Normal sexual development
ปกติเด็กหญิงจะเข้าสู่วัยสาวเมื่ออายุ 11-12 ปี อาการเริ่มแรกคือ มี breast buds ให้เห็นหรือคลำได้ เด็กชายจะเข้าสู่วัยหนุ่มเมื่ออายุ 12-14 ปี มีอาการเริ่มแรกคือ มี testes โตขึ้น และ/หรือเริ่มมีขนทีอวัยวะเพศทั้งสองเพศจะมี growth spurt ตามมาใน 1-2 ปี โดยเด็กหญิงจะมีประจำเดือน 2-2 ½ ปีต่อมา
การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะเพศและของเต้านม ในหญิงและชายที่เข้าสู่วัยหนุ่มสาว แบ่งเป็น 5 ขั้นตอนตาม Tanner staging ดังตาราง
ภาวะหนุ่มสาวก่อนวัย (Precocious puberty)
ภาวะ precocious puberty เป็นภาวะที่เด็กหญิงมีการเปลี่ยนแปลงทางเพศเข้าสู่วัยสาวก่อนอายุ 8 ปี เด็กชายมีการเปลี่ยนแปลงทางเพศเข้าสู่วัยหนุ่มก่อนอายุ 10 ปี
สาเหตุ ของ precocious puberty อาจแบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้
1. True precocious puberty มีการเปลี่ยนแปลงทางเพศเข้าสู่วัยสาวหนุ่มตามเพศเดิม (isosexual) gonads เจริญเติบโตขึ้นด้วย เช่น testes โตขึ้น เด็กจะมีการเจริญเติบโตของร่างกายอย่างรวดเร็ว สูงเร็ว นำหนักขึ้นเร็ว มี advance osseous maturation มี serum FSH, LH, testosterone และ estradiol สูงกว่าเด็กปกติในวัยเดียวกัน สาเหตุที่ทำให้เกิด true precocious puberty มีดังนี้
1.1 Idiopathic เป็นสาเหตุถึง 85% ของภาวะนี้ที่เกิดในเด็กหญิง และพบ 35-50% ของภาวะนี้ในเด็กชาย ต้นเหตุคงเกิดจาก premature maturation of hypothalamopituitary gonadal axis
1.2 Central nervous system lesions เช่น brain tumours, craniopharyngioma, postencephalitis, hydro¬cephalus, trauma, McCune-Albright syndrome
1.3 Adrenal disorder เช่น Therapy of virilizing adrenal hyperplasia
1.4 Prolonged severe primary hypothyroidism
1.5 Gonadotropin-secreting tumour เช่น hepatoblasto¬ma, teratoma, chorioepithelioma
1.6 Administration of exogenous gonadotropins
2. Precocious pseudopuberty มีการเปลี่ยนแปลงทางเพศ เข้าสู่วัยหนุ่มสาวของเพศเดิม (isosexual) หรือต่างเพศ (heterosexual) ก็ได้ มีการเจริญเติบโตทางร่างกายรวดเร็ว อาจมี advance osseous maturation โดยที่ไม่ได้มี maturation ของ gonads ไปด้วย เด็กชายจะมี testes เล็ก มี serum androgen หรือ estrogen สูง สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ precocious pseudopuberty เช่น
2.1 Ovarian tumour เช่น Granulosa-theca cell tumour
2.2 Adrenocortical tumour
2.3 Exogenous estrogen, androgens
2.4 Congenital adrenal hyperplasia
2.5 Leydig cell tumour
3. Partial precocious puberty มีการเปลี่ยนแปลงทางเพศ เข้าสู่วัยหนุ่มสาวเพียงบางส่วน เช่น มีการเจริญเปลี่ยนแปลงของเต้านมเพียงอย่างเดียว (prema¬ture thelarche) หรือมีขนขึ้นที่รักแร้และอวัยวะเพศ (premature adrenarche) ต้องแยกว่าเป็นอาการเริ่มแรกของ true precocious puberty หรือไม่
เมื่อพบคนไข้ที่มาด้วย precocious puberty ควรปฏิบัติดังนี้
การซักประวัติ
1. ประวัติปัจจุบันเกี่ยวกับอาการของโรคระบบประสาทส่วนกลางเช่น อาการ DI, hypernatremia, hyperthermia, mental deficiency, การมองเห็นของตา เป็นต้น อาการของโรคของต่อมธัยรอยด์, ต่อม adrenal, ต่อมเพศ รวมถึงประวัติยาที่รับประทานเป็นประจำด้วย
2. ประวัติอายุที่เข้าสู่วัยหนุ่มสาวของพ่อแม่พี่น้อง
3. ประวัติโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว เช่น โรค tuberous sclerosis, McCune-Albright syndrome, Adrenogenital syndrome เป็นต้น
4. ประวัติอดีตเกี่ยวกับการเจริญเติบโต และพัฒนาการของเด็ก growth velocity ของเด็กตั้งแต่เล็กจนเกิดอาการ
การตรวจร่างกาย
1. ตรวจการเปลี่ยนแปลงทางเพศที่เกิดขึ้นทั้งของ breast, genitatestes, pubic hair, axillary hair ระยะของการเปลี่ยนแปลง (Tanner staging), ขนาดของอวัยวะเพศชาย ขนาดของ testes
2. ตรวจวัดการเจริญเติบโตของร่างกาย เช่น น้ำหนักตัว, ส่วนสูง, span, เส้นรอบศีรษะ
3. ตรวจทางทวารหนัก และตรวจภายในในรายที่สงสัย ovarian tumour อาจทำ cytology study ดู effect ของ estrogen ต่อ vaginal mucosa ด้วย
4. ตรวจระบบประสาทโดยละเอียด โดยเฉพาะที่แสดงอาการของ hypothalamus และ pituitary เช่น visual field, mental status
5. ตรวจหาลักษณะอาการแสดงของโรคที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะนี้ เช่น hyperpigmentation ตามร่างกาย ผิวหยาบแห้ง หน้าตา hypothyroid ตับโต ก้อนในท้อง เป็นต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่อาจจะต้องทำ ได้แก่ x-ray bone age และ skull, brain computerized tomography, ultrasonography ดู mass ใน pelvis และท้อง, 24 hours urinary 17 KS, serum HCG, FSH, LH, testosterone, estrogen และ serum T4, TSH การตรวจทางห้องปฏิบัติการเลือกเท่าที่จำเป็น โดยดูจากอาการทางคลินิก
การรักษา
เมื่อพบคนไข้ที่มาด้วยภาวะ precocious puberty ให้ทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายดังกล่าวแล้ว และดำเนินการต่อไปดังนี้คือ
ถ้าเป็น Partial precocious puberty เช่น premature thelarche พวกนี้จะมี growth velocity ปกติ ควรส่ง serum FSH, LH, prolactin, estra¬diol ซึ่งทั้งหมดจะปกติสำหรับอายุ ทำ x-ray bone age จะมี bone age ปกติ อาจส่ง ultrasonography ของ pelvis และ abdomen เพื่อความแน่ใจว่าไม่มี ovarian หรือadrenocortical tumour เมื่อผลทั้งหมดไม่พบความผิดปกติ แสดงว่าน่าจะเป็น partial precocious puberty ที่เกิดจาก target organ ไวต่อ sex hormone ในระดับต่ำ ให้รักษาโดยอธิบายและให้ความมั่นใจแก่พ่อแม่ว่าไม่มีสาเหตุที่ร้ายแรง ชี้แจงว่า คนไข้โรคนี้ส่วนหนึ่งจะมีเต้านมเล็กลงใน 1-2 ปี อีกส่วนหนึ่งอาจยังคงมีเต้านมโตเท่าเดิม หรือโตขึ้นเรื่อยๆ แต่เมื่อเข้าสู่วัยสาวก็จะไม่แตกต่างจากคนอื่น ควรนัดคนไข้มาติดตามดูอาการเป็นระยะๆ เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของโรค เพราะภาวะ premature thelarche อาจเป็นอาการเริ่มแรกของ true precocious puberty ก็ได้ ซึ่งถ้ามีการเปลี่ยนแปลงของ sex organ อื่นเพิ่มขึ้นด้วย จะได้ตรวจหาสาเหตุต่อไป
ถ้าพบ maturation ของ sex organ ทุกส่วน และเป็น isosexuai ควรส่ง serum FSH, LH, HCG, testosterone ในเพศชาย, estradiol ในเพศหญิง x-ray bone age ถ้าอายุกระดูกเร็วกว่าอายุจริง ผล serum FSH, LH, testoster¬one หรือ estradiol สูงกว่าปกติของเด็กวัยเดียวกัน หรือสูงเท่าเด็กในวัยหนุ่มสาว แสดงว่าเป็น true precocious puberty ควรหาสาเหตุต่อไปโดยการทำ x-ray skull เพื่อดูความผิดปกติของบริเวณ sella turcica และดู bony defect ต่างๆ อาจพิจารณาทำ EEG ในบางราย ทำ ultrasonography ของ pelvis และ abdomen เพื่อหาก้อนเนื้องอก อาจต้องทำ brain computerized tomography เพื่อหาเนื้องอก ของสมอง และถ้าตรวจหาก้อนในที่ต่างๆ ดังกล่าวแล้วไม่พบ แสดงว่าเป็น Idiopathic (ในเพศชาย ควรนึกถึง congenital adrenal hyperplasia ด้วย ควรส่ง urinary 17 KS, serum electrolytes, pregnantriol เป็นต้น เพิ่มเติมจากการตรวจต่างๆ ดังกล่าวมาแล้ว) ให้ทำการรักษาโดยอธิบายแก่พ่อแม่ว่าภาวะดังกล่าวเกิดจากสมองส่วนที่ควบคุมการเจริญเติบโตทาง เพศได้เจริญก่อนวัย ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยหนุ่มสาวก่อนอายุปกติ แต่เมื่อผู้ป่วยโตขึ้นจนเข้าสู่อายุ 14-15 ปีก็จะไม่แตกต่างจากเพื่อนวัยเดียวกัน ให้พ่อแม่ช่วยเหลือทางด้านจิตใจของเด็กให้มีความมั่นใจ ไม่มีปมด้อยและควรแนะนำให้ระวัง sexual abuse ในเด็กหญิงด้วย เพราะสามารถตั้งครรภ์ได้ นอกจากนี้ในรายที่มี precocious puberty ตั้งแต่อายุยังน้อยมาก หรือมีปัญหาทางจิตใจมาก การใช้ hormone เช่น medroxyprogesterone acetate และ hormones อื่นๆ ซึ่งกำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาก็อาจช่วยให้ภาวะหนุ่มสาวก่อนวัยถดถอยได้บ้าง แต่ผลข้างเคียงจากยามีมาก การพิจารณาใช้ยาจึงต้องทำด้วยความระมัดระวัง
ในรายที่ตรวจพบว่ามีเนื้องอก ไม่ว่าจะเป็นที่สมอง หรือ adrenal หรือ gonads ก็ตาม ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลเพื่อทำการผ่าตัด และรักษาตามชนิดของเนื้องอก โดยเฉพาะเด็กชายที่มีภาวะนี้ส่วนใหญ่มักจะมีสาเหตุจะต้องพยายามหาสาเหตุให้ได้ก่อนที่จะสรุปว่าเป็นจาก Idiopathic ในเด็กหญิงมักเป็น Idiopathic แต่ก็ควรตรวจจนแน่ใจว่าไม่มีสาเหตุ
ที่มา:นฤมล ภัทรกิจวานิช