนนั้นได้

การติดเชื้อที่เกิดจากการให้สารน้ำเข้าทางหลอดเลือดดำ
ภาวะแทรกซ้อนของการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำเป็นที่รู้จักกันมานานแล้ว เช่น ผู้ป่วยมีไข้ขณะได้รับสารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ เมื่อ 150ปีมาแล้ว อีกเกือบหนึ่งร้อยปีต่อมาจึงมีผู้พบ pyrogen ในน้ำกลั่น ในระยะหลังที่มีการคิดค้น plastic catheter ในปี 1945 ก็ได้มีการใช้อย่างแพร่หลายเนื่องจากใช้ง่ายและใช้ได้นาน แต่ต่อมาก็พบว่าทำให้เกิด thrombophlebitis และ septicemia สูง จากการศึกษาพบว่า plastic catheter เมื่อถอดออกจากผู้ป่วยพบว่า เพาะเชื้อขึ้นร้อยละ 3.9 ถึง 77, และเป็นสาเหตุของ septicemia ร้อยละ 0 ถึง 18 แตกต่างกันไปในกลุ่มผู้ป่วย และสถาบันที่ให้การรักษา ส่วนการใช้เข็มโลหะโดยเฉพาะ scalp vein needle นั้นมีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่า คือมี tip culture ได้ผลบวกร้อยละ 8.5-11.5 และมีอัตราการเกิด septicemia น้อยกว่า  septicemia เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและทำให้ผู้ป่วยถึงแก่กรรมในอัตราสูง

แหล่งของเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อจากการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำ
การป้องกันการติดเชื้อจากการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ จำเป็นที่จะต้องทราบแหล่งของเชื้อเพื่อจะได้หาวิธีป้องกันที่ถูกต้องต่อไป แหล่งของเชื้อที่สำคัญมีดังนี้

1. สารนํ้าที่ให้ (infusion fluid), นํ้ายาที่ผสม (additive) และยาที่ฉีด (medication)
2. สาย (i.v. line)
3. เข็ม (i.v. needle or catheter)
4. ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็ม และบริเวณใกล้เคียง
5. แหล่งติดเชื้อบริเวณอื่นของร่างกาย
6. จากมือของบุคลากร, เครื่องมือเครื่องใช้

การติดเชื้อจากสารนํ้าที่ให้
สารนํ้าที่ให้ผู้ป่วยเช่น นํ้าเกลือ, นํ้าตาล และสารอาหารอย่างอื่นได้ผ่านขั้นตอนการทำลายเชื้อแล้ว แต่มีอยู่จำนวนไม่น้อยที่มีแบคทีเรียหรือจุลชีพอื่นปนเปื้อนอยู่ การปนเปื้อนนี้เกิดขึ้นได้หลายขั้นตอนดังนี้

1. เกิดจากการปนเปื้อนขณะผลิตที่โรงงาน แม้สารนํ้าที่ให้ทางหลอดเลือดจะผ่านขบวนการทำลายเชื้อก่อนนำออกจำหน่าย และมีการควบคุมคุณภาพโดยการตรวจสอบตัวอย่าง ตามกฎหมายแล้วก็ตามแต่ก็มีโอกาสที่จะปนเปื้อนเชื้อได้ สาเหตุที่สำคัญเกิดจากมีเชื้อติดอยู่ที่ฝายางปิดปากขวดที่มักจะมีนํ้าติดอยู่  อันตรายจากการปนเปื้อนนี้มีมากเนื่องจากสารนํ้าเหล่านี้ใช้กันทั่วไป จำนวนผู้ป่วยที่มีอาการของการติดเชื้อในแต่ละโรงพยาบาลมักจะไม่ค่อยมากจึงทำให้ไม่สงสัยว่าเกิดจากสารนํ้าที่ให้ ปัญหานี้จะแก้ได้ด้วยการจัดตั้งศูนย์รวมข่าวสารโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลของแต่ละประเทศ

2. ขวดใส่สารนํ้านั้นมีรอยร้าว จุกปิดไม่สนิทหรือมีรอยรั่วเล็กๆ ที่มองไม่เห็นบนภาชนะที่เป็นพลาสติคและสารนํ้านั้นไม่รั่วออกมาให้เห็น

3. เกิดจากการผสมสารอื่นเข้าในสารนํ้านั้น การผสมนั้นมีเชื้อปนเปื้อนเข้าไป ถ้าทิ้งไว้นานเชื้อบางชนิดจะเจริญได้รวดเร็วจนทำให้ก่อโรครุนแรงได้ การเตรียมสารนํ้าไว้ก่อน ให้เป็นเวลานาน เช่นแทงสายไว้ก่อนนานๆ ก็ทำให้เชื้อที่ปนเปื้อนแบ่งตัวเป็นจำนวนมากเช่นเดียวกัน ดังนั้น การเตรียมการผสมยาเข้าไปในสารนํ้าจึงควรกระทำขณะจะให้สารนํ้านั้นแก่ผู้ป่วย

4. เชื้อเข้าระหว่างการให้สารนํ้าเข้าทางหลอดเลือด (in-use contamination) เกิดจากการกระทำต่างๆ เกี่ยวกับชุดที่ให้สารนํ้า เช่น ผสมยา, ฉีดยา, เปลี่ยนสายยาง, เปลี่ยนเข็ม, เปลี่ยน ‘3 ways’ เป็นต้น ได้มีการศึกษาพบว่า สารน้ำที่ไร้เชื้อก่อนให้นั้น ถ้านำมาเพาะเชื้อขณะที่กำลังให้ สารนํ้านั้นแก่ผู้ป่วยจะพบว่ามีเชื้อปนเปื้อน ร้อยละ 3.5-35

การติดเชื้อจากสายยางให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ (I.V. lines)
สายให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำไม่ค่อยมีปัญหาการปนเปื้อนจากโรงงาน แต่เชื้อโรคจะผ่านเข้าสู่สารน้ำที่ให้โดยทางสายยางให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำได้ดังนี้

1. ขณะแทงสาย สารนํ้าในขวดแก้วจะเป็นสูญญากาศก่อนใช้ เวลาแทงสายให้สารน้ำจะดูดอากาศภายนอกเข้าไป ถ้าจุกขวดมีเชื้อโรคอยู่เชื้อโรคนั้นก็จะถูกดูดเข้าไปด้วย ภาชนะพลาสติคไม่มีสูญญากาศจึงไม่มีปัญหานี้ แต่จากการศึกษาพบว่า อัตราการปนเปื้อนขณะใช้ (in-use contamination) พอๆ กันสำหรับสารน้ำที่บรรจุในขวดแก้วและภาชนะพลาสติค

2. ขณะเปลี่ยนขวดสารนํ้า, เปลี่ยนสายให้สารนํ้า
3. การใช้ ‘3 ways’
4. การฉีดยาเข้าสายให้สารนํ้า
5. การใช้สายนั้นในการให้เลือด, พลาสม่า
6. ใช้สายให้สารนํ้าในการวัด C.V.P.
7. ดูดเลือดจากสายให้สารนํ้าเพื่อนำไปตรวจ

เพื่อป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่ผู้ป่วย ได้มีการนำแผ่นกรอง (membrane filter) มาใช้ แต่ไม่ค่อยเป็นที่นิยม เพราะแผ่นกรองที่มีรูใหญ่จะกรองเชื้อราและแบคทีเรียขนาดใหญ่ๆ ได้ แต่แบคทีเรียขนาดเล็กสามารถเล็ดลอดมาได้ ถ้าเป็นแผ่นกรองที่มีรูเล็ก สารน้ำจะไหลลงยาก ต้องใช้ปั๊มช่วยซึ่งยุ่งยาก

การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับเข็มและสายสวนเข้าหลอดเลือดดำ
ตั้งแต่เริ่มมีการใช้ I.V. plastic catheter ในปี ค.ศ. 1945, ได้มีการใช้แพร่หลาย เนื่องจากใช้ง่าย, ไม่หลุด, ใช้ได้นาน, สามารถสอดใส่เข้าถึงหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ซึ่งเหมาะแก่การให้ยา, สารอาหาร แต่หลังจากนั้นไม่นานก็มีรายงานการติดเชื้อ และ thrombophlebitis ที่เกิดจากการใช้ plastic catheter นี้สูง แม้ว่าจะมีการดัดแปลงสารที่ใช้ทำ catheter เช่นผสม silicon เข้าไปเพื่อทำให้เกิด thrombosis น้อยลง แต่จากการตรวจศพพบว่า ภายใน 24 ชั่วโมง ที่ใส่ catheter เขาหลอดเลือดดำ จะมีแผ่น fibrin เกาะบน polythylene และ siliconized catheter พอๆ กัน fibrin และ clot นี้เองเป็นจุดที่เชื้อโรคมาเกาะและเป็นแหล่งที่ทำให้เกิด septicemia

ส่วนเข็มโลหะนั้นมีข้อเสียที่ทำให้เกิดภยันตรายต่อหลอดเลือดดำได้ง่าย ต้องเปลี่ยนบ่อย และใช้วัด C.V.P. ไม่ได้ แต่มีอัตราการติดเชื้อแทรกซ้อนน้อยกว่า plastic catheter โดยเฉพาะ scalp vien needle นั้น มีขนาดเล็ก, จึงทำให้เกิดภยันตรายต่อหลอดเลือดดำน้อย
มีอัตราของ tip culture positive และการติดเชื้อน้อยกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับ plastic catheter

กลไกที่เข็มหรือสายสวนเป็นสาเหตุของการติดเชื้อ คือ
1. เข็มหรือสายสวนทำให้เกิดการชอกชํ้าต่อหลอดเลือดดำ ซึ่งทำให้เกิด thrombosis ซึ่งจะเป็นที่เกาะของเชื้อที่มีในเลือด หรือเชื้อที่เล็ดลอดเข้าตรงรอยเข็มแทงผ่านผิวหนัง เชื้อเหล่านี้เจริญและแบ่งตัวอย่างรวดเร็วบน thrombus และเป็นแหล่งของ septicemia

2. fibrin, clot บนหรือปลายเข็ม, สายสวน เป็นแหล่งของเชื้อที่จะมาเกาะและเจริญเติบโต

3. เข็มหรือสายสวนที่รั่วจะเป็นทางให้เชื้อโรคเข้าหลอดเลือดโดยตรง

4. เข็มหรือสายสวนที่ตัน แทนที่จะเอาออกบางท่านใช้ irrigation แทนทำให้เกิดการปนเปื้อนเชื้อได้ง่าย และยังทำให้เกิดจาก embolization จาก infected thrombi ได้ด้วย

5. เข็มหรือสายสวนขยับเข้าออกได้เนื่องจากตรึงไว้ไม่มั่นคง เวลาขยับเข้าจะพาเชื้อโรคบริเวณผิวหนังตรงรอยแทงเข้าไปด้วย

ผิวหนังตรงที่ให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำกับการติดเชื้อ
บาดแผลที่ผิวหนังตรงที่แทงเข็ม หรือสายสวนเข้าหลอดเลือดดำเป็นแหล่งเชื้อที่สำคัญที่สุด บนผิวหนังของคนทั่วไปมีเชื้อ Stapylococcus epidermidis และบางคนก็มี Staphylococcus aureus แต่สำหรับผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลที่สิ่งแวดล้อมมีเชื้อโรคมากกว่าในบ้านตามผิวหนัง จึงมีเชื้ออื่นไปเกาะ เช่น Klebsiella, Enterobacter, Enterococci, Serratia เป็นต้น เชื้อพวกนี้เข้าสู่กระแสเลือดโดยติดเข็มหรือสายสวนเวลาแทงเข้าไป, และระยะต่อมาเข้าตรงรอยระหว่างเข็ม หรือสายสวนกับผิวหนัง ดังนั้นเชื้อพวกนี้จึงพบได้มาจากการเพาะเชื้อจากปลายเข็มหรือสายสวน หลังจากใช้แล้ว และจากการศึกษายังพบว่าเชื้อที่พบที่ผิวหนังรอบๆ รอยแทงกับเชื้อที่เพาะได้จากปลายเข็มหรือสายสวนมักเป็นเชื้อเดียวกัน แสดงว่าผิวหนังตรงรอยแทงและ ข้างเคียงเป็นแหล่งเชื้อที่สำคัญ

เนื่องจากแบคทีเรียบนผิวหนังตามส่วนต่างๆ ของร่างกายไม่เหมือนกันและจำนวนเชื้อไม่เท่ากัน ถ้าให้สารนํ้าเข้าร่างกายตรงผิวหนังมีเชื้อโรคมากจะทำให้เกิดการติดเชื้ออัตราสูงกว่าบริเวณที่มีเชื้อโรคน้อย บริเวณที่มีเชื้อโรคมากได้แก่ ขาหนีบ สะดือ บริเวณคอ เป็นต้น จึงควรหลีกเลี่ยงการให้สารนํ้าเข้าบริเวณนี้ บริเวณที่มีเชื้อโรคน้อยและสะดวกต่อการ ดูแลคือแขน

การทำความสะอาดผิวหนังและการใช้ antiseptic ก็มีความสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันการติดเชื้อบริเวณผิวหนังที่จะใช้ให้สารนํ้าควรเช็ดให้สะอาดโดยเฉพาะที่มีขี้ไคล, เลือด หลังจากนั้นใช้ antiseptics ที่เหมาะสม ที่นิยมและดีที่สุดในปัจจุบันคือ tincture of iodine 1-2% ชุบสำลีหรือผ้าเช็ดตรงบริเวณจะให้สารนํ้าเกลือแล้วค่อยๆ วนออกนอกจนได้บริเวณกว้างพอสมควร แล้วปล่อยทิ้งไว้ให้แห้ง (ราว 30 วินาที) แล้วจึงเช็ดออกด้วยแอลกอฮอล์ 70% ด้วยวิธีเดียวกันเพื่อป้องกันผิวหนังไหม้จากไอโอดีน แล้วปล่อยให้แห้งก่อนจะแทงเข็ม ถ้าเป็น iodophore เมื่อทาแล้วอย่าเช็ดออกเพราะว่าการทำลายเชื้อต้องให้เวลาที่สารละลายนี้ปล่อย free iodine ออกมา ไอโอดีนมีประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อได้สูงทำให้อัตราการเพาะเชื้อได้จากปลายเข็มหรือสายสวน และอัตรา septicemia ลดลง แต่ถ้าผู้ป่วยแพ้ไอโอดีน ใช้แอลกอฮอล์ 70% แทนก็ได้แต่ต้องเช็ดแรงๆ และหลายๆ ครั้ง ส่วน benzalkonium และ quaternary ammonium compound อื่นๆ นั้นใช้ไม่ได้ และมีอันตรายมาก เพราะมีรายงานการเกิดการระบาดของภาวะติดเชื้อที่รุนแรง
ไม่ควรโกนขนบริเวณที่แทง เพราะว่าเวลาเช็ดด้วย antiseptic เชื้อโรคบนขนก็ถูกทำลายด้วย ตรงข้ามเวลาโกนขนจะทำให้เกิดบาดแผลเล็กๆ บนผิวหนังซึ่งทำให้เชื้อโรคไปเกาะและเจริญแบ่งตัวได้ง่าย และทำให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้นด้วย

การป้องกันการติดเชื้อโดยการใช้ยาต้านจุลชีพและยาทำลายเชื้อ ยังมีปัญหาว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อหรือไม่ การใช้ยาต้านจุลชีพบริหารตามระบบ (systemic antimicrobial therapy) ไม่ทำให้อุบัติการของเชื้อที่พบที่ปลายเข็มลดลง เพราะว่ายาต้านจุลชีพจะสามารถทำลายเฉพาะเชื้อที่ไวต่อยาเท่านั้น เชื้อที่ดื้อยาบนผิวหนังในแผลที่แทงเข็มและส่วนอื่นของร่างกายจะเจริญแบ่งตัวและเข้าแทนเชื้อที่ไวต่อยา ดังนั้น จำนวนของจุลชีพจะไม่ลดลงแต่จะเปลี่ยนจากเชื้อที่ไวต่อยาเป็นเชื้อที่ดื้อยาจึงไม่ควรใช้การปิดแผลด้วย antibiotic ointment เช่น bacitracin, polymyxin-neomycin ointment เป็นต้น พบว่าอุบัติการของการติดเชื้อบางอย่าง เช่น S. aureus ลดลง และเชื้อที่พบที่ปลายเข็มหรือสายสวนลดลง แต่จะพบเชื้อราได้มากขึ้น ส่วนเชื้ออื่นๆ ที่เข้าไปได้เกินกว่าครึ่งเป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาที่ใช้ จากผลการศึกษาดังกล่าว ไม่สามารถจะลงความเห็นว่าพวก antibiotic ointment จะสามารถลดอุบัติการของการติดเชื้อและลดอันตรายต่อผู้ป่วยได้หรือไม่

เนื่องจากปัญหาการดื้อยาถ้าใช้ยาปฏิชีวนะ จึงมีการใช้ยาทำลายจุลชีพแทน (antiseptic), ผ้า guaze ที่ชุบ nitrofurazone เมื่อนำมาปิดแผลที่ให้สารนํ้าเข้าทางหลอดเลือดพบว่าทำให้การเพาะเชื้อที่ปลายเข็มได้น้อยลง แต่จากการศึกษาการใช้ iodophore ointment ทาปิดแผลที่ให้สารนํ้ากลับพบว่าไม่ได้ทำให้อัตราการติดเชื้อเปลี่ยนแปลง ต่อมาพบว่าการรักษาความสะอาด โดยการปิดด้วยผ้า guaze สะอาดจะมีผลดีกว่าการใช้ occlusive dressing ในแง่การป้องกันการติดเชื้อ

แหล่งติดเชื้ออื่นๆ ในผู้ป่วยที่มีผลต่อการติดเชื้อจากการให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดำ
ผู้ที่ได้รับสารนํ้าทางหลอดเลือดโดยเฉพาะผู้ที่ต้องได้รับอยู่นานๆ มักจะมีการติดเชื้อที่บริเวณอื่นด้วย เช่น ที่แผลเจาะคอ, ทางเดินปัสสาวะอักเสบจากการสวนปัสสาวะ จากบาดแผลต่างๆ เป็นต้น แหล่งติดเชื้อเหล่านี้จะทำให้เกิด transient bacteremia ซึ่งไม่มีอาการปรากฏชัด และสามารถหายเองได้โดยอาศัยกลไกการขจัดเชื้อโรคของร่างกาย แต่ถ้ามี catheter, มี fibrin, มี clot หรือมี thrombophlebitis จากการให้สารนํ้าเข้าทางหลอดเลือดดำ, เชื้อพวกนี้จะมาเกาะและไม่ถูกทำลาย ตรงข้ามจะแบ่งตัวและอาจทำให้เกิด-bacteremia ได้ ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกัน ลดลง และในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านจุลชีพนานๆ หรือยารักษามะเร็ง, ฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต มีโอกาสทำให้เชื้อราโดยเฉพาะ Candida เจริญและแบ่งตัวและทำให้ก่อโรคได้ และถ้ามีการใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดดำเพื่อทำ hyperalimentation ก็ยิ่งทำให้เกิด fungemia ได้ง่าย ซึ่งเป็นอันตรายมาก

การติดเชื้อจากบุคลากรที่ให้การรักษา
เนื่องจากบุคลากรทางการแพทย์จับต้องผู้ป่วยจำนวนมาก โอกาสที่เชื้อโรคจากผู้ป่วยติดมือบุคลากรจึงมีสูงมาก และถ้าไม่ล้างมือให้ถูกต้องก่อนให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือด ตั้งแต่การเตรียมนํ้ายา, การแทงยาง, การต่อสายเข้ากับเข็มหรือสายสวน, การทำความสะอาดผิวหนัง, เวลาแทง, เวลาปิดแผล, หรือขยับเข็มย่อมจะทำให้เชื้อโรคที่ติดมืออยู่นั้นเข้าสู่ผู้ป่วยได้ และเชื้อดังกล่าวโดยมากเป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาต้านจุลชีพที่ใช้บ่อยๆ ในหอผู้ป่วยนั้น ดังนั้นควรล้างมือให้สะอาดด้วยนํ้ายาทำลายเชื้อที่เหมาะสมและใส่ถุงมือ (ถ้าทำได้) ก่อนจึงจะให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือด แก่ผู้ป่วย อย่าให้มือถูกเข็มหรือผิวหนังบริเวณจะแทงเข็ม ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่า aseptic technique ดีเพียงพอหรือไม่ ควรถอดเข็มออกโดยเร็วที่สุด และเปลี่ยนให้ใหม่ทั้งชุด

เชื้อที่เป็นสาเหตุ
เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อจากการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำที่พบบ่อย มีดังต่อไปนี้

1. เชื้อโรคที่ได้จากผิวหนังบริเวณแทงเข็มและใกล้เคียงได้แก่ S.aureus ซึ่งพบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิด septicemia ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เชื้อที่พบตรงปลายเข็มหรือสายสวนบ่อย แต่ไม่ค่อยทำให้เกิดโรค คือ S.epidermidis; ส่วนเชื้ออื่นๆ ที่พบได้คือ Klebsiella, Enterobacter, Enterococci, Serratia ฯลฯ

2. เชื้อที่ได้จากสารน้ำที่ปนเปื้อน แตกต่างกันแล้วแต่ชนิดของสารน้ำ เช่น
-5% dextrose in water พบ Enterobacter, Klebsiella, Serratia ได้บ่อย ส่วน S. aureus, Pseudomonas, Proteus, E.coli, Herellea, Candida ไม่ค่อยเจริญและแบ่งตัวในสารนํ้านี้
-hyperalimentary fluids พบ Candida, Pseudomonas, Klebsiella Enterobacter มาก

-เลือด พบเชื้อที่เจริญได้ดีในอุณหภูมิต่ำ (4°ซ.) เช่น Pseudomonas และ coliforms นอกจากนี้ยังมีมาลาเรีย, hepatitis virus, cytomegalovirus Toxoplasma

-เกร็ดเลือด มีเชื้อแบคทีเรียปนเปื้อนอยู่จำนวนมากเนื่องจากเกร็ดเลือดแต่ละถุงต้องเตรียมจากเลือดหลายหน่วย เวลาถ่ายเลือดจากถุงหนึ่งไปอีกถุงหนึ่งก็มีโอกาสให้เชื้อเข้าไปได้ นอกจากนี้เกร็ดเลือดยังเก็บไว้ที่อุณหภูมิสูง (25 ºซ.) ทำให้แบคทีเรียแบ่งตัวได้มาก ในบางแห่ง เพาะเชื้อได้จากเกร็ดเลือดสูงถึงร้อยละ 20 และเชื้อที่พบมีหลายชนิด สุดแท้แต่จะมีเชื้ออะไรปนเปื้อนเข้าไป

แนวทางปฏิบัติการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ
1. การตัดสินใจให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำ ควรพิจารณาอย่างรอบคอบ ควรให้เฉพาะผู้ป่วยที่ต้องการจริงๆ เท่านั้น ไม่ควรให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ ถ้าหากว่าสามารถให้สารน้ำหรือยาโดยการรับประทานได้ การแทงเข็มไว้เพื่อเปิดเส้นเพื่อความสะดวก เช่น เพื่อการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำเป็นครั้งคราวหรือเจาะเลือดนั้น ไม่ควรกระทำอย่างยิ่ง และเมื่อหมดความจำเป็นแล้ว ควรเอาออกทันที

2. การเลือกหลอดเลือดดำที่จะให้ ควรเลือกหลอดเลือดที่แขน ถ้าทำไม่ได้ค่อยใช้หลอดเลือดบริเวณคอ ส่วนที่ขานั้นควรหลีกเลียง หลอดเลือดนั้นควรจะใหญ่ที่สุดของบริเวณนั้นเพื่อให้เกิด thrombophlebitis น้อยลง ผิวหนังบริเวณจะแทงเข็มและใกล้เคียงต้องไม่มีโรคผิวหนังหรือบาดแผลที่มีเชื้อโรคจำนวนมากอยู่บริเวณแทงเข็มจะต้องไม่อยู่ที่รอยพับ เช่น ข้อมือ ข้อศอก และเวลาผู้ป่วยนอนจะต้องไม่ทับบริเวณนั้น

3.การเตรียมสารนํ้าที่จะให้

ก. การตรวจตราขวดหรือถุงสารน้ำที่จะให้ต้องตรวจดูว่ามีรอยร้าวของขวดแก้วหรือไม่ จุกรั่วหรือไม่ ถ้าถุงพลาสติคควรบีบถุงดูเบาๆ แล้วดูว่ามีน้ำรั่วออกมาหรือไม่ จากนั้น ยกขวดหรือถุงดูว่าขุ่นหรือมีตะกอนหรือไม่ ถ้ามีความผิดปกติข้างต้น ควรทิ้งเสีย

ข. เขียนป้ายติดขวดหรือถุงสารนํ้านั้น ซึ่งควรจะมีข้อความดังนี้
หอผู้ป่วย………….ล.ท………………ล.น…………………………….
ชื่อผู้ป่วย……………………….อายุ………………………………….ปี
ชนิดของสารนํ้า………………จำนวน…………………………….มล.
ยาที่ผสม 1………………………. 2. …………………………………..
เริ่มให้เวลา…………….    น. วันที่………..เดือน…….. พ.ศ. ………..
ความเร็วที่ใช้…………………………………………………..มล./นาที
คาดว่าควรจะให้หมดเวลา……. น. วันที่…….เดือน……พ.ศ…….
ผู้ให้…………………………………….ผู้เตรียม…………………………

ค. การผสมยาเข้าสารนํ้าที่ให้ควรจะทำก่อนให้สารนํ้าเพียงเล็กน้อย เมื่อผสมเสร็จ ก็ให้เลยทันที การผสมทิ้งไว้เป็นเวลานานๆ จะทำให้เชื้อที่ปนเปื้อนจำนวนน้อยแบ่งตัวเพิ่มขึ้นจนเป็นอันตรายได้ การผสมยาเข้าสารนํ้านั้น แพทย์ควรกระทำเอง หรือถ้าจำเป็นควรให้พยาบาลที่มีความชำนาญทำแทน การผสมต้องกระทำโดยวิธีปลอดเชื้อที่ถูกต้อง และพยายามหลีกเลี่ยงการเตรียมที่ร้อนรนซึ่งพบได้บ่อยในหอผู้ป่วยที่มีงานพยาบาลผู้ป่วยหนักหลายคน เมื่อแทงเข็มหรือแทงสายยางให้สารนํ้าเข้าขวดแล้ว ให้สังเกตว่ามีแรงดูดเข้าไปหรือไม่ (vacuum suction) ถ้าไม่มีแสดงว่า การบรรจุขวดแก้วนั้นมีความผิดปกติเกิดขึ้นซึ่งอาจจะมีเชื้อโรคเข้าไปได้ไม่ควรใช้

4. ควรใช้เข็มโลหะมากกว่า plastic catheter และควรหลีกเลี่ยง ‘cut down’ นอกจากรายที่จำเป็นจริงๆ

5. เมื่อเตรียมชุดให้สารนํ้าเสร็จแล้ว เปิดให้สารนํ้าเข้าสู่สายยางจนล้นปลายเข็ม ไล่ฟองอากาศออกหมด ตรงกระเปาะในชุดสายยางนั้นควรมีช่องว่างให้เห็นหยดนํ้าที่ไหลลงได้อย่างชัดเจน เพื่อคำนวณความเร็วที่จะให้สารนํ้าแก่ผู้ป่วยได้

6. ผู้ให้สารนํ้าต้องล้างมือให้สะอาดด้วยนํ้ายาฆ่าเชื้อ และถ้าเป็นไปได้ควรสวมถุงมือที่ปราศจากเชื้อด้วย

7. รัดแขนส่วนต้นเหนือกว่าบริเวณจะแทงเข็มเพื่อให้หลอดเลือดดำโป่ง ควรใช้ tourniquet มากกว่าให้ผู้ช่วยใช้มือบีบ เพราะว่าไม่เกะกะ ผู้แทงเข็มไม่ต้องรีบร้อนเพราะความเกรงใจผู้ช่วย และ tourniquet ช่วยรัดให้เห็นหลอดเลือดดำดีกว่ามือบีบ

8. เมื่อเห็นหลอดเลือดดำที่จะแทงเข็มแล้ว เช็ดทำลายเชื้อด้วยนํ้ายาทำลายเชื้อที่เหมาะสม เช่น ไอโอดีนร่วมกับแอลกอฮอล์ หรือแอลกอฮอล์ เริ่มจากบริเวณที่จะแทงเข็มแล้ววนออก จนเป็นบริเวณกว้างดังที่ได้กล่าวมาแล้ว

9. ถ้าจะใส่ plastic catheter ควรปูผ้ามีรูเจาะกลางเพื่อให้มีคุณภาพในทางปลอดเชื้อดียิ่งขึ้น แล้วใช้เข็มหรือ catheter แทงเข้าหลอดเลือดดำโดยดูจากเลือดที่ทะลักจากหลอดเลือดเข้ามาสู่เข็ม สอดเข็มหรือ catheter เข้าลึกตามต้องการ พึงหลีกเลี่ยงการขยับเข็ม หรือ catheter เข้าๆ ออกๆ และควรให้ปลายเข็มอยู่ในหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ โดยเฉพาะในรายที่ต้องการฉีดยาเขาหลอดเลือดดำ, หรือให้ hyperalimentation  เมื่อคิดว่าสอดเข้าถึงตำแหน่งพอดีแล้ว ลองเปิดให้สารน้ำไหลดูว่าไหลสะดวกหรือไม่ ถ้าไม่สะดวกควรขยับจนกว่าจะไหลได้ดี ถ้าแทงพลาด แทงแล้วเส้นแตก ให้เอาเข็มหรือ catheter นั้นออก แล้วเปลี่ยนใช้อันใหม่แทน หรือถ้าจำเป็นเปลี่ยนหลอดเลือดดำด้วย การแทงใหม่ควรทำความสะอาดบริเวณผิวหนังอีกครั้ง

10. เช็ดผิวหนังบริเวณรอยเข็มและใกล้เคียงให้สะอาดด้วยแอลกอฮอล์ 70% ใช้พลาสเตอร์ติดเข็มและสายเพื่อให้เข็มตรึงแน่นกับผิวหนัง อย่าปิดพลาสเตอร์ทับตรงแผลรอยเข็ม เสร็จแล้วใช้ผ้าก๊อซไร้เชื้อบางๆ ปิดทับเข็มอีกชั้นหนึ่ง ถ้าจำเป็นต้องแทงเข็มบริเวณข้อ (ซึ่งควรหลีกเลี่ยง) ควรใช้ splint เพื่อกันไม่ให้ข้อนั้นพับ วิธีนี้แม้จะทำให้ผู้ป่วยรำคาญแต่จะช่วยลดปัญหาหลอดเลือดดำแตก

การดูแลการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ
1. การดูแลแผลตรงรอยเข็มหรือ cut-down ควรดูบ่อยๆ อย่างน้อยวันละครั้ง เปลี่ยน dressing อย่างน้อยวันละครั้ง ถ้าปรากฏว่าตรงรอยเข็มมีการอักเสบ, มีหนอง, หรือหลอดเลือดดำอักเสบ ควรเอาเข็มหรือ catheter ออก และป้ายหนองเพื่อย้อมหาแบคทีเรียและเพาะเชื้อ ถ้าเป็น plastic catheter ให้ตัดปลายนั้นส่งเพาะเชื้อ ถ้าเป็นเข็มโลหะเอา swab ที่ไร้เชื้อชุบนํ้าเกลือไร้เชื้อแตะเข็มส่งเพาะเชื้อ ทั้งนี้ถ้าว่าผู้ป่วยมีอาการของ septicemia ตามมาจะได้ทราบได้อย่างรวดเร็วว่าน่าจะเกิดจากเชื้ออะไร จะได้ให้การรักษาที่ถูกต้องได้ทันที

2. ถ้าหากว่าเข็มตันหรือสารน้ำไหลไม่สะดวก ควรดึงเข็มออกเปลี่ยนที่แทงใหม่ ไม่ควร irrigate เพราะจะเป็นทางนำเชื้อให้ผู้ป่วยและอาจจะเกิด pulmonary embolism ได้

3. เข็มโลหะควรเปลี่ยนทุก 24 ชั่วโมง ในรายที่ใช้ plastic cannula หรือ catheter ควรเปลี่ยนทุก 48 ชั่วโมง แต่ในรายที่หาหลอดเลือดยากจำเป็นต้องทิ้งไว้นานกว่านี้ ให้เพิ่มการดูแล และ aseptic technique ให้มากขึ้น; สายให้สารน้ำควรเปลี่ยนทุก 24 ชั่วโมง และสารนํ้าแต่ละขวด หรือถุงไม่ควรให้เกิน 24 ชั่วโมง

4. การฉีดยาเข้าทางสาย, หรือเข็มให้สารนํ้าต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ ต้องเช็ดสายยางตรงที่จะแทงเข็มให้สะอาดเช่นเดียวกับการเตรียมผิวหนัง, การให้ยาควรให้ช้าๆ และเจือจางมากๆ เพื่อป้องกัน thrombophlebitis  พยายามหลีกเลี่ยงการใช้ ‘3 ways’ เพราะว่าเกิดการปนเปื้อนได้ง่าย

5. อย่าใช้สายให้สารนํ้านั้นในการให้เลือด, หรือผลิตภัณฑ์จากเลือด ถ้าจำเป็นต้องใช้ควรเปลี่ยนชุดสายยางให้สารนํ้านั้นใหม่หลังจากใช้แล้ว อย่าใช้ชุดสายยางที่ให้เลือดหรือผลิตภัณฑ์จากเลือดนั้นในการให้สารนํ้าอื่นต่อไป เพราะว่าเลือดและผลิตภัณฑ์จากเลือดมีการปนเปื้อนเชื้อในอัตราสูง

6. อย่าใช้สายยางให้สารนํ้านั้นวัด C.V.P. ส่วนการเจาะเลือดไม่ควรดูดออกทางเข็มที่ให้สารนํ้าอยู่ เพราะการถอดสายยางเข้าออกจะทำให้เกิดการปนเปื้อนเชื้อได้ง่าย นอกจากนั้นการดูดเลือดทางเข็มให้สารนํ้านี้ อาจมีสารนํ้าเจือปนเข้าไปทำให้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาดได้

7. ในกรณีที่คา cannula ไว้เกิน 72 ชั่วโมง หรือ catheter ไว้นาน (บางแห่งให้ถึง 30 วัน ในรายที่ทำ hyperalimentation) เวลาถอด cannula หรือ catheter ออกควรเช็ดผิวหนังตรงรอยแผลและรอบๆ ให้สะอาดเสียก่อน แล้วถอดอย่างระมัดระวังไม่ให้ปลายสายสวนถูกผิวหนัง เสร็จแล้วตัดปลาย cannula หรือ catheter ส่งเพาะเชื้อ

แนวทางปฏิบัติเมื่อเกิดการติดเชื้อจากการให้สารนํ้าเข้าทางหลอดเลือด

การติดเชื้อที่สำคัญที่เกิดจากการให้สารนํ้าเข้าทางหลอดเลือดมีดังนี้

1. การอักเสบตรงรอยเข็ม หรือแผล cut-down เกิดขึ้นได้ง่าย โดยเฉพาะรายที่คาเข็ม หรือ catheter ไว้นานเกิน 24 ชั่วโมง ควรจะป้ายเอาหนองไปย้อมหาเชื้อและส่งหนองเพาะเชื้อ แล้วถอดเข็มหรือ catheter เปลี่ยนที่ให้สารนํ้าใหม่ และเปลี่ยนชุดให้สารนํ้าใหม่ทั้งหมด

2. thrombophlebitis เกิดขึ้นง่ายโดยเฉพาะในรายที่ให้สารนํ้าที่เป็นกรด, hypertonic solution, การฉีดยา และการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำขนาดเล็ก แม้ว่าการอักเสบนี้อาจจะเกิดจาก trauma, physicochemical factor ก็ตาม, แต่ก็เป็นสาเหตุของ septicemia ได้และเป็นสาเหตุของอาการไข้ตํ่าๆ ได้ ดังนั้นเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นแล้ว ควรถอดเข็มหรือ cannula ออก แล้วตรวจหาเชื้อที่แผล ปลายเข็มเช่นเดียวกัน ถ้า phlebitis มีมากผู้ป่วยเจ็บหรือมีไข้ที่คิดว่าไม่ใช่เกิดจาก septicemia การให้แอสไพรินขนาดน้อยจะช่วยให้อาการดีขึ้น

3. Thrombosis of central vein เกิดขึ้นได้เกินครั้งหนึ่งของผู้ป่วยที่ได้รับ hyperalimenta¬tion เป็นเวลานาน ในบางรายอาจเกิด pulmonary embolism ได้ การรักษาใช้วิธีเดียวกับการรักษา deep vein thrombosis

4. Suppurative thrombophlebitis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อยแต่รุนแรง มักพบในผู้ป่วยถูกไฟไหม้ โดยมากเกิดจากเชื้อ S. aureus และพวกเชื้อกรัมลบทรงแท่ง เช่น Klebsiella, Enterobacter ผู้ป่วยมีอาการทาง septicemia อย่างรุนแรง แต่บริเวณหลอดเลือดดำที่เป็นหนองนั้นมักจะไม่เห็นความผิดปกติจนกระทั่งผู้ป่วยอาการมากแล้วจึงตรวจพบ บางรายเกิดขึ้นหลังจากถอด catheter ออกแล้ว ถ้าตรวจพบควรรีบผ่าตัด โดยผูกหลอดเลือดดำนั้นแล้วตัดออก ส่งหนองย้อมหาเชื้อและเพาะเชื้อ แล้วให้ยาต้านจุลชีพในขนาดสูงทันทีที่ทราบผลการย้อมเชื้อ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ถึงแก่กรรมเนื่องจากโรคเดิมและมี septicemia ที่รุนแรง suppurative thrombophlebitis โดยทั่วไปมักจะตรวจพบก่อนผู้ป่วยถึงแก่กรรมเล็กน้อย แต่ถ้านึกถึงภาวะแทรกซ้อนนี้ควรจะหมั่นดูบริเวณที่ให้สารนํ้าอย่างละเอียดในผู้ป่วยที่มี septicemia แทรกซ้อน จะตรวจพบได้เร็วกว่า และจะช่วยผู้ป่วยได้มากขึ้น

5. Septicemia ผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำเข้าหลอดเลือดดำ ถ้ามีอาการไข้, หนาวสั่น, ซึมลง ความดันโลหิตตก, shock โดยตรวจไม่พบสาเหตุอื่น, ให้นึกถึง septicemia ไว้ก่อน โดยเฉพาะในรายที่มี thrombophebitis ร่วมด้วย เมื่อพบอาการดังกล่าวควรปฏิบัติดังนี้

1. ถอดเข็ม, cannula หรือ catheter ออกตรวจย้อมเชื้อและเพาะเชื้อจากปลายเข็ม catheter นั้น โดยวิธีที่ได้กล่าวมาแล้ว

2. เอาสารน้ำราว 10-20 มล. เพาะเชื้อในขวดเพาะเชื้อจากเลือด จดเบอร์สารนํ้านั้นไว้

3. ถ้าตรงรอยเข็ม, แผล cut-down มีหนอง ให้ป้ายหนองเพื่อย้อมสีกรัม และส่งเพาะเชื้อ

4. เจาะเลือดส่งเพาะเชื้อจากหลอดเลือดดำแหล่งอื่น 2 ครั้ง

5. ถ้าอาการไข้ไม่สูง ผู้ป่วยอาการไข้จะหายไปเอง แต่ถ้าไม่หาย อาการรุนแรง ให้รีบใช้ยาต้านจุลชีพไปก่อน โดยเลือกใช้ยาที่มีฤทธิ์คลุม S. aureus และเชื้อกรัมลบทรงแท่งไปก่อน

6. ถ้าจำเป็นต้องให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำต่อ ต้องให้ทางหลอดเลือดดำบริเวณอื่น

7. ดู fundi ในรายที่มี candidemia อาจตรวจพบรอยโรคจากการตรวจนี้ได้ซึ่งจะช่วยให้การวินิจฉัยโรคได้รวดเร็วโดยเฉพาะรายที่ได้รับ hyperalimentation

8. ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับเลือดหรือกำลังให้เลือดอยู่ นำเลือดที่ใช้นั้นมาย้อมสีกรัมดู และตรวจหาเชื้อมาลาเรียด้วย

9. หลังจากรักษาแล้ว ให้ติดตามดูว่ามีอาการของลิ้นหัวใจอักเสบหรือไม่ ในรายที่ไข้เป็นอยู่นานแต่ตรวจไม่พบอาการทางคลินิค ควรตรวจพิเศษบางอย่าง เช่นการทำ echocar¬diography เป็นต้น เนื่องจากในรายที่มีการอักเสบของลิ้นหัวใจจะต้องให้ยาต้านจุลชีพนาน และอาจจะต้องผ่าตัดร่วมด้วย

การอบรมกรรมวิธีการให้สารนํ้าเข้าทางหลอดเลือดดำ
การให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำที่แขนและขานั้นเป็นหน้าที่ของแพทย์และพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วย แม้ในโรงเรียนแพทย์บางแห่งจะไม่ยินยอมให้พยาบาลเป็นผู้ให้ แต่ในทางปฏิบัติทั่วไปในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่โรงเรียนแพทย์, พยาบาลมีหน้าที่ที่จะต้องให้ ดังนั้น การอบรมกรรมวิธีการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำแก่แพทย์ฝึกหัด และพยาบาลจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง แต่การสอนนั้นส่วนใหญ่ยังไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะสำหรับนักศึกษาแพทย์ และแพทย์ฝึกหัด ซึ่งควรที่จะได้รับการเรียนและฝึกฝนอย่างถูกวิธี ส่วนโรงพยาบาลใหญ่ๆ โดยเฉพาะที่มีการให้ hyperalimentation บ่อยๆ หรือใช้วิธีการแทงเข้า subclavian vein ซึ่งทำได้ไม่ง่ายนัก และมีภาวะแทรกซ้อนที่ตามมามาก ควรจะมีกลุ่มผู้เชี่ยวชาญดังกล่าว อาจจะประกอบด้วยแพทย์, เภสัชกร, พยาบาล, bacteriologist และ technician  กลุ่มนี้มีหน้าที่สอน, ปฏิบัติ หรือควบคุมการปฏิบัติ, รวบรวม, วิจัย และรายงานผลให้ผู้ที่เกี่ยวข้องทราบ รวมทั้งรับปรึกษาในกรณีที่มีปัญหาหรือภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ กลุ่มผู้เชี่ยวชาญดังกล่าวถ้ามีมากพอจะช่วยให้ทราบปัญหานี้ในประเทศไทย รวมทั้งการเสนอแนะวิธีการแก้ปัญหา ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยและวงการแพทย์ของไทยเป็นอย่างมาก

ที่มา:สมหวัง  ด่านชัยวิจิตร
กรองกาญจน์   สังกาศ