รีแฟรคชัน

(Refraction)

Refraction หมายถึง ปรากฏการณ์ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อลำแสงมีการเบนหรือหักเหไปในขณะที่ผ่านจากวัตถุโปร่งแสงอย่างหนึ่งเข้าสู่ medium อีกอันหนึ่ง ซึ่งมีความเข้ม (density) ต่างกัน เช่น ระหว่างอากาศกับน้ำ หรือแก้ว

Principle of Refraction

โดยทั่วไปถือว่าลำแสงผ่านไปในอากาศเป็นเส้นตรง โดยความเร็วประมาณ 186,000 ไมล์ต่อวินาที เมื่อแสงผ่านเข้าไปในสารซึ่งมีลักษณะโปร่งแสงเป็นมุมหกทิศทางของแสงจะเบนหรือหักเหไป นั่นคือเกิด refraction ขึ้น (ดูรูปที่ 22 และ 23)

Refraction ของแสงที่เกิดขึ้นจะมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับสภาวะ 2 อย่าง คือ

1.  ความต้านทานของสารที่ลำแสงผ่านเข้าไป ถ้าสารยังทึบมากความต้านทานก็ยิ่งสูง และ refraction of light ก็จะมีการหักเหมากขึ้น คุณสมบัติของสารที่ทำให้เกิดความต้านทานต่อแสงนี้ เรียกว่า “optical density” ซึ่งจะแตกต่างกันไปตามแต่ชนิดของแต่ละสาร

โดยปกติถือว่าแสงที่ผ่านมาในอากาศเป็น universal medium ดังนั้น เราจึงใช้อากาศเป็นมาตรฐานเปรียบเทียบกับ optical density ของสารอื่นๆ

Refractive power ของสารต่าง ๆ เมื่อเปรียบเทียบกับอากาศนี้เราเรียกว่า “Refractive index”

ตัวอย่าง เช่น Refractive index ของอากาศ    = 1

Refractive index ของนํ้า         = 1.33

Refractive index ของ crown glass = 1.5

2.  นอกจากนี้ Refraction ของแสงยังขึ้นอยู่กับมุมที่ลำแสงทำกับวัตถุโปร่งแสงนั้น ลำแสงที่ผ่านเข้าสู่วัตถุโปร่งแสงเรียกว่า “Incident ray” ดังนั้น Incident ray ทำมุมกับพื้นผิวของวัตถุมากเท่าใด ลำแสงก็จะเบนหรือหักเหมากขึ้นด้วย

Refraction of the Eye

หมายถึงปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นเมื่อลำแสงมีการหักเหไปขณะที่ผ่านเข้าสู่ media ต่าง ๆ ของนัยน์ตาก่อนที่จะไปโฟกัสที่เรตินา ในขณะที่นัยน์ตาอยู่ในระยะพัก (state of rest)

Media ต่างๆของนัยน์ตาที่ลำแสงจะผ่าน ได้แก่

1. ผิวด้านหน้าของตาดำ เนื้อของตาดำ และผิวด้านหลังของตาดำ

2. นํ้าเอเควียส

3. ผิวด้านหน้าของเลนซ์ตา เนื้อของเลนซ์ตา และผิวด้านหลังของเลนซ์ตา

4. วิเทรียส

ดังนั้น จะเห็นได้ว่าก่อนที่ลำแสงจากวัตถุใดๆ จะมาโฟกัสที่เรตินา หรือมาคูลาของนัยน์ตา เพื่อจะให้เกิดเป็นภาพที่ชัดเจนนั้น ลำแสงนั้นจะต้องผ่าน ocular media ซึ่งมี refractive power ต่างๆ กัน เช่น refractive index ของตาดำจะเท่ากับราวสองเท่าของเลนซ์ตา คือ ประมาณ 2.7

ส่วน refractive index ของเลนซ์ตาเท่ากับ 1.39 ส่วน refractive ของน้ำเอเควียสจะเท่ากับของวิเทรียส คือ ประมาณ 1.33

ดังนั้น จึงกล่าวได้ว่าเมื่อตาอยู่ในระยะพัก ลำแสงที่ผ่าน ocular media ต่าง ๆ และไปโฟกัสที่มาคูลาพอดี ทำให้นัยน์ตาเห็นภาพได้ชัดเจน ในกรณีเช่นนี้เรียกว่านัยน์ตานั้นมี refraction ปกติ หรือสายตาปกติ (Emmetropia) ถ้าเมื่อใดลำแสงที่ผ่าน ocular media และไม่โฟกัสที่มาคูลาพอดี ทำให้นัยน์ตาเห็นภาพไม่ชัดเจน เราเรียกว่ามี error of refraction หรือสายตาไม่ปกติ (Ametropia) ซึ่งหมายความว่าสายตาผิดปกติ (ดูรูปที่ 24)

คำว่า ระยะพักของนัยน์ตา หมายความว่าในขณะที่นัยน์ตามองที่วัตถุอย่างหนึ่งที่อยู่ไกล (ปกติคือ 20 ฟุต หรือ 6 เมตร เป็นมาตรฐาน) ลำแสงขนานจากวัตถุนั้นผ่านเข้าสู่ ocular media และเกิดการรวมแสงเข้าสู่เรตินาไปโฟกัสที่มาคูลาพอดี ทำให้เกิดภาพที่ชัดเจน

แต่ถ้าเรามองดูวัตถุที่อยู่ใกล้ลำแสงจากวัตถุนั้นจะเป็น diverging rays และเมื่อตาอยู่ในระยะพัก ลำแสงนี้ผ่านเข้าสู่ ocular media จะไปโฟกัสเลยเรตินาออกไป ทำให้เกิดภาพไม่ชัด ดังนั้น เพื่อที่จะให้เห็นภาพที่ชัดเจนเมื่อมองวัตถุที่อยู่ใกล้นัยน์ตาจะต้องมีสภาพที่เรียกว่า “accommodation” เกิดขึ้น ซึ่งในสภาพของ accommodation นี้จะมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น 3 ประการ คือ

1.  มีการหดตัวของกลามเนื้อ ciliary ทำให้เกิดการหย่อนตัวของ zonular fibres ของเลนซ์ตา และมีการหย่อนตัวของเปลือกหุ้มเลนซ์ตา ดังนั้น จะทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของเลนซ์ตาเพิ่มขึ้น กล่าวคือ เลนซ์ตาจะพองออก โดยเฉพาะทางด้านหน้า ดังนั้น refractive power ของเลนซ์ตาก็จะเพิ่มขึ้น ทำให้ลำแสงที่ผ่านเลนซ์ตาไปโฟกัสที่มาคูลาพอดี

2.  ในขณะที่มองวัตถุที่อยู่ใกล้ เช่น การอ่านหนังสือ จะพบว่านัยน์ตาทั้งสองข้างจะเบนเข้าหากัน โดยมีการหดตัวของ medial rectus muscles และหย่อนตัวของ lateral rectus muscles ทั้งสองข้าง

3.  ในขณะเดียวกันจะพบว่ามีการตีบตัวของรูม่านตาร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงทั้ง 3 ประการนี้จะเกิดร่วมกันเป็น reflex เสมอไป จึงจะทำให้นัยน์ตาอยู่ในสภาพของ accommodation ถ้าอย่างใดอย่างหนึ่งบกพร่องไป การเห็นภาพก็จะไม่ชัดเจน เช่น ในคนสูงอายุ ซึ่งกำลังของกล้ามเนื้อ ciliary อาจลดน้อยลงไป หรือมี sclerosis ของเลนซ์ตา ดังนั้นจะทำให้ accommodative power ลดน้อยลง การมองภาพวัตถุที่อยู่ใกล้ ก็จะเห็นไม่ชัด จึงจำเป็นต้องใช้แว่นสายตาช่วยในการอ่านหรือเขียนหนังสือ สภาพที่ accom­modative power ลดน้อยลงไปเช่นนี้ เรียกว่า “Presbyopia” ซึ่งเกิดขึ้นจากการสูงอายุ หรือในบางรายที่มีการผิดปกติของกล้ามเนื้อของลูกตา (ocular muscle imbalance) ซึ่งจะทำให้ power of convergence เสียไป เวลาที่ใช้สายตาทำงานใกล้ๆ นัยน์ตาจึงต้องใช้ accommo­dative power มากกว่าปกติ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการปวดตาได้ เนื่องจากมีการเกร็งของกล้ามเนื้อ ciliary อาการปวดตาที่เกิดขึ้นนี้ เรียกว่า “accommodative asthenopia”

Ametropia

แบ่งออกได้เป็น 3 พวก คือ

1.  สายตายาว (hypermetropia) คือ สภาพที่ลำแสงที่ผ่าน ocular media นั้นโฟกัสเลยเรตินาออกไป

2.  สายตาสั้น (myopia) คือ สภาพที่ลำแสงโฟกัสก่อนที่จะถึงเรตินา

3.  สายตาเอียง (astigmatism) คือ สภาพที่ลำแสงใน meridian ต่างกัน ไม่โฟกัสที่จุดเดียวกัน

สาเหตุของสายตาผิดปกติอาจเกิดจากเหตุดังต่อไปนี้

1.  เกี่ยวกับตำแหน่งของส่วนต่างๆของ refractive system เช่น

– เส้นผ่าศูนย์กลางของนัยน์ตาสั้นกว่าปกติ ทำให้เกิด axial hypermetropia

– เส้นผ่าศูนย์กลางของนัยน์ตายาวกว่าปกติ ทำให้เกิด axial myopia

– lenticular displacement เช่น เลนซ์ตาเคลื่อนไปข้างหน้า ทำให้เกิดสายตาสั้น ถ้าเคลื่อนไปข้างหลังทำให้เกิดสายตายาว

2. การผิดปกติของ refractive surface เช่น

– ความโค้งของตาดำ หรือเลนซ์ตาน้อยกว่าปกติ ทำให้เกิด curvature hyperme­tropia

– ความโค้งของตาดำหรือเลนซ์ตามากกว่าปกติ ทำให้เกิด curvature myopia

– ความโค้งของตาดำ หรือเลนซ์ตาในแนวตรงข้ามกันไม่เท่ากัน ทำให้เกิดสายตาเอียง (astigmatism) ซึ่งอาจจะเป็น hypermetropic astigmatism, myopic astigmatism หรือ mixed astigmatism สุดแต่ว่า focal point ของแต่ละ axis นั้นอยู่ข้างหน้าหรือข้างหลังเรตินา

3.  Obliquity ของส่วนต่าง ๆ ของ refractive system เช่น

– Lenticular obliquity เช่น ในรายที่มีการเคลื่อนที่ (subluxation) ของเลนซ์ตา ทำให้เกิดสายตาสั้น

– Retinal obliquity เช่น ในรายที่ขั้วด้านหลังของนัยน์ตาโป่งออกไปทางด้านหลัง ทำให้เกิดสายตาสั้น

4. การผิดปกติของ refractive index เช่น

Refractive index (R.I.) ของนํ้าเอเควียสต่ำกว่าปกติจนใกล้เคียงกับ R.I. ของอากาศจะทำให้ refractive power ลดน้อยลง เกิด Index hypermetropia

หรือ R.I. ของวิเทรียสสูงกว่าปกติจนเกือบเท่าของเลนซ์ตา จะทำให้เกิด Index hypermetropia เช่นเดียวกัน

ในทางตรงกันข้าม ถ้า R.I. ของนํ้าเอเควียสสูงกว่าปกติ หรือ R.I. ของวิเทรียสตํ่ากว่าปกติ จะทำให้เกิด Index myopia

ถ้า R.I. ของเลนซ์ตาต่ำกว่าปกติ ทำให้เกิด Index hypermetropia หรือถ้า R.I. ของเลนซ์ตาสูงกว่าปกติ ก็จะเกิด Index myopia

5. ส่วนประกอบบางอย่างของ refractive system ขาดไป เช่น ไม่มีเลนซ์ตา ซึ่งเรียก ว่า “Aphakia” ทำให้เกิดสายตายาว เช่น ในรายหลังจากผ่าตัดต้อกระจก

สายตาผิดปกติชนิดต่าง ๆ

1. สายตายาว (Hypermetropia; hyperopia)

a. Axial hypermetropia เป็นสภาพสายตาผิดปกติที่พบมากที่สุด และเป็นสภาพอย่างหนึ่งของการเติบโตตามปกติของนัยน์ตา กล่าวคือ ในเด็กแรกเกิดจะมี axis ระหว่างด้านหน้า และด้านหลังของนัยน์ตาสั้น ฉะนั้นจึงมีลักษณะเป็นสายตายาวประมาณ 2.5-3.0 D. เมื่อเด็ก เติบโตขึ้น axis นี้ของนัยน์ตาจะค่อยๆ ยาวออก refractive error นี้ก็จะค่อยๆ ลดน้อยลงจนกระทั่งเป็นสายตาปกติ (Emmetropia) ในวัยหนุ่มสาว

นอกจากนี้ axial hypermetropia นี้อาจพบในพยาธิสภาพบางอย่าง เช่น ในรายก้อนทูมในเบ้าตา หรือมีกลุ่มก้อนที่เกิดจากการอักเสบที่ไปกดที่ขั้วด้านหลังของนัยน์ตา หรืออาจเกิดจากเนื้องอกภายในลูกตา หรือการบวม ซึ่งจะดันเรตินาไปข้างหน้า หรือในรายที่มีเรตินาหลุดลอกทางขั้วด้านหลังของนัยน์ตา เป็นต้น

b.Curvature hypermetropia เกิดจากความโค้งของ refracting surface ส่วนใดส่วนหนึ่งน้อยกว่าปกติ เช่น ตาดำแบนกว่าปกติมาแต่กำเนิด (cornea plana) หรือเกิดจากอุบัติเหตุ หรือโรคบางอย่างที่ทำให้ตาดำบางลงไป

c. Index hypermetropia ส่วนมากเกิดจาก refractive power ของเลนซ์ตาลดน้อยลงไป พบในวัยสูงอายุ ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงตามวัยของเลนซ์ตา นอกจากนี้อาจพบในพยาธิสภาพบางอย่าง เช่น ในโรคเบาหวาน

นอกจากทั้งสามชนิดนี้แล้ว อาจพบได้ในรายที่เลนซ์ตาเคลื่อนไปข้างหลัง ซึ่งอาจเป็นโดยกำเนิด หรือโดยอุบัติเหตุ หรือจากโรคบางอย่าง และอีกชนิดที่พบมากคือใน aphakia

การเปลี่ยนแปลงตามอายุ

ในเด็กแรกเกิดจะมีสภาพสายตาเป็นสายตายาวประมาณ 2-3 diopter (ถ้าเกิน 6 diopter ถือว่าผิดปกติ) เมื่อร่างกายเติบโตขึ้น สายตายาวก็จะค่อยๆ ลดลงจนกลายเป็นสายตาปกติในระยะหนุ่มสาว และจะคงที่อยู่ตลอดไป จนถึงวัยสูงอายุก็จะเริ่มเกิดสายตายาวขึ้นอีกครั้งหนึ่ง เรียกว่า “acquired hyperopia” ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของเลนซ์ตา กล่าว คือ ในวัยหนุ่มสาว ชั้น cortex ของเลนซ์ตาจะมีความโค้งน้อยกว่า และมี refractive power ตํ่ากว่าของ nucleus แต่ในวัยสูงอายุมี sclerosis ของเลนซ์ตาเกิดขึ้น เลนซ์ตาจะมีลักษณะเป็น homogenous มากขึ้น ดังนั้น ความสามารถในการรวมแสงของเลนซ์ตาจะลดน้อยลง จึงทำให้เกิดสายตายาวขึ้น นอกจากนี้ยังเป็นผลเกิดจาก accommodative power ลดน้อยลง ตามอายุด้วย ดังนั้น จึงอาจพบว่าในคนอายุ 55 ปี จะเกิดสายตายาวราว ๆ 0.25 D. และจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นเรื่อยไปตามอายุ

พยาธิสภาพทางคลีนิค

ปกตินัยน์ตาที่มีสายตายาวเล็กน้อยจะไม่มีพยาธิสภาพใดๆ แต่ในรายที่เป็นมากๆ จะพบว่านัยน์ตามีขนาดเล็กในทุก ๆ ทาง และเส้นผ่าศูนย์กลางของตาดำมักจะสั้นกว่าปกติ แต่ขนาดของเลนซ์ตาไม่เปลี่ยนแปลงมากนัก ดังนั้น นัยน์ตาเช่นนี้จะพบว่าช่องหน้าม่านตามักจะตื้นกว่าปกติ โดยเหตุนี้ผู้ที่เป็นสายตายาวจึงอาจมีโอกาสจะเป็นโรคต้อหินได้ง่าย นอกจากนี้ ในเด็กๆที่มีสายตายาวมากๆ อาจจะมีโอกาสที่จะเป็นตาเหล่ชนิดเข้าใน (convergent squint) ได้อีกด้วย

ถ้าตรวจด้วยออพธัลโมสโคป อาจจะพบลักษณะเฉพาะ คือ เรตินาจะมี reflex effect เรียกว่า “short silk retina” ที่ขั้วประสาทตาจะมีสีเทาปนแดงเข้ม และขอบของขั้วประสาท เห็นไม่ชัดเจนและไม่เรียบ บางทีเราเรียกลักษณะเช่นนี้ว่า “Pseudo-papillitis” นอกจากนี้อาจสังเกตพบว่า รายละเอียดของเรตินาต่าง ๆ ในคนสายตายาวมีขนาดเล็กกว่าปกติ ลักษณะเช่นนี้จะเห็นได้ชัดเจนมากใน Aphakic eye ซึ่งมักมีสายตายาวมาก

อาการและอาการแสดง

ในคนอายุน้อยที่สุขภาพแข็งแรงและมีสายตายาวไม่มาก อาจจะไม่มีอาการอย่างใด เนื่องจากสามารถ accommodate ต่อความผิดปกติของสายตา (optical defect) ได้โดยไม่เกิดการเกร็ง หรือความอ่อนเพลียของกล้ามเนื้อ ciliary แต่เมื่ออายุมากขึ้น มีการเปลี่ยนแปลงตามวัยต่าง ๆ เกิดขึ้น จะถึงระยะหนึ่งซึ่ง accommodation ไม่เพียงพอที่จะแก้ข้อบกพร่องนี้ได้ ก็จะเกิด accommodative asthenopia ขึ้น เนื่องจากการเกร็งของกล้ามเนื้อ ciliary ถ้า asthe­nopia นี้เกิดขึ้นเป็นเวลานานๆ ก็จะเกิด temporary failure ของกล้ามเนื้อ ciliary เป็นผลให้เกิดตาพร่ามัวขึ้น หรือบางรายอาจเกิดการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ ciliary เนื่องจาก accom­modation มากเกินขนาด ซึ่งจะเป็นผลให้เกิด artificial myopia ขึ้นได้ นอกจากนั้นการที่มี accommodation มากกว่าปกติจะทำให้เกิด convergence มากกว่าปกติขึ้นและก็เป็นผลให้เกิด dissociation ของ muscle balance ทำให้ binocular vision เสียไป และเมื่อนัยน์ตาพยายาม จะต่อสู้เพื่อจะพยายามรักษา binocular vision ไว้ให้ได้ ก็ยิ่งทำให้เกิดการเกร็งตัวมากขึ้น

ในคนที่มีสายตายาวมาก ๆ หรือในคนสูงอายุ มักจะมีอาการของ asthenopia เกิดขึ้น เมื่อใช้สายตาเกี่ยวกับงานใกล้ เช่น อ่านหนังสือ เขียนหนังสือ เย็บปักถักร้อย  เป็นต้น และอาการมักจะเกิดโดยเฉพาะในเวลาเย็น และในเวลาใช้แสงไฟฟ้า (artificial illumination) อาการที่เกิดขึ้นคือ ปวดตา หรือปวดเหนือตา ปวดศีรษะมักจะเป็นบริเวณหน้าผาก แต่อาจปวดทางท้ายทอยหรือบริเวณอื่นก็ได้ นอกจากนี้มีปวดประสาท เปลือกตาและเยื่อตาแดง น้ำตาไหล กะพริบตาถี่และกลัวแสงเล็กน้อย อาจแสบร้อนที่นัยน์ตา และตาพร่าเมื่อมองใกล้ๆ ในคนไข้ที่สุขภาพไม่สมบูรณ์ อาการเหล่านี้ก็จะยิ่งมากขึ้น

การที่ผู้ป่วยมักมีอาการเกิดขึ้นขณะใช้สายตาเกี่ยวกับงานใกล้ ก็เพราะต้องใช้ accom­modative power เพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ เช่น ในคนสายตาปกติอาจใช้accommodation ราว 3 D. ในการอ่านหนังสือ แต่ผู้ป่วยที่มี 2D. hyper-metropia จะต้องการ accommodation ถึง 5 D. ยิ่งผู้ป่วยมีสายตาผิดปกติมาก อาการก็จะมากยิ่งขึ้น จนกระทั่งถ้านัยน์ตาไม่มี accom­modative power เพียงพอที่จะทนทานได้ ผู้ป่วยอาจจะต้องถือหนังสือให้ชิดนัยน์ตามาก ๆ เพื่อให้ตัวหนังสือขยายใหญ่ขึ้นพอที่จะอ่านได้ ซึ่งอาจทำให้เข้าใจผิดว่าผู้ป่วยเป็นสายตาสั้นก็ได้

ในผู้ป่วยที่อายุน้อย โดยเฉพาะในเด็กที่ fusion faculty ยังไม่เกิดโดยสมบูรณ์ หรือมีความผิดปกติของ fusion faculty ด้วยเหตุใด ๆ เมื่อมีสายตายาวร่วมด้วยก็จะทำให้ advantage ของ binocular vision เสียไป และเป็นผลให้เกิดตาเหล่ชนิดเข้าในขึ้นได้

การรักษา

สายตายาวแก้ด้วยการให้สวมแว่น convex spherical lens เพื่อให้เห็นภาพชัดขึ้น โดยอาจพิจารณาเป็นรายๆไปตามความเหมาะสม ซึ่งพอจะสรุปได้ คือ

1.  ถ้ามีสายตาผิดปกติเพียงเล็กน้อย และไม่มีอาการปวดเมื่อยนัยน์ตา (ocular fatique) ก็ไม่จำเป็นต้องใช้แว่น ถ้ารายใดมีความผิดปกติมากและมีอาการปวดเมื่อยนัยน์ตาก็ต้องให้ใช้แว่น ส่วนการที่จะให้สวมแว่นเป็นประจำ หรือเฉพาะเวลาใช้สายตาเพื่องานใกล้ ก็ขึ้นอยู่กับอาการต่าง ๆ นั้นเกิดขึ้นตลอดเวลาหรือเฉพาะเวลาใช้สายตา ถ้าอาการเกิดขึ้นเฉพาะเวลาใช้สายตา ใกล้ก็อาจให้สวมแว่นเฉพาะเวลาใช้สายตาก็เพียงพอ

2.  ในเด็กเล็ก ๆ อายุต่ำกว่า 6-7 ขวบ ถ้ามีความผิดปกติเพียงเล็กน้อย ก็อาจไม่จำเป็นต้องใช้แว่น แต่ถ้าความผิดปกติมีมาก และมีอาการของ asthenopia หรือมีตาเหล่ชนิดเข้าใน (convergent squint) เกิดขึ้น ก็ควรให้สวมแว่น

ในเด็กอายุ 6-16 ปี ถึงแม้จะมีความผิดปกติไม่มาก แต่ถ้าจำเป็นต้องใช้สายตามาก เช่น เพื่อการศึกษาเล่าเรียน ก็ควรจะให้สวมแว่น เพื่อป้องกัน asthenopia และตาเหล่ นอกจากนี้ควรระลึกไว้ด้วยว่าสายตายาวในเด็ก ๆ จะค่อย ๆ ลดลงตามอายุจนอาจกลายเป็นสายตาปกติในวัยหนุ่มสาว ดังนั้น จึงควรต้องสอบสายตาทุกปี เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงและลดขนาดของแว่นลตามลำดับ มิฉะนั้นจะทำให้เกิดการใช้แว่นสายตาเกินขนาด ซึ่งจะทำให้เกิดเป็น artificial myopia ได้

อีกประการหนึ่งในคนอายุน้อย นัยน์ตามี active accommodation มาก การใช้แว่นสายตาอาจให้น้อยกว่าความจริงได้ แต่ถ้ารายใดมีอาการของ eye strain มาก หรือมีท่าทีที่จะเกิดตาเหล่เข้าในขึ้นก็ควรให้แว่นขนาดเต็มที่ และอาจต้องให้สวมประจำ เพื่อช่วยลด accom­modation และป้องกันตาเหล่ ในทางตรงข้าม ถ้ารายใดมีท่าทีที่จะเกิดตาเหล่ชนิดออกนอก

(divergent squint) ต้องให้แว่นต่ำกว่าขนาดจริง เพื่อช่วยกระตุ้น accommodation และ convergence

3. ในผู้ใหญ่ การใช้แว่นก็ขึ้นอยู่กับสายตา และอาการของผู้ป่วย เช่น ในคนหนุ่มสาวที่มีความผิดปกติราว 3 D. และไม่มีอาการ asthenopia ก็อาจไม่จำเป็นต้องสวมแว่น แต่ในวัยกลางคนหรือวัยชรา ซึ่ง accommodation เสื่อมถอยลง ก็ต้องให้ใช้แว่นสำหรับงานใกล้ และแว่นนี้ก็อาจต้องเปลี่ยนตามเวลาที่สมควร ในบางรายที่อายุ 45 ขึ้นไป อาจต้องมีแว่นสายตาสองคู่ สำหรับมองไกลและอ่านหนังสือ หรืออาจจะทำเป็นแว่นสองชั้น (bifocal glasses) ก็ได้

2. สายตาสั้น (Myopia หรอ short-sightedness)

การจำแนกชนิด แบ่งได้ 2 วิธี คือ

1. แบ่งตาม Organic structure ได้แก่

a. Axial myopia เป็นชนิดพบบ่อยที่สุด เนื่องจากเส้นผ่าศูนย์กลางของนัยน์ตายาวกว่าปกติ

b. Curvature myopia เนื่องจากความโค้งของพื้นผิวของตาดำ หรือเลนซ์ตามากกว่าปกติ

c. Index myopia ส่วนมากเกิดจาก refraction ของเลนซ์ตาเพิ่มขึ้น พบในคนสูงอายุ ซึ่งเริ่มเป็นต้อกระจก เดิมผู้ป่วยอาจจะมี presbyopia อยู่ เมื่อถึงระยะนี้จะอ่านหนังสือ ได้โดยไม่ต้องใช้แว่น เรียกว่า “Second sight”

2. แบ่งตามชนิด (variety) ได้แก่

1. Congenital myopia พบตั้งแต่แรกเกิด และไม่เพิ่มขึ้นมากนักในวัยเด็ก
2. Simple myopia พบในวัยหนุ่มสาว และมักจะหยุดเพิ่มขึ้นเมื่อร่างกายหยุดเติบโต (ประมาณอายุ 20 ปี)
3. Progressive myopia พบในวัยหนุ่มสาว และเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตามอายุ ต่อมามักเกิดการเปลี่ยนแปลงทางเสื่อมของคอรอยด์ และส่วนอื่นๆ ของนัยน์ตาอาจเป็นผลถึงกับตาบอดได้ เรียกว่า “malignant myopia”

นอกจากนี้ยังมีคำว่า “acquired myopia” ซึ่งหมายถึงสายตาสั้นที่เกิดขึ้นร่วมกับโรค หรือสภาพบางอย่างชั่วครั้งชั่วคราว เช่น เมื่อร่างกายทรุดโทรมหลังจากการเจ็บป่วย หรือในระยะแรกของโรคเบาหวาน และในระยะแรกของต้อกระจกก็อาจทำให้เกิดสายตาสั้นได้

การเปลี่ยนแปลง

Congenital myopia มักไม่ค่อยพบ ถ้าพบมักจะเกิดในอายุ 3-4 ขวบ และมักไม่เกิน 3-5 D. เมื่อเด็กเติบโตถึงวัยหนุ่มสาวมักจะไม่เพิ่มขึ้นต่อไป

ใน simple myopia มักจะเพิ่มขึ้นช้า ๆ จนถึงวัยหนุ่มสาว และมักจะสิ้นสุดในอายุ 20-21 ปี

ใน progressive myopia มักจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในระยะวัยรุ่น และอาจเพิ่มถึง 20-30 D. โดยมากมักจะเพิ่มขึ้นมากในอายุ 15-20 ปี ต่อจากนั้นก็จะเพิ่มขึ้นช้าลง

ผู้ที่มีสายตาสั้นมากๆ ในระยะวัยสูงอายุมากๆ อาจมีการเสื่อมเกิดขึ้น สายตาจะมวลงอย่างมาก มีการเสื่อมของวิเทรียส มี accentuated ที่ foveal reflex และอาจมีอาการระคายเคืองตา (ocular irritation) อย่างไรก็ตาม การเสื่อมที่เกิดขึ้นนี้ไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับปริมาณของสายตาสั้นเสมอไป

พยาธิสภาพทางคลีนิค

นัยน์ตามักมีขนาดใหญ่ และโปนกว่าธรรมดา ช่องหน้าม่านตามักจะลึก รูม่านตาอาจมีขนาดใหญ่ และมีปฏิกิริยาต่อแสงน้อย circular fibres ของกล้ามเนื้อ ciliary มักจะฝ่อเนื่องจากขาดการกระตุ้นในขณะมี accommodation

ในคนที่สายตาสั้นมาก ๆ อาจพบว่ามีการแกว่งของม่านตาได้เล็กน้อย (Iridodonesis) เนื่องจากขาดการพยุงตัวโดยเลนซ์ตา อาจพบว่าส่วนด้านหลังตาขาวมักบางกว่าปกติ

ถ้าตรวจด้วยออพธัลโมสโคป อาจพบว่ามีการฝ่อของเรตินาและคอรอยด์ทั่วไป ที่ขั้วประสาทตาจะมี myopic crescent ซึ่งเกิดจากขั้วด้านหลังของนัยน์ตายาวออกไป ทำให้เรตินา และคอรอยด์แยกออกจากขอบด้านนอกของขั้วประสาทตา บางราย myopic crescent อาจขยายเป็นวงรอบ ๆ ขั้วประสาท และอาจขยายไปถึงบริเวณมาคูลาด้วย

ในรายที่สายตาสั้นมากๆ อาจมี staphyloma ของขั้วด้านหลังของนัยน์ตา และมีการเสื่อม ทำให้สายตาเสียอย่างมาก

ในรายที่มีการเสื่อมของเรตินาและคอรอยด์ทั่ว ๆ ไป pigment ในชั้น pigment layer ของเรตินาจะน้อยกว่าปกติ ทำให้เรตินามีลักษณะเป็น “tigroid appearance” สามารถมองเห็นเส้นเลือดในชั้นคอรอยด์ได้เป็นหย่อม ๆ บางรายอาจเกิดการฉีกขาด และเลือดออกที่เรตินา วิเทรียสมักจะเสื่อมและเหลว เรียกว่า “muscae volitantes” หรือบางรายอาจเป็น vitreous floaters เป็นจุดใหญ่ๆ

โรคแทรกซ้อนที่มักพบบ่อย ๆ คือ

1. การฉีกขาด และเลือดออกที่เรตินา และเรตินาหลุดลอกอย่างมาก

2. การเสื่อมของวิเทรียส

3. การเสื่อมของเลนซ์ตา ทำให้เกิดต้อกระจกชนิดแทรกซ้อน ซึ่งโดยมากมักเป็นชนิด posterior cortical opacity

อาการและอาการแสดง

อาการมักขึ้นอยู่กับดีกรีของสายตาสั้น คนที่มีสายตาสั้นเล็กน้อย หรือปานกลาง อาจไม่มีอาการอย่างใด นอกจากมองภาพไกล ๆ ไม่ชัดแต่สามารถทำงานใกล้ได้อย่างปกติโดยไม่ ต้องใช้ accommodation แต่บางรายอาจปวดตาหลังจากใช้สายตาใกล้ เนื่องจากมี convergence มากกว่าปกติ ทำให้เกิด eye strain ขึ้น บางครั้ง convergence ที่มากกว่าปกตินี้อาจไปกระทบกระเทือนถึง accommodation ได้ เนื่องจาก physiological impulse ที่เกิดขึ้นไปกระตุ้นต่อ accommodation ด้วย จึงทำให้เกิด ciliary spasm ขึ้น และจะยิ่งทำให้เกิด artificial myopia เพิ่มขึ้นอีก

บางราย power of convergence จะลดน้อยลงจนทำให้เกิด muscular imbalance และจะเป็นผลทำให้ binocular vision เสียไป ผู้ป่วยจะใช้นัยน์ตาเพียงข้างเดียว อีกข้างหนึ่งก็จะเบนออก ทำให้เกิดตาเหล่ชนิดออกนอก (divergent squint) ขึ้น

การรักษา

สายตาสั้นแก้ไขได้โดยการให้สวมแว่น concave spherical lens ซึ่งต้องพิจารณาตามความเหมาะสม พอสรุปได้ คือ

1. ในคนอายุน้อยที่มีสายตาสั้นเล็กน้อย หรือปานกลาง ควรให้สวมแว่นตลอดเวลา ทั้งมองไกลและมองใกล้ เพื่อให้สายตาและ accommodation ของนัยน์ตาอยู่ในสภาพปกติอยู่เสมอ แต่ในผู้ใหญ่ที่มีสายตาสั้นเล็กน้อย อาจให้สวมแว่นเฉพาะสำหรับมองไกลเท่านั้น ถ้าเขาสามารถใช้สายตาสำหรับงานใกล้ได้อย่างปกติ

2. ในสายตาสั้นที่เป็นมาก ควรให้สวมแว่นขนาดเต็มที่สำหรับมองไกล ส่วนสำหรับงานใกล้ ควรให้ต่ำกว่าปกติประมาณ2-3 D. เช่น ถ้ามองระยะไกล ใช้แว่น -10 D. แว่นอ่านหนังสือควรเป็น -7 D. นอกจากทำผู้ป่วยเคยใช้แว่นเต็มที่มาแล้วตั้งแต่เล็กๆ ก็อาจให้ใช้แว่นขนาดเต็มที่ได้ตลอดไป

3. สุขภาพทั่วไป และสุขภาพทางสายตา (visual hygiene) ของผู้ป่วยเป็นเรื่องที่ควรคำนึงถึงด้วย เช่น ควรให้มีการพักผ่อนพอเพียง และมีการออกกำลังกายกลางแจ้งพอสมควร การใช้สายตาระยะใกล้ ควรจำกัดในคนที่สายตาสั้นมาก ๆ เพราะจะทำให้มีความเสื่อมมากขึ้น ควรแนะนำให้ใช้สายตาเฉพาะในที่ที่มีแสงสว่างพอเพียง และควรแนะนำให้เลือกอาชีพที่ไม่ต้องใช้สายตามากนัก หรืออาชีพที่ต้องออกกำลังแรงมาก ก็ควรหลีกเลี่ยงเพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อน เช่น Retinal detachment หรือเลือดออกที่เรตินา

4. เลนซ์สัมผัส (Contact lens) มีประโยชน์มากในคนสายตาสั้นมากๆ เพราะช่วยทำให้ลานของสายตากว้างขึ้น และ spherical aberration ลดน้อยลงเมื่อเทียบกับแว่นสายตาธรรมดา

3. สายตาเอียง (Astigmatism)

การจำแนกชนิด แบ่งเป็น 2 พวก คือ

A. Regdar astigmatism พบบ่อยๆหมายถึงสายตาเอียง ซึ่ง principle meridian ทั้งสองซึ่งมี refraction ต่างกันนั้นตั้งฉากซึ่งกันและกัน แบ่งออกได้เป็น 3 ชนิด คือ

1. Simple astigmatism คือ สายตาเอียงซึ่ง meridian หนึ่งเป็นปกติ ส่วนอีก meri­dian หนึ่งเป็นสายตายาวหรือสายตาสั้น

2. Compound astigmatism คือ สายตาเอียง ซึ่งทั้งสอง meridian เป็นสายตายาว หรือสายตาสั้นเหมือนกัน แต่ดีกรีต่างกัน

3. Mixed astigmatism คือ สายตาเอียงซึ่ง meridian หนึ่งเป็นสายตายาว อีก meri­dian หนึ่งเป็นสายตาสั้น

Regular astigmatism ที่พบส่วนมากมักมีส่วนที่โค้งมากของตาดำอยู่ในแนวตั้ง และส่วนที่โค้งน้อยกว่าอยู่ในแนวราบ ชนิดนี้เรียกว่า “astigmatism with the rule”

ถ้าความโค้งของ meridian ทั้งสองนี้อยู่ในแนวตรงกันข้าม เรียกว่า “astigmatism against the rule”

ดังนั้นใน astigmatism with the rule ชนิดที่เป็น hyperopic astigmatism จะพบว่า axis ของ cylinder จะอยู่ในแนวตั้งหรือใกล้เคียง แต่ถ้าเป็น myopic astigmatism จะพบว่า axis ของ cylinder อยู่ในแนวราบหรือใกล้เคียง

นอกจากนี้ในบางรายอาจพบว่า chief meridian ของตาดำทั้งแนวตั้งและแนวราบ อาจจะอยู่ในแนวเฉียง (oblique position) ซึ่งในรายเหล่านี้ ดีกรีของแนวตั้งหรือแนวราบของตาแต่ละข้างมักจะเอียงเบนมุมเท่า ๆ กัน และเหมือนกัน

B. Irregular astigmatism

คือ สายตาเอียงซึ่ง refraction ของส่วนต่างๆใน meridian เดียวกันนั้นแตกต่างกันหรือไม่เท่ากัน เช่น ในรายที่มีการขุ่นข้องตาดำ หรือใน keratoconus, เลนซ์ตาเคลื่อนที่เล็กน้อย ใน congenital หรือ acquired changes ของ refractive power ของเลนช์ตา เป็นต้น

ในรายเช่นนี้ส่วนมาก การแก้ไขสายตาให้ดีขึ้นโดยแว่นสายตามักไม่ได้ผล แต่บางราย อาจแก้ได้โดยใช้เลนซ์สัมผัส เช่น ใน keratoconus

อาการและอาการแสดง

ในสายตาเอียงเล็กน้อยอาจไม่ปรากฏอาการอย่างใด ซึ่งความจริงในสายตาคนปกติก็มักมีสายตาเอียงชนิด with the rule อยู่บ้างเล็กน้อย ในรายที่มีสายตาเอียงมาก สายตาของผู้ป่วยจะพร่าที่ทั้งมองไกลและใกล้ จึงมักมีอาการของ asthenopia เกิดขึ้น โดยมากมักเกิดอาการหลังจากทำงานใกล้ อาการมักรุนแรงกว่าในสายตายาว และมักเป็นอยู่นานๆ เนื่องจากมี involuntary accommodative effort ของกล้ามเนื้อ ciliary เพื่อจะทำให้ความผิดปกติหายไป ดังนั้น จึงทำให้เกิด ocular fatique อยู่ตลอดเวลา

อาการของ asthenopia ขึ้นอยู่กับดีกรี และชนิดของ astigmatism และปริมาณของงานใกล้ที่ทำรวมทั้งสุขภาพของผู้ป่วยด้วย นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มี neurasthenia อยู่บ้างแล้ว ถึงแม้จะมีสายตาเอียงเพียงเล็กน้อย แต่ก็อาจมีอาการของ asthenopia ได้มาก

ถ้าดูด้วยออพธัลโมสโคปอาจพบว่าขั้วประสาทตามักเป็นรูปไข่ และเส้นเลือดในแนวหนึ่ง จะมัวกว่าในอีกแนวหนึ่ง

พวก hyperopic astigmatism มักมีอาการมากกว่าชนิดอื่น เนื่องจากต้องใช้ accommodation มากเพื่อแก้สายตายาวด้วย

การรักษา

สายตาเอียงแก้ด้วยการใช้แว่น cylinder หรือ spherocylinder หรือ crossed cylinder แล้วแต่ชนิดของสายตาเอียง ในการให้แว่น cylinder นี้ ต้องให้ความโค้งของ correcting cylinder นั้นสัมพันธ์กับ ametropic meridian เสมอ ฉะนั้น axis ของ cylinder จะต้อง ทำมุมฉากกับ ametropic meridian ของนัยน์ตา

การให้แว่นสายตา อาจต้องให้สวมตลอดเวลา เพื่อช่วยสายตาให้ชัดขึ้นและเพื่อลดอาการ ในผู้ใหญ่ที่ไม่เคยใช้แว่นมาก่อน เมื่อจะให้แว่น cylinder ควรให้ต่ำกว่าปกติ (under correct) ไว้ก่อนจนกว่าจะเคยชิน แล้วจึงให้ขนาดเต็มที่ได้

พวก Irregular astigmatism ใช้แว่นสายตาไม่ได้ผล นอกจากบางราย keratoconus อาจแก้ด้วยเลนซ์สัมผัสได้บ้าง

4. Presbyopia

เป็น physiological condition ซึ่งเกิดขึ้นในคนสูงอายุ หมายถึงสภาพที่สายตาไม่สามารถจะอ่านหนังสือ หรือทำงานใกล้ได้อย่างชัดเจนในระยะปกติ (ประมาณ 30 เซนติเมตร หรือ 12 นิ้ว)

ขณะนัยน์ตาอยู่ในสภาวะที่มี accommodation นัยน์ตาจะสามารถเพิ่ม refractivity ได้เนื่องจากความยืดหยุ่นของเปลือกหุ้มเลนซ์ตา ทำให้เลนซ์ตาสามารถเพิ่มหรือลดความโค้งได้

ตามสภาพที่เหมาะสม แต่เมื่ออายุมากขึ้นเลนซ์ตาจะมี sclerosis และแข็งขึ้นทีละน้อย ความสามารถที่จะเพิ่มหรือลดความโค้งก็จะลดน้อยลงตามลำดับ ดังนั้น power of accommodation ก็จะลดลงเรื่อยๆ นอกจากนี้ในคนสูงอายุมากๆ ก็จะมี sclerosis ของกล้ามเนื้อ ciliary ร่วมด้วย จึงเป็นเหตุร่วมอีกอย่างหนึ่งที่ทำให้ accommodative power ลดลง โดยเหตุนี้ near point หรือ Punctum proximum (คือระยะที่ใกล้ที่สุดที่นัยน์ตาสามารถเห็นได้ชัด) ก็จะค่อย ๆ ห่างออกไปจากนัยน์ตาทีละน้อย ผู้ป่วยก็จะไม่สามารถอ่านหนังสือ หรือมองวัตถุใกล้ๆ ได้ชัดเจนในระยะปกติ แต่จะต้องยื่นหนังสือให้ห่างออกไปตาม near point นอกจากนี้ pres­byopia ยังขึ้นอยู่กับเหตุอื่นอีก เช่น

1. Power of refraction ของแต่ละบุคคล ซึ่งอาจไม่เท่ากัน ในคนสายตาปกติอาจจะเริ่มมี presbyopia ในราวอายุ 40 ปี แต่ในคนที่สายตายาวซึ่งมี near point ไกลกว่าปกติอยู่แล้ว อาจจะเกิด presbyopia เร็วกว่า เช่น อาจจะเกิดตั้งแต่อายุ 25 ปีก็ได้ ส่วนในคนที่สายตาสั้น จะเกิด presbyopia ช้ากว่าในคนปกติ เช่น ในคนที่เป็นสายตาสั้น -4 D. อาจจะไมเกิด pres­byopia เลยก็ได้

2. เกี่ยวกับนิสัยและวิธีการใช้สายตาของแต่ละคน เช่น คนที่คุ้นเคยกับการอ่านหนังสือ ในระยะห่าง เช่น วางหนังสือบนหัวเข่าเวลาอ่าน อาจจะเกิด presbyopia ช้ากว่าในคนปกติ

3. เกี่ยวกับโรคภัยไข้เจ็บ หรือสุขภาพทั่วไป ซึ่งอาจทำให้ physiological accomoda­tion ผิดปกติได้ เช่น คนที่เป็นโรคเรื้อรัง หรือสุขภาพทรุดโทรม อาจทำให้ accommodative power ลดน้อยลงกว่าคนสุขภาพปกติในวัยเดียวกัน

อาการและอาการแสดง

อาการของ accommodative failure จะเกิดขึ้นทีละน้อย และมักเกิดครั้งแรกในเวลาอ่านหนังสือ ผู้ป่วยจะอ่านตัวหนังสือเล็กๆไม่ชัด ต้องถือหนังสือห่างออกไป หรือเอนศีรษะไปข้างหลังเพื่อให้ตัวหนังสือเข้าอยู่ในระยะ near point จึงจะอ่านได้ชัด โดยมากอาการมักจะเกิดขึ้นในตอนเย็นแสงขมุกขมัว และรูม่านตาขยายจึงทำให้ตาพร่า เนื่องจากมี diffusion circle มากขึ้น ผู้ป่วยจะรู้สึกเมื่อยนัยน์ตา หลังจากที่ทำงานมาทั้งวัน ผู้ป่วยบางรายมักจะชอบอ่าน หนังสือในที่แสงสว่างมากๆ เช่น กลางแดด หรือให้ดวงไฟอยู่ระหว่างหนังสือกับนัยน์ตา ซึ่งจะทำให้รูม่านตาหดตัว แต่เมื่ออายุมากขึ้นมีการเปลี่ยนแปลงตามอายุของ pupillary muscle และ accommodation ลดน้อยลงไป ผู้ป่วยก็จะไม่สามารถเห็นวัตถุที่อยู่ใกล้ได้ชัดเจน

อาการของ asthenopia เกิดขึ้นเนื่องจากการอ่อนเพลียของกล้ามเนื้อ ciliary และ con­vergence มากกว่าปกติ โดยเฉพาะมีอาการปวดศีรษะ เมื่อยนัยน์ตา อ่านหนังสือไม่ทน ปวดตา และเวียนศีรษะ

การรักษา

presbyopia แก้ไขโดยการให้สวมแว่นนูน เพื่อช่วยให้ near point กลับเข้าสู่ระยะปกติ และเพื่อช่วย accommodation ซึ่งเราจะต้องทราบถึง near point, refraction และ amplitude ของ accomodation ของผู้ป่วยในการที่จะจัดแว่นสายตาที่เหมาะสมให้

5. Anisometropia

คือสภาพซึ่ง refraction ของนัยน์ตาทั้งสองข้างแตกต่างกัน

ตามปกตินัยน์ตาทั้งสองข้างอาจมี refraction ต่างกันได้เล็กน้อย โดยไม่ทำให้เกิดอาการอย่างใด ความแตกต่างของ anisometropia มี 3 แบบ คือ

1. ตาข้างหนึ่งเป็นสายตาปกติ อีกข้างหนึ่งเป็นสายตาผิดปกติ

2. ตาทั้งสองข้างเป็นสายตาผิดปกติชนิดเดียวกัน แต่ดีกรีไม่เท่ากัน

3. ตาข้างหนึ่งเป็นสายตาสั้น อีกข้างหนึ่งเป็นสายตายาว  นอกจากนี้อาจมีสายตาเอียงร่วมด้วยก็ได้

ตามกฎของ refraction ถ้าตาทั้งสองข้างมี refraction ต่างกัน 0.25 D. จะทำให้ขนาดของ retinal image ต่างกันราว 0.5 %

ถ้า retinal image ต่างกันเกิน 5 % ขึ้นไป จะทำให้ binocular vision เสียไป และจะทำให้เกิดอาการของ accommodative asthenopia

ในรายที่มี refractive error ของตาสองข้างต่างกันมาก fusion ของภาพจะไม่เกิดขึ้น ผู้ป่วยอาจต้องใช้นัยน์ตาทั้งสองข้างสลับกันตามความเหมาะสม เช่น ถ้าตาข้างหนึ่งเป็นสายตาปกติ อีกข้างหนึ่งสายตาสั้น ผู้ป่วยจะใช้ตาข้างแรกเพื่อมองไกล และอีกข้างหนึ่งเพื่อมองใกล้

บางรายที่ตาข้างหนึ่งมี refractive error สูงมากจนสายตาเสียไปมาก ผู้ป่วยจะใช้ตาข้างดีเพียงข้างเดียวตลอดเวลา ถ้าอาการเช่นนี้เกิดขึ้นตั้งแต่อายุน้อย ตาข้างเสียมากนั้นอาจจะเกิดตาเหล่ชนิดออกนอกขึ้น เนื่องจากสายตาไม่ได้ใช้ (amblyopia ex-anopsia)

การรักษา

การใช้แว่นสายตาในคนที่เป็น anisometropia ต้องพิจารณาตามความเหมาะสมเป็นราย ๆ ไป ซึ่งพอจะสรุปได้ คือ

1. ในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี ควรพยายามให้ขนาดเต็มที่ทั้งสองข้าง

2. ในผู้ใหญ่ที่มี anisometropia ไม่มาก และยังมี binocular vision ดี ความแตกต่างของ refraction ทั้งสองข้างไม่เกิน 4 D. ก็ควรให้สวมแว่นขนาดเต็มที่ตลอดเวลา

แต่ในรายที่ไม่มี binocular vision เราอาจประกอบแว่นสายตาให้เฉพาะตาข้างที่สายตาดีกว่า ในรายที่มี amblyopia แต่สายตายังใช้ได้อยู่ เราอาจช่วยบริหารตาข้างนั้น โดยให้แว่นสายตาที่เหมาะสม และปิดตาข้างดี ตาข้างที่เป็น amblyopia จะได้ไม่เสียมากขึ้น และเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดตาเหล่ตามมา

3. ในคนสูงอายุที่ไม่เคยใช้แว่นตาขนาดเต็มที่มาก่อน อาจต้องให้ตํ่ากว่าขนาดปกติแก่สายตาข้างที่ผิดปกติมากกว่า เช่น คนที่มีสายตาสองข้าง + 2 D. กับ + 4 D. อาจจะให้แว่น สายตา + 2 D. กับ + 3.5 D. จะใช้ได้ทนกว่าให้ขนาดเต็มที่ทั้งสองข้างหรือถ้าผู้ป่วยยังทนไม่ได้ก็อาจจะต้องให้ + 2 D. ทั้งสองข้าง คือให้แว่นสายตาที่พอเหมาะเฉพาะตาข้างดีเท่านั้น

นอกจากนี้บางรายอาจให้ใช้เลนช์สัมผัสแทนได้ตามความเหมาะสม

6. Aphakia

คือสภาพซึ่งนัยน์ตาไม่มีเลนซ์ตา ซึ่งอาจจะเป็นโดยกำเนิด เลนซ์ตาเคลื่อน แผลทะลุของนัยน์ตา หรือจากการผ่าตัดเอาเลนซ์ตาออกในรายที่เป็นต้อกระจกก็ได้

Aphakic eye จะมี refractive error เป็นสายตายาวอย่างมาก ซึ่งการใช้แว่นสายตาอาจจะต้องใช้แว่นขนาดถึง + 10 D. สำหรับตาที่เคยเป็นสายตาปกติมาก่อน

ความไม่เหมาะสมของ aphakia มีดังนี้คือ

1. มักจะมีสายตาเอียงร่วมด้วย โดยเฉพาะในรายที่เกิดจากการผ่าตัด

2. Accommodation จะเสียไป ผู้ป่วยจะต้องใช้แว่นตาสองคู่สำหรับมองไกล และอ่านหนังสือ บางรายอาจมีแว่นสายตาระยะกลาง (Intermediate vision) อีกคู่หนึ่งด้วย

3. ลานสายตาจำกัดเป็นวงแคบ เพราะแว่นมีความหนามาก ทำให้มี prismatic effectเกิดขึ้น

4. ภาพของ aphakic eye ซึ่งแก้ด้วยแว่นแล้ว จะมีขนาดใหญ่กว่านัยน์ตาปกติประมาณ 33% (เนื่องจากไม่มีเลนซ์ตาช่วยรวมแสงลำแสงที่เข้าสู่นัยน์ตา) ดังนั้นสายตาของ aphakic eye ก็จะผิดปกติไปด้วย

5. ผู้ป่วยที่มี aphakia ข้างหนึ่ง จะมี anisometropia อย่างมาก ดังนั้น fusion ของภาพของตาทั้งสองข้างจะไม่เกิดขึ้น อาจทำให้เกิดเห็นภาพซ้อน (diplopia) ขึ้น ถึงแม้จะให้แว่นสายตาก็ตาม แต่เราอาจแก้ไขได้โดยการให้ใช้เลนซ์สัมผัสแทน

7. Aniseikonia

คือ สภาพซึ่ง retinal image ของนัยน์ตาสองข้างมีขนาดหรือรูปร่างไม่เท่ากัน และไม่สามารถแก้ไขได้โดยการใช้แว่นสายตา แต่ทั้งนี้หมายความว่าจะต้องแยกเรื่อง refractive power และ muscle imbalance ออกไปแล้ว

สาเหตุ

เชื่อว่าเกี่ยวกับปรากฏการณ์ 2 อย่าง คือ

1. Optical phenomenon เกี่ยวกับความแตกต่างของ dioptric image ที่เกิดขึ้นที่เรตินา ซึ่งขึ้นอยู่กับความแตกต่างของ refractive power ของนัยน์ตาทั้งสองข้าง ดังนั้น ส่วนมากจึงอาจพบได้ในผู้ที่มี anisometropia

2. Anatomical phenomenon เกี่ยวกับการกระจายตัวของ rods และ cones ของนัยน์ตาทั้งสองข้างแตกต่างกัน เช่น ถ้า visual elements ของนัยน์ตาข้างหนึ่งมีความหนาแน่น น้อยกว่าอีกข้างหนึ่ง ภาพที่สมองจะได้รับจากตาข้างนั้นจะเล็กกว่าช่างที่มี visual element หนาแน่นกว่า เนื่องจาก end-organs ที่ถูกกระตุ้นมีจำนวนน้อยกว่า

เชื่อกันว่าในพลเมือง 100 คน ที่สวมแว่นสายตาจะมี 20-30% ซึ่งมี aniseikonia ไม่มากก็น้อย แต่ความแตกต่างของ binocular vision ไม่เกิน 5% ซึ่งโดยมากจะพบในพวก anisometropia ดังกล่าวแล้ว ในผู้ป่วยที่เป็นตาเหล่อาจพบความแตกต่างประมาณ 5-15% และใน uniocular aphakia ที่แก้ด้วยแว่นสายตาแล้วจะมีความแตกต่างถึง 30% ซึ่งเป็นขนาด ที่สภาพของสายตาสองข้างไม่สามารถทนได้

อาการและอาการแสดง

อาการคล้ายกับสายตาผิดปกติทั่ว ๆ ไป เช่น ตามัว การรวมภาพลำบาก มีความเอนเอียงที่จะเกิดเห็นภาพซ้อนและตาเหล่ นอกจากนี้อาจมีอาการปวดศีรษะ กลัวแสง ปวดเมื่อยตา และอาการทางประสาทอื่นๆ อาการเหล่านี้จะมากขึ้นหลังจากการอ่านหนังสือ ดูภาพยนตร์ หรือ ดูภาพที่เคลื่อนไหวอื่นๆ เช่น ขณะเดินทาง เป็นต้น

เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจเรียกว่า ophthalmoeikonometer และการรักษาใช้แว่นชนิดพิเศษเรียกว่า Iseikonic lens อย่างไรก็ตามความรู้ในเรื่องนี้ยังอยู่ในระหว่างการทดลองค้นคว้า จึงไม่อาจกล่าวได้โดยละเอียด

8. Asthenopia

(weak sight หรือ ocular fatique)

เป็นกลุ่มอาการซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากมีการอ่อนเพลียของกล้ามเนื้อ ciliary หรือกล้ามเนื้อนอกลูกตา และบางรายอาจร่วมกับ psychological causes

อาการและอาการแสดง

1. ปวดในลูกตา หรือรอบนัยน์ตา และปวดศีรษะ อาการเหล่านี้มักเกิดขึ้นขณะใช้สายตา หรือหลังจากการใช้สายตา โดยเฉพาะการใช้สายตาใกล้

2. เมื่อย และไม่สบายนัยน์ตาในเวลาทำงานใกล้ ใช้สายตาได้ไม่ทน ทำให้เกิดตาพร่า ถ้าอ่านหนังสือจะพบว่าเส้นบรรทัดซ้อนกัน ทำให้เกิดอาการปวดตา หรือปวดกระบอกตา ปวดศีรษะ มึนงงน้ำตาไหล ตาแดงชํ้า ตาไม่สู้แสง คันตา หรือร้อนผ่าวที่นัยน์ตา เปลือกตากระตุก อาการเหล่านี้จะมากขึ้นในเวลากลางคืน เมื่อใช้แสงไฟฟ้า หรือเมื่อผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย

3. เวียนศีรษะและอาจเห็นภาพซ้อน

4. อาการทางประสาท เช่น คลื่นไส้ กล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก

อาการเหล่านี้นอกจากจะขึ้นกับดีกรีของสายตาที่เสียไปแล้ว ยังขึ้นกับสุขภาพของผู้ป่วยด้วย

Asthenopia แบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ

1. Accommodative asthenopia

เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากการอ่อนเพลียของกล้ามเนื้อ ciliary เนื่องจากการใช้งานหนัก พบบ่อยในสายตายาวและสายตาเอียง และอาจพบในสายตาสั้น และ presbyopia ด้วยก็ได้ รักษาโดยการใช้แว่นตาที่เหมาะสมและปรับปรุงสุขภาพ

2. Muscular asthenopia

เกิดจากสมดุลของกล้ามเนื้อนอกลูกตาเสียไป ซึ่งอาจเกิดร่วมกับพวกสายตาผิดปกติ หรืออาจพบในสายตาปกติก็ได้ บางรายอาจพบในสายตาสั้น ซึ่ง far point อยู่ใกล้กับตามากจนทำให้มี convergence มากกว่าปกติ

3. Nervous หรือ Neurasthenic หรือ reflex asthenopia

อาจพบได้ทั้งสายตาปกติและสายตาผิดปกติ ซึ่งไม่สามารถแก้ได้โดยการให้แว่นสายตา โดยมากเป็นสาเหตุทางจิตใจ มักพบบ่อยในหญิงวัยรุ่น ซึ่งอาจมี hysterical tendency หรือในผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจาง neurasthenia และประจำเดือนไม่ปกติ หรือในผู้ป่วยที่เพิ่งหายจาก ป่วยไข้ใหม่ๆ เราอาจวินิจฉัยได้จากการตรวจวัดสายตา และสมดุลของกล้ามเนื้อตา เพื่อแยกสองชนิดแรกออกก่อนการรักษาอยู่ที่แก้ที่สาเหตุ และปรับปรุงสุขภาพของผู้ป่วยทั้งทางกายและทางใจ