การป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดในสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา

การติดเชื้อหลังผ่าตัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยสำคัญที่สุดในการผ่าตัดทางสูติ-นรีเวชฯ เนื่องจาก

1. การผ่าตัด ทางสูติ-นรีเวชฯ มีโอกาสติดเชื้อได้ง่ายกว่าการผ่าตัดทั่วไป กล่าวคือการผ่าตัดเอามดลูกออกทั้ง abdominal และ vaginal route จะทำให้มีช่องทางติดต่อระหว่างช่องคลอดกับ peritoneal cavity เป็นเหตุให้เกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดหรือที่ vaginal stump ซึ่งอาจลุกลามเป็น pelvic infection และ systemic infection ได้ ทั้งนี้เพราะเราไม่สามารถ จะทำให้ช่องคลอดปราศจากเชื้อโรคได้ ส่วนการผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง บางครั้งแพทย์ก็ต้องผ่าเข้าไปในโพรงมดลูกที่มีการติดเชื้ออยู่แล้ว เช่น ในรายที่มีนํ้าเดินก่อนเจ็บครรภ์ เป็นเวลานาน ร่วมกับการที่แพทย์ตรวจภายในหลายๆ ครั้ง ขณะที่ดึงเอาเด็กออกก็จะมี infected amniotic fluid บางส่วนเขาไปใน peritoneal cavity, นอกจากนี้หลังจากผ่าตัด caesarean section 24 ชั่วโมง พบว่ามีเชื้อโรคจากช่องคลอดขึ้นไปอยู่เต็มโพรงมดลูกทุกราย เพราะปากมดลูกเปิด และมีเลือดร่วมกับเนื้อเยื่อที่ตายเป็น media ที่ทำให้เชื้อเจริญและแบ่งตัว

2. การผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน แพทย์นิยมคาสายสวนปัสสาวะไว้กับผู้ป่วย เพื่อให้ผ่าตัดได้สะดวก นอกจากนี้ยังป้องกันไม่ให้มีการฉีกขาด หรือกรีดเข้าในกระเพาะปัสสาวะโดยไม่ตั้งใจ การสวนสายยางนี้จะทำให้มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ กล่าวคือ 24 ชั่วโมง แรกพบการติดเชื้อถึงร้อยละ 20, 72 ชั่วโมงพบร้อยละ 27 และ 7 วันพบร้อยละ 50 ทั้งๆ ที่ผู้ป่วยได้รับยาต้านจุลชีพด้วย

3. การผ่าตัดเอาเด็กออกบางครั้งต้องรีบด่วนมาก เช่น รายที่สายสะดือโผล่, เสียงการเต้นหัวใจเด็กช้า และไม่เป็นจังหวะ หรือรายที่ไม่รู้ว่ารกเกาะตํ่า แล้วตรวจภายใน ทำให้เลือดออกมากทันที แพทย์ผู้ดูแลอาจรีบร้อนผ่าตัดเพื่อช่วยชีวิตเด็ก จนบางครั้งตัดขั้นตอนของ aseptic technique ไปบ้าง

4. หญิงมีครรภ์มี gastric passage time ช้ากว่าปกติมาก อาหารอาจอยู่ในกระเพาะอาหารได้นานถึง 24 ชั่วโมง เมื่อเจ็บครรภ์ การให้ยาสลบถ้าไม่ระมัดระวังอาจเกิด aspiration pneumonia ได้

นอกจากที่กล่าวมาแล้ว การติดเชื้อหลังผ่าตัดทางสูติ-นรีเวชฯ ก็เกิดขึ้นได้เช่นเดียวกับการผ่าตัดทั่วไป กล่าวคือ การติดเชื้อจะเกิดขึ้นได้หรือไม่นั้นแล้วแต่ปริมาณของ bacterial inoculum ที่ลงไปในแผลผ่าตัด, ชนิดของเชื้อว่ามีความรุนแรงเพียงใด และ tissue fluid ที่เหมาะสำหรับการเจริญแบ่งตัวของเชื้อตาม “clinical equation” ของ Theobald Smith ดังนี้

จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยที่ได้รับเชื้อจำนวนมากจาก aseptic technique ในห้องผ่าตัดที่ไม่ดี, การมีหนองจำนวนมากจากการแตกของ tubo-ovarian abscess หรือไส้ติ่งอักเสบจนแตก ก็มีโอกาสเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้บ่อย ทำนองเดียวกัน ในรายที่ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานไม่ดี เช่น เป็นเบาหวาน เป็นโรคตับแข็ง, ได้รับยา cytotoxic drug หรือ glucocorticoids ก็มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย

Vaginal flora ปกติในช่องคลอดจะมีเชื้อทั้งชนิด aerobe และ anaerobe อาศัยอยู่ โดยไม่ทำให้เกิดการติดเชื้อ แต่เชื้อบางชนิดอาจจะทำให้เกิดโรคได้ถ้าร่างกายของหญิงนั้นอ่อนแอลง และอาจมีเชื้อซึ่งนานๆ จะพบในบุคคลใดบุคคลหนึ่งโดยไม่ทำให้เกิดอาการอะไร จึงนิยมเรียกเชื้อเหล่านี้ว่า indigenous flora มากกว่า normal flora

เชื้อที่อาศัยในช่องคลอดจะแตกต่างกันไปตามอายุ ตามสภาวะฮอร์โมน (ตารางที่ 14.1) นอกจากนี้ยังขึ้นอยู่กับภาวะโภชนาการ และสุขภาพของร่างกายด้วย

ตารางที่ 14.1  การเปลี่ยนแปลงของแบคทีเรียในช่องคลอดตามช่วงต่างๆ ของชีวิต

การตรวจเชื้อ aerobe ในช่องคลอดของสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มารับบริการวางแผนครอบครัว ที่โรงพยาบาลศิริราช โดยไม่มีอาการผิดปกติ พบ lactcobacillus species ร้อยละ 53, Staphylococcus epidermidis ร้อยละ 41, alpha streptococci  ร้อยละ 14 และอื่นๆ (ตารางที่ 14.2) จะเห็นได้ว่าสตรีแต่ละคนจะมีเชื้อได้หลายๆ ชนิด

ตารางที่ 14.2 เชื้อ aerobe ในช่องคลอดในวัยเจริญพันธุ์

ส่วนเชื้อ anaerobe ในสตรีวัยเจริญพันธุ์พบ Peptococcus ร้อยละ 40.6 Bacteroides ร้อยละ 14.3 และอื่นๆ (ตารางที่ 14.3)

ตารางที่ 14.3 เชื้อ anaerobe ในช่องคลอดวัยเจริญพันธุ์

ส่วนใหญ่ในช่องคลอดจะมีทั้งเชื้อชนิด aerobe และ anaerobe เป็น veginal flora ตามตารางที่ 14.4

ตารางที่ 14.4 ชนิดของเชื้อในช่องคลอดในวัยเจริญพันธุ์

ระหว่างมีครรภ์จะพบเชื้อ E. coli และ anaerobe ได้น้อยลง แต่จะพบ Candida บ่อยขึ้น เข้าใจว่าการที่มี vascularity เพิ่มขึ้นระหว่างครรภ์ ทำให้มีการแลกเปลี่ยนอ๊อกซิเจนได้ดีขึ้น ไม่เหมาะสำหรับการเจริญแบ่งตัวของพวก anaerobe ขณะเดียวกันการที่มีโปรเจสเตอโรนเพิ่ม ขึ้นก็จะทำให้พวกเชื้อราเจริญได้ดี

นอกจากชนิดของเชื้อแล้ว ปริมาณของเชื้อในช่องคลอดจะมีความสำคัญต่อการติดเชื้อหลังผ่าตัดดังรายงานการเปรียบเทียบการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด พบอัตราการติดเชื้อในวัยเจริญพันธุ์สูงกว่าวัยหมดประจำเดือนแล้ว เนื่องจากข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดแตกต่างกัน ในวัยเจริญพันธุ์ส่วนใหญ่ทำเพราะ carcinoma in situ of cervix และ menometrorrhagia ; ส่วนในวัยหมดประจำเดือนส่วนใหญ่ทำเพราะ uterine prolapse ซึ่งบางรายเป็นมากจนกระทั่งมดลูก และช่องคลอดทั้งหมดออกมานอกช่องคลอด จนกระทั่งผิวหนังแห้งตกสะเก็ด ไม่มี vaginal pool ซึ่งเป็นที่รวมของ vaginal และ cervical secretion, tissue debris, ฉะนั้นการที่มีการติดเชื้อน้อยเมื่อทำผ่าตัดในวัยหมดประจำเดือน คงไม่ใช่จากการที่ทำผ่าตัดง่าย มดลูกขนาดเล็ก และ vascularity น้อยเท่านั้น ปริมาณของแบคทีเรียก็คงมีส่วนสำคัญด้วย

การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
1. การเตรียมผู้ป่วยก่อนรับเข้าโรงพยาบาล
ผู้ป่วยที่เป็นหืด หลอดลมอักเสบเรื้อรัง จะเกิด lung complication ได้บ่อยหลังการผ่าตัด ; โดยทั่วไปการผ่าตัดทางหน้าท้องก็ทำให้เกิด atelectasis และ pneumonia ได้ถึงร้อยละ 10-20 ; การสอนผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ให้รู้จักวิธีหายใจเข้าออกลึกๆ หรือไอ รวมทั้งอธิบายอาการ เจ็บที่จะเกิดขึ้นหลังผ่าตัด จะทำให้ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้ การสอนผู้ป่วยหลังผ่าตัดขณะที่เจ็บแผลมักจะไม่ค่อยได้ผล, ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่มากๆ หรือหลอดลมอักเสบเรื้อรัง ควรงดสูบบุหรี่ กินยาต้านจุลชีพ และยาขยายหลอดลมจนอาการดีแล้ว จึงจะนัดผ่าตัด ไม่ควรผ่าตัดในรายที่มีการอักเสบของทางเดินหายใจภายในระยะเวลา 2 สัปดาห์

ผู้ป่วยเบาหวานควรได้รับการรักษาจนระดับนํ้าตาลไม่สูงมากนัก เนื่องจากผู้ป่วยพวกนี้ติดเชื้อหลังผ่าตัดได้บ่อยและรุนแรง

ผู้ป่วยที่มีประวัติอุ้งเชิงกรานอักเสบบ่อยๆ หรือรุนแรง ไม่ควรผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด เพราะอาจมีพังผืด หรือลำไส้มาติดแน่นกับมดลูก รายเช่นนี้การตรวจภายในขณะดมยาสลบจะพบว่ามดลูกเคลื่อนไหวได้น้อย

ประวัติการแพ้ยาก็สำคัญ เพราะถ้าใช้ยาระงับเชื้อที่ผู้ป่วยแพ้ทำความสะอาดบริเวณที่จะผ่าตัด ก็อาจทำให้เกิดอาการบวม พอง และแตกออกเป็นหนอง บางรายต้องอยู่โรงพยาบาลอีกหลายวัน หลังตัดไหมที่หน้าท้องหรือที่ฝีเย็บ

การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ควรทำให้ครบถ้วนก่อนผ่าตัด รายที่เป็นความดันโลหิตสูง โรคไต myocardial insufficiency ฯลฯ ควรปรึกษาแพทย์ทางอายุรศาสตร์ เพราะถ้าเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจหยุดเต้น ก็จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่ม ขึ้น ผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามีก้อนขนาดใหญ่ในอุ้งเชิงกราน และเคลื่อนไหวไม่ค่อยได้ควรทำ intravenous pyelogram และ barium enema ก่อนผ่าตัด เพื่อจะได้เตรียมลำไส้ (bowel preparation) และปรึกษาแพทย์ทางศัลยกรรมก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยนรีเวชที่มีเลือดออกจนกระทั่งซีด เมื่อ ขูดมดลูกแล้วไม่พบ endometrial carcinoma และไม่เป็นเบาหวานที่มีอาการรุนแรงก็อาจให้เอสโตรเจน, โปรเจสเตอโรน หรือทั้งสองอย่างเพื่อกันไม่ให้ประจำเดือนมา 1 ถึง 2 เดือน ร่วมกับการให้ยาบำรุงเลือดและอาหารประเภทโปรตีนมากๆ จะสามารถแก้ภาวะการขาดเลือดได้ดีกว่าการให้เลือดก่อน หรือขณะผ่าตัดเพราะไม่เสี่ยงต่อการเกิด viral hepatitis และเม็ดเลือดที่สร้างขึ้นมาเองก็จะมีชีวิตอยู่ได้นานกว่า, ทั้งจะมีภูมิต้านทานดีกว่าด้วย

ในรายที่เป็น procidentia uteri รวมกับการมี atrophic vaginal mucosa อาจให้ conjugated estrogen นาน 1-2 เดือน เพื่อให้ผิวช่องคลอดหนา ทำให้แยกชั้นต่างๆ ได้ง่ายระหว่างการผ่าตัด

การเตรียมผู้ป่วยถ้าทำได้ดี จะทำให้การผ่าตัดง่าย และไม่มีปัญหาหลังผ่าตัด ทั้งนี้เพราะภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัดจะมากหรือน้อยนั้นขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยโรคแน่นอนเพียงใดและเตรียมผู้ป่วยได้ครบถ้วนเพียงใด การตัดมดลูกเป็นสิ่งที่สตรีทั่วไปกลัว อาจมีอาการซึมเศร้าได้หลังผ่าตัด ซึ่งจะทำให้ immune response ของร่างกายเสียไป ก่อนผ่าตัดแพทย์ต้องมีเวลาพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติถึงการที่ผู้ป่วยไม่อาจมีบุตรได้อีก การหมดประจำเดือน การขาดฮอร์โมน และความสามารถในการร่วมเพศ

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ให้ครบ พร้อมทั้งปรึกษาอายุรแพทย์หรือสาขาอื่นๆ เมื่อจำเป็นและรักษาจนกระทั่งผู้ป่วยพร้อมสำหรับผ่าตัด จึงรับเข้าโรงพยาบาล ทั้งนี้เพราะการที่ผู้ป่วยต้องอยู่ทางโรงพยาบาลนาน จะเกิดการติดเชื้อหลัง ผ่าตัดเพิ่มขึ้น (เข้าใจกันว่าเป็นเพราะ bacterial flora ของร่างกายเปลี่ยน) Croue พบว่า clean wound infection จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่อยู่โรงพยาบาลก่อนผ่าตัด ดังนี้

1 วันก่อนผ่าตัด เกิดการติดเชื้อร้อยละ 1.1
1 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด เกิดการติดเชื้อร้อยละ 2.0
2 สัปดาห์หรือนานกว่า เกิดการติดเชื้อร้อยละ 4.3

ทั้งนี้เป็นเพราะ bacterial flora ของร่างกายเปลี่ยนไปเป็นเชื้อที่รุนแรง และดื้อต่อยาต้านจุลชีพ

2. การทำความสะอาดร่างกายและบริเวณผ่าตัด วันก่อนผ่าตัด, ตัดเล็บมือเล็บเท้าให้สั้น ล้างยาทาเล็บออกให้หมด โกนขนหน้าท้อง และ pubic hair เย็นวันก่อนผ่าตัด (ถ้าทำได้ในห้องผ่าตัดก็จะดีที่สุด) ระวังอย่าให้มีดโกนบาด เพราะจะเกิดแผลอักเสบ ฟอกสะดือด้วยสบู่ยา chlorhexidine หรือ povidone iodine (surgical soap) ใช้สำลีพันปลายไม้ค่อยๆ ชะล้างบริเวณสะดือให้สะอาดระวังอย่าให้หนังถลอก แล้วจึงทาบริเวณที่โกนขนออกด้วยนํ้ายาไอโอดีน 1% หรือ chlorhexidine 0.5% หรือ povidone iodine 1% หรือ Savlon 1:50

ทำความสะอาดช่องคลอดด้วย normal saline douche เพื่อชะล้าง vaginal discharge ซึ่งมี mucus, tissue debris, แบคทีเรีย และอื่นๆ ออกให้มากที่สุด แล้วจึงล้างด้วย chlorhexidine หรือ Povidone iodine (ห้ามใช้ยาระงับเชื้อที่มีแอลกอฮอล์ เพราะจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกแสบมาก) หลังจากนี้ให้สระผมและอาบนํ้า

เช้าวันผ่าตัด หลังสวนอุจจาระ ให้ผู้ป่วยอาบนํ้า และชะล้างช่องคลอดให้ผู้ป่วยอีกครั้งหนึ่ง ด้วยนํ้ายาฆ่าเชื้อ ทาบริเวณที่จะผ่าตัดด้วยยาระงับเชื้อ และพันหน้าท้องด้วยผ้าสะอาด

3. Prophylactic antibiotic สามารถลด febrile morbidity จากร้อยละ 40-50 มาเหลือเพียงร้อยละ 5-20 นอกจากนี้ผู้ป่วยยังสามารถกลับบ้านได้เร็วกว่า, เกิด serious pelvic infection น้อยกว่าและแทบจะไม่มีผู้ป่วยที่ต้องเข้ามาอยู่โรงพยาบาลอีก, ทำให้สามารถลดเวลาและค่าใช้จ่ายในการรักษา หลักการให้ prophylactic antibiotic นั้นควรให้ก่อนผ่าตัดเพื่อให้ระดับยาใน interstitial tissue ที่จะผ่าตัดสูงพอในขณะผ่าตัด และถ้ามีเชื้อปนเปื้อนเข้าแผลก็จะถูกยาต้านจุลชีพ กำจัดไปจนกระทั่งร่างกายของผู้ป่วยสามารถกำจัดได้เอง และถ้าไม่ได้ให้ก่อนผ่าตัดก็ต้องไม่ช้ากว่า 3 ชั่วโมง เมื่อเริ่มมี bacterial inoculum

วิธีใช้ prophylactic antibiotic แบ่งได้เป็น 2 พวกคือ
1. ให้ระยะสั้นๆ เช่น กินหรือฉีดครั้งเดียว, ฉีด 3 ครั้ง หรือฉีดจนครบ 2 วัน

2. ใช้ช่วงเวลานาน 5-7 วัน ตั้งแต่ผ่าตัด จนกระทั่งตัดไหม การให้วิธีนี้ที่จริงเป็นการรักษาการติดเชื้อ

Ledger และคณะพบว่าการให้ cephaloridine 3 ครั้ง ได้ผลดีเท่ากับการให้ cephaloridine ร่วมกับ cephalexin เป็นเวลานานๆ ในการลดการติดเชื้อหลังผ่าตัด และการศึกษาการให้ยา ส่วนใหญ่ก็พบว่าการให้ฉีดครั้งเดียวก็ได้ผลดีเท่าๆ กับการฉีด 3 ครั้ง หรือให้จนครบ 24 ชั่วโมง

ยาต้านจุลชีพที่ใช้ควรเป็นพวกออกฤทธิ์กว้าง สามารถฆ่าเชื้อต่างๆ ได้มาก แต่ก็ไม่ถึงกับคลุมเชื้อทุกชนิด ควรเป็นยาที่ใช้ง่าย, พิษน้อย และดูดซึมเข้าสู่บริเวณที่ผ่าตัดได้ดี ไม่ควรใช้ยาที่เป็น drug of choice ในการรักษาการอักเสบชนิดที่รุนแรงในอุ้งเชิงกราน

การให้ยาต่างๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อพบว่าได้ผลดีทั้งๆ ที่ยาเหล่านี้ไม่สามารถฆ่าเชื้อได้ไนหลอดทดลอง เช่น ampicillin ไม่สามารถฆ่าเชื้อ Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter และ Proteus species ส่วน cephalosporin ก็ไม่สามารถฆ่าส่วนใหญ่ของพวก anaerobe และ metronidazole ก็ใช้ได้เฉพาะ anaerobe เป็นต้น แสดงว่าการให้ยาฆ่าเชื้อ anaerobe หรือ aerobe ชนิดใดชนิดหนึ่งอาจป้องกันไม่ให้เชื้ออีกชนิดหนึ่งก่อการติดเชื้อได้ ซึ่งก็มีรายงานถึง synergism ของเชื้อต่างๆ เหล่านี้ในการทำให้ติดเชื้อ การใช้ยาพวก bactericidal จะให้ผลดีกว่า bacterio¬static ; ดังรายงานการใช้ penicillin ร่วมกับ streptomycin พบว่าได้ผลดีกว่าการให้ chloramphenicol

ในสหรัฐอเมริกานิยมให้ prophylactic antibiotic ในการทำ vaginal hysterectomy ทำให้ febrile morbidity น้อยกว่าการทำ abdominal hysterectomy ทั้งๆ ที่รายงานก่อนหน้านี้พบว่า vaginal hysterectomy จะมี morbidity สูงกว่า abdominal route

การให้ยาแก่หญิงมีครรภ์ต้องระวังผลของยาต่อเด็กในครรภ์ โดยเฉพาะเมื่อทำผ่าตัดทางศัลยกรรมทั่วไป เนื่องจากยาเกือบทุกชนิดที่หญิงมีครรภ์ได้รับจะผ่านรกไปยังเด็ก ทำให้เกิดผลร้ายต่างๆ ต่อเด็ก เช่น tetracyclines จะจับกับ calcium ที่ฟันของเด็กทำให้เกิดสีดำและผุง่าย, co-trimoxazole ก็มีรายงานว่าทำให้เกิดความพิการผิดปกติ และ focal necrosis ในตับ, ส่วน sulphonamides, nitrofurantoin, nalixidic acid ก็จะทำให้เกิด neonatal juandice การให้ prophylactic antibiotic เมื่อผ่าตัดเอาเด็กออก จึงไม่นิยมให้ก่อนเด็กคลอด ถึงแม้จะสามารถเลือกยาที่ไม่เป็นอันตรายต่อเด็ก เพราะการให้จะทำให้วินิจฉัย neonatal infection ได้ช้า นอกจากนี้ยังทำให้เด็กเกิดภูมิไวเกินต่อยาได้ในเวลาต่อมา, การให้ยาฏิชีวนะเมื่อตัดสายสะดือ แล้วก็พบว่าได้ผลดี ผู้ป่วยที่มีนํ้าเดินเกิน 12 ชั่วโมง อาจมี endometritis หรือ myometritis อยู่แล้ว การให้ยาอาจต้องให้เป็นแบบ therapeutic regimen แทนที่จะให้เป็น prophylatic regimen

การป้องกัน bacterial endocarditis การผ่าตัดและการคลอดมีโอกาสที่จะเกิด bacteremia ทำให้ผู้ป่วยโรคหัวใจเกิด endocarditis ได้ สมาคมโรคหัวใจของสหรัฐอเมริกา (AHA) แนะนำให้ prophylactic antibiotic แก่ผู้ป่วยโรคหัวใจ ที่รับการผ่าตัดระบบทางเดินอาหาร, การผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ การถอนฟัน รวมทั้งการใช้เครื่องมือต่างๆ ตรวจภายในร่างกาย เมื่อผู้ป่วย เป็น valvular heart disease, congenital heart disease, prosthetic valve หรือเคยมีประวัติเป็น bacterial endocarditis ; ส่วนการคลอดปกติสูติแพทย์ส่วนใหญ่ให้ prophylactic antibiotic ถึงแม้ AHA จะแนะนำให้เฉพาะในรายที่มี prosthetic valve เท่านั้น ยาที่นิยมใช้ เช่น

Aqueous crystalline penicillin 2 ล้านหน่วย I.M. หรือ I.V. plus gentamicin (1.5 mg/kg) แต่ไม่เกิน 80 mg I.M. หรือ I.V. 30-60 นาทีก่อนการผ่าตัดหรือคลอด แล้วให้ซ้ำทุก 8 ชั่วโมง อีก 2 ครั้ง (อาจใช้ Ampicillin 1 gm แทน penicillin ได้) และอาจใช้ streptomycin 1 gm I.M. แทน gentamicin แต่ซํ้าในเวลา 12 ชม. 2 ครั้ง

รายที่ผู้ป่วยแพ้ penicillin ให้ vancomycin 1 gm I.V. ซ้ำๆ ให้หมดใน 30-60 นาที + streptomycin 1 gm I.M. 30-60 นาทีก่อนผ่าตัด

การให้อาจให้ครั้งเดียว หรือซํ้าด้วยขนาดยาเท่าเดิมอีก 12 ชม. ต่อมา

ส่วนยาต้านจุลชีพอื่นๆ ได้เรียบเรียงไว้ในตารางที่ 14.5

4. การป้องกันการติดเชื้อระหว่างผ่าตัด
การเรียงลำดับการผ่าตัด ควรเลือกทำรายที่ไม่มีการติดเชื้อก่อนเช่น tuboplasty, pelvic lumor ที่เคลื่อนไหวได้ดี, uterine prolapse ฯลฯ ส่วนผู้ป่วยที่มี adnexal tumor ที่เคลื่อนไหวไม่ค่อยได้ หรือสงสัยว่าจะเกิดจากการอักเสบควรจัดไว้เป็นรายสุดท้าย ควรปิดห้องผ่าตัด และอบฆ่าเชื้อโรคทันทีหลังการผ่าตัดผู้ป่วยที่มีการอักเสบรุนแรงเช่น criminal abortion โดยเฉพาะรายที่เกิดจากเชื้อ Clostridium

ตารางที่ 14.5 Prophylactic antibiotic ที่พบว่าใช้ได้ผลดีในการผ่าตัดสูติศาสตร์- นรีเวชวิทยา

การทำความสะอาดในห้องผ่าตัด ในรายที่มีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้ง่ายเช่น Wertheim operation ควรทำ vaginal douche และเช็ดด้วย chlorhexidine หรือ povidone iodine หรือ Savlon การทำความสะอาดช่องคลอดก่อนผ่าตัดทันทีจะช่วยลดจำนวนแบคทีเรียในช่องคลอดได้มาก แต่ลดจำนวนแบคทีเรียใน endocervix ได้เล็กน้อย (ตารางที่ 14.6) แพทย์บางท่านจึงทำ deep cervical cauterization เพื่อทำลาย endocervix และ endocervical flora ซึ่งจะทำให้ postoperative morbidity ลดลงในการทำ vaginal hysterectomy ข้อเสียในการจี้ด้วยไฟฟ้าก็คือไม่ได้เนื้อ endocervix มาศึกษาว่าเป็น cervical neoplasia หรือ carcinoma in situ ด้วยหรือไม่อีกครั้งหนึ่ง ฟอกบริเวณหน้าท้องที่จะทำการผ่าตัดด้วย chlorhexidine หรือ povidone iodine soap แล้วจึงทาด้วยน้ำยาชนิดเดียวกัน ซับหรือปล่อยให้แห้ง คลุมด้วย plastic drape หรือจะใช้ผ้า drape หลังกรีดผนังหน้าท้องก็ให้ผลเท่าๆ กัน

ตารางที่ 14.6 ค่าเฉลี่ยชนิดของแบคทีเรียต่อผู้ป่วยหนึ่งคนก่อนและหลังฟอกด้วย Iodophore solution

การผ่าตัดจะเกิดการติดเชื้อได้เกี่ยวข้องกับปัจจัยดังต่อไปนี้
1. เทคนิคการผ่าตัด การใช้เทคนิคผ่าตัดที่ดีจะมีการติดเชื้อน้อย เช่น เย็บให้มี stump ขนาดเล็กๆ ใช้ non irritating suture ขนาดเล็ก (2-0, 3-0 polyglycolic) จับจุดที่มีเลือดออกให้หมด, keep tissue moist, พยายามไม่ให้มี abrasion ของ peritoneum และอื่นๆ การผ่าตัด ถ้าได้ team ที่ร่วมผ่าตัดบ่อยๆ จะทำให้ผ่าตัดได้เรียบร้อยและรวดเร็ว การผ่าตัดควรเป็นขั้นตอน ช้าในเวลาที่ควรจะช้า เช่น ตอนเข้า peritoneal cavity และเร็วในเวลาที่ควร ไม่ควรทำ ผ่าตัดแข่งกับเวลาเพราะจะทำให้ลืมในข้อปลีกย่อยต่างๆ เช่น ไม่จับจุดที่มีเลือดไหลซึม ทำให้เกิดก้อนเลือดออกและการติดเชื้อได้, การเย็บชั้นต่างๆ ก็อาจไม่แนบประชิดกันพอดี ส่วนการผ่าตัดที่ช้าโดยไม่จำเป็น เช่น คลำก้อนหลายๆ ครั้ง ดูแล้วดูอีกตักเข็มเข้าๆ ออกๆ ก็จะทำให้เสียเวลานานโดยไม่จำเป็น และยังทำให้มีเนื้อเยื่อชอกชํ้าเพิ่มขึ้น

2. ระยะเวลาของการผ่าตัด clean wound infection rate จะเพิ่มขึ้นเท่าตัวทุกๆ ชั่วโมง

3. การใช้ electric cautery knife จะทำให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า เนื่องจากมีการทำลายเนื้อเยื่อมาก

4. การคาสายสวนปัสสาวะระหว่างและหลังผ่าตัด การสวนปัสสาวะเพียงครั้งเดียวจะทำให้เกิด bacteriuria ร้อยละ 15 และถ้าคาเกิน 24 ชั่วโมง ก็จะพบ bacteriuria เกือบร้อยละ 100 ; Richardson ไม่คาสายสวนปัสสาวะในการทำ abdominal hysterectomy แต่ใช้เข็ม hypodermic เบอร์ 19 แทงทะลุเข้ากระเพาะปัสสาวะเมื่อโป่งมากขณะผ่าตัด และก่อนปิดหน้าท้องทุกราย ต่อเข้ากับ standard abdominal suction tube หลังผ่าตัดเขาจะงดให้นํ้าเกลือเข้าหลอดเลือดดำ เมื่อย้ายผู้ป่วยจาก recovery room ไปยังหอผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยเริ่มกินและถ่ายปัสสาวะเอง จากจำนวนผู้ป่วย 301 ราย มีเพียงร้อยละ 5 ต้องสวนปัสสาวะทิ้ง 1 ครั้ง ; ร้อยละ 3.5 ต้องสวนปัสสาวะ 2 หรือ 3 ครั้ง และร้อยละ 1 ต้องสวนคา Foley catheter (Foley catheter ใช้เมื่อต้องสวนปัสสาวะ ครั้งที่ 4) การไม่คาสายสวนปัสสาวะนี้ทำให้เขาพบการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเพียง 3 ราย ซึ่งทั้ง 3 รายต้องสวนปัสสาวะมากกว่า 1 ครั้ง

ส่วนการผ่าตัด vaginal hysterectomy หรือ Kelly operation หลายสถาบันได้หลีกเลี่ยง การสวนคา urethral catheter โดยการใช้ suprapubic cystostomy โดยวิธีต่างๆ เช่น trocar catheter, male urethral sound technique และอื่นๆ ทำให้ผู้ป่วยสามารถปัสสาวะเองได้เร็ว เกิดการอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะน้อยลง และสามารถกลับบ้านได้เร็วขึ้น เนื่องจากสามารถที่จะทดสอบว่าผู้ป่วยปัสสาวะได้เองหรือยังโดยการปิด suprapubic catheter ให้ผู้ป่วยถ่ายเอง และวัดจำนวนปัสสาวะที่ค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะได้ ไม่จำเป็นต้องใส่ uretheral catheter บ่อยๆ

ในกรณีที่ยังใช้ urethral catheter ควรใช้ระบบ closed drainage เพราะจะทำให้การอักเสบลดลง

5. การผ่าตัดฉุกเฉิน จะทำให้เกิดอักเสบที่แผลผ่าตัดเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะเมื่อทำการผ่าตัดช่วงเวลาเที่ยงคืนถึงแปดโมงเช้าคงเป็นเพราะ team ผ่าตัดง่วงนอนทำให้การผ่าตัดไม่ละเอียดรอบคอบ

6. การชะล้างแผลก่อนปิดหน้าท้อง ด้วยนํ้าเกลือนอร์มัล ไม่พบว่าทำให้การติดเชื้อลดลงทั้งๆ ที่นํ้าเกลือนอร์มัลน่าจะชะล้างลิ่มเลือด, เศษเนื้อเยื่อ และสิ่งแปลกปลอมออก แต่ถ้าใช้ povidone iodine ร้อยละ 1 ประมาณ 60 มล. ล้างแผลหลังเย็บชั้นพังผืด พบว่าทำให้เกิดการติดเชื้อที่แผลได้น้อยลง

7. การใส่ทางระบายในรายที่ทำ abdominal surgery และใส่ทางระบายผ่านแผลสะอาด จะทำให้เกิดการอักเสบของแผลเพิ่มขึ้น เช่น penrose drain ห่างจากแผลผ่าตัดจะเกิดการติดเชื้อที่แผล ร้อยละ 2.4 แต่ถ้าให้ penrose drain ผ่านแผล จะทำให้เกิดการอักเสบร้อยละ 4.0

รายที่มีหนองจำนวนมากในอุ้งเชิงกราน ควรระบายผ่าน vaginal stump หรือใช้ท่อขนาดโตๆ ผ่านหน้าท้องให้ห่างจากขอบแผลโดยให้ปลายของท่ออยู่ในคัลเดอแซค จะช่วยทำให้ไข้ลดลงเร็วแต่ก็ต้องรีบเอาทางระบายออกเมื่อไม่มีหนองออกและไข้ลดลงแล้ว

Swartz ได้ใช้ suction drainage จาก retroperitoneal space หลังทำ abdominal หรือ vaginal hysterectomy โดยเฉลี่ยเขาจะดูดนํ้าได้ประมาณ 40 มล. (10-200 มล.) ทำให้เขาลด febrile morbidity ได้จากร้อยละ 26 เป็นร้อยละ 11 เมื่อทำ abdominal hysterectomy และจาก ร้อยละ 32 เป็นร้อยละ 8 เมื่อทำ vaginal hysterectomy. ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา ศิริราชได้ใช้ suction tube drain จาก pelvic floor ใต้ peritoneum ทั้งสองข้างในการทำ Wertheim operation พบว่าโดยวิธีนี้เราสามารถดูดซีรั่มออกได้ โดยเฉลี่ย 200-300 มล. ทำให้ลดก้อนเลือดออกและการติดเชื้อหลังผ่าตัดลงได้มาก

ภาวะที่มี high risk ที่จะเกิดการติดเชื้อ เช่น
1. อ้วนมาก Pikin พบว่าอักเสบหลังผ่าตัดร้อยละ 0.7 ถ้าผู้ป่วยหนักน้อยกว่า 200 ปอนด์ แต่ถ้าผู้ป่วยหนักเกิน 200 ปอนด์ จะพบการติดเชื้อที่แผล ร้อยละ 5.7 การทำ abdominal gynecologic operation ก็ยังไม่ตกลงกันแน่นอนว่าควรจะใช้ low midline incision หรือ low transverse incision (Pfannenstiel incision) เพื่อที่จะให้เกิดการอักเสบของแผลผ่าตัดน้อยลง พวกที่นิยม Pfannenstiel incision ก็ให้เหตุผลว่า ทำผ่าตัดได้ง่ายกว่าเพราะสามารถดึงผนังหน้าท้องที่หนาและย้อยด้วย steri-drape เข้ากับส่วนบนของท้องและลงรอยผ่าบริเวณที่ชั้นไขมันไม่หนามาก ทำให้เสียเวลาน้อยในการผ่าตัดและแผลผ่าตัดที่ไขมันน้อยก็จะติดได้ดีกว่า, บริเวณนี้จะไม่ค่อยตึงด้วย ส่วนพวกที่ไม่นิยม Pfannenstiel incision ก็ให้เหตุผลว่าบริเวณที่ลงรอยผ่านี้จะ เปียกร้อนและแฉะไม่ค่อยมีการถ่ายเทอากาศ เนื่องจากตรงกับรอยพับของผิวหนังพอดี จึงเกิดการอักเสบได้ง่าย

2. โรคทางอายุรกรรม เช่น เบาหวาน และโรคตับ

3. Premature rupture of membrane มีโอกาสเกิด amnionitis ได้ก่อนผ่าตัด การให้ยาปฏิชีวนะจะทำให้เกิด endometritis ลดลงจากร้อยละ 35 เป็นร้อยละ 3.4

4. Prolonged labor ผู้ป่วยที่เจ็บครรภ์และปากมดลูกเปิดอยู่นานมีโอกาสเกิด amnionitis ได้ทั้งๆ ที่ถุงนํ้ายังไม่แตก จึงมีโอกาสเกิดการอักเสบหลังคลอดได้บ่อยกว่าปกติ

5. การตรวจภายในมากกว่า 6 ครั้ง ส่วนใหญ่เกิดจาก aseptic technique ที่ไม่ดีเพราะเชื้อที่เพาะได้เป็นพวกเชื้อในโรงพยาบาล เช่น S. aureus

6. Intrauterine fetal monitoring. Wong รายงานพบว่า endometritis ร้อยละ 40.4 ในรายที่ทำ invasive fetal monitoring (intra-uterine catheter สำหรับวัดความดันในมดลูก และ fetal scalp EKG) แล้วทำ Cesarean section ส่วน Cesarean section ที่ไม่ได้ทำ internal fetal monitoring จะพบ endometritis เพียงร้อยละ 20.4

5. การป้องกันและการรักษาการติดเชื้อหลังผ่าตัด
5.1 การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด

5.1.1 การทำแผล แผลหน้าท้องที่สะอาด ไม่จำเป็นต้องเปิดทำความสะอาด แต่ต้องระวังอย่าให้เปียกนํ้า เมื่อแผลเปียกควรรีบทำ dry dressing. Pfannenstiel incision ในผู้ป่วยที่อ้วนควรได้รับการดูแลเป็นพิเศษ เพราะแผลอาจจะเปียกแฉะจากเหงื่อ ควรเปิดแผลและทำ dry dressing วันละ 3 ครั้ง แผลที่ใส่ทางระบายไว้ต้องทำเมื่อ discharge ออกมามากอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง

Perineal wound ควรชะล้างด้วย Savlon 1 : 50 วันละ 2 ครั้ง และหลังปัสสาวะทุกครั้ง ในวันที่ 1 และ 2 หลังผ่าตัด

5.1.2 Drain suction tube drain ควรเอาออกเมื่อมีซีรั่ม หรือหนองออก น้อยลง ไม่ควรคาทางระบายไว้นานเกิน 4 วัน ไม่จำเป็นต้องดึงท่อระบายที่ผ่านผนังหน้าท้องสู่คัลเดอแซคให้สั้น

5.1.3 Packing ควรเอาออกภายใน 48 ชั่วโมง เนื่องจากผ้าและเลือดจะเป็น media ที่ดีสำหรับแบคทีเรีย ควรตรวจภายในทุกครั้งหลังทำ vaginal surgery, รวมทั้งเย็บแผล episiotomy, เพื่อให้แน่ว่าไม่มี gauze ค้างอยูในช่องคลอด

5.2 การใช้ยาต้านจุลชีพ

5.2.1 Prophylactic antibiotic ได้กล่าวมาแล้ว

5.2.2 Therapeutic antibiotic การผ่าตัดรักษาการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน และอวัยวะสืบพันธุ์ของสูตร เช่น pelvic inflammatory disease, septic abortion, puerperal infection ควรเพาะเชื้อและย้อมสีกรัมจากหนองในช่องท้องและเลือดก่อนจะให้หรือเปลี่ยนยาต้านจุลชีพ ; หนองที่ได้จาก vaginal cuff abscess มักไม่ค่อยมีประโยชน์เพราะจะเป็นเชื้อชนิดเดียวกับ vaginal flora จึงไม่สามารถแยกได้ว่าเชื้อใดเป็นเชื้อที่ทำให้เกิดอาการ

เนื่องจากการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและอวัยวะสืบพันธุ์ของสตรีเกิดจากเชื้อหลายชนิด ทั้งเชื้อ aerobe และ anaerobe ซึ่งส่วนใหญ่เป็นพวกกรัมลบ การให้ยาจึงนิยมให้ 2 หรือ 3 ชนิด ร่วมกัน ในเมื่อมีอาการรุนแรง เช่นให้

1. penicillin ขนาดสูงหรือ ampicillin ร่วมกับ gentamicin สามารถฆ่าเชื้อ นอกจาก Pseudomonas, Staphylococcus และ Bacteroides อาจเพิ่ม chloramphenical หรือ clindamycin ซึ่งสามารถฆ่าเชื้อ Bacteroides ได้ดี ในกรณีที่คิดว่ายังมีฝีหรือหนองคั่งค้าง

2. Doxycycline + metronidazole หรือ co-trimoxazole ก็มีรายงานว่าได้ผลดีเพราะ doxycycline สามารถฆ่าเชื้อได้ทั้ง aerobe และ anaerobe ได้หลายชนิด มีเพียงร้อยละ 30 ของ B. fragilis เท่านั้นที่ดื้อต่อยา ซึ่ง metronidazole ก็สามารถทำลาย anaerobe ส่วนใหญ่ได้

5.3 Post-operative ovulation suppression การผ่าตัดนรีเวชฯ ที่มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน และเหลือรังไข่ไว้ ต้องระวังอย่าให้ follicular cyst หรือ corpus luteum cyst แตก เพราะจะทำให้เกิด ovarian abscess ได้ ทำให้ต้องผ่าตัดใหม่เพื่อตัด adnexa ออก, แพทย์บางท่าน จึงให้ผู้ป่วยกินยาคุมกำเนิดหลังการผ่าตัดการอักเสบในอุ้งเชิงกรานและเหลือรังไข่ไว้ ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ follicle โตและแตกเอง (มี ovulation) ในขณะที่ยังมีอักเสบในอุ้งเชิงกราน

6. การติดเชื้อหลังผ่าตัดทางสูติ-นรีเวชฯ เนื่องจากวิธีการติดเชื้อและ virulence ของเชื้อจะทำให้เกิดอาการติดเชื้อได้ไวต่างกัน เพื่อเป็นแนวทางในการรักษา จึงแบ่งการติดเชื้อออกได้ตามระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีไข้ ดังนี้

6.1 ไข้เกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัดเกิดได้จาก

6.1.1 Contaminated intravenous fluid ผู้ป่วยที่มีไข้หลังการผ่าตัดที่ไม่น่าจะเกิดการติดเชื้อ ควรนึกถึงยาฉีดหรือนํ้าเกลือที่ให้เข้าหลอดเลือดดำ จำนวนยาที่ใช้ฉีดอาจเป็นเพียงจำนวนเพียงเล็กน้อย ดังรายงานการใช้ barbiturate ที่มีเชื้อโรคฉีดเข้าหลอดเลือดดำก่อนการดมยา รายที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อจากสารนํ้าที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ควรเปลี่ยนสายยาง และขวดนํ้าเกลือเมื่อเริ่มมีไข้และเพาะหาเชื้อ

6.1.2 การอักเสบในระบบการหายใจ ส่วนใหญ่เกิดจากการดมยาสลบ
และสำลัก

6.1.3 ureteral damage โดยผู้ผ่าตัดไม่ทราบ ทำให้เกิดมีไข้สูงหลังผ่าตัดได้ เนื่องจากปัสสาวะรั่วเข้า retroperitoneal space

6.1.4 การติดเชื้อ beta-hemolytic streptococci Group A หรือ Group B ส่วนใหญ่ ผู้ป่วยจะมีไข้สูงอาการรุนแรง โดยไม่ค่อยพบ localizing sign บริเวณแผลผ่าตัด อาจมี deep cellulitis เนื่องจากเชื้อมี virulence มาก จากการทดลองพบว่าเชื้อ beta-hemolytic strep group A เพียง 102 ตัวสามารถทำให้แผลที่สะอาดเกิดการติดเชื้อได้ ในเมื่อ S. aureus 107 ตัวจึงจะสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อเป็นหนองได้

6.1.5  Unrecognized established infection เช่น รายที่มีอักเสบเรื้อรังและมีพังผืดมากในช่องท้อง การผ่าตัดไม่สามารถเอาเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบออกให้หมด

6.1.6 การขูดมดลูกเมื่อผู้ป่วยแท้งบุตร อาจติดเชื้อชนิดที่รุนแรงที่พบได้ ในโรงพยาบาล ทำให้มีไข้สูงได้ นอกจากนี้การขูดมดลูกในนรีเวชฯ ก็อาจทำให้มดลูกทะลุ หรือมีก้อนเลือดออกได้

6.2 ไข้เกิดขึ้นหลัง 48 ชั่วโมง
6.2.1 การอักเสบของทางเดินปัสสาวะเนื่องจากการคาสายสวนปัสสาวะ ระหว่างผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด

6.2.2 การติดเชื้อจาก normal skin flora เข้าสู่กระแสเลือดตามสายพลาสติก ที่ให้นํ้าเกลือและวัด C.V.P. ทำให้เกิดไข้สูงในวันที่ 3 หลังผ่าตัด “Third-day surgical fever” ส่วนใหญ่หลอดเลือดดำที่ให้นํ้าเกลือจะมีการอักเสบร่วมด้วย

6.2.3 แผลผ่าตัดอักเสบ ส่วนใหญ่จะเกิดในวันที่ 4-10 หลังผ่าตัด ตรวจจะพบว่าแผลอักเสบแดง หรือมีนํ้าเหลืองหรือหนองไหลออกมา การเปิดแผลให้หนองไหลออกก็มักจะเพียงพอถ้าการอักเสบเกิดจากเชื้อ S. aureus หรือ coliform bacilli

6.2.4 Post-opreative pelvic infection พบได้บ่อยหลังทำ hysterectomy เช่น vaginal cuff abscess, pelvic cellulitis, septic pelvic thrombophlebitis และ pelvic abscess

6.2.5 drug fever ผู้ป่วยที่แพ้ยาอาจมีอาการไข้อย่างเดียว ไข้อาจจะขึ้นทันที หลังได้รับยาหรืออาจค่อยๆ ขึ้น บางรายอาการเริ่มในสัปดาห์ที่สองหลังได้รับยา ไข้นี้จะหายไปได้เองหลังหยุดยาที่เป็นสาเหตุ

6.2.6 ตับอักเสบและมาลาเรีย เนื่องจากให้เลือดที่มี Hepatitis B virus, เชื้อมาลาเรีย

ที่มา:จงรักษ์  นิภาวงศ์
แฉล้ม   วรรธนานุสาร