การรักษาโรคพิษสารหนู : เปรียบเทียบผลการรักษาด้วยยา Penicillamine และ BAL
Abst ract Treatment of chronic arsenic poisoning : comparative study with penicillamine and BAL
Piamphongsant T, Erpaibool p, Sivarorosakul p.
Institute of Dermatology, Bangkok, Thailand
Bull Dept Med Serv 1992………………………………
Seventy – five normal children with a high level of arsenic level in hair and nail were treated with oral penicillamine at the dosage of 250 mg every other day for 2 months. The results revealed 40% were excellent and 33.3% were good. Seventy – six patients with chronic arsenic poisoning were treated with BAL at the dosage of 100 mg. intramuscular, every day for 10 days and was followed by 100 mg/d for another 5 days if the arsenic level was persistently high. The results revealed 44.75% were excellent and 25% were good. There was no statistical difference between the two medications (p>0.05). There were no side – effects except local pain at the injection sites. Placebo was not effective.
เรื่องย่อ
ทำการรักษาเด็กปกติที่ไม่มีอาการ แต่มีพิษสารหนูสูงในเส้นผมและ เล็บ จำนวน 75 ราย ด้วยยา Penicillamine ในขนาด 250 มก/วัน วันเว้นวัน นาน 2 เดือน พบว่า สามารกขจัดพิษสารหนูได้ดีมาก 40% และดีปานกลาง 33.3% และเปรียบเทียบกับผู้ป่วย จำนวน 76 รายที่มีอาการด้วยยา BAL 100 ม.ก. ทุกวัน ฉีดเข้ากล้ามเป็นเวลา 10 วัน และตามด้วย 100 ม.ก. ทุกวันอีก 5 วันในกรณีที่ระดับ สารหนูยังไม่ลด ผลการทดลองพบว่า สามารถขจัดพิษสารหนูได้ดีมาก 44.75% และดีปานกลาง 25% ส่วนยาหลอกไม่ได้ผล ไม่พบว่ายาทั้งสองชนิดมีอาการอันไม่พึงปรารถนา นอกจากปวดบริเวณที่ฉีดยา และไม่มีความแตกต่างระหว่างยาทั้งสองชนิด (P> 0.05)
หลักการและเหตุผล
การรักษาโรคพิษสารหนูให้ออกจากร่างกาย ตามปกติใช้ยา BAL(1) ซึ่งเป็นยาฉีดยานี้ไม่มีอาการแทรกซ้อนรุนแรง นอกจากเจ็บมากบริเวณที่ฉีด อาจมีอาการอาเจียนโดยเฉพาะในเด็กทำให้เด็กปฏิเสธการรักษา หรือรักษาไม่ติดต่อ จึงไม่อาจขจัดพิษสารหนูให้ออกจากร่างกายอันจะก่อให้เกิดปัญหาในอนาคต จึงได้เลือกใช้ยา Penicillamine (PCM) ซึ่งเป็นยารับประทานในขนาดต่ำๆ แต่ใช้เป็นเวลานาน คือขนาด 250 ม.ก. วันเว้นวัน นาน 2 เดือนโดยใช้หลักที่ว่า ใน dose ขนาดนี้จะไม่ก่อให้เกิดอาการแทรกซ้อนที่สำคัญคือ agranulocytosis และอันตรายต่อไต ซึ่งอาจจะเป็นผลอันตรายต่อเด็กให้เสียชีวิตได้ ถึงแม้ว่ามีอุบัติการต่ำกว่า 5% ก็ตาม. PCM เป็นสาร chelating เช่นเดียวกับ BAL ใช้รักษาโรคต่างๆ เช่น WiI son’disease, progressive systemic sclerosis โรคโลหะหนักเป็นพิษ ฯลฯ มีแต่วิธีใช้รักษาโรคพิษสารหนูเฉียบพลัน ขนาดของยา 1 กรัม/วัน(1) แต่ในโรคพิษสารหนูเรื้อรังยังไม่มีผู้ใดรายงาน
ผู้ป่วยและวิธีการ
-เลือกเด็กนักเรียนในเขตตำบลร่อนพิบูลย์ จำนวน 203 ราย เป็น เด็กปกติไม่มีอาการพิษสารหนูให้ปรากฏ ทำการตรวจผมและเล็บ จากเด็ก วัดระดับสารหนูโดยวิธี CoIorometrie spectrophotometry ของโรงพยาบาลนครศรีธรรมราชซึ่งมีความไวและแม่นยำ เมื่อระดับสารหนูสูงกว่า 0.2/พีพีเอ็ม (หรือไมโครกรัม/กรัม)
– เลือกเด็กที่เมื่อพบว่าผู้ใดมีระดับสารหนูสูงกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม (ค่าปกติต่ำกว่า 1 ไมโครกรัม/กรัม) จำนวน 75 ราย เป็นเด็กชาย 30 ราย เด็กหญิง 45 ราย อายุเฉลี่ย 12.1 ปี ให้ ยา PCM 1 เม็ด 250 มก. วันเว้นวัน จำนวน 30 เม็ด หลังจากนั้น 6 เดือน ตัดเส้นผมและเล็บ เพื่อตรวจดูระดับสารหนูใหม่ (เส้นผมในผู้หญิงใช้ความยาว 6 ซ.ม.จากโคนโดยตัดปลายทิ้ง)
-เลือกผู้ป่วยจำนวน 76 ราย เป็นชาย 43 ราย หญิง 33 ราย เฉลี่ยอายุ 33.31 ปี มีอาการของโรค ระดับ 1,10 ราย ระดับ 2,56 ราย และระดับ 3, 10 ราย(3)ให้ยาฉีด BAL 100 มก./วัน โดยฉีดทุกวันเว้นสองวัน ระหว่างฉีด รวม 10 เข็ม ตรวจสารหนูในเส้นผมและเล็บ 6 เดือนต่อมา ถ้ายังพบว่าสูง ฉีด BAL 100 มก./วัน อีก 5 เข็ม ในเวลา 5 วัน และอาจทำซ้ำครั้งที่ 3 ถ้าระดับยังไม่ลด ตรวจวัดระดับสารหนูโดยวิธี atomic absorption ของห้องปฏิบัติการของกองพิษวิทยา กรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ และหน่วยพิษวิทยามหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ กลุ่มที่ใช้ยา Placebo ฉีดวันละ 1 เม็ด 10 เข็ม เช่นกัน ในผู้ป่วย 14 ราย
ผลของการตรวจ
จากการวัดระดับสารหนูในเส้นผมและเล็บของเด็กนักเรียนปกติ จำนวน 203 ราย พบว่ามีระดับสารหนูอยู่ในเกณฑ์ปกติ 23 ราย11.33%
ระดับสารหนูสูงแต่อยู่ในระดับระหว่าง 1-4 ไมโครกรัม/กรัม 68 ราย33.49 %
ระดับสารหนูสูงกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม 112 ราย 55.17 %
ดังนั้นในเด็กปกติมีสารหนูสูงถึง 180 ราย 88.66 %
ในจำนวนเด็กที่มีระดับสารหนูที่สูงกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม ได้เลือกเด็ก จำนวน 75 ราย ให้ยา PCM ตามที่กำหนด
ผลของการรักษาด้วยยา PCM
พบว่า 55 ราย มีระดับสารหนูลดลงในเส้นผมและเล็บ สอดคล้องกันทั้ง 2 ตัวอย่างและลดลงถึงระดับต่ำกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม จำนวน 33 ราย (40%) และอีก 25 รายลดลงแต่ยังสูงกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม (33.3%) 12 ราย (26%) พบว่าระดับสารหนูในเส้นผมและเล็บมีการเปลี่ยนแปลงน้อย จากระดับเดิม, 8 ราย (10.7%) ระดับสารหนูสูงขึ้น ในเส้นผมและเล็บ
การตรวจเลือด CBC และปัสสาวะ ไม่พบสิ่งผิดปกติ เมื่อ 1 เดือน และ 2 เดือน ในขณะที่ได้รับยา
ผลการรักษาด้วยยา BAL
หลังจากที่มีผู้ป่วยได้รับยาฉีด BAL 100 มก.(50 มก.ในเด็ก) จำนวน 10 เข็ม 6 เดือน ต่อมา ทำการวัดระดับสารหนูในเส้นผมและเล็บพบว่า
จำนวนผู้ป่วยที่มีระดับสารหนูลดลง ต่ำกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม 34 ราย (44.75%)
จำนวนผู้ป่วยที่มีระดับสารหนูลดลง แต่ยังสูงกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม 19 ราย (25%)
ระดับ มีการเปลี่ยนแปลงน้อยจากระดับเดิม 12 ราย (15.79%)
ระดับสูงขึ้น 11 ราย (14.48%)
ได้ให้ยาครั้งที่ 2 จำนวน 5 เข็ม 100 มก./วัน ในรายที่มีระดับสูงกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม พบว่า ระดับลดลงทั้ง 19 ราย โดยลดต่ำกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม ในกลุ่มที่ระดับที่การเปลี่ยนแปลงน้อย ให้ยาเพิ่ม 2 ราย ซึ่งระดับสารหนูยังคงเท่าเดิม และในกลุ่มที่มีระดับสูงได้ให้ยาเพิ่ม 4 ราย แต่ระดับไม่ลดลง ในรายที่ให้ยาแล้วไม่ได้ผล พบว่า ผู้ป่วยอยู่ใน stage I 1 ราย stage II 18 ราย และ stage III 5 รายซึ่งต้องทำการให้ยาซ้ำต่อไป
ผลของการรักษาด้วยยา placebo 14 ราย พบว่า ระดับสารหนูไม่ เปลี่ยนแปลงผลแทรกซ้อนของยา BAL พบว่าในเด็กมีอาการอาเจียน 2 ราย ส่วนความดันไม่ปรากฏว่าลดลงหรือมีปัญหา เรื่องความดันลด แต่ผู้ป่วยบ่นเรื่อง เจ็บสะโพกบริเวณที่ฉีดแทบทุกราย จากการคำนวณทางสถิติ
พบว่า ไม่มีความแตกต่างระหว่างยา BAL และ CPM อย่างมีนัยสำคัญ (P>0.05) ใน dose ของยาที่ใช้รักษาเปรียบเทียบการขจัดพิษสารหนูที่ให้ในการทดลองครั้งนี้โดยใช้ chi square test. วิจารณ์
PCM เป็น sulfhydryl amino acid ใช้รับประทานรวมตัวกับไข่ขาวในร่างกายขับถ่ายออกทางไต มีหน้าที่เพิ่มการขับถ่ายทองแดง ละลาย cyteine หยุดยั้งการเสริมใยคอลลาเจน รบกวนการทำงานของ Lymphocytes PCM มีฤทธิ์ต่อการขจัดโลหะ ซึ่งสามารถใช้รักษาสารตะกั่วเป็นพิษ ใช้ในการขจัดสารทองแดง ในโรค Wilson’s disease รักษาโรคไขข้ออักเสบ และตับอักเสบจากระบบน้ำดี และใช้รักษาโรค progressive systemic sclerosis, morphea และโรคอื่นๆ โดยที่ไม่ทราบกลไกการออกฤทธิ์
ข้อแทรกซ้อนของยา ในกระดูก อาจทำให้เกิด agranulocytosis
ต่อไต เกิด nephrotic syndrome
กระเพาะอาหาร อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย
ปอด การอักเสบของถุงลม ทำให้เกิดหายใจลำบาก
ลิ้น การรู้รสเปลี่ยนไป
โรคระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้เกิดกล้ามเนื้อไม่มีแรง และต่อมไทรอยด์อักเสบ
ผิวหนัง มีฤทธิ์ต่อใยคอลลาเจนและใยยืดหยุ่น ทำให้ผิวหนังย่นเร็วเกิดโรค elastosis perforans serpiginosa และผิวเหี่ยวย่นมากๆ อาจทำให้เกิดโรคทางระบบอิมมูโนวิทยา เช่น SLE, pemphigus, pemphigoid อาจมีผื่นคัน ขนขึ้นดก
การไม่รักษาโรคพิษสารหนู อาจทำให้ผู้ป่วยเป็นมะเร็งได้ 4,5 จากการศึกษาครั้งนี้ถือเป็นการศึกษาขั้นต้นครั้งแรก เพราะยังไม่มีผู้ใดรายงานการใช้ยา PCM รักษาพิษสารหนูเรื้อรังแม้ในขนาดของยาต่ำๆ ก็สามารถขจัดสารหนูได้ดี 40% และผลปานกลาง 33.3% รวมเป็น 73.3% นับว่ายา PCM สามารถขจัดสารหนูได้จริง แต่ขนาดของยาอาจน้อยหรือต่ำไป จึงต้องใช้ยา ชุดที่ 2 ซึ่งจะทำให้ผลของการรักษาได้ดีกว่านี้ ส่วนในรายที่ให้ยา BAL เป็นที่ทราบกันอยู่ว่า BAL สามารถขจัดสารหนูได้ แต่ในภาวะพิษสารหนูเรื้อรังยังไม่มีผู้ใดรายงานการใช้ขนาดของยาแบบนี้ ในการทดลองนี้ พบว่า BAL สามารถขจัดสารหนูได้ดี 44.75% และปานกลาง 25% รวมเป็น 69.75% และการให้ยาครั้งที่ 2 สามารถลดสารหนูให้ต่ำกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม ซึ่งเป็นที่แน่นอนว่า BAL สามารถขจัดพิษสารหนูได้ถึง 70% ในขณะที่ยา placebo ไม่สามารถขจัดสารหนูลงได้ ส่วนในรายที่มีระดับสารหนูสูงขึ้นกว่าเดิมนั้น เป็นไปได้ที่ผู้ป่วยยังคงได้รับพิษสารหนู จากอาหารหรือนํ้า แต่ผู้ป่วยปฏิเสธการดื่มนํ้าบ่อ จึงเป็นไปได้ที่ผู้ป่วยยังได้รับพิษสารหนูจากอาหารปนเปื้อน โดยที่รู้เท่าไม่ถึงการณ์ ระดับที่ใช้ค่า 4 ไมโครกรัม/กรัม เป็นตัววัดนั้น เพราะจากประสบการณ์ ผู้ที่มีสารหนูต่ำกว่า 4 ไมโครกรัม/กรัม พบว่าไม่น่าจะกลายเป็นมะเร็งและอยู่ในความรุนแรงระดับ 1
จากการตรวจเด็กปกติ จำนวน 203 ราย เป็นที่น่าตกใจว่าเด็กๆ ที่ไม่มีอาการมีสารพิษหนูในร่างกายถึง 89% และมีระดับสูงถึง 55% ของเด็กทั้งหมด และข้าราชการที่ย้าย เข้าไปหลังจากมีการประโคม ข่าวเรื่องพิษสารหนู พบว่ามีระดับสารหนูสูงขึ้น ถึงแม้ว่าไม่ได้ดื่มนํ้าบ่อ เพียงแต่รับประทานอาหารกลางวันตามปกติ (ตัวเลขยังไม่ตีพิมพ์) จึงเห็นสมควรที่จะต้องเข้าไปศึกษาใหม่ เพื่อให้ได้ตัวเลขที่แน่นอน และรวมทั้งมีการประชาสัมพันธ์เรื่องการรับประทานอาหารอย่างไรจึงจะไม่ได้รับพิษสารหนู การควบคุมโรคสารหนูเป็นพิษ จึงยังคงเป็นปัญหาใหญ่
การทดลองขั้นต่อไป จึงเห็นสมควรจะต้องทำ double blind study ว่ายา PCM ได้ผล ในการขจัดสารหนูจริง และในการทดลองครั้งนี้แสดงว่า PCM ได้ผล และได้ทราบขนาดของยาที่ใช้ได้ผล โดยไม่มีผลแทรกซ้อนแต่ประการใด
ที่มา:ธาดา เปี่ยมพงศ์สานต์ พ.บ.
ประยูร เอื้อไพบูลย์ พ.บ.
ไพศาล ศิวโรรสกุล พ.บ.
สถาบันโรคผิวหนัง