โรคคออักเสบ

คออักเสบ (Acute pharyngotonsillitis, acute pharyngitis, tonsillitis)
เป็นโรคที่พบได้บ่อยในเด็กอายุเกิน 2 ปี เชื้อที่เป็นสาเหตุมีมากมายทั้งเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และรา เชื้อแบคทีเรียได้แก่ Group A Streptococcus, Corynebacterium diphtheriae, Hemophilus influenzae, Staphylococcusaureus, mycoplasma, gonorrhea, ไวรัส ได้แก่ adenovirus, coxsackie virus, Epstein Barr virus, influenza virus, parainfluenza virus, Respiratory syncytial virus, Herpes simplex virus เป็นต้น เชื้อรา Candida albicans มักพบในผูป่วย leukemia หรือ immunocompromised host อื่นๆ

Viral pharyngotonsillitis มักจะมีไข้ต่ำๆ เจ็บคอเพียงเล็กน้อย หรือเพียงแต่ระคายคอ คอแดงเล็กน้อย อาจมีเสียงแหบ หรือตาแดงร่วมด้วยจากการลุกลามของไวรัสไปยังกล่องเสียงและตา ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ พบได้เช่นเดียวกับหวัด และอาจพบการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำเติมได้เช่นกัน อาการมักจะหายเร็ว ให้การรักษาตามอาการ เช่น ยาลดไข้ แก้ปวด และรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

Streptococcal pharyngotonsillitis พบบ่อยที่สุดในเด็กนักเรียน ผู้ป่วยที่มีไข้สูงเจ็บคอมาก เจ็บเวลากลืน บางคนไม่ยอมรับประทานอาหารเลย อาการจะเป็นแบบเฉียบพลัน ปวดศีรษะพบได้บ่อย และอาจมีคลื่นไส้ อาเจียน หรือปวดท้องร่วมด้วย ตรวจพบคอแดงจัด ลิ้นไม่บวม อาจมีจุดเลือดออกที่เพดานปาก และมักจะพบ exudate (หลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว) ต่อมน้ำเหลืองใต้คางโตและเจ็บ ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีอาจมีอาการคล้ายหวัดคือ ไข้ต่ำ น้ำมูกไหล คอแดงเล็กน้อยได้ การแยก Streptococcal pharyngotonsillitis จากเชื้อไวรัส ดูในตารางที่ 1

การวินิจฉัยโรคคออักเสบจาก Group A Streptococcus จากลักษณะทางคลินิกอาจถูกประมาณครึ่งเดียว การเพาะเชื้อจากคอเป็นวิธีที่ดีที่สุด อย่างไรก็ตามการเพาะได้เชื้อ Streptococcus ก็ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นสาเหตุเสมอไป เนื่องจากผู้ป่วยอาจเป็นเพียงพาหะของเชื้อและมีการอักเสบจากสาเหตุอื่นได้ ดังนั้นอาจต้องดู ASO titre ร่วมด้วย การที่จะบอกว่าผู้ป่วยเด็กมี recent streptococcal infection จากการดูค่า ASO titre ครั้งเดียวต้องได้ titre เกิน 340 Todd units

ยังมีกลุ่มอาการที่เกิดจาก group A streptoccus ที่เรียกว่า Scarlet fever ซึ่งผู้ป่วยจะมีไข้สูงทันที ปวดศีรษะ เจ็บคอ คอแดงจัด มักมีจุดเลือดออกและอาจมี exudate ซึ่งเช็ดออกได้ง่าย ลิ้นไก่ เพดาน ปากบวมแดง ต่อมทอนซิลแดงโต ลิ้นเป็นฝ้าขาวในวันแรก (white strawberry tongue) ต่อมาจะแดงคล้ำ (Red strawberry tongue) ผิวหนังทั่วไปจะดูแดงเป็นผื่น และเมื่อคลำดูจะหยาบเหมือนกระดาษทราย มีมากตามข้อพับ อาจมีจุดเลือดออกตามแขนขาได้ รอบๆ ปากจะซีด (circumoral pallor)

ตารางที่ 1 แสดงลักษณะแตกต่างระหว่างคออักเสบจาก Group A Streptococcus และจากเชื้อไวรัส

บางรายมีปวดข้อร่วมด้วย ซึ่งเข้าใจว่าเกิดจาก toxin ของเชื้อ

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ streptococcal pharyngotonsillitis คือ acute rheumatic fever และ acute glomerulonephritis การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะภายใน 3 วันสามารถป้องกัน acute rheumatic fever ได้ (บางรายงานนานถึง 7 วันก็ยังป้องกันได้) ดังนั้นในกรณีที่ไม่แน่ใจควรให้การรักษาแบบ streptococ¬cal pharyngitis ไปเลย ภาวะแทรกซ้อนอื่นที่พบได้ ได้แก่ peritonsillar abscess, retropharyngeal abscess, otitis media, adenoiditis, sinusitis, bronchitis และ pneumonia.

การรักษา
1. ยาปฏิชีวนะ penicillin เป็นยาที่ได้ผลดีที่สุดทั้งชนิดฉีดและกิน อาจใช้ Pen V นาน 10 วันหรือฉีด Benzathine penicillin น้ำหนักเกิน 25 กก.ให้ 1.2 ล้านยูนิต, น้ำหนักน้อยกว่า 25 กก.ให้ 6 แสนครั้งเดียว ข้อเสียของการฉีดคือ ปวดมาก ดังนั้นอาจให้ร่วมกับ procaine penicillin จะทำให้ปวดน้อยลง อย่างไรก็ตามเมื่อใช้ยาร่วมกันขนาดยาที่ใช้ต้องถือของ benzathine penicillin เป็นหลัก ข้อเสียของการกินยาคือ ผู้ป่วยมักกินยาไม่ครบ 10 วัน ในกรณีที่แพ้ penicillin ให้ erythromycin แทน

2. ยาลดไข้แก้ปวด

3. รักษาอื่นๆ ตามอาการ และรักษาภาวะแทรกซ้อนที่พบ

Pharyngeal diphtheria พบบ่อยในเด็ก 1-5 ปี แต่ปัจจุบันพบในเด็กโตมากขึ้น ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคคอตีบมาก่อน เกิดจากเชื้อ Corynebacterium diphtheriae ซึ่งสร้าง exotoxin ได้ เป็น gram positive bacilli รูปร่างป่องกลางหรือส่วนปลายโค้งงอ ระยะฟักตัว 2-6 วัน อาการจะเริ่มด้วย มีไข้ ครั่นเนื้อครั่นตัว เจ็บคอ น้ำมูกไหล ไอ กลืนลำบาก หายใจลำบาก ในรายที่เป็นรุนแรงจะพบคอบวมโต เรียกว่า bull neck ตรวจพบแผ่น (membranous patch) สี ขาวปนเทาบริเวณทอนซิล คอ อาจปกคลุมเพดานอ่อนและลิ้นไก่ได้ด้วย ขูดออกยากและมักมีเลือดออก การหาเชื้อคอตีบควรขูดจากใต้บริเวณขอบ membrane ถ้าเป็นที่กล่องเสียงด้วย จะมีอาการเสียงแห้งร่วมกับอาการของทางเดินหายใจช่วงบนอุดกั้นเฉียบพลันได้

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ทางเดินหายใจอุดตัน, myocarditis และ heart block ซึ่งเป็นสาเหตุของการตายมากที่สุด, neuritis และ nephritis ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ ไต และทางระบบประสาทเกิดจาก exotoxin ซึ่งไปยับยั้งการสร้างโปรตีนของเซลล์

การวินิจฉัยแยกโรค
โดยทั่วไปถ้าตรวจพบ membranous patch และมีประวัติไม่เคยได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคคอตีบหรือได้ไม่ครบ 3 เข็ม จำเป็นต้องนึกถึงคอตีบเสมอจนกว่าจะแยกโรคนี้ออกไปได้ สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคได้แก่

1. Streptococcal pharyngitis จะพบ membrane เฉพาะทอนซิล เท่านั้น ไม่ลุกลามมากเท่าโรคคอตีบ

2. Infectious mononucleosis จาก E.B. virus

3. Membranous tonsillitis จากสาเหตุอื่นๆ ได้แก่ adenovirus coxsackie virus, herpes virus, tularemia และ toxoplasma พวกนี้ patch จะขนาดเล็ก ผลเลือดมีลิมโฟซัยท์สูง

4. Moniliasis มักพบฝ้าขาวบริเวณกระพุ้งแก้มด้วย ขูดมาตรวจจะพบทั้ง mycelium และ yeast form ของ Candida

5. Agranulocytosis patch

6. Post tonsillectomy patch จะได้ประวัติการผ่าตัดทอนซิลมาก่อน

การรักษา  ต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
1. แอนติทอกซิน  การให้แอนติทอกซินในระยะเริ่มแรกสามารถป้องกัน อาการแทรกซ้อน โดยเฉพาะกรามเนื้อหัวใจอักเสบ ดังนั้นในกรณีให้การวินิจฉัยทางคลินิกว่าเป็นโรคคอตีบ ควรให้การรักษาด้วยแอนติทอกซินทันที ขนาดของแอนติทอกซินขึ้นอยู่กับตำแหน่งและความรุนแรงของโรค โดยทั่วไป pharyngeal diphtheria ให้ขนาด 40,000-60,000 u IM หรือ IV ถ้าเป็นรุนแรงหรือเป็นนานกว่า 48 ชั่วโมง หรือมี bull neck ให้ 80,000-100,000 u ก่อนให้ต้องทำ sensitivity test ก่อน

ถ้าไม่มีอาการผิดปกติจึงให้แอนติทอกซินขนาดที่เหมาะสมเข้ากล้าม หรือเส้นเลือดดำช้าๆ ถ้ามีอาการ anaphylaxis ขึ้นต้องแก้ไขด้วย epinephrine ทันที

2. ยาปฏิชีวนะ เพื่อกำจัดเชื้อ penicillin (100,000 ยูนิต/กก./วัน) หรือ erythromycin (40 มก./กก./วัน) เป็นยาที่ได้ผลดี โดยทั่วไปสามารถกำจัดเชื้อให้หมดได้ใน 2-3 วัน ระยะเวลาของการให้ยาปฏิชีวนะให้จนกระทั่งเพาะเชื้อคอตีบจากคอไม่ได้ 3 ครั้งติดต่อกัน ถ้าทำการเพาะเชื้อไม่ได้ให้นาน 14 วัน

3. รักษาอาการทั่วไป และภาวะแทรกซ้อนที่พบ เช่น เจาะคอในกรณีที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ เพรดนิโซโลนในกรณีที่มีกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ในผู้ป่วยที่มีอัมพาตของเพดานปาก (neuritis) ทำให้สำลักและกลืนลำบาก อาจต้องช่วยให้อาหารทางสายยางเข้ากระเพาะอาหาร

การป้องกันโรค
1. การให้ active immunization ผู้ป่วยที่หายจากโรคคอตีบแล้วประมาณ 50% ไม่มีภูมิคุ้มกันโรค อาจเป็นโรคได้อีก จึงควรให้ diphtheria toxoid ด้วย

2. แยกผู้ป่วยแบบ strict isolation จนกว่าเพาะเชื้อคอตีบไม่ได้ อย่างน้อย 2 ครั้งหลังจากหยุดยาปฏิชีวนะแล้ว 24 ชั่วโมง กรณีเพาะเชื้อไม่ได้ควรแยกผู้ป่วยอย่างน้อย 2 สัปดาห์

3. รักษาพาหะของโรค (carrier) คือ ผู้ที่มีเชื้ออยู่เกิน 3 สัปดาห์หลัง จากหายแล้ว หรือผู้ที่มีเชื้ออยู่แต่ไม่มีอาการ ให้ benzathine penicillin 1.2 ล้านยูนิต (น้ำหนัก > 25 กก.) หรือ 6 แสนยูนิต (น้ำหนัก < 25 กก.) เข้ากล้ามครั้งเดียว หรือ erythromycin 7-10 วัน

4. รักษาผู้ที่สัมผัสกับโรค แบ่งเป็น

4.1 ผู้ไม่เคยมีภูมิคุ้มกันโรคมาก่อน หรือได้รับภูมิคุ้มกันไม่ครบ ให้ benzathine panicillin หรือ erythromycin ขนาดตามข้อ 3 และให้ toxoid ตามอายุและภาวะการได้รับภูมิคุ้มกันโรค ถ้าทำได้ให้เพาะหาเชื้อก่อนและหลังให้ยา นัดผู้ป่วยมาตรวจทุกวัน นาน 7 วัน ในกรณีที่มาไม่ได้ให้แอนติทอกซินขนาด 5,000-10,000 ยูนิต เข้ากล้ามหลังจากทำ sensitivity test

โดยใช้แอนติทอกซินเจือจาง 1 : 10 หยอดตาหรือ 1 : 100 ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ในกรณีที่ให้ผลบวก (รอยแดงใหญ่กว่า 10 มม.ที่รอยฉีด หรือมีน้ำตา และ con¬junctivitis) ต้องทำ desensitization ดังนี้

0.1 มล. ของน้ำยาแอนติทอกซินเจือจาง 1 : 20 ฉีดใต้ผิวหนัง
0.1 มล. ของน้ำยาแอนติทอกซินเจือจาง 1 : 10 ฉีดใต้ผิวหนัง
0.1 มล. ของน้ำยาแอนติทอกซินโดยไม่ต้องเจือจางฉีดใต้ผิวหนัง
0.3 มล. ของน้ำยาแอนติทอกซินฉีดเข้ากล้าม
0.5 มล. ของน้ำยาแอนติทอกซินฉีดเข้ากล้าม
0.1 มล. ของน้ำยาแอนติทอกซินฉีดเข้าหลอดเลือด

ถ้าไม่มีอาการผิดปกติจึงฉีดขนาดที่ต้องการ ถ้ามีอาการ anaphyla¬xis ต้องแก้ไขด้วย epinephrine ทันที

4.2 ผู้ที่เคยได้รับภูมิคุ้มกันมาครบถ้วน ให้ diphtheria toxoid อีก 1 เข็ม เพื่อเสริมภูมิคุ้มกันโรค ควรเพาะหาเชื้อจากคอด้วย ถ้าทำได้ ถ้าพบต้องให้การรักษาตามข้อ 3

Infectious mononucleosis เกิดจาก Epstein-Barr virus (EB virus) พบทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ในเด็กอาการรุนแรงน้อยกว่าผู้ใหญ่ มีไข้ เจ็บคอ ตรวจพบ membranous patch สีขาวปกคลุมบริเวณทอนซิลและคอ ทอนซิลโตได้มากๆ อาจโตจนมาติดกันที่ตรงกลาง ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป ม้ามโต ตับโตและพบผื่นลักษณะต่างๆ คือ macular, petechiae, urticaria หรือ erythema-multiforme like ได้ราว 5% (แต่ถ้าได้รับ ampicillin จะพบ maculopapular rash ได้ถึง 90-100%)

ภาวะแทรกซ้อนได้แก่ อาการทางระบบประสาท (สมองอักเสบ เยื่อหุ้ม สมองอักเสบ Guillain Barre’s syndrome, myelitis เป็นต้น) ตับอักเสบ ม้ามโตเร็วมากจนแตกง่าย กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ autoimmune hemolytic anemia  เป็นต้น

การวินิจฉัย
แยกจากคออักเสบจากเชื้อ group A Streptoccus และ Diphtheria ได้โดยดู CBC จะพบลิมโฟซัยท์สูง (> 60%) และพบลิมโฟซัยท์ที่ผิดปกติที่เรียกว่า Downey cell (> 20%) ผู้ป่วยหนึ่งในสี่มีเม็ดเลือดแดงแตกง่ายและเกร็ดเลือดต่ำได้ด้วย การวินิจฉัยอื่นๆ ได้แก่ Monospot test ซึ่ง เป็นการทดสอบง่ายๆ แต่ผลบวกลวงได้ 15%, Heterophil antibody, EBV specific antibody

การรักษา
รักษาตามอาการ โรคนี้เกือบไม่มีอันตรายมักจะหายขาดภายใน 2 เดือน คอยระวังและให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนต่างๆ โดยทั่วไปไม่ให้ steroid นอกจากใน impending airway obstruction, severe thrombocytopenia, hemolytic anemia และผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางประสาท ซึ่งเชื่อว่าอาจได้ผล ยาปฏิชีวนะมีที่ใช้ในการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำเติมเท่านั้น อาจให้ penicillin หรือ ery-thromycin (ไม่ควรให้ ampicillin เนื่องจากจะทำให้เกิดผื่น)

ที่มา:พรพิมล  พฤกษ์ประเสริฐ