การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการพิษวิทยา

ความสำคัญในการส่งตรวจและการเก็บสิ่งส่งตรวจ    
ห้องปฏิบัติการทางพิษวิทยา จะเป็นเครื่องมืออย่างดีในการที่จะจัดการกับผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษหรือทานยาเกินขนาด แพทย์ส่วนใหญ่ยังมีความเข้าใจผิดในการทำงานทางการทดลองของห้องปฏิบัติการทางพิษวิทยา คือเข้าใจว่าถ้าส่งชีววัตถุ (biological I fluid) มาแล้ว ทางห้องปฏิบัติการจะสามารถหาสารต่างๆ ได้ในเวลาอันรวดเร็ว แต่ความเป็นจริงแล้ว ทางห้องปฏิบัติการจะสามารถหาสารพิษภายในเวลา 1 ชั่วโมงนี้ได้ ประมาณ 3-4 ชนิดเท่านั้น จากสารกว่า 1,000 ชนิด ที่ให้ฤทธิ์ทางยา (Pharmacologicactivity)

วิธีการที่จะทำให้ห้องปฏิบัติการได้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ คือ แพทย์ควรจะทำตามแนวทางทั่วๆ ไป ในการสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ นั่นคือ แพทย์ต้องทราบว่าจะสั่งตรวจอะไรสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน นั่นก็หมายถึงว่าแพทย์จะต้องเคยเห็นอาการและรู้ว่าสารพิษแต่ละอย่างจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการอย่างไรบ้าง และเมื่อสั่งแล้วควรรู้ว่าจะต้องการผลจากห้องปฏิบัติการในเวลาเท่าไร นั่นคือถ้าบอกว่าต้องการรู้ทุกอย่าง ผลการทดลองจะมาช้า แต่ถ้าแพทย์บอกว่าต้องการให้หายาตัวใดตัวหนึ่ง หรือทำการทดลองตัวยาที่สงสัยก่อน ทางห้องปฏิบัติการจะได้ทำสิ่งนั้นให้ก่อน แล้วจะทำการทดลองอื่นๆ ส่งผลตามมาให้ต่อไป

การสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ แพทย์ต้องรู้ว่าจะให้ทำแบบ Quanlitative หรือแบบ Quanlitative การสั่งทำแบบ Quanlitative หรือการทำ Screening จะทำให้ทราบชนิดของสารพิษได้เร็ว ดังนั้น เมื่อแพทย์สั่งทำ Screening แล้วได้ผลการ ทดสอบว่า Negative แต่แพทย์ไม่ทราบว่าทางห้องปฏิบัติการทำการตรวจสอบยาอะไรบ้าง สำหรับการทำ screening ก็จะเกิดดวามสงสัยว่าทางห้องปฏิบัติการอาจไม่มีประสิทธิภาพหรืออาจไม่ได้ทำการทดลองในสิ่งที่แพทย์ต้องการ สำหรับการสั่งทำแบบ Quanlitative แพทย์ต้องรู้ว่าการทดลองนั้นๆ ต้องการชีววัตถุอะไร เช่น ต้องการ clotted blood, whole blood หรือปัสสาวะ (การส่งชีววัตถุนี้ดูได้จากคู่มือการส่งสิ่งตรวจของแต่ละโรงพยาบาล) ถ้าแพทย์ต้องการรู้ว่าระดับยาที่ peak level เพื่อจะดูดวามเป็นพิษของยา แพทย์ต้องระลึกถึงเสมอว่าผู้ป่วยทานยานั้นไปเมื่อไร และ peak level นั้น ควรจะอยู่ในระหว่างกี่ชั่วโมงหลังจากทานยาไปแล้ว

นอกจากนี้ แพทย์ยังต้องรู้วิธีการที่ห้องปฏิบัติการใช้ในการทำการทดลองต่างๆ เพราะบางครั้งวิธีการบางอันอาจไม่ sensitive หรือ specific พอที่จะหาปริมาณของยานั้นๆ ได้ ตัวอย่างทางด้าน sensitive เช่นวิธีการที่ใช้สามารถพบยาหรือสารพิษได้
1 ug ของยา/ 1 มิลลิลิตรของสิ่งส่งตรวจ ถ้าสิ่งส่งตรวจมีแค่ 0.5 มิลลิลิตร2 ดวามเข้มข้นของยาอาจหาไม่พบ

สุดท้ายแพทย์จะต้องรู้การแปลผล โดยถามผู้เชี่ยวชาญทางด้านนี้หรือค้นจากตำรา เพื่อจะได้นำการแปลผลนั้นมาช่วยในการรักษาผู้ป่วย

การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อหาชนิดของยาและสารพิษโดยทั่วๆ ไป
ในการทำการทดลอง การได้สิ่งส่งตรวจที่ถูกต้องขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น วิธีการเก็บสิ่งส่งตรวจ ปริมาณของสิ่งส่งตรวจ ความเข้มข้นของสารที่อยู่ในสิ่งส่งตรวจ และสิ่งส่งตรวจนั้น มีสารพิษอยู่หรือว่ามีแต่สารที่ได้ถูกเปลี่ยนแปลงทางเคมี (meta-bolite) ไปแล้ว อย่างเช่น ถ้ากิน parathion ภายใน 12 – 18 ชั่วโมง จะพบว่า มีการเปลี่ยนแปลงทางเคมีในปัสสาวะเป็นพวก p-Nitrophenol

นอกจากปัจจัยที่กล่าวมาแล้ว ระยะเวลาที่ได้รับสารนั้นหรือระยะเวลาที่ได้สัมผัสกับสารนั้นพร้อมกับระยะเวลาที่สารนั้นได้ถูกดูดซึมในกะเพาะก็จะเป็นปัจจัยที่นำมาคิดว่าควรจะใช้ชีววัตถุชนิดไหนจึงจะเหมาะสม น้ำล้างกระเพาะจะเป็นสิ่งส่งตรวจที่ดีสำหรับสารที่จะไม่เกิด metabolite โดยจะต้องเก็บสิ่งส่งตรวจนั้นให้เร็วที่สุดหลังจากได้ทานสารนั้นไปแล้ว ประมาณ 50 – 100 cc. ของสิ่งที่อาเจียน หรือที่ได้จากน้ำล้างกระเพาะ

เลือด และปัสสาวะจะใช้มากที่สุดในการวิเคราะห์สารพิษ ปัสสาวะประมาณ 50 – 100 cc. จะเป็นสิ่งส่งตรวจที่ดีในการวิเคราะห์เแบน screening ถ้าใช้ปัสสาวะ ในการวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการต้องทราบว่าสารพิษนั้นสามารถมีการเปลี่ยนแปลงทางเคมีได้หรือไม่ เพราะสารที่ได้จากการเปลี่ยนแปลงทางเคมี บางทีจะขัดขวางการวิเคราะห์ ได้ผลการทดลองที่ให้ประโยชน์มากที่สุดคือ การบอกจำนวนปริมาณของสารพิษที่พบในเลือด การใช้ whole blood ซีรั่ม พลาสม่า ขึ้นอยู่กับวิธีวิเคราะห์ ความเข้มข้นของสารจะไม่แตกต่างกันมากใน
พลาสม่าและซีรั่ม แต่จะแตกต่างกันมากระหว่างชีววัตถุเหล่านี้กับ whole blood ค่าของสารในซีรั่มและพลาสมาจะมีมากกว่า whole blood 15%

การเปรียบเทียบผลดีและผลเสียของสิ่งส่งตรวจที่เป็นชีววัตถุคือ ปัสสาวะ เลือด และน้ำล้างกระเพาะ ตามตารางที่ 1-1

ตารางที่ 1-1 การเปรียบเทียบผลดีและผลเสียของสิ่งส่งตรวจที่เป็นชีววัตถุ

เมื่อจะนำสิ่งส่งตรวจหรือชีววัตถุไปวิเคราะห์ยังห้องปฏิบัติการ ต้องนึกเสมอว่าสารทุกตัวที่ต้องการวิเคราะห์จะ sensitive กับความร้อน แสง และการเปลี่ยนแปลง pH สิ่งส่งตรวจควรส่งมาให้ห้องปฏิบัติการโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ เมื่อทางห้องปฏิบัติ การได้รับแล้วควรรีบจัดเก็บให้เรียบร้อย ถ้าไม่ได้ทำการวิเคราะห์ในวันนั้น พลาสมาและซีรั่ม หลังจากแยกออกจากเม็ดเลือดแดงแล้ว ควรรีบเข้าตู้แช่แข็งทันที (-4°C) Whole blood ให้เข้าตู้เย็น (4-6°C) หรือปัสสาวะและสิ่งส่งตรวจจากกะเพาะควรกรองและเข้าตู้เย็นหรือไว้ในตู้แช่แข็งโดยไม่ต้องใส่สารกันบูด โดยทั่วๆ ไป ยา โลหะหนัก จะอยู่คงที่เป็นเดือนๆ ถ้ามีการเก็บสิ่งส่งตรวจที่เหมาะสม

การเก็บสิ่งส่งตรวจสำหรับการควบคุมระดับยาในเลือด
การรักษาที่จะให้ผลอย่างมีประสิทธิภาพของยาที่ใช้ (Therapeutic Drug Monitoring) ต้องเป็นยาที่สามารถแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นของระดับยาในซีรั่มระดับหนึ่งที่มีประโยชน์ในการรักษา จากความสัมพันธ์อันนี้ก็มีปัจจัยหลายอันที่มีประโยชน์ในการที่จะบอกว่า ควรจะควบคุมความเข้มข้นของยาในพลาสม่า ซีรั่ม ปัจจัยเหล่านี้คือ

1. เพื่อทำให้แน่ใจในประสิทธิภาพของการรักษา
2. เมื่อผู้ป่วยแสดงอาการเป็นพิษ ในเมื่อขนาดยาที่ให้ทานอยู่ในระดับปกติ
3. เมื่อผู้ป่วยมีโรคอื่นรวมอยู่ด้วย ซึ่งอาจทำให้ความเข้มข้นของยาที่ต้องการเปลี่ยนไป
4. เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยไม่ร่วมมือด้วย
5. เมื่อสงสัยว่ามีปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยา
6. เพื่อจะตั้งปริมาณยาว่าควรจะกินวันละเท่าไร หลังจากที่ได้ทำการศึกษามาก่อนแล้วว่าขนาดยานี้เหมาะในการรักษา
7. ใช้ในขณะที่จะปรับปริมาณยาว่าควรใช้เท่าไร
8. เมื่ออาการของผู้ป่วยมีลักษณะดื้อต่อยาที่ให้

การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อทำ TDM
การทำ drug monitoring ที่กล่าวนี้ ห้องปฏิบัติการสามารถให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ ถ้าแพทย์ไห้ข้อมูลกับทางห้องปฏิบัติการ และจัดส่งสิ่งส่งตรวจมาให้อย่างถูกต้อง นั่นคือต้องการจะให้ทำการทดลองยาตัวไหน อายุของผู้ป่วย น้ำหนัก เพศ อาการของผู้ป่วย ระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้ยา dose สุดท้าย จนกระทั่งเวลาที่ส่งสิ่งส่งตรวจ และวิธีการให้ยา เช่น ทางปาก หรือ I.V. สิ่งที่กล่าวมานี้ทั้งหมดจะทำให้มีผลต่อ Therapeutic range และถ้าเป็นไปได้ การบอกยาอื่นๆ ที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยผู้นั้นมาด้วยก็จะช่วยทำให้เกิดประโยชน์ในการทำการทดลองด้วย

ข้อสังเกตบางอย่างในการเก็บสิ่งส่งตรวจ
หลอดเก็บเลือดที่ทำขายบางแบบ จะมีผลต่อการเก็บเลือดเพื่อหาปริมาณยา เช่น จุกพลาสติก อาจจะทำให้สารพวกพลาสติกออกมาและเข้าสู่เลือดและไปแทนที่ยาในโปรตีน ทำให้เกิดการแผ่กระจายของยากลับเข้าไปอยู่ในเม็ดเลือดแดง ทำให้ได้ระดับ ยาในเลือดตํ่า ดังนั้นถ้าเป็นไปได้ควรใช้หลอดแก้ว ถ้าเป็นหลอดพลาสติกต้องลองดูแล้วว่าไม่ได้ขัดขวางปฏิกิริยาของยาที่ต้องการวัด

การใช้หลอดที่มีสารกันเลือดแข็งคือ Heparin ในการหาพวก aminogly¬coside ยังเป็นที่โต้เถียงกันอยู่ว่าไม่ควรใช้ เพราะฉะนั้นควรใช้ Non-heparinize จนกว่าจะมีการพิสูจน์ได้ว่า heparin ไม่ขัดขวางปฏิกริยาของยา

ถ้าเก็บสิ่งส่งตรวจขณะให้ IV ควรเจาะเลือดจากอีกแขนหนึ่ง

การเก็บสิ่งส่งตรวจทางยาฆ่าแมลง
คำแนะนำทั่วๆ ไป

ในขั้นแรกแพทย์จะต้องวินิจฉัยได้ว่าคนเจ็บได้รับยาฆ่าแมลงหรือเกี่ยวข้องกับยาฆ่าแมลง และวิธีการรักษาผู้ที่ได้รับพิษจากยาฆ่าแมลง เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรค และก่อนที่จะทำการรักษาสิ่งส่งตรวจสำหรับการวิเคราะห์ ต้องเก็บให้เรียบร้อยก่อน ถ้าวิธีการเก็บสิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้องถึงแม้ว่าจะมีวิธีการตรวจที่ดีอย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ก็ไม่ได้ผล

กฎการเก็บสิ่งส่งตรวจคือเก็บทุกๆ อย่างที่พบและสงสัยว่าจะเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย ต้องเก็บส่งมาพร้อมกับมีป้ายติดมาด้วยว่าสิ่งนั้นเป็นอะไรถ้าทำได้

ถ้ามีข้อสงสัยเกี่ยวกับว่าจะใช้อะไรเป็นสารกันบูด (preservative) หรือ วิธีการเก็บสิ่งส่งตรวจไว้ก่อนที่จะนำส่งตรวจ ทางที่ดีก็ให้เก็บโดยแช่แข็งไว้ (frozen) การเก็บวิธีนี้จะมีประโยชน์มากถ้าเราไม่รู้ว่าสิ่งส่งตรวจนั้นได้มาจากผู้ป่วยที่ทานยาฆ่าแมลงชนิดไหนเข้าไป และถ้าใช้สารกันบูดผิด ก็อาจจะไปทำให้การวิเคราะห์ไม่ได้ผล เพราะจะทำไห้ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเปลี่ยนไป โดยทั่วๆ ไป การเก็บสิ่งส่งตรวจควรเก็บใส่ภาชนะที่เป็นแก้วไม่ใช่พลาสติก สิ่งที่ซึมออกมาจากพลาสติกอาจจะทำให้เกิด peak ที่แปลกประหลาดขึ้นเมื่อนำสิ่งส่งตรวจนั้นไปวิเคราะห์ด้วยเครื่อง gas chromatography หรือมิฉะนั้น ยาฆ่าแมลงอาจไปเคลือบติดกับพลาสติก ทำให้ตรวจหาไม่พบ จุกที่ใช้ปิดขวดก็เช่นเดียวกัน ถ้าจะให้ดีที่สุดควรเป็น screw cap และมี aluminum foiled ซึ่งล้างด้วย organic solvent คือ Chloroform แล้ว จุกพลาสติกหรือจุกที่ทำด้วยไม้ค๊อดร์ไม่ควรใช้

เมื่อได้สิ่งส่งตรวจแล้ว ให้รีบนำส่งโดยเร็ว การวิเคราะห์ทุกอย่างควรรีบทำให้เร็วที่สุด ถ้าจะต้องส่งทางไปรษณีย์ ควรจะใส่ในภาชนะหรือหีบห่อที่แข็งแรงและมีชนวนหุ้มหรือมี foam หรือกระดาษแข็งแรงรองรับอีกทีหนึ่งเพื่อป้องกันการแตกหัก

ถ้าต้องการให้สิ่งส่งตรวจอยู่ที่อุณหภูมิแช่แข็ง ควรใส่น้ำแข็งแห้งลงในกล่องที่บรรจุด้วย ถ้าต้องการความเย็นขนาดตู้เย็น ก็ใส่น้ำแข็งลงในถุงที่บรรจุสิ่งส่งตรวจด้วย และภาชนะที่บรรจุสิ่งส่งตรวจทุกวันต้องติดสลากให้เรียบร้อยว่าสิ่งส่งตรวจคืออะไร ของ ผู้ป่วยชื่ออะไร

ถ้ามีสิ่งส่งตรวจหลายอย่าง และสิ่งส่งตรวจนั้นอาจจะทำให้สิ่งส่งตรวจอันอื่นๆ ถูกสารตัวนั้นมาปะปนอยู่ด้วย เช่น สิ่งส่งตรวจนั้นระเหยได้ง่าย ควรส่งแยกต่างหากถึงแม้ว่าจะเป็นของผู้ป่วยคนเดียวกัน ตัวอย่างเช่นเสื้อผ้าที่มีอัลกอฮอล์ ควรส่งมมาต่างหาก อย่าปนมากับเลือดเพราะจะทำให้ตรวจพบอัลกอฮอล์ในเลือดด้วย

ชีววัตถุ
เลือด (Blood) เลือดอาจจะนำมาวิเคราะห์หายาฆ่าแมลงโดยตรง หรือหา metabolic product หรือโดยทางอ้อมนำมาหาผลที่เกิดจากการที่ได้รับสารพิษเข้าไป การเจาะเลือดโดยใช้ Heparin เป็นสารกันเลือดแข็ง ควรหลีกเลี่ยงเพราะจะทำให้เกิด มี peak พิเศษในเมื่อนำมาวิเคราะห์ด้วยเครื่อง Gas chromatography

พวกยาฆ่าแมลงพวก chlorinated hydrocarbon เช่น DDT อาจจะวิเคราะห์จากเลือดโดยตรง โดยจะเก็บแบบมีสารกันเลือดแข็ง หรือ clotted blood ก็ได้ และแช่เย็นไว้หรือนำไปแช่แข็งไว้ แต่ DDT อาจจะสลายตัวลงไปเรื่อยๆ ถึงแม้จะแช่แข็งไว้ก็ตาม

ในกรณีของ organophosphate insectcides จะไม่พบ organophosphate ในเลือด เพราะ organophosphate จะ metabolite ไปอย่างรวดเร็ว แต่ผลที่เกิดขึ้นจากพิษนี้ต่อร่างกายคือทำให้ cholinesterase ไม่สามารถทำงานได้ การวัด activity ของ cholinesterases จะเป็นตัวช่วยให้ทราบว่าร่างกายได้รับสาร organophosphate ไปมากน้อยเท่าได มีวิธีหลายอย่างที่จะวัดปริมาณของ cholineste¬rase (CHE) ในซีรั่มและในเม็ดเลือดแดง

ทางด้านปัสสาวะ การวิเคราะห์การเมตาโบไลท์ของยาฆ่าแมลง ในปัสสาวะ จะช่วยทำให้วินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยได้สัมผัสกับยาฆ่าแมลงหรือทานยาฆ่าแมลงเข้าไปเป็นจำนวนมากหรือใช้ในการติดตามผลการรักษาหลังจากที่ได้รับสารพิษเข้าไปแล้ว การตรวจวิเคราะห์ ถ้าเป็นการ metabolite ของ chlorinated hydrocarbon ก็จะตรวจวิเคราะห์จาก DDA ซึ่งจะ metabolite มาจาก DDT ถ้าเป็นพวก organophosphate เช่น Parathion, methyl parathion จะทำให้เกิดการรวมตัวของ phosphate ครึ่งหนึ่งและ p-nitrophenol อีกครึ่งหนึ่ง วิธีการปัจจุบันมีวิธีการหา p-nitrophenol อย่างเดียว Metabolite อีกอันหนึ่งที่พบในปัสสาวะคือ L-naphthol ซึ่งเป็นของพวก carbamates (Sevin หรือ Carbaryl)

ในทางตรงข้ามกับ Organophosphates คือ การออกฤทธิ์ของ Carbamate เป็นแบบ reversible หมายถึงเอนไซม์ CHF จะลดลงใน 1-2 ชั่วโมงแรก แล้วจะกลับสูงขึ้นมากกว่าค่าปกติ ดังนั้นค่าของเอนไซม์ CHE ก็จะไม่เป็นที่กำหนดแน่นอนว่าผู้ป่วยได้รับการสัมผัสกับ carbamates แต่จะตรวจได้คือถ้ามีการเพิ่มปริมาณของ L-Napthol ก็แสดงว่าผู้ป่วยได้สัมผัสกับพวกcarbamates

การเก็บสิ่งส่งตรวจถ้าจะให้ดีที่สุดแล้ว ควรเก็บในขวดแก้วที่ปากกว้าง และมีฝาเกลียวและขวดนี้ควรล้างด้วย cleaning solution น้ำกลั่นและฆ่าเชื้อเรียบร้อยแล้ว

การเก็บรักษา (Preservative) เพื่อไม่ให้สิ่งส่งตรวจสลายตัวไปอย่างรวดเร็ว คือ

1. Freeze ปัสสาวะ และส่งโดยมีน้ำแข็งแห้งใส่มาในหีบที่บรรจุสิ่งส่งตรวจด้วย

2. ใส่สารกันบูดคือ 2-3 หยดของ 10% formaldehyde หรือ toluene และทำสิ่งส่งตรวจให้เป็นกรด วิธีการปฏิบัติอันนี้สำคัญ เพราะถ้าสิ่งส่งตรวจเป็นด่าง คือมี แอมโมเนียเกิดขึ้น จะช่วยทำให้เกิดการสลายตัวของพวก organophosphate และขณะ
เดียวกันถ้ามีบัคเตเรียมากๆ จะทำให้เกิดการแตกตัวของ p-nitrophenol ไปเป็นตัวอื่นที่เราไม่สามารถจะตรวจพบได้ ปัสสาวะที่ใส่กรดลงไปแล้ว เมื่อเวลานำส่งให้แช่เย็นมา แต่ไม่จำเป็นต้องแช่แข็ง ปริมาณปัสสาวะที่เก็บควรประมาณ 100 c.c.

สิ่งที่เป็นชีววัตถุอื่นๆ เช่น น้ำล้างกระเพาะ จะเป็นสิ่งส่งตรวจที่ต้องการใช้เช่นเดียวกันและน้ำล้างกระเพาะจะเป็นสิ่งส่งตรวจที่สำคัญถ้าคนไข้ได้ทานยาฆ่าแมลงเข้าไป เมื่อวิเคราะห์แล้วจะทำให้ทราบปริมาณของยาและความรุนแรงของสารพิษที่ได้รับเข้าไป วิธีการส่งก็เช่นเดียวกับการส่งปัสสาวะ แต่ใช้วิธี freezing เป็นการเก็บรักษามิให้ยาฆ่าแมลงนั้นเสื่อมสลายไป

วิธีการวิเคราะห์ทางด้านพิษวิทยา
สิ่งส่งตรวจจากร่างกายเพื่อมาทดสอบหาสารพิษหรือยานั้น มีอยู่หลายการทดสอบที่ต้องนำสิ่งส่งตรวจเหล่านั้นมาสกัดแยก เพื่อเอาสารพิษหรือยานั้นออกมาให้เป็นสารที่ต้องการหาอย่างเดียวและมีความเข้มข้นพอที่จะหาพบได้จากการทดลองที่จะจัดทำต่อไป ถึงแม้ว่าเครื่องมือวิทยาศาสตร์ในปัจจุบันค่อนข้างจะ sensitive สำหรับสิ่งส่งตรวจที่มีความเข้มข้นน้อยๆ การสกัดเอาสารที่ต้องการออกก่อนก็ยังเป็นสิ่งจำเป็นอยู่ วิธีการสกัดนี้มีอยู่หลายวิธีแล้วแต่ว่าจะต้องการตรวจสารพิษชนิดใด

ในกรณีที่ต้องการสกัดพวกยาหรือสารพิษที่เรารู้แล้วว่าเป็นอะไรจากการวินิจฉัยของแพทย์ วิธีการสกัดจะใช้วิธีพิเศษ (Specialised method) ถ้าใช้วิธีทั่วๆ ไปบางครั้งอาจไม่ไวพอ (sensitive) และไม่เจาะจงกับสารนั้น ทำให้เสียเวลาและอาจทำให้เข้าใจผิดคิดว่าไม่มีสารนั้นอยู่เลย

วิธีแยกสารสงสัยออกจากชีววัตถุ (Isolation) และการพิสูจนเอกลักษณ์(Identification) หรือการหาปริมาณของสารแต่ละตัว
เพื่อความสะดวก รวดเร็ว และแม่นยำในการวิเคราะห์ จึงได้แบ่งสารพิษ ออกตามคุณสมบัติเป็นกลุ่มๆ ไป ตามตารางที่ 1-2 สารพิษแต่ละกลุ่มจะถูกสกัดออกโดยวิธีที่แตกต่างกันออกไป ต่อจากนั้นก็จะนำสารที่ถูกสกัดออกนี้มาหาปริมาณและชนิดของสาร โดยวิธีการทางเคมีและเครื่องมือในการวัดแล้วแต่ชนิดของสาร ตามตารางที่ 1-3  ตารางที่ 1-3 วิธีการแยกและวิธีการพิสูจนเอกลักษณ์

จากตารางที่ 1-3  จะเห็นว่าก่อนที่จะนำสารที่ต้องการมาหาปริมาณได้ จะต้องมีการแยกสารชนิดนั้นออกจากสารอื่นๆ ที่อยู่รวมกันในชีววัตถุนั้นออกมาก่อน แต่การแยกสารนั้นเป็นเรื่องที่ทางห้องปฏิบัติการจะต้องหาวิธีที่สามารถบอกได้ว่ามีสารพิษอยู่หรือไม่ ตารางที่ 1-4  เป็นตารางที่แสดงถึงวิธีการทดสอบปฏิกิริยาทางเคมีและดูสีที่เกิดขึ้น วิธีที่กล่าวมานี้เป็นวิธีการทดสอบแบบคร่าวๆ คือไม่สามารถนำมาหาปริมาณได้ ถ้าต้องการหาปริมาณก็ต้องใช้เครื่องมือมาเกี่ยวข้องทางห้องปฏิบัติการต้องทราบว่ามีเครื่องมือ อะไรที่สมควรใช้ และวิธีการของเครื่องมือแต่ละอย่างจะ sensitive และ specific สำหรับยาหรือสารพิษที่ต้องการหรือไม่

วิธีวิเคราะห์และเครื่องมือที่ใช้วิเคราะห์ยาและสารพิษ ตามตารางที่ 1-5

ตารางที่ 1-5 วิธีวิเคราะห์และเครื่องมือที่ใช้วิเคราะห์ยาและสารพิษ

การแปลผลทางด้านพิษวิทยาคลินิก
การได้รับผลการวิเคราะห์ทางด้านพิษวิทยา มีค่าในทางการรักษาเช่นเดียวกับการได้รับผลการวิเคราะห์จากห้องปฏิบัติการทางด้านอื่นๆ เช่น ทางด้านโลหิตวิทยา ทางด้านเคมีคลีนิค

clinical Toxicologist จะไม่สามารถแปลผลโดยการดูตัวเลขอย่างเดียวไม่ได้ เช่น ค่าของตะกั่วในเลือดเท่ากับ 0.10 mg% ค่านี้แสดงว่ามีการดูดซึมตะกั่วเข้าสู่ร่างกายอย่างมากและมีการสะสมอยู่ในร่างกาย สิ่งเราสามารถจะแปลว่าอาจเกิดพิษจากสารตะกั่ว แต่การแปลผลนี้จะถูกต้องสำหรับผู้ที่เป็นเด็ก แต่จะไม่ถูกต้องถ้าผู้นั้นเป็นผู้ทำงานในโรงงานที่มีตะกั่ว และผู้นั้นได้สัมผัสตะกั่วอยู่เป็นเวลานาน ซึ่งจะทำให้มีตะกั่วสะสมอยู่ในเลือดมาก แต่ก็ยังไม่มีปรากฏการณ์ของอาการ และก็ยังสามารถดำเนินชีวิตอยู่ได้อย่างสบาย ในทำนองเดียวกัน ถ้าผู้ใดมี phenobarb 10 mg% ในเลือด บุคคลผู้นั้นก็น่าจะอยู่ในอาการหมดสติแล้ว แต่ถ้าผู้นั้นป่วยเป็นโรคลมบ้าหมู หรือโรคลมชักมาก่อน การมี phenobarb 10 mg% ก็สามารถมีชีวิตอยู่ได้อย่างสบาย การที่เป็นแบบนี้ อาจอธิบายได้ก็คือบุคคลเหล่านี้มีความทนและความเคยชินต่อสิ่งเหล่านี้ ความทนและความ เคยชินนี้ใช้ได้กับยาหลายๆ อย่าง เช่น barbiturate และ opiates การเกิด cross-tolerance อาจมีได้ เช่นการใช้ยาชนิดหนึ่งอยู่นานๆ จะทำให้บุคคลนั้นมีความโน้มเอียงที่จะมีความทนและความเคยชินต่อยาอื่นๆ ที่มีสูตรทางเคมีคล้ายๆ กัน

การตอบสนองต่อยาที่ผิด (Idiosyncracy) ไม่ใช่ความทนและความเคยชิน แต่เป็นการแพ้ยาต่างๆ ซึ่งอาจอธิบายถึง hypo และ hyper reaction ได้ เช่น ค่าความเข้มข้นของยาอยู่ในระดับปกติ แต่อาจทำให้คนบางคนถึงแก่ชีวิตได้ มีมากรายที่มี การแพ้แก้ไม่ทัน เช่น pennicillin, morphine, codeine เป็นต้น บุคคลเหล่านี้การตอบสนองของร่างกายโดยมากเป็นทันทีทันใด เริ่มตั้งแต่ชาตามผิวหนังไปจนถึงช็อคได้

การได้รับผลการวิเคราะห์ทางพิษวิทยา มีเป็น 2 แบบคือ แบบ qualita¬tive และ quantitative ถ้าพิจารณาทางด้าน qualitative สารที่พบจะเป็นสิ่งที่มีอิทธิพลในการแปล คือถ้าสารนั้นเป็นสารที่ไม่ได้ใช้ในการรักษา เช่น benzene หรือ ethylene glycol ถ้าพบก็แสดงว่าเป็นตัวที่ทำให้เกิดสารพิษในร่างกาย ในอีกทางหนึ่ง ถ้ามียาเกี่ยวข้องด้วยมิได้แสดงว่ายานั้นเป็นต้นเหตุ นอกเสียจากว่าอาการที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยเกี่ยวข้องกับยาชนิดนั้นๆ

การหาปริมาณ (quantitative) ของยา บางทีจะไม่ทราบถึงความเข้มข้นของยาที่เป็นต้นตอโดยเฉพาะ เพราะยาตัวนั้นอาจจะถูกเปลี่ยนรูปไปโดยกลไกของการเกิด metabolism เช่นในปัสสาวะของผู้ป่วยที่ทานยา oxazepam หรือ diazepam เข้าไป ยานี้อาจจะเปลี่ยนมาอยู่ในรูปของ benzodiazepine derivative เลือดก็เช่นกัน อาจจะไม่พบความเข้มข้นที่เป็นต้นตออย่างแท้จริงเช่น chloralh.ydrate จะถูกเปลี่ยนไปเป็น trichloroethanol พวกยา chorazephate ถูกเปลี่ยนไปเป็น demethydiazepam เป็นต้น

ทางด้านผลการวิเคราะห์ซึ่งส่งจากห้องปฏิบัติการ ไม่ใช่สิ่งสุดท้ายที่จะบอกว่าคนไข้ได้ทานยาอะไร เพราะบางทีทางห้องปฏิบัติการอาจจะพบยาตัวเดียว และไม่ทำการวิเคราะห์ต่อไปว่าพบยาตัวอื่นอะไรบ้าง ทั้งนี้เนื่องจากทางห้องปฏิบัติการอาจไม่มีเวลาพอ สิ่งส่งตรวจไม่พอ มีเจ้าหน้าที่ทำงานน้อย หรือเหตุผลอื่นๆ ซึ่งทำให้ไม่ได้ทำการวิเคราะห์ว่ามียาตัวอื่นหรือไม่ และเนื่องจากในปัจจุบันมีการสั่งให้ทานยากันหลายชนิด ดังนั้นการพบยามากกว่า 1 ชนิดในเลือดของผู้ป่วย ถือว่าเป็นเรื่องธรรมดา และจากการแสดงออกของหลายๆ คนที่ทานยา จะพบว่ายาพวกแอสไพริน sedative drug และยาแก้ไอ จะไม่ถือว่าเป็นยา บุคคลเหล่านี้จะใช้ยาเหล่านี้ได้โดยไม่แยกออกจากยาที่ได้รับ การสั่งให้ทานจากแพทย์ เหตุผลของการใช้ยาหลายชนิดดือ ผู้ป่วยไปพบแพทย์หลายคน และทานยาที่แพทย์แต่ละคนให้ และโดยเหตุผลใดๆ ก็ตาม ผู้ป่วยหรือผู้ที่นำผ้ป่วยไปพบแพทย์ จะไม่บอกแพทย์เลยว่าได้ยาอะไรมาทานบ้างจากแพทย์คนไหน ดังนั้นถ้าทางห้องปฏิบัติการรายงานผลการทดลองสำหรับค่าความเข้มข้นของยาชนิดเดียว ผลคือแพทย์อาจไม่สามารถอธิบายอาการของผู้ป่วยได้ว่าทำไมเป็นแบบนั้น ฉะนั้นการได้รับยาหลายอย่างจะทำให้เกิด additive effect, antagonistic effect และ synergism การเกิด syner¬gism จะเป็นการรวมพลังกันของยา 2 อย่าง ซึ่งอาจจะทำให้เกิดผลมากกว่า ถ้าได้รับยานั้นเพียงลำพังอย่างเดียว ตัวอยางเช่น ethanol กับ barbiturate จะทำให้มีการเกิดพิษมากขึ้นในผู้ป่วย ถ้าทางห้องปฏิบัติการรายงานผลการทดลองเฉพาะค่า barbiturate อย่างเดียว แต่คนไข้มีอาการทาง CNS depress อย่างมาก ก็เป็นเครื่องแสดงว่าต้องหาสาเหตุอย่างอื่นด้วยว่าทำไมความเข้มข้นของยา barbiturate ปริมาณแค่นี้ ผู้ป่วยมีอาการมากกว่าที่ควรเป็น

ถึงแม้ว่าจะรู้ค่าความเข้มข้นของยาในเลือดของผู้ป่วย ก็จะมีคำถามว่าค่าความเข้มข้นนี้จะชี้ให้เห็นถึงพยาธิสภาพของผู้ป่วยหรือไม่ และก็คงมีคำถามตามมาว่าผู้ป่วยจะดีขึ้นตามลำดับหรือไม่ การตอบคำถามเหล่านี้ ก็ต้องขึ้นอยู่กับว่า half life ของยานั้นเป็นอย่างไร ถ้ารู้ก็จะต้องสันนิษฐานว่าการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายทำได้อย่างสมบูรณื มีความปกติในทางด้านเมตาบอลิซึม การกระจายไปสู่ส่วนต่างๆ ของร่างกาย และการกำจัดยาออกจากร่างกายของผู้ป่วย เป็นไปอย่างปกติ

การที่จะดูว่ามีการดูดซึมได้อย่างสมบูรณ์ ต้องดูผลการวิเคราะห์ที่ต่างกัน 6-8 ชั่วโมง ยาส่วนมากจะมีระยะที่ความเข้มข้นของยาในเลือดต่างกันประมาณ 6-8 ชั่วโมง แต่ในทางด้านคลินิคเวลาควรสั้นกว่านี้ ดังนั้นคำถามต่อมาในการให้ยาคือ การให้ยาโดยการฉีดหรือการสูดดม ได้เริ่มตั้งแต่เมื่อไร ผู้ป่วยทางอาหารเมื่อไร มีการอาเจียนเกิดขึ้นหรือไม่ ถ้ามีอาหารอยู่ในกระเพาะ การดูดซึมจะได้รับผลกระทบกระเทือน และอัตราการดูดซึมจะบอกไม่ได้ว่าเป็นรูปแบบไหน นั้นคือ อาหารที่เป็นของเหลวจะละลายยาและทำให้การดูดซึมเร็วเข้า เพราะทำให้มีพื้นที่ในการดูดซึมเพิ่มมากขึ้น แต่ถ้าไม่มีอะไรอยู่ในกระเพาะ จะทำให้มีผลเกี่ยวกับการดูดซึมเช่นกัน คือการดูดซึมในกระเพาะจะน้อยและยาจะผ่านไปสู่ลำไส้เร็วขึ้น การที่กระเพาะมีกรดมาก จะทำให้การดูดซึมต่างกันที่ กระเพาะมีลักษณะเป็นด่าง เช่น ยา salicylate จะถูกดูดซึมได้เร็วในกระเพาะ แต่พวก morphine จะถูกดูดซึมได้เร็วที่ intestinal mucosa การอาเจียนจะมีอิทธิพลต่อการดูดซึมเช่นกัน เพราะอาเจียนจะมีสารที่ไม่ได้ถูกดูดซึมติดออกมาด้วย ถ้าการดูดซึมไม่เป็นใบตามที่ควรจะเป็น การคาดคะเนอาการของผู้ป่วยค่อนข้างลำบาก แต่ถ้าแน่ใจว่าการดูดซึมเป็นไปอย่างสมบูรณ์ ก็เชื่อได้แน่ว่าการ metabolite และการกำจัดออกจากร่างกายจะเป็นไปตามปกติ ยาหลายอย่างการเกิด metabolite ขึ้นอยู่กับการทำงานของตับ ถ้าตับของผู้ป่วยไม่ดี สิ่งที่จำเป็นแก่การเกิด metabolite เช่น oxidation หรือ hydrolysis จะเสียไป ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถกำจัดของเสียที่เกิดจากยาได้

ไตไม่สมบูรณ์จะมีอิทธิพลในการกำจัดยาออกจากร่างกายเช่นกัน การเป็นกรด-ด่างของปัสสาวะ ก็เป็นส่วนช่วยในการกำจัดของยาบางอย่าง เช่น ถ้าเป็นด่างจะทำให้การกำจัดพวก salicylate เร็วขึ้น ถ้าเป็นกรดจะทำให้เพิ่มการกำจัดยาพวก amphetamine

ที่มา:ผ.ศ.จินตนา โมกขะเวส
คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล