การประเมินทางระบบหายใจผู้ป่วย

การประเมินทางระบบหายใจ ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะการดูและการฟังเท่านั้น

(1) การดูทรวงอก

การดูจะต้องลูดังต่อไปนี้คือ

1.1 รูปร่างของทรวงอก รูปร่างของทรวงอกมีหลายลักษณะ ดูได้จากความสัมพันธ์ของทรวงอกระหว่างเส้นผ่าศูนย์กลางด้านหน้าหลังกับด้านขวาง (Anterior Posterior Diameter กับ Transverse Diameter) ทรวงอกที่ผิดปกติมีหลังโกงจากอายุมากหรือโค้งจากการยุบของกระดูกสันหลังจากวัณโรคทำให้กระดูกผุ ทำให้หลังโค้งหลังแอ่น หลังคดที่เป็นโดยกำเนิด อกนูนในคนที่เป็นโรคกระดูกอ่อน อกถังเบียร์จากการเกิดโรคถุงลมโป่งพอง หรือโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง ทรวงอกแฟบจากการมีพังผืดที่เยื่อหุ้มปอด หนองในปอด

1.2 การเคลื่อนไหวของทรวงอก มีความสำคัญมากในขณะที่วัดอัตราการ หายใจจะต้องสังเกตดูการเคลื่อนไหวของทรวงอกด้วย ลักษณะการหายใจจะช่วยบอกพยาธิสภาพของโรคได้ และช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที การดูจะต้องดูอัตราจังหวะและลักษณะ ดูการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ คอ ไหล่ ทรวงอก ประกอบด้วย อัตราการหายใจ ปกติประมาณ 18-20 ครั้ง/นาที การหายใจออกกินเวลา 2 เท่าของการหายใจเข้า ผู้ที่หายใจออกกินเวลานาน ได้แก่ ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหอบ

ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ ได้แก่

1.2.1 หายใจเร็ว (Tachypnea)

จังหวะการหายใจปกติ แต่มีอัตราเพิ่มขึ้น ปกติในผู้ใหญ่หายใจ 16-20 ครั้ง/นาที เด็กเกิดใหม่ 44 ครั้ง/นาที ภาวะที่หายใจเร็ว ได้แก่ ภาวะที่มีไข้ คอพอก เป็นพิษ ขาดออกซิเจน โรคของเนื้อปอด

1.2.2 หายใจช้า (Bradypnea)

มักเกิดจากศูนย์การหายใจถูกกด จากยา หรือสารพิษหรือความดันในสมองเพิ่มขึ้น

1.2.3 หายใจลึก (Kussmual Respiration)

หายใจลึก สม่ำเสมอ อัตราการหายใจอาจจะปกติ ช้าหรือเร็วก็ได้ มักพบในภาวะกรดจากเมแทบอลิซึม

1.2.4 หายใจแบบถอนหายใจ (Sighing Respiration)

การหายใจที่มีความสม่ำเสมอ แต่มีการถอนหายใจลึกๆ เป็นระยะๆ มักพบในโรคทางระบบประสาท ในคนปกติก็มีการถอนหายใจได้ แต่ไม่สม่ำเสมอ

1.2.5 การหายใจไม่สม่ำเสมอ (Cheyne-Strokes Respiration)

การหายใจที่มีความผิดปกติทั้งอัตราการหายใจและจังหวะการหายใจมีช่วงหยุดหายใจ (Apnea) เป็นพักๆ และอาจจะมีการหายใจเร็วสลับไป ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากระดับของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำไม่สูงพอที่จะกระตุ้นศูนย์การหายใจได้ แต่เมื่อหยุดหายใจก็จะสะสมให้คาร์บอนไดออกไซด์มากขึ้น จนกระตุ้นให้มีการหายใจขึ้นได้อีก ใน 1 นาที อาจมีการหยุดหายใจ 1-2 ครั้ง แต่ละครั้งนาน 5-20 วินาที พบได้ในโรคทางสมอง โรคหัวใจซีกซ้ายล้มเหลว เป็นต้น

(2) การฟังปอด

การฟังปอดใช้หูฟัง (Stethoscope) ซึ่งมี 2 ด้านคือ ด้านไดอะแฟรม (Dia­phragm) กว้างขนาด 1 ½  นิ้ว ใช้ฟังเสียงปอดได้ดี ส่วนด้านเบล(Bell) กว้างขนาด 1 นิ้ว ใช้ฟังเสียงหัวใจได้ดี ขณะที่ฟังปอดจะให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออก ช้าๆ และลึกๆ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะหายใจหอบถี่ (Hyperventrilation) และวิงเวียนศีรษะได้ เปรียบเทียบปอดทั้ง 2 ข้าง และเปรียบเทียบกับเสียงหายใจปกติ ถ้าผู้ป่วยมีขนบริเวณหน้าอก ต้องทำให้เปียกเพื่อจะลดเสียงรบกวน

2.1 บริเวณที่ฟังเสียงปอด

2.1.1 ฟังปอดด้านหน้าทรวงอก ต้องหายอดกระดูกกลางอก (Sternal Notch หรือ Top of Sternum) แล้วหากระดูกซี่โครงที่ 2 หากึ่งกลางกระดูกไหปลาร้าลากเส้นลงมา (Mid Clavicular Lines = MCLS) เพื่อที่จะใช้เป็นแนวแบ่งกลีบปอดได้ ปอดกลีบบนขวาและปอดกลีบกลางขวาจะแบ่งที่กระดูกซี่โครงที่ 4 ปอดกลีบล่างซ้ายและขวาจะเริ่มที่กระดูกซี่โครงที่ 6 และเส้นกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้าไปทางข้างลำตัว

2.1.2 ฟังปอดด้านหล้งทรวงอก ต้องหากระดูกต้นคอ (Cervical) ที่ 7 ซึ่งถ้าก้มศีรษะจะเป็นปมกระดูกที่ยื่นมากที่สุดบริเวณลำคอด้านหลัง แล้วเลื่อนลงมาเป็นกระดูกสันหลังส่วนอก (Thoracic) ที่ 1 ลงมาจนถึง 10 จะเริ่มฟังปอดที่ T_{3 10} และ T₃ จะเป็นตัวแยกระหว่างปอดกลีบบนและกลีบล่าง (ดูภาพที่ 1)

2.2 เสียงหายใจปกติ (ดูภาพที่ 2)

แบ่งออกเป็น 3 ส่วน ตามบริเวณที่ฟังคือ

2.2.1 Bronchial Breath Sounds

เสียงดังและแหลม เสียงเข้าสั้น เสียงออกยาว เป็นเสียงผ่านทางเดินหายใจขนาดใหญ่ คือ หลอดลมคอ (Trachea)

2.2.2 Bronchovesicular Breath Sounds

เสียงหายใจเข้าและออกนานเท่ากัน ได้ยินบริเวณเหนือแขนงใหญ่ (Mainstem) ของหลอดลม (Bronchi) ฟังระหว่างกระดูกสะบัก (Scapular) ที่ T₄-T₇ ที่ด้านหลัง และมุมของกระดูกกลางอก (Sternal Angle) ถึงกระดูกซี่โครงที่ 4 ของทรวงอกด้านหน้า

2.2.3 Vesicular Breath Sounds

เสียงลมที่ผ่านทางเดินหายใจเล็กๆ บริเวณเนื้อปอดส่วนปลาย เสียงจะเบาเป็นลมเบาๆ หายใจเข้าจะยาวกว่าหายใจออก ถ้าปอดแข็งตัวจะมีเสียงดังกว่าปกติ ถ้ามีหนอง นํ้า หรืออากาศในช่องอกจะทำให้เสียงหายใจค่อยกว่าปกติ ถ้ามีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนต้นจะไม่ได้ยินเสียงนี้เลย

2.3 เสียงหายใจผิดปกติ (Adventitious Sounds)

แบ่งออกเป็นกลุ่มได้ 2 กลุ่ม คือ พวกเสียงที่ไม่มีของเหลว (Dry Sounds) ได้แก่ เสียงพวก Stidor, Rhonchi, Pleural friction rub อีกกลุ่มเป็นเสียงที่มี ความชื้นจากของเหลว (Moist Sounds) เช่น เสียง Rales, Crepitation

ในที่นี้จะกล่าวถึงเสียงที่พบบ่อย ๆ ได้แก่

2.3.1 Rales (Crackles)

เป็นเสียงอากาศผ่านของเหลว ได้ยินตอนหายใจเข้า ระดับของเสียงแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ เสียงเล็ก (fine) เสียงปานกลาง (medium) และเสียงหยาบ (coarse)

2.3.1.1 Fine rales เป็นเสียงเล็กเกิดจากอากาศผ่านไปในทางเดินหายใจเล็กๆ ที่มีของเหลวอยู่ได้ยินเมื่อใกล้สิ้นสุดการหายใจเข้า เสียงคล้ายขยี้ผมใกล้หู ได้ยินในคนที่เป็นหัวใจล้มเหลว เป็นนิวโมเนีย

2.3.1.2 Medium rales เสียงที่เกิดจากอากาศผ่านไปในทางเดินหายใจที่โตกว่า เช่น ที่หลอดลมฝอย (Bronchioles) ได้ยินตอนกลางหรือตอนปลาย ของการหายใจเข้า จะได้ยินไม่ชัดถ้าผู้ป่วยหายใจลึกหรือไอ

2.3.1.3 Coarse rales เป็นเสียงของอากาศที่ผ่านของเหลว หรือหนองจำนวนมากที่หลอดลมใหญ่ๆ ได้ยินทั้งหายใจเข้าและออก ถ้าหายใจลึกๆ จะได้ยินไม่ชัด จะได้ยินเพิ่มขึ้นถ้ามีนํ้าคั่งในปอด (Pulmonary Congestion)

2.3.2 Rhonchi (gurgles)

เกิดจากสิ่งคัดหลั่ง หนาตัวแล้วทำให้มีการอุดกั้นบางส่วน ทำให้อากาศเข้าออกไม่สะดวกในทางเดินหายใจส่วนบน เสียงจะเป็นเสียงต่ำ ดัง และหยาบ คล้ายเสียงกรน ส่วนใหญ่จะได้ยินขณะหายใจออก และบางครั้งในตอนหายใจเข้า ถ้าไอเสียงอาจจะทุเลาลง

2.3.3 Wheezing

เสียงคล้าย Rhonchi แต่เป็นเสียงแหลมสูงจะต่อเนื่องกันเป็นเสียงอากาศผ่านช่องแคบๆ พบทั้งหายใจเข้าและออก พบในคนที่เป็นโรคหืด มีก้อนเนื้องอก หรือสิ่งแปลกปลอม

2.3.4 Pleural friction rub