เด็กที่มีภาวะเลือดออกผิดปรกติ

ภาวะเลือดออกผิดปรกติ (Bleeding disorders)

สาเหตุ
1. ความผิดปรกติของเกร็ดเลือด

1.1 Acguired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE)
1.2 Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
1.3 Secondary thrombocytopenic purpura (2° TP)
-Viral infection
-Drug induced
1.4 Acute leukemia
1.5 Aplastic or hypoplastic anemia
1.6 Metastatic tumor that involved bone marrow

2. ความผิดปรกติของการแข็งตัวของเลือด
2.1 Hemophilia
2.2 von willebrand’s disease
2.3 Acquired prothrombin complex deficiency (APCD)
2.4 Snake bite
2.5 Hemorrhagic disease of the newborn
2.6 Die

3. ความผิดปรกติของหลอดเลือด
3.1 Henoch Schonlein purpura
3.2 Ehler Danlos syndrome

แนวทางการวินิจฉัย
1. สิ่งที่ควรระมัดระวังในการวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปรกติที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปรกติในกลไกการห้ามเลือด แต่เกิดจากสาเหตุเฉพาะที่ที่มีผลทำให้เกิดเลือดออกได้ เช่น การมีเลือดกำเดาไหลจากการที่มีรอยแผล (abrasion) ของเยื่อบุจมูกที่บริเวณ nasal septum เลือดออกตามไรฟัน จากการที่มีการอักเสบของเหงือกและฟัน หรือการที่มีจ้ำเลือดตามแขนขาจากการที่ถูกกระทบกระแทกด้วยของแข็ง หรือได้รับการทำร้ายอย่างรุนแรง เป็นต้น

2. ลักษณะของเลือดที่ออกบริเวณผิวหนังอาจจะช่วยบ่งชี้ถึงสาเหตุของการมีเลือดออกผิดปรกติได้ เช่น เด็กที่มีเลือดออกผิดปรกติเนื่องจากการมีความผิดปรกติของการแข็งตัวของเลือดจะพบแต่พรายย้ำจ้ำเขียว (ecchymosis) ไม่พบจุดเลือดออกแดงๆ แบบ petechiae หรือ purpuric spots แต่เด็กที่มีความผิดปรกติของเกร็ดเลือดจะพบจุดเลือดออกสีแดงแบบ petechiae เป็นส่วนใหญ่ อาจจะพบ purpuric spot หรือพรายย้ำจ้ำเขียว โดยจะอยู่ตื้นๆ ไม่เหมือนพวกที่มีความผิดปรกติในการแข็งตัวของเลือดเด็กที่มีความผิดปรกติของหลอดเลือดจะพบ petechiae หรือ purpuric spot เป็นส่วนใหญ่ แต่อาจจะพบพรายยำจ้ำเขียวได้

3. ลักษณะการกระจายของการที่มีเลือดออกผิดปรกติที่ผิวหนัง จะช่วยในการวินิจฉัยได้ เช่น เด็กที่เป็น Henoch Schonlein purpura มีจุดเลือดออกแบบ purpuric spot ที่บริเวณขาและตะโพกทั้งสองข้างคล้ายๆ กัน และค่อนข้าง symmetry กันทั้งสองข้าง

4. ลักษณะอาการบางอย่างที่บ่งถึงสาเหตุของการมีเลือดออกผิดปรกติได้ เช่น เด็กที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว อาจตรวจพบตับโต ม้ามโต ซีด ต่อมน้ำเหลืองโต มีอาการปวดข้อหรือปวดกระดูก ทำให้เดินไม่ได้, gum hypertrophy, ตาโปน (chloroma) เป็นต้น

5. เด็กที่มีเลือดออกผิดปรกติอาจจะพบในเพศใดเพศหนึ่งโดยเฉพาะ เช่น โรคฮีโมฟีเลีย พบในเด็กผู้ชายเป็นส่วนใหญ่

6. เด็กที่มีประวัติเลือดออกผิดปรกติในเครือญาติร่วมด้วย ส่วนใหญ่จะมีสาเหตุจากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เช่น โรคฮีโมฟีเลีย, von willebrand’s disease

7. เด็กที่มีอาการซีดมาก ไม่ได้สัดส่วนกับการที่เสียเลือดออกไป ร่วมกับการมีเลือดออกผิดปรกติ ควรคิดถึงสาเหตุที่ทำให้การทำงานของไขกระดูกผิดปรกติไป เช่น โรคไขกระดูกฝ่อ (aplastic anemia), การที่มีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังไขกระดูก หรือโรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาว เป็นต้น

8. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

8.1 CBC จะช่วยบอกสาเหตุของการมีเลือดออกผิดปรกติได้เป็นอย่างดี ถ้าเด็กมี pancytopenia ให้นึกถึงโรคไขกระดูกฝ่อ (aplas¬tic anemia) หรือโรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาว (acute leuke¬mia) ถ้าพบ blast cell ใน
เสมียร์เลือดเป็นจำนวนมาก ให้คิดถึงโรค acute leukemia สิ่งที่สำคัญคือ การดูจำนวนและรูปร่างของเกร็ดเลือด โดยปรกติการดูเสมียร์เลือดจะพบเกร็ดเลือดประมาณ 3-5 ตัวต่อ oil field ลักษณะของเกร็ดเลือด ปรกติจะติดสีค่อนข้างเข้ม และมี granules อยู่ภายใน เด็กที่มีจำนวนเกร็ดเลือดปรกติ แต่มีรูปร่างผิดปรกติคือ มีรูปร่างแปลกๆ ตัวใหญ่ ตัวเล็กปะปนกัน ติดสีซีดและไม่ค่อยมี granules อยู่ภายใน ร่วมกับการที่มีจำนวนของอีโอสิโนฟิลมากกว่า 500 ตัว/ลบ. มม. ให้คิดถึงภาวะ APDE ถ้ามีจำนวนเกร็ดเลือดต่ำก็ควรตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุต่อไป

8.2 การตรวจไขกระดูก (bone marrow aspiration) ในเด็กที่มีจำนวนเกร็ดเลือดต่ำกว่าปรกติ ควรจะทำการตรวจไขกระดูกดู ซึ่งจะช่วยบอกถึงสาเหตุของการมีเลือดออกผิดปรกตินั้นได้ เช่น โรค ITP, โรค acute leukemia หรือ aplastic anemia เป็นต้น

8.3 การทดสอบการทำหน้าที่ของเกร็ดเลือด (platelet function study) เด็กที่มีจำนวนเกร็ดเลือดปรกติควรจะทำการทดสอบหน้าที่ของเกร็ดเลือดต่อไป เพื่อหาสาเหตุของการมีเลือดออกผิดปรกติ ได้แก่

8.3.1 Tourniguet test ถ้ามีความผิดปรกติของหลอดเลือด และ/หรือเกร็ดเลือด จะให้ผลบวก (positive) ได้

8.3.2 Bleeding time (การทดสอบระยะเวลาเลือดออก) เป็นการทดสอบหน้าที่ของเกร็ดเลือดอย่างง่ายๆ ที่ทำได้ทุกแห่ง โดยวิธีของ Ivy ในคนปรกติมีค่าประมาณ 1-8 นาที ถ้าตรวจพบว่ามีระยะเวลาเลือดออกยาวนานกว่าปรกติ ก็บ่งชี้ว่าน่าจะมีความผิดปรกติในการทำหน้าที่ของเกร็ดเลือด (platelet dysfunction) เช่น ภาวะ APDE หรือ von willebrand’s disease เป็นต้น

8.3.3 การทดสอบการทำหน้าที่ของเกร็ดเลือด (platelet function study) วิธีอื่นๆ เช่น การทดสอบ platelet adhesiveness, platelet aggrega¬tion ต่อสารต่างๆ ทำได้เฉพาะในโรงพยาบาลบางแห่งเท่านั้น รายละเอียดต่างๆ จะไม่กล่าวในที่นี้

8.4 ในกรณีที่สงสัยว่าจะมีความผิดปรกติในการแข็งตัวของเลือดควรจะ ทำการทดสอบการกลายเป็นลิ่มของเลือด (coagulation study) เช่น

8.4.1 การทดสอบ venous clotting time (VCT) โดย วิธี two-syringe method เป็นวิธีคร่าวๆ ในการทดสอบการแข็งตัวของเลือด ในคนปรกติมีค่าประมาณ 5-10 นาที ถ้ามี VCT ยาวนานกว่าปรกติให้นึกถึงความ ผิดปรกติในกลไกการแข็งตัวของเลือด

8.4.2 การหาค่า PT, PTT และ TT จะช่วยบ่งชี้ถึงสาเหตุของความผิดปรกติของการแข็งตัวของเลือดได้ละเอียดมากขึ้น เช่น เด็กที่เป็นโรค APCD มีค่า PT และ PTT ยาวนานกว่าปรกติ ส่วนค่า TT มีค่าอยู่ในเกณฑ์ปรกติ เด็กที่เป็นโรคฮีโมฟิเลียจะมีค่า PTT ยาวนานกว่าปรกติ ส่วนค่า TT และ PT จะปรกติ เด็กที่เป็นโรค von willebrand จะพบความผิดปรกติเช่นเดียวกัน การที่จะบอกได้แน่ชัดว่าเป็นความผิดปรกติในปัจจัยการแข็งตัวของเลือดตัวไหน ต้องทดสอบปริมาณของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดแต่ละตัว (coagulation factor assay) ซึ่งทำได้ในโรงเรียนแพทย์ หรือโรงพยาบาลศูนย์บางแห่งเท่านั้น

8.5 การทดสอบหน้าที่ของหลอดเลือดมีวิธีที่ง่ายๆ    และทำได้ทุกแห่ง
หรือที่ OPD โดยการทำ tourniquet test ถ้าให้ผลบวกจะช่วยบ่งชี้ถึงภาวะผิดปรกติของหลอดเลือดและ/หรือเกร็ดเลือด

8.6 การตรวจดูพยาธิสภาพของก้อนทูม (tumor mass) หรือต่อมน้ำเหลือง อาจจะช่วยบอกสาเหตุของการมีเลือดออกผิดปรกติได้ เช่น ในกรณีที่เป็น Lymphoma ที่มีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งเข้าไปในไขกระดูกและมีผลทำให้เกร็ดเลือดต่ำและมีเลือดออกผิดปรกติได้

แนวทางการรักษา
1. เด็กที่เป็นโรค APDE ควรจะตรวจอุจจาระเพื่อหาพยาธิหรือไข่ของพยาธิด้วยเสมอ เพื่อจะได้ให้ยากำจัดพยาธิ เพราะว่าเด็กที่เป็นโรคนี้ตรวจพบพยาธิร่วมด้วย ประมาณร้อยละ 60 สิ่งที่สำคัญคือ จะต้องอธิบายให้บิดามารดา หรือผู้ปกครองของเด็กให้เข้าใจว่าเด็กที่เป็นโรคนี้มีความผิดปรกติของเกร็ดเลือด ซึ่งจะหายไปได้เองภายในระยะเวลา 1 ปี ควรจะหลีกเลี่ยงยาหรือสารเคมีที่มีผลทำให้เกิดเกร็ดเลือดทำงานผิดปรกติ เช่น ยาแอสไพริน และหลีกเลี่ยงการถอนฟันหรือการผ่าตัดในช่วงระยะเวลาที่เป็นโรคนี้ เพราะจะทำให้มีเลือดออกได้มากยิ่งขึ้น การรักษาก็เป็นการรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น บางคนอาจจะให้ vitamin C เพื่อใช้เป็นสื่อในการติดตามดูแลคนไข้ก็ได้ มีเด็กที่เป็นโรค APDE บางรายที่มีเลือดออกมากภายหลังการถอนฟัน หรือได้รับภยันตรายและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล

2. เด็กที่ได้วินิจฉัยว่าเป็น acute ITP ที่มีเลือดออกไม่มาก ไม่มี
active bleeding อาจจะทำการรักษาที่ OPD ได้ โดยการให้ยา prednisolone ในขนาด 1-2 มก./กก./วัน โดยแบ่งให้รับประทานวันละ 3-4 ครั้ง ก่อนที่จะให้การรักษา ควรจะตรวจหาร่องรอยของการติดเชื้อวัณโรคก่อนเสมอ โดยการถ่ายเอกซเรย์ทรวงอก ไม่แนะนำให้ทำ Tuberculin test ก่อน เพราะเวลาทำ test อาจทำให้มีเลือดออกที่ ผิวหนังมาก และแปลผลยาก เด็กที่ตอบสนองดีต่อการรักษาอาการเลือดออกผิดปรกติจะน้อยลง หรือหายไปภายหลังการให้ยา prednisolone ประมาณ 2-3 วัน และจะมีผลทำให้เกร็ดเลือดมีจำนวนเพิ่มขึ้นประมาณปลายสัปดาห์แรกของการรักษา และจะเพิ่มสูงขึ้นสู่ระดับปรกติในเวลาต่อมา โดยทั่วไปจะให้ยา prednisolone นานประมาณ 2-4 สัปดาห์แล้วค่อยๆ ลดขนาดของยาลง (tapering off) เพื่อให้ต่อมหมวกไต (adrenal gland) ของผู้ป่วยค่อยๆ ปรับตัวเข้าสู่ภาวะปรกติภายหลังจากที่ต่อมถูกกดจากยา prednisolone เด็กที่เป็นโรค ITP ที่มีการเสียเลือดมาก หรือมี active bleeding ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในเด็กโตโดยเฉพาะเด็กผู้หญิงที่เป็นโรค acute ITP ควรจะตรวจหารอยโรคของโรค autoimmune disease อื่นๆ เช่น SLE ด้วยเสมอ โดยการตรวจหา LE cells และ ANF เป็นต้น การรักษาเด็กที่เป็น chronic ITP จะไม่กล่าวถึงรายละเอียดในที่นี้

3. เด็กที่มีเกร็ดเลือดต่ำภายหลังจากการติดเชื้อไวรัส, การได้รับยา หรือ สารเคมีบางชนิดจะหายได้เองภายหลังการติดเชื้อไวรัสภายใน 2 สัปดาห์ หรือภายหลังการหยุดยาหรือสารเคมีนั้นๆ การรักษาเป็นแบบประคับประคองเท่านั้น

4. เด็กที่มีเกร็ดเลือดลดต่ำลงจากสาเหตุอื่น เช่น โรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาว โรคไขกระดูกฝ่อ หรือการที่มีเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปยังไขกระดูก ควรจะรับไว้ตรวจวินิจฉัย และให้การรักษาที่ถูกต้องในโรงพยาบาลต่อไป

5. เด็กที่เป็นโรค Henoch Schonlein syndrome ถ้ามีอาการปวดท้อง ปวดข้อมาก หรือมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล เพื่อติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด เด็กที่ไม่มีอาการปวดท้องมาก หรือปวดข้อมาก อาจจะให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol ไม่ควรให้ยาแอสไพริน ซึ่งมีผลทำให้เกร็ดเลือดทำงานผิดปรกติ ซึ่งอาจจะเป็นเหตุทำให้มีเลือดออกผิดปรกติซ้ำเติมลงไปอีกได้ การรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น แต่ต้องระวังโรคแทรกซ้อน เช่น ลำไส้กลืนกัน (intus¬susception) หรือมีเลือดออกมากในระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น

6. เด็กที่เป็นโรคฮีโมฟีเลีย ถ้ามีเลือดออกที่ผิวหนัง หรือเป็น hematoma ขนาดไม่ใหญ่มาก หรือเริ่มมีเลือดออกในข้อจำนวนไม่มาก อาจจะทำการรักษาที่ OPD ได้ โดยการให้ cryoprecipitate ในขนาด 1 ยูนิต/5 กก.หรือ FFP ในขนาด 20 มล./ กก.สำหรับเด็กที่เป็นโรคฮีโมฟีเลีย เอ และให้ FFP 20 มล./กก.หรือ Aged plasma 20 มล./กก.สำหรับเด็กที่เป็นโรคฮีโมฟีเลีย บี ถ้าไม่ทราบชนิดของโรคฮีโมฟีเลียก็ให้ FFP 20 มล./กก. ซึ่งจะช่วยทำให้ระดับของ F.VIII หรือ F.IX เพิ่มขึ้นประมาณร้อย ละ 20-40 เด็กที่มีเลือดออกไม่รุนแรง การให้ FFP เพียงครั้งเดียวก็ทำให้เลือดหยุดได้ แต่ถ้ามีเลือดออกรุนแรง เลือดออกมากมี hematoma ขนาดใหญ่, เลือดออกในข้อมาก, เลือดออกตามเยื่อบุภายในซ่องปาก, เลือดออกจากฟันน้ำนมหลุด หรือภายหลังการถอนฟัน จะต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล และให้การรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสมต่อไป ซึ่งจะไม่กล่าวในที่นี้

7. เด็กที่เป็นโรค von willebrand ก็ให้การรักษาคล้ายกับเด็กที่เป็นโรค ฮีโมฟีเลีย เอ แต่เด็กจะตอบสนองดีต่อการให้ cryoprecipitate มากกว่า FFP.

8. เด็กที่เป็นโรค APCD, hemorrhagic disease of the newborn หรือถูกงูกัด อาการเลือดออกผิดปรกติที่พบร่วมด้วยส่วนใหญ่จะมีอาการรุนแรง ควรรับไว้ตรวจวินิจฉัย และติดตามดูแลอย่างใกล้ชิดในโรงพยาบาลจะปลอดภัยกว่า

ที่มา:วิชัย  เหล่าสมบัติ