คำจำกัดความ
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลคือ โรคติดเชื้อที่เกิดขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยได้รับเชื้อขณะที่รับการรักษาในโรงพยาบาล ส่วนอาการของโรคติดเชื้ออาจจะปรากฏขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลหรือออกจากโรงพยาบาลแล้ว
ตัวอย่างโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลที่เข้าใจง่ายคือ การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ซึ่งอาจจะมีอาการอักเสบขณะที่อยู่ในโรงพยาบาลหรือออกจากโรงพยาบาลแล้วก็ตาม แต่บางโรคต้องอาศัยระยะฟักตัวของโรคนั้นเป็นเครื่องตัดสิน เช่น เด็กรายหนึ่งหลังจากอยู่โรงพยาบาลเพื่อรักษาโรคหัวใจรูห์มาติกได้ 5 วันเริ่มมีอาการไข้ ต่อมามีผื่นซึ่งเป็นลักษณะของหัด (measles) หัดนี้แม้จะเริ่มมีอาการหลังจากผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลแล้วก็ตาม ไม่ถือว่าเป็นโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เพราะว่าโรคนี้มีระยะฟักตัว (incubation period) 8 ถึง 10 วัน แสดงว่าผู้ป่วยได้ รับเชื้อก่อนเข้าโรงพยาบาล ในทางตรงข้าม มีผู้ป่วยอีกรายหนึ่งได้รับการรักษาในโรงพยาบาล ด้วยโรคเดียวกันนาน 1 เดือน หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว 5 วัน เริ่มมีอาการของหัด เหมือนผู้ป่วยรายแรก รายหลังนี้ถือว่าเป็นโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เพราะจากระยะฟักตัว ของโรคนี้แสดงว่าผู้ป่วยได้รับเชื้อในโรงพยาบาล แม้ว่าจะเริ่มมีอาการหลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้วก็ตาม
อุบัติการ (Incidence)
ในประเทศไทยยังไม่มีตัวเลขที่แสดงอุบัติการของโรคติดเชื้อใน โรงพยาบาล เนื่องจากยังขาดการรวบรวมข้อมูลและการศึกษาอย่างละเอียด ในการศึกษาอัตราความชุกชุม (Prevalence) ของโรคนี้ในโรงพยาบาลศิริราชพบว่า ในปี พ.ศ. 2526 มีอัตราความชุกชุมร้อยละ 9.08 และในปี พ.ศ. 2527 ร้อยละ 9.10 ส่วนที่โรงพยาบาลรามาธิบดี พ.ศ. 2521 มีอุบัติการ 10.44% และจากการศึกษาเบื้องต้นของกองระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข ที่ทำการสำรวจในบางโรงพยาบาลในปี พ.ศ. 2527 พบว่ามีอัตราใกล้เคียงกัน
ในประเทศที่พัฒนาแล้วมีอุบัติการตํ่ากว่านี้ เนื่องจากความเจริญก้าวหน้าทางการป้องกันโรคนี้ และปัจจัยอื่นๆ โดยทั่วไปพบประมาณร้อยละ 5-6 แต่เป็นที่น่าสังเกตว่าอัตราข้างต้นไม่ได้เปลี่ยนเลยในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา อธิบายได้ว่า อัตราที่คงที่เกิดจากการพัฒนา การรักษา การฟ้องกัน ซึ่งช่วยให้อัตราลดลง แต่เนื่องจากการเจริญทางด้านการแพทย์ทำให้ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันน้อย(immunosuppression) เพิ่มมากขึ้น เช่น จากการให้ยา การรักษาทาง รังสีวิทยา เป็นต้น ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ติดเชื้อได้ง่าย
สำหรับประเทศไทยซึ่งกำลังพัฒนาการรักษาผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันโรคตํ่าจะเพิ่มมากขึ้นทุกปี ถ้าไม่พัฒนาการป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลแล้ว โรคนี้ก็จะมีอัตราเพิ่มขึ้นอย่างแน่นอน
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลมีอัตราสูงในโรงพยาบาลที่มีผู้ป่วยจำนวนมาก โดยเฉพาะโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ซึ่งนอกจากมีผู้ป่วยมากแล้ว ยังมีการรักษาที่ช่วยยืดอายุผู้ป่วย เช่น เครื่องช่วยหายใจ, เครื่องกระตุ้นหัวใจ, การรักษาที่ทำให้ภูมิคุ้มกันโรคน้อยลง, การตรวจที่ invasive, การผ่าตัดใหญ่ ฯลฯ เป็นต้น ซึ่งล้วนแต่เอื้ออำนวยให้เกิดโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
ความสำคัญของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
กลุ่มโรคนี้เพิ่งได้รับความสนใจและได้ศึกษากันไม่นานมานี้ เนื่องจากกลุ่มโรคนี้มีผลเสียหายหลายประการดังนี้
1. ผู้ป่วยมีอัตราตาย และทุพพลภาพมากขึ้น โดยทั่วไปกลุ่มโรคนี้มีอัตราตายประมาณร้อยละ 3 ถึง 7.5 ประเทศไทยมีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลประมาณปีละหนึ่งล้านคน จะมีผู้ป่วยด้วยโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลปีละหนึ่งแสนคน (ร้อยละ 10) และมีผู้ที่ถึงแก่กรรมด้วยกลุ่มโรคนี้ปีละสามพันคนถึงเจ็ดพันห้าร้อยคน
นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ตายในโรงพยาบาลพบว่าร้อยละ 30 มีการติดเชื้อที่รุนแรง เช่น ปอดอักเสบ, ทางเดินปัสสาวะอักเสบ และการติดเชื้อในเลือด
นอกจากกลุ่มโรคนี้จะทำให้ตายแล้ว ยังมีการศึกษาที่ยืนยันว่าโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นสาเหตุร่วม (contributary cause) ที่ทำให้ผู้ป่วยตาย และที่สำคัญมากกว่านี้ก็คือ กลุ่มโรคนี้เป็นสาเหตุการตายของผู้ป่วยที่มีพยากรณ์โรคดีตอนที่เริ่มเข้ามาอยู่โรงพยาบาล แต่สำหรับ ผู้ป่วยที่มีพยากรณ์โรคเลวหรือเป็นโรคใกล้ตาย (terminal illness) แล้ว กลุ่มโรคนี้ไม่ทำให้อัตราตายเปลี่ยนแปลง ดังนั้นการป้องกันเพื่อลดอัตราโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล จึงเป็นการลดอัตราตายได้โดยตรง
2. ผู้ป่วยต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ได้มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มีโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลจะต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้นเฉลี่ย 4 วัน กลุ่มผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้นอีกเกิน 10 วัน ทำให้มีผลตามมาดังต่อไปนี้
2.1 โรงพยาบาลรับผู้ป่วยได้น้อยลง ผู้ป่วยต้องคอยเตียงนานขึ้น บริการที่ไม่เพียงพออยู่แล้วจะยิ่งเลวร้ายลงอีก
2.2 โรงพยาบาลต้องเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้นในการรักษากลุ่มโรคนี้ ยกตัวอย่าง โรงพยาบาลศิริราชรับผู้ป่วยในปีละประมาณ 50,000 ราย ถ้ามีอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลร้อยละ 9 จะมีผู้ป่วยติดเชื้อนี้ปีละ 4,500 ราย จะเสียเตียงสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ 4,500 X 4 = 18,000 เตียง-วัน ถ้าค่าใช้จ่ายแต่ละเตียงต่อวันไม่รวมค่าตรวจ,รักษา = 700 บาท ค่าตรวจรักษาเฉลี่ยรายละ 300 บาทต่อวัน รวมค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น = 1,000 บาทต่อเตียงต่อวัน จะสิ้นเปลืองเงินปีละ 18 ล้านบาทและคาดคะเนว่าทั้งประเทศจะสิ้นเปลืองเงินสำหรับรักษากลุ่มโรคนี้ = 1,000,000 X 9/10 X 4 X 1,000 = 360 ล้านบาทต่อปี ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการศึกษาพบว่า โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลทำให้เกิดการสูญเสียถึงปีละ 2 พันล้านดอลล่าร์ (ห้าหมื่นสี่พันล้านบาท)
2.3 ผู้ป่วยต้องทนทุกข์ทรมานเพิ่มขึ้นจากโรคเดิม
2.4 ผู้ป่วยต้องหยุดงานนานขึ้น
2.5 การสูญเสียอย่างอื่น ๆ ที่ประเมินได้ยาก เช่น ญาติต้องมาเยี่ยมซึ่งต้องสิ้นค่าใช้จ่าย, ค่าเบี้ยประกันชีวิตเพิ่มขึ้น ฯลฯ
3. บุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย อาจจะได้รับเชื้อจากผู้ป่วย
4. มีการแพร่เชื้อที่ดื้อยาในโรงพยาบาล โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลโดยมากเกิดจากเชื้อที่ดื้อต่อยาต้านจุลชีพ และผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นแหล่งสำคัญของเชื้อที่ดื้อยาที่จะแพร่สู่ผู้ป่วยอื่น ทำให้การรักษายากขึ้น มีอัตราตายสูง
5. มีการแพร่เชื้อเข้าสู่ชุมชน ถ้าผู้ป่วยนั้นยังมีการติดเชื้ออยู่ขณะกลับบ้าน หรือเริ่มมีอาการของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลหลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว ก็อาจจะเป็นผู้แพร่เชื้อไปสู่บุคคลใกล้ชิดได้
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบบ่อย
จากการศึกษาในโรงพยาบาลศิริราช ในปี พ.ศ. 2526 และ 2527 พบว่าโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบบ่อยนั้นคล้ายคลึงกับที่พบในต่างประเทศ โรคที่พบบ่อยเรียงตามลำดับแสดงไว้ในตารางที่ 1.1
ตารางที่ 1.1 โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบบ่อยจากการศึกษาในโรงพยาบาลศิริราช แสดงเป็นอัตราร้อยละ
การติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะมีอัตราสูงที่สุดไม่ว่าจะศึกษาจากที่ใด ทั้งนี้เนื่องจากมีการใส่สายสวนปัสสาวะในผู้ป่วยจำนวนมาก และการใส่สายสวนนี้มีอัตราการติดเชื้อค่อนข้างสูง จากการศึกษาในโรงพยาบาลศิริราชข้างต้นพบว่า มีอัตราการติดเชื้อที่ผิวหนัง และการติดเชื้อบาดแผลอุบัติเหตุ, นํ้าร้อนลวก, ไฟไหม้ ค่อนข้างสูงและสูงกว่าในต่างประเทศ ทั้งนี้อาจจะเนื่องจากประเทศไทยมีอากาศร้อน มีแมลง มาก โอกาสที่มีบาดแผลจากการเกา, การเกิดแผลพุพอง และการเกิดแผลกดทับจึงมีมากกว่าประเทศหนาว
เชื้อที่เป็นสาเหตุ
แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเกินร้อยละ 60 เป็นเชื้อกรัมลบทรงแท่ง และส่วนใหญ่เป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาต้านจุลชีพหลายๆ ขนาน ดังตารางที่ 1.2
ตารางที่ 1.2 เปรียบเทียบเชื้อที่พบบ่อยในโรงพยาบาลศิริราชปี พ.ศ. 2526 กับในประเทศสหรัฐอเมริกา แสดงเป็นอัตราร้อยละ
นอกจากเชื้อแบคทีเรียข้างต้นแล้ว Hepatitis B virus ก็เป็นสาเหตุที่สำคัญ แม้ว่าประเทศไทยยังไม่มีตัวเลข nosocomial viral hepatitis ก็ตาม แต่จาก carrier rate ก็พอที่จะคาดได้ว่ามีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ได้รับเชื้อนี้ในโรงพยาบาล เชื้ออื่นๆ ที่พบได้บ่อย ได้แก่ เชื้อรา Candida, M. tuberculosis เชื้อใหม่ๆ ที่พบได้ เช่น Atypical mycobacteria, Legionella, Chlamydia, Group JK bacteria เป็นต้น และในปัจจุบันที่ตื่นเต้นมากก็คือโรค AIDS ที่ได้รับจากการให้เลือด
กลไกการแพร่เชื้อ (Mechanism of transmission) มีหลายอย่างคือ
1. โดยการสัมผัส เป็นกลไกที่สำคัญที่สุดที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาล เช่น
ก. บุคลากรทางการแพทย์ที่จับต้องผู้ป่วย อาจจะเป็นเชื้อจากตัวบุคลากรเอง แต่ส่วนใหญ่มือเปื้อนเชื้อจากผู้ป่วยอื่นแล้วมาจับต้องตัวผู้ป่วยรายต่อไป เนื่องจากส่วนใหญ่ละเลยการล้างมือ หลังจากจับต้องผู้ป่วยแต่ละราย
ข. การฉีดยา, การให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ, การเจาะเลือด ถ้าไม่ระวังความสะอาดของเข็ม, กระบอกฉีดยา, น้ำยาแล้ว โอกาสที่จะติดเชื้อมีมาก ประเทศที่ร่ำรวยแล้วแก้ปัญหานี้โดยการใช้ disposable syringe, needle แต่ประเทศเรายากจน จำเป็นที่จะต้องใช้ซ้ำอีก ถ้าคอยระวังความสะอาด ตรวจสอบคุณภาพในการทำลายเชื้ออยู่เสมอ ก็จะบรรเทาปัญหานี้ได้
ค. การผ่าตัดต่างๆ
ง. การใช้เครื่องมือช่วยชีวิตผู้ป่วย เช่นเครื่องมือช่วยหายใจ, เครื่องกระตุ้นหัวใจ หรือการตรวจสอบบางอย่างเช่น C.V.P. line เป็นต้น ซึ่งมืสายหรือท่อใส่เข้าไปในร่างกาย โอกาสที่จะติดเชื้อย่อมมีมาก
จ. อาหาร, นํ้า, เครื่องดื่มต่างๆ
2. โดยทางอากาศ เชื้อโรคออกจากผู้ป่วยโดยการจาม, ไอ หรือแพร่กระจายออกไปจากผิวหนังหรือจากสิ่งที่มีเชื้อโรคปนอยู่เช่น หนองที่เปื้อนตามเตียง พื้น ฯลฯ จะลอยไปในอากาศ ไปสู่ผู้ป่วยอื่นได้ หอผู้ป่วยที่ไม่มีการระบายอากาศที่ดี ย่อมมีโอกาสที่ทำให้มีการติดเชื้อโดยวิธีนี้ ได้ง่าย
3. โดยสัตว์พาหะ (vector) บ้านเรายังมีปัญหานี้ แมลงวันตอมแผล, อาหาร, แมลงสาบ นำโรคทางเดินอาหารเป็นต้น
อย่างไรก็ตามเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลนั้น ส่วนใหญ่เกิดจากแบคทีเรียในตัวผู้ป่วยเองมากกว่าจากผู้อื่น เช่น การติดเชื้อจากการคาสายสวนปัสสาวะมักเป็นเชื้อบริเวณ perineum ของผู้ป่วย การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ทำให้เชื้อในลำไส้เปื้อนแผลเกิดการติดเชื้อตามมาเป็นต้น
กรรมวิธีที่ใช้ในการตรวจรักษาผู้ป่วย ที่ทำให้เกิดโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล(Inducing procedure)
ที่สำคัญมีตังนี้
1. การสวนปัสสาวะ เป็นกรรมวิธีที่พบบ่อยที่สุด และในโรงพยาบาลศิริราชพบว่าประมาณร้อยละ 25 ของผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลได้รับการสวนปัสสาวะ
2. การผ่าตัด การทำแผล
3. การให้สารนํ้าเข้าหลอดเลือดดำ
4. การใช้เครื่องมือช่วยหายใจ
5. การใส่ท่อต่างๆ เข้าสู่ร่างกาย เช่น endotracheal tube, I.v. line เป็นต้น
6. การฉีดยา เจาะเลือด
การตรวจรักษาด้วยกรรมวิธีต่างๆ ข้างต้น ควรทำด้วยความระมัดระวัง และถ้าสามารถเลี่ยงได้ก็ควรเลี่ยง ในทางปฏิบัติมักจะละเลยกฎ วิธีการ หรือขั้นตอนที่ถูกต้อง ทำให้เกิดผลแทรกซ้อนทางด้านติดเชื้อได้บ่อย
สาเหตุชักนำ (Predisposing factor)
พิจารณาง่ายๆ ตามหลักระบาดวิทยาคือ
1. ตัวผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลส่วนใหญ่มีภูมิคุ้มกันลดลง ด้วยสาเหตุต่างๆ กันดังนี้
ก. จากโรคของผู้ป่วยเอง เช่น ผู้ป่วยมะเร็ง, aplastic anemia, SLE ฯลฯ
ข. จากความเครียดจากโรค จากการผ่าตัด ฯลฯ
ค. จากผลของการรักษา เช่น การรักษาด้วย immunosuppressive drug, รังสีรักษา ฯลฯ
ง. มีสิ่งแปลกปลอมในร่างกาย เช่น ใส่ prosthesis, catheter ต่างๆ
เนื่องจากผู้ป่วยมีภูมิต้านทานลดลง การติดเชื้อย่อมเกิดขึ้นง่าย แม้กระทั่งเชื้อที่เป็นเชื้อประจำถิ่น (normal flora) ก็ทำให้เกิดการติดเชื้อได้
2. เชื้อ
ถ้าเป็นเชื้อที่มี virulence สูงจะทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย นอกจากนี้แล้วเชื้อจำนวนมากที่เป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาต้านจุลชีพหลายๆ ขนาน
3. สิ่งแวดล้อม
3.1 สิ่งแวดล้อมที่มีชีวิต ได้แก่
ก. ผู้ป่วยอื่นๆ ที่อยูในหอผู้ป่วยเดียวกัน ถ้ามีแผล, หนอง, โรคผิวหนัง, คาสายสวนปัสสาวะ, มีท่อระบายต่างๆ ก็จะเป็นแหล่งของเชื้อโรคที่จะแพร่สู่ผู้ป่วยอื่นๆ
ข. บุคลากรทางการแพทย์ ถ้าเป็น carrier ของโรค, ถ้าละเลยใน antiseptic และ aseptic technique หรือกำลังเป็นโรคติดเชื้อระยะแพร่เชื้ออยู่ จะเป็นสื่อที่สำคัญในการแพร่เชื้อสู่ผู้ป่วยที่รับการดูแลรักษา
ค. ผู้มาเยี่ยม อาจนำโรคมาให้ผู้ป่วย จึงควรเข้มงวดเกี่ยวกับผู้มาเยี่ยมด้วย เช่น ไม่ให้ผู้ที่กำลังแพร่โรคได้เข้าเยี่ยมผู้ป่วย เป็นต้น นอกจากนี้ ถ้าผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันตํ่า ผู้มาเยี่ยมจะต้องปฏิบัติตนตามกฎเกณฑ์ที่ตั้งไว้อย่างเคร่งครัด
3.2 สิ่งแวดล้อมที่ไม่มีชีวิต ได้แก่หอผู้ป่วย, ห้องผ่าตัด และส่วนอื่นๆ ของโรงพยาบาล ถ้าออกแบบไม่ดี จะทำให้สกปรกและมีเชื้อโรคปะปนเป็นจำนวนมาก โดยเฉพาะหออภิบาลที่มีการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตมาก, ผู้ป่วยที่เข้ามาอยู่ในโรงพยาบาลไม่นาน จะมีเชื้อกรัมลบทรงแท่ง ติดตามอวัยวะต่างๆ (colonization) และเชื้อพวกนี้มักจะเป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล แต่ได้มีการศึกษาพบว่าแม้ว่าจำนวนของแบคทีเรียในสิ่งแวดล้อมจะมีมาก, อัตราของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลก็ไม่ได้สูงตาม ดังนั้นการสำรวจเชื้อโรคในสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยจึงไม่คุ้มค่า และควรจะกระทำเฉพาะในห้องผ่าตัด, ห้องแยกผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันตํ่าเท่านั้น นอกจากนี้การลดจำนวนแบคทีเรียในสิ่งแวดล้อมก็จะไม่ช่วยลดอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล ทั้งนี้เนื่องจากตัวแปรที่สำคัญคือ ภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย และเชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่เป็นเชื้อที่อยู่ในตัวผู้ป่วยดังที่ได้กล่าวมาแล้ว
โดยสรุป โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลพบมากในกรณีต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยสูงอายุ
2. ผู้ป่วยที่มีโรคเดิมอยู่ ซึ่งทำให้ภูมิคุ้มกันโรคลดลง เช่น ภาวะขาดอาหาร หรือได้รับการรักษาที่ทำให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายลดลง
3. มีการผ่าตัด โดยเฉพาะการผ่าตัดที่กินเวลานาน, มีการใส่ prosthesis, การผ่าตัดบริเวณที่มีแบคทีเรียอยู่มาก เช่น ผ่าฝี, ผ่าลำไส้ใหญ่เป็นต้น
4. ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลนาน
5. มีการใช้เครื่องมือช่วยชีวิต, มีการใส่ท่อเข้าสู่ส่วนต่างๆ ของร่างกาย
6. ผู้ป่วยอุบัติเหตุ, นํ้าร้อนลวก, ไฟไหม้
7. มีการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างพรํ่าเพรื่อ ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ normal flora ทำให้เชื้อที่มี virulence สูง, เชื้อวัณโรค, เชื้อรา เพิ่มจำนวนและทำให้เกิดโรคได้
การป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นโรคที่ป้องกันได้แต่ไม่ได้ทั้งหมด ทั้งนี้เนื่องจากเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยมากอยู่ในตัวผู้ป่วยเอง ปัจจัยที่สำคัญคือภูมิคุ้มกันโรคลดลงในผู้ป่วย, การตรวจรักษาที่เสี่ยงต่อการนำเชื้อเข้าสู่ผู้ป่วย ซึ่งไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาถึงผลที่จะได้จากการป้องกันแล้ว ก็น่าที่จะได้รับการพิจารณาจากหน่วยงานที่วางนโยบายของสถานพยาบาลนั้นๆ การป้องกันกระทำได้โดยวิธีการดังต่อไปนี้
1. มีระบบเฝ้าติดตามโรค (Surveillance System) ที่ดี
โรงพยาบาลทุกแห่งควรจะมีการเฝ้าติดตามโรค โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ระบบนี้ประกอบด้วยคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อ (Infection Control Committee) และพยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ (Infection Control Nurse) ซึ่งจะเป็นผู้สำรวจหาข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อในโรงพยาบาล, วิเคราะห์ปัญหา เพื่อนำไปกำหนดนโยบายในการป้องกันต่อไป และถ้ามีโรคติดเชื้อระบาดในโรงพยาบาล ระบบนี้จะช่วย ให้ทราบปัญหาได้เร็วและแก้ปัญหาได้ทันท่วงที
2. กำจัดแหล่งของเชื้อโรค
ในการสร้างโรงพยาบาลควรจะวางแผนให้รัดกุมเกี่ยวกับการกำจัดแหล่งของเชื้อโรค การเลียนแบบต่างประเทศมากเกินไปจะทำให้เกิดปัญหา เนื่องจากประเทศเราไม่มีเงินมากพอที่จะใช้จ่ายในการทำความสะอาด, ทำลายเชื้อ ฯลฯ เหมือนดังที่ทำในประเทศที่รํ่ารวย อีกประการหนึ่งความแตกต่างในทางพฤติกรรมของประชาชนในแต่ละประเทศอาจจะก่อปัญหาได้ ยกตัวอย่างการทำลายขยะในโรงพยาบาลประเทศตะวันตกใช้วิธีการเผาเนื่องจากเขามีขยะน้อย ส่วนใหญ่ภาชนะที่บรรจุเป็นกระดาษ ซึ่งแตกต่างกับคนไทยซึ่งมีขยะมาก ภาชนะมีทั้งกระดาษ, พลาสติค, ใบตอง เมื่อทิ้งใส่กระโถน มักจะมีนํ้าบ้วนปากผสมอยู่ด้วย จึงไม่สามารถนำไปเผาได้ โรงพยาบาลบางแห่งสิ้นค่าใช้จ่ายมากมายในการติดตั้งเครื่องเผาขยะที่ได้ “มาตรฐาน” สากล ปรากฏว่าใช้ไม่ได้ บางท่านแย้งว่าให้จัดที่เทนํ้าบ้วนปากต่างหาก ซึ่งทำไม่ได้และขัดต่อความเคยชินของประชาชน การเปลี่ยนแปลงอาจจะเกิดขึ้นได้แต่ต้องใช้ เวลาอีกนาน นี่เป็นเพียงตัวอย่างเดียวที่เตือนใจว่า แต่ละประเทศมีปัญหาของตนเองที่อาจจะแตกต่างจากประเทศอื่น สมควรที่จะทำการศึกษาก่อนที่จะวางนโยบายในทางปฏิบัติ
นอกจากขยะแล้ว สิ่งแวดล้อมผู้ป่วยเช่น หอผู้ป่วย สมควรรักษาให้สะอาดด้วยการเช็ดถูธรรมดา การใช้ยาทำลายเชื้อเช็ดถูนั้นไม่จำเป็นและสิ้นเปลือง ยกเว้นกรณีที่มีโรคระบาด, มีเชื้อดื้อยา ฯลฯ เครื่องมือเครื่องใช้ต่างๆ ต้องรักษาความสะอาดอยู่เสมอ, บุคลากรควรจะได้รับการตรวจโรคเป็นระยะๆ ผู้ที่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้ป่วยได้ก็ไม่สมควรให้ปฏิบัติงานจนกว่าจะได้รับการรักษาแล้ว เป็นต้น
3. อาหารและนํ้าดื่มต้องสะอาด
คนทำครัว, แจกจ่ายอาหารต้องไม่เป็น carrier ของโรคติดเชื้อโดยเฉพาะโรคทางเดินอาหาร ประเทศเรามีอากาศร้อน ปัญหาแมลง, หนู มีมาก อาหารบูดเน่าง่าย จึงมีความจำเป็นที่จะต้องเคร่งครัดต่อการรักษาความสะอาดของอาหารและนํ้าดื่มให้มาก ปัญหาอีกประการหนึ่งก็คืออาหารและเครื่องดื่มที่ผู้ป่วยหรือญาตินำมาจากนอกโรงพยาบาล อาจจะมีเชื้อโรคปนเปื้อนได้ ทำให้เกิดอันตรายต่อผู้บริโภค
4. การเข้มงวดต่อกรรมวิธีปลอดเชื้อ และการทำลายเชื้อ (Aseptic and antiseptic technique)
ผู้ปฏิบัติ เมื่อนานๆ เข้ามักจะละเลยกฎเกณฑ์และข้อปฏิบัติในกรรมวิธีข้างต้น จึงเป็นตัวอย่างที่ไม่ดีสำหรับลูกศิษย์ มีผู้กล่าวกันเสมอว่า พยาบาลและแพทย์ในปัจจุบันไม่ค่อยรู้จักหรือสนใจใน aseptic technique เท่ากับสมัยก่อนซึ่งเป็นความจริง ส่วนหนึ่งเกิดจากการขาดการอบรม, ความหละหลวม อีกส่วนเกิดจากความไว้ใจในยาปฏิชีวนะมากเกินไป
การทำลายเชื้อ (Antiseptic, sterilization) นั้นมักทำกันต่อๆ มาโดยที่บางครั้งก็ไม่ถูกต้องนัก สมควรที่แต่ละโรงพยาบาลวางนโยบายและข้อปฏิบัติของตนเอง เพื่อให้การทำลายเชื้อนั้นได้ผลดี และราคาถูก ใช้ง่าย
5. การแยกผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่แพร่เชื้อได้, ที่มีเชื้อที่อันตราย, หรือผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันตํ่า ติดโรคง่าย สมควรแยกจากผู้ป่วยอื่น เพื่อป้องกันการติดเชื้อ เป็นที่น่าสนใจว่าโรงพยาบาลหลายแห่งมีความก้าวหน้าเท่าเทียมประเทศอื่นในเกือบทุกด้าน แต่ไม่มีสถานที่สำหรับแยกผู้ป่วยเลย
6. การเข้มงวดต่อการใช้ยาต้านจุลชีพ
ประเทศไทยมีปัญหามากเนื่องจากมีการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเสรี ไม่มีการควบคุมยาใหม่ๆ จะได้รับความนิยมสูงเนื่องจากอัตราการดื้อยายังอยู่ในระดับตํ่า ทำให้ปัญหาเชื้อดื้อยาเป็นปัญหาสำคัญ และเชื้อเหล่านี้เป็นสาเหตุสำคัญของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลด้วย การเข้มงวดต่อการใช้ยาต้านจุลชีพ การมีแนวทางปฏิบัติอย่างชัดเจนและได้รับการปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดจะช่วยลดค่าใช้จ่าย, ลดอัตราเชื้อดื้อยา และลดอัตราโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลด้วย
7. การกำจัดสาเหตุชักนำ ที่ได้กล่าวมาแล้ว ถ้าทำได้
จากประสบการณ์ที่ได้ปฏิบัติในต่างประเทศแล้ว พบว่าแนวทางปฏิบัติบางอย่างได้ผลดีและคุ้มค่าที่ได้ลงทุน บางอย่างได้ผลบ้าง บางอย่างไม่ค่อยได้ผล จึงเสนอมาเป็นแนวทางในการกำหนดนโยบายก่อน-หลัง ดังต่อไปนี้
ก. กรรมวิธีที่ได้ผลดีและคุ้มค่า
1. การล้างมือของบุคลากร หลังจากจับต้องผู้ป่วยหรือสิ่งที่สกปรก
2. การใช้ closed urinary drainage system
3. การดูแล intravenous catheter ที่ถูกวิธี
4. การดูแลเครื่องมือช่วยหายใจที่ถูกต้อง
5. Sterilization
6. Non-touch dressing technique
7. การใช้ยาต้านจุลชีพในการป้องกันการติดเชื้อที่บาดแผลจากการผ่าตัดอย่างเหมาะสม
8. การรักษาวัณโรคปอดระยะแพร่เชื้อ
9. การตรวจสอบ hepatitis B ให้ผู้บริจาคเลือด
ข. วิธีการที่อาจจะได้ผลดีและคุ้มค่า
1. การให้การศึกษาแก่บุคลากร
2. การแยกผู้ป่วย
ค. วิธีการที่อาจจะได้หรือไม่ได้ผล
1. การสวนล้างกระเพาะปัสสาวะด้วยยาต้านจุลชีพ สำหรับผู้ป่วยที่มีสายสวนปัสสาวะคาอยู่
2. การดูแลรูเปิดของหลอดปัสสาวะในผู้ป่วยที่ได้รับการสวนคาหลอดปัสสาวะ
3. การเปลี่ยนท่อต่อระหว่างเครื่องช่วยหายใจกับผู้ป่วยทุก 8 ชั่วโมงแทนทุก 24 ชั่วโมง
4. การใช้ยาต้านจุลชีพป้องกันการติดเชื้อของบาดแผลผ่าตัดที่สะอาด เช่นการตัดไฝ ฯลฯ
5. การเพาะเชื้อจากสิ่งแวดล้อมผู้ป่วย
6. การทำลายเชื้อที่พื้น, อ่างนํ้าในหอผู้ป่วย
7. Laminar air flow
8. การพ่นละอองยาทำลายเชื้อเพื่อลดเชื้อในอากาศ
9. ใช้รังสีอุลตราไวโอเลตทำลายเชื้อในสิ่งแวดล้อม
10. การใช้เครื่องกรองแบคทีเรียต่อกับชุดให้นํ้าเกลือ, เครื่องดมยาสลบ
ต้องยอมรับว่าการปฏิบัติตามกฎข้อบังคับทุกอย่างนั้นทำไม่ได้สำหรับประเทศเรา แต่ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะแพทย์และพยาบาลควรให้ความสนใจปัญหาโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เพื่อลดอัตราโรคแทรกซ้อนนี้ ความเข้าใจในหลักการ ความพยายามประยุกต์กฎเกณฑ์ต่างๆ ให้ใช้ได้กับโรงพยาบาลนั้นๆ และการวิจัยด้วยตนเองจะทำให้ทราบถึงวิธีการป้องกันใหม่ๆ หรือการปรับปรุงวิธีการเก่าให้เหมาะสมทั้งทางด้านปฏิบัติและให้คุ้มค่ามากขึ้น
ที่มา:สมหวัง ด่านชัยวิจิตร