ภาวะโลหิตจางในเด็ก

โลหิตวิทยาในเด็ก
HEMATOLOGIC DISEASE IN CHILDHOOD

โลหิตจาง (Anemia)

สาเหตุ
สาเหตุของโลหิตจาง (anemia) ที่พบบ่อยได้แก่

1. Physiologic anemia

2. Nutritional anemia ที่เป็นปัญหาที่พบบ่อยที่สุดคือ ภาวะโลหิตจาง เนื่องจากการขาดเหล็ก (Iron deficiency anemia)

3. ภาวะโลหิตจางเนื่องจากการสูญเสียเลือดออกไปทั้งชนิดเฉียบพลัน หรือชนิดเรื้อรัง เช่น

3.1 การที่มีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารอย่างเฉียบพลัน (acute GI bleeding)

3.2 การสูญเสียเลือดอย่างเรื้อรังจากพยาธิลำไส้ เช่น พยาธิปากขอ, พยาธิแส้ม้า, บิดมีตัวหรือพยาธิชนิดอื่นๆ

3.3 เลือดกำเดาออกบ่อย หรือมีเลือดออกตามไรฟันบ่อยๆ

4. ภาวะโลหิตจางเนื่องจากมีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดง เช่น

4.1 ภาวะโลหิตจางเนื่องจากการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงอย่าง เฉียบพลัน เช่น ในเด็กที่มีการพร่องเอ็นซัยม์ G-6-PD เวลามีไข้, ได้รับยาหรือสารเคมีบางอย่างที่ทำให้มีการแตกของเม็ดเลือดแดงอย่างเฉียบพลัน, เด็กที่เป็นไข้มาลาเรีย หรือเด็กที่เป็นโรค autoimmune hemolytic anemia (AIHA) เป็นต้น

4.2 ภาวะโลหิตจางเนื่องจากการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงอย่าง
เรื้อรัง ส่วนใหญ่จะเป็นโรคที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น โรคธาลัสซีเมีย, congenital spherocytosis, congeni¬tal elliptocytosis (ovalocytosis) หรือ congenital hydrocytosis (stomatocytosis) เป็นต้น

5. ภาวะโลหิตจางเนื่องจากไขกระดูกทำงานผิดปรกติหรือถูกทำลาย เช่น

5.1 โรคไขกระดูกฝ่อ (aplastic anemia)

5.2 Pure red cell aplasia ทั้งชนิด congenital และ acquired

5.3 การติดเชื้อชนิดต่างๆ เช่น การติดเชื้อตับอักเสบ, วัณโรค หรือ
infectious mononucleosis เป็นต้น

5.4 โรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาว (acute leukemia)

5.5 การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งที่เข้าไปรบกวนการทำงานของไขกระดูก (metastatic tumor which involved bone marrow)

6. Miscellaneous
Heavy metal intoxication เช่น พิษจากสารตะกั่ว    (lead intoxication)

ประวัติ
1. อายุของเด็กอาจจะช่วยบ่งชี้ถึงสาเหตุของภาวะโลหิตจางได้ เช่น เด็ก อายุ 2-3 เดือนที่มีอาการซีด ส่วนใหญ่เกิดจาก physiologic anemia เด็กที่เกิดก่อนกำหนดจะมีโอกาสซีดได้ตั้งแต่อายุ 4-6 สัปดาห์ และมีอาการซีดได้รุนแรงมากกว่าเด็กที่เกิดครบกำหนด เด็กที่มีอายุขวบปีแรกถึง 2 ปี ส่วนใหญ่ของภาวะโลหิตจางเกิดจาก nutritional anemia โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือ ภาวะโลหิตจางเนื่องจากการขาดเหล็ก(iron deficiency anemia) เด็กก่อนวัยเรียน หรือเด็กที่อยู่ในวัยเรียน นอกจากมีปัญหาเรื่อง nutritional anemia แล้วยังมีปัญหาเรื่องของโรคหนอนพยาธิเข้ามาซ้ำเติมอีกด้วย

2. ประวัติการเลี้ยงดู ควรจะซักประวัติการได้รับสารอาหารของเด็กว่าได้รับเพียงพอหรือไม่ และได้รับอาหารที่มีแร่ธาตุเหล็กเพียงพอหรือไม่ในแต่ละวัน และเหมาะสมกับวัยของเด็กหรือไม่

3. สถานที่อยู่อาศัย และอาชีพของบิดามารดาหรือคนเลี้ยงดู เด็กที่อยู่ในชุมชนที่มีการแพร่ระบาดของไข้มาลาเรีย หรือที่ที่มีหนอนพยาธิชุกชุม เด็กจะมีโอกาสที่จะเกิดภาวะโลหิตจางได้บ่อยกว่าเด็กที่อยู่ในชุมชนอื่น อาชีพของบิดามารดาหรือคนเลี้ยงดูที่ต้องสัมผัสกับสารเคมี, ยาฆ่าแมลง หรือโลหะหนักบางชนิด เช่น ตะกั่ว ก็มีผลทำให้เด็กมีโอกาสที่จะเกิดภาวะโลหิตจางได้มากกว่าปรกติ

4. ประวัติการเจ็บป่วยของเด็ก, ประวัติการได้รับยาหรือสารเคมีต่างๆ, ประวัติของการที่มีการสูญเสียเลือดออกไปทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง, ประวัติการมีเลือดออกผิดปรกติของเด็กอาจจะมีส่วนช่วยในการหาสาเหตุของภาวะโลหิตจางในเด็กได้

5. ประวัติของการที่มีปัญหาเรื่องซีดเรื้อรังของบุคคลในครอบครัว หรือญาติพี่น้อง อาจจะมีส่วนช่วยในการหาสาเหตุของภาวะโลหิตจางได้

การตรวจร่างกาย
-การเจริญเติบโตของเด็ก มีภาวะทุพโภชนาการหรือไม่
-อาการเหลือง (jaundice) ถ้าพบร่วมด้วยจะช่วยบ่งชี้ถึงภาวะที่มีการ แตกทำลายของเม็ดโลหิตแดง (hemolytic anemia) ทั้งชนิดเฉียบพลัน และชนิดเรื้อรัง
-ลักษณะรูปร่างหน้าตาของเด็ก เช่น thalassemic facies
-ต่อมน้ำเหลืองโตหรือมีก้อนทูม (tumor mass) จะช่วยบ่งชี้ถึงภาวะที่เป็นโรคมะเร็ง และมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งเข้าไปในไขกระดูก
-ตับโต ม้ามโต พบในโรคธาลัสซีเมีย, หรือโรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาว เป็น ต้น
-ลักษณะของการมีเลือดออกผิดปรกติร่วมด้วย เช่น ตรวจพบ petechiae, purpuric spot หรือ ecchymosis พบในโรคไขกระดูกฝ่อ หรือโรคมะเร็งของเม็ดโลหิตขาว เป็นต้น

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจนับเม็ดเลือดครบทุกชนิด (CBC) นอกจากดูค่า Hb และ Hct ซึ่งต่ำกว่าปรกติแล้ว ต้องดูลักษณะเม็ดเลือดแดง ลักษณะและจำนวนเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือด ตรวจนับจำนวนของ reticulocyte และตรวจหา inclusion body พยายามดูลักษณะของเม็ดเลือดแดงด้วยตนเองเสมอ ซึ่งจะช่วยบอกถึงสาเหตุของภาวะโลหิตจางได้เป็นอย่างดี เช่น hypochromic microcytic RC บ่งชี้ถึงภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดเหล็ก

2. ตรวจหาเชื้อมาลาเรีย

3. ตรวจอุจจาระหาเลือด พยาธิและไข่พยาธิในอุจจาระ

4. ตรวจปัสสาวะหาเม็ดเลือดแดง และฮีโมโกลบิน

5. การตรวจพิเศษอื่นๆ เซ่น
-Hemoglobin typing
-G-6-PD screening test
-การตรวจไขกระดูก

5.4  การตรวจชิ้นเนื้อของก้อนทูม (tumor mass) หรือต่อมน้ำเหลือง

5.5 Osmotic fragility test

การตรวจพิเศษเหล่านี้ ให้พิจารณาทำในแต่ละกรณี

แนวทางในการรักษาเด็กที่มีปัญหาเรื่องซีด
1. Physiologic anemia
เด็กที่เกิดก่อนกำหนด ควรจะให้เหล็กในขนาด 2-3 มก./กก./วัน ในเด็ก ที่เกิดครบกำหนดที่ไม่มีโรคแทรกซ้อนใดๆ ไม่ต้องให้เหล็กเสริม ควรแนะนำให้เด็กได้รับสารอาหารให้เพียงพอเหมาะสมกับวัยของเด็ก

2. Iron deficiency anemia
ให้เหล็กรับประทานในขนาด 5-6 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง ให้กินระหว่างมื้ออาหาร เหล็กที่อยู่ในรูปของ ferrous จะดูดซึมได้ดีกว่า ferric เด็กที่ได้รับนมแม่จะทำให้เหล็กดูดซึมได้ดีกว่าเด็กที่ได้รับนมผสม เด็กที่ตอบสนองต่อการให้เหล็ก จะรับประทานอาหารได้มากขึ้น, จู้จี้งอแงน้อยลง หลังจากได้รับเหล็กประมาณ 2-3 วัน และจะมีจำนวนของ reticulocyte เพิ่มมากขึ้นประมาณวันที่ 3-4 หลังให้เหล็ก และจะช่วยทำให้ปริมาณของ Hb เพิ่มขึ้นประมาณวันละ 0.1 ก./ดล. และจะขึ้นสู่ระดับปรกติภาย ใน 4-6 สัปดาห์ เราควรให้เหล็กต่อไปหลังจากที่มีระดับของฮีโมโกลบินปรกติแล้วอีกประมาณ 3-6 เดือน เพื่อให้มีเหล็กสะสมอยู่ในร่างกายต่อไปอย่างเพียงพอ

3. สิ่งที่สำคัญคือ ควรจะแนะนำการเลี้ยงดูให้เด็กได้รับสารอาหารเพียงพอ เหมาะสมกับวัยของเด็ก

4. ในกรณีที่ตรวจพบพยาธิในลำไส้ ต้องทำการกำจัดพยาธิออกไปด้วย พร้อมกับแนะนำวิธีการป้องกันไม่ให้เป็นอีก

รับไว้ในโรงพยาบาล
ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจาง ร่วมกับมีการสูญเสียเลือดออกไป ทั้งชนิดเฉียบพลัน และเรื้อรัง มีภาวะเลือดออกผิดปรกติอื่นๆ และมีอาการเริ่มแรกของหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย

ที่มา:วิชัย  เหล่าสมบัติ