ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน(Hyperthyroidism)
พิษจากไทรอยด์/คอพอกเป็นพิษ(Thyrotoxicosis/Toxic goiter)
เป็นการหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินปกติของต่อมไทรอยด์ ทำให้เกิดอาการเจ็บป่วยขึ้นจากการเผาผลาญสูงเกินกว่าปกติของอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกาย ภาวะดังกล่าวเรียกว่า ภาวะพิษจากไทรอยด์(thyrotoxicosis) ซึ่งอาจเกิดจากภาวะอื่นๆ นอกเหนือจากภาวะต่อมไทยรอดย์ทำงานเกินก็ได้
ผู้ที่มีอาการ คอพอกเป็นพิษ(toxic goiter) จากการหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินและเกิดภาวะพิษจากไทรอยด์ ซึ่งเป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อย พบได้ในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย
สาเหตุภาวะพิษจากไทรอยด์ที่พบได้บ่อย คือ
1. โรคเกรฟส์(Graves’ disease) พบในคนอายุ 20-40 ปี พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย และเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด โรคนี้จัดเป็นโรคภูมิต้านตนเองชนิดหนึ่ง มักมีต่อมไทรอยด์โตแบบกระจายและมีอาการตาโปนร่วมด้วย การสร้างสารภูมิต้านทานต่อไทรอยด์จะมีอยู่หลายชนิด ที่สำคัญคือ thyroidstimulating immunoglobulin(TSI) ซึ่งจะไปจับกับตัวรับฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์(TSH) ที่ต่อมไทรอยด์และกระตุ้นให้หลั่งฮอร์โมนออกมาซึ่งอยู่นอกเหนือการควบคุมของต่อมใต้สมองจนทำให้มีฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินไป จึงเกิดภาวะพิษจากไทรอยด์
ยังไม่ทราบแน่ชัดของสาเหตุการเกิดโรคนี้ แต่มักพบว่ามีความสัมพันธ์กับปัจจัยทางเพศและกรรมพันธุ์ และยังพบว่าสิ่งที่กระตุ้นให้โรคกำเริบได้เช่นกันก็คือ ความเครียด โรคนี้มักมีอาการแบบเรื้อรัง อาจกำเริบขึ้นใหม่ได้แม้จะมีระยะสงบหรือหายจากอาการป่วยไปแล้วก็ตาม
พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคภูมิต้านตนเองอื่นๆ ได้ในผู้ที่เป็นโรคเกรฟส์ เช่น ไมแอสทีเนียเกรวิส เบาหวานชนิดที่ 1 โรคแอดดิสัน ผมร่วงเป็นหย่อม ภาวะอัมพาตครั้งคราวจากโพแทสเซียมในเลือดต่ำ เป็นต้น
2. คอพอกเป็นพิษชนิดหลายปุ่ม(toxic multinodular goiter) เรียกว่า โรคพลัมเมอร์(Plummer’s disease) มีอาการคอพอกลักษณะโตเป็นปุ่มหลายปุ่ม การหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์อยู่นอกเหนือการควบคุมของต่อมใต้สมอง มักพบได้ในคนอายุมากกว่า 40 ปี
3. เนื้องอกไทรอยด์ชนิดเป็นพิษ(toxic thyroid adenoma) ต่อมไทรอยมีลักษณะโตเป็นก้อนเนื้องอกเดี่ยว ขนาด 2.5 ซม.ขึ้นไป การหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์อยู่นอกเหนือการควบคุมของต่อมใต้สมอง ซึ่งภาวะนี้มักพบได้น้อยกว่า 2 ชนิดข้างต้น
4. ต่อมไทรอยด์อักเสบ เนื้อเยื่อที่อักเสบจะปล่อยฮอร์โมนไทรอยด์ที่สะสมอยู่ในต่อมไทรอยด์ออกมาในกระแสเลือดมากกว่าปกติในระยะแรก ทำให้เกิดไทรอยด์เป็นพิษ มักจะมีอาการอยู่ชั่วระยะหนึ่ง และอาจมีภาวะขาดไทรอยด์อย่างถาวรตามมาในระยะหลัง
5. สาเหตุที่พบได้น้อยอื่นๆ เช่น
-เนื้องอกต่อมใต้สมอง ทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์มากเกิน
-เนื้องอกรังไข่ชนิด dermoid cyst ทำให้เกิดภาวะพิษจากไทรอยด์จากการที่มีเนื้อเยื่อไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนไทรอยด์ออกมาในกระแสเลือด
-ครรภ์ไข่ปลาอุก สามารถกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ทำงานเกินได้จากการหลั่งฮอร์โมนเอชซีจี(HCG) ออกมาจำนวนมาก
-การใช้ฮอร์โมนไทรอยด์(ไทร็อกซีน) ในการบำบัดโรคในขนาดสูง เช่น ภาวะขาดไทรอยด์ ปุ่มไทรอยด์ เป็นต้น
-ผลข้างเคียงจากยา ยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ อะมิโอดาโรน(amiodarone) ซึ่งมีส่วนผสมของไอโอดีน อาจกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ทำงานมากขึ้นถ้าใช้ในขนาดสูง และอาจทำให้เกิดการอักเสบของต่อมไทรอยด์จนทำให้เกิดภาวะพิษจากไทรอยด์ได้
-การได้รับสารไอโอดีนมากเกินไป ซึ่งอาจมีอยู่ในยาหรืออาหารที่บริโภค ซึ่งจะเป็นตัวกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ทำงานเกินได้
อาการ
อาการที่พบได้ในผู้ป่วย เช่น เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ มือสั่น ใจหวิว ใจสั่น หรือเจ็บหน้าอก ชอบอากาศเย็นมากกว่าอากาศร้อน เหงื่อออกง่าย มีเหงื่อชุ่มฝ่ามืออยู่ตลอดเวลา ผู้ป่วยจะกินอาหารได้ตามปกติหรือกินจุกว่าเดิมแต่น้ำหนักตัวจะลดลงรวดเร็วจากการที่ร่างกายมีการเผาผลาญอาหารมาก
ผู้ป่วยอาจมีอาการหงุดหงิด โมโหง่าย นอนไม่หลับ อารมณ์ซึมเศร้า ดูเป็นคนขี้ตื่น ท่าทางหลุกหลิก ชอบทำโน่นทำนี่ อยู่ไม่สุข อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวบ่อยคล้ายท้องเดิน หรืออาจมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง แขนขาไม่มีแรง กลืนลำบาก หรือจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำทำให้เกิดอาการอัมพาตครั้งคราวได้ อาจมีประจำเดือนน้อย ไม่สม่ำเสมอ หรือประจำเดือนขาดในผู้หญิงบางราย
สิ่งตรวจพบ
ในรายที่เป็นโรคเกรฟส์ มักพบผู้ป่วยมีอาการคอพอก ซึ่งต่อมไทรอยด์มีลักษณะบวมโตแบบกระจาย คลำดูมีลักษณะหยุ่นๆ อาจได้ยินเสียงฟู่เมื่อใช้เครื่องฟังตรวจที่ต่อมไทรอยด์ หรืออาจไม่เห็นอาการคอโตชัดเจนในบางราย
ในโรคพลัมเมอร์ ผู้ป่วยจะมีอาการคอพอกลักษณะเป็นปุ่มหลายปุ่ม จะคลำได้ก้อนเนื้องอกขนาดมากกว่า 2.5 ซม.ในผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกไทรอยด์
ชีพจรอาจเต้นไม่สม่ำเสมอหรือไม่เป็นจังหวะ และมักจะเต้นเร็วประมาณ 100-130 ครั้ง/นาที ความดันช่วงบนมักจะสูงกว่าปกติ ผู้ป่วยมักมีอาการมือสั่น หรือลิ้นสั่น ลักษณะของผิวหนังจะเรียบนุ่ม มีเหงื่อชุ่ม เส้นผมละเอียด หรืออาจมีอาการฝ่ามือแดง จุดแดงรูปแมงมุม นิ้วปุ้ม รีเฟล็กซ์ของข้อไวกว่าปกติในบางราย
อาจพบอาการหนังตาบวม หนังตาบนหดรั้งขึ้นไปในผู้ป่วยโรคเกรฟส์ เนื่องจากมีการสะสมของสารมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์(mucopolysaccharide) และเนื้อเยื่อน้ำเหลืองอาจทำให้มีอาการตาโปน อาจพบผิวหนังเป็นปื้นหนาแดงๆ และคัน ซึ่งมักจะพบบริเวณหน้าแข้งเรียกว่า “Pretibial myxedema” และเนื่องจากกล้ามเนื้อกลอกลูกตาเคลื่อนไหวลำบากและไม่ประสานกันอาจทำให้เห็นภาพซ้อน
ภาวะแทรกซ้อน
อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย โรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจห้องบนเต้นแผ่วระรัว ถ้าไม่ไม่รับการรักษา ในผู้สูงอายุที่เป็นความดันโลหิตสูง มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็งอยู่ก่อนมักจะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ อาจมีอาการอัมพาตเป็นครั้งคราวในบางราย
อาจทำให้กระจกตาดำเป็นแผล และสายตาพิการได้ในรายที่ตาโปนมากๆ
อาจมีภาวะกระดูกพรุน แคลเซียมในเลือดสูง อาการนมโตในผู้ชาย จำนวนอสุจิและความรู้สึกทางเพศลดลง ในรายที่มีอาการแบบเรื้อรัง
อาจเกิดภาวะไทรอยด์วิกฤติ(thyroid crisis) มีไข้สูง หัวใจเต้นเร็วมาก อาเจียน ท้องเดิน มีภาวะขาดน้ำ และอาจช็อกได้ ในรายที่เป็นแบบรุนแรง อาจเป็นอันตรายถึงตายได้หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ซึ่งอาการเหล่านี้มักเกิดขึ้นเมื่อมีภาวะเครียด เป็นโรคติดเชื้อ ขณะผ่าตัดฉุกเฉิน ขณะอายุครรภ์มาก หรือขณะคลอด
การรักษา
ควรนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลภายใน 1 สัปดาห์ หากสงสัยว่าจะเป็นโรค มักจะวินิจฉัยตรวจการทำงานของไทรอยด์โดยการเจาะเลือดจะพบค่า T4, free T4, T3 และ free T3 สูงกว่าปกติ และค่า TSH ต่ำกว่าปกติ ตรวจหาสารภูมิต้านทานต่อไทรอยด์ สแกนต่อมไทรอยด์ ตรวจคลื่นหัวใจ เอกซเรย์ปอด และตรวจพิเศษเพิ่มเติมอื่นๆ ถ้ามีความจำเป็น
โดยทั่วไปมักจะให้การรักษาด้วยต้านไทรอยด์เป็นหลัก เพื่อกดการทำงานของไทรอยด์ เช่น เมทิมาโซล(methimazole) ขนาดเม็ดละ 5 มก. หรือ โพรพิลไทโอยูราซิล(propylthiouracil) ขนาดเม็ดละ 50 มก. ยาทั้งสองชนิดนี้มีวิธีใช้ที่เหมือนกัน ผลดีและผลเสียมักไม่ต่างกัน เริ่มต้นให้ยากับผู้ป่วยวันละ 2 เม็ดหลังอาหาร จนกว่าอาการจะดีขึ้น มีน้ำหนักตัวปกติ เหนื่อยน้อยลง ชีพจรเต้นช้าลง จึงลดยาลงที่ละ 1-2 เม็ดจนกว่าจะเหลือวันละ 1-3 เม็ด และกินขนาดนี้ไปเรื่อยๆ นาน 18-24 เดือน และจึงหยุดยา ในหญิงตั้งครรภ์ไม่ควรใช้ยา เมทิมาโซล แต่ให้ใช้ โพรพิลไทโอยูราซิลแทน เพราะมีผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์น้อยกว่าและไม่มีข้อห้ามในการใช้สำหรับมารดาที่ให้นมบุตร แต่ก็ควรทำการทดสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์ของทารกเป็นระยะๆ
ควรเจาะเลือดตรวจดูระดับของฮอร์โมนไทร็อกซีนเป็นระยะๆ ระหว่างการรักษา
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะหายขาดจากโรคเมื่อได้รับการรักษา ที่มีอาการกำเริบมักพบได้เป็นส่วนน้อยและควรเริ่มให้ยารักษาใหม่อีก อาจจะกินยาวันละเม็ดเพื่อควบคุมอาการไปเรื่อยๆ ในบางราย
นอกจากยาต้านไทรอยด์แล้ว เพื่อบรรเทาอาการหงุดหงิด นอนไม่หลับ และควบคุมอาการใจสั่น มือสั่น อาจต้องให้ ไดอะซีแพม ยาปิดกั้นบีตา เช่น โพรพราโนลอล วันละ 40-120 มก. แบ่งให้วันละ 2-4 ครั้ง
ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยาต้านไทรอยด์ มีดังนี้
-กดการสร้างเม็ดเลือดขาว เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ทำให้เป็นโรคติดเชื้อได้ง่าย เช่น มีไข้ เจ็บคอ หรือปากเปื่อยบ่อยๆ หรืออาจติดเชื้อรุนแรงที่เป็นอันตรายได้ อาการมักเกิดในระยะ 2 เดือนแรกหลังจากเริ่มกินยา จึงควรตรวจเลือดสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 2 เดือน ควรหยุดยาทันทีหากมีภาวะดังกล่าว จะทำให้เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนเป็นปกติได้เอง ซึ่งภาวะนี้มักพบว่ามีการใช้ยาโพรพิลไทโอยูราซิลมากกว่าเมทิมาโซล
-ทำให้เกิดอาการแพ้ มีผื่นคันขึ้นตามผิวหนัง อาจเปลี่ยนไปใช้ยาตัวใหม่หรือให้ยาแก้แพ้ควบคู่กันไปด้วย
-อาจมีผลข้างเคียงอื่น เช่น ตับอักเสบ โลหิตจางจากไขกระดูกฝ่อ เกล็ดเลือดต่ำ หลอดเลือดอักเสบ
-ถ้ากินมากไป อาจทำให้ต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนได้น้อยเกินความต้องการของร่างกาย จนทำให้เกิดภาวะขาดไทรอยด์ ควรลดยาลงหรือให้ฮอร์โมนไทรอดย์ เช่น เอลทร็อกซิน กินควบคู่กันไปด้วย
แพทย์อาจพิจารณารักษาด้วยการผ่าตัดต่อมไทรอยด์หรือสารไอโอดีนกัมมันตรังสี โดยเฉพาะในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านไทรอยด์ อาการกำเริบบ่อย แพ้ยา หรือไม่สะดวกในการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง หรือมีอาการรุนแรงมาก
แพทย์มักรักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี มีต่อมไทรอยด์โตมากจนกดอวัยวะข้างเคียง เป็นเนื้องอกไทรอยด์หรือต่อมไทรอยด์เป็นก้อนเดี่ยวหรือสงสัยว่าอาจเป็นมะเร็ง
การผ่าตัดอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญได้แก่ ภาวะเลือดออกอุดกั้นทางเดินหายใจ ภาวะขาดพาราไทรอยด์เนื่องจากตัดถูกต่อมพาราไทรอยด์ซึ่งอยู่ติดกับต่อมไทรอยด์ ตัดถูกเส้นประสาทกล่องเสียงทำให้เสียงเป็นอัมพาตทำให้เสียงแหบถาวร
อาจมีอาการต่อมไทรอยด์ทำงานเกินกำเริบซ้ำได้อีกในรายที่ผ่าตัดเนื้อเยื่อไทรอยด์ออกน้อยไป
ในรายที่ผ่าตัดเนื้อเยื่อไทรอยด์ออกมากเกิน จนทำให้เกิดภาวะขาดไทรอยด์อย่างถาวร จำเป็นต้องให้ฮอร์โมนไทรอยด์-เลโวไทร็อกซิน วันละ 1-2 เม็ด ทดแทนไปตลอดชีวิต
การรักษาด้วยการกินสารไอโอดีนกัมมันตรังสี เพื่อทำลายเนื้อเยื่อไทรอยด์บางส่วนจะช่วยลดปริมาณฮอร์โมนที่หลั่งลงไป มักใช้กับผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ที่ปฏิเสธการผ่าตัดหรือมีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นข้อห้ามในการผ่าตัด จำเป็นต้องให้ยาต้านไทรอยด์จนระดับฮอร์โมนไทรอยด์กลับสู่ปกติเสียก่อนก่อนที่จะให้สารรังสีดังกล่าว และในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร ผู้ที่มีอาการตาโปนรุนแรง ต่อมไทรอยด์มีขนาดโตมาก หรือสงสัยเป็นมะเร็งไทรอยด์ ห้ามให้การรักษาด้วยวิธีนี้
การรักษาด้วยสารรังสีมีผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ ภาวะขาดไทรอยด์จากการที่เนื้อเยื่อไทรอยด์ถูกทำลายมากเกิน จำเป็นต้องให้ฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนเช่นเดียวกับการรักษาด้วยการผ่าตัด
ข้อแนะนำ
1. โรคนี้บางครั้งอาจมีอาการคล้ายโรควิตกกังวล หรือโรคแพนิก จึงควรตรวจดูให้แน่ใจเสียก่อนว่ามีสาเหตุจากโรคนี้หรือไม่ ถ้าพบผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด ใจสั่น มือสั่น หงุดหงิด นอนไม่หลับ
2. ผู้ป่วยควรติดต่อรักษากับแพทย์อย่างต่อเนื่อง อาจต้องกินยาเป็นปีๆ แต่มีทางรักษาได้
3. ควรเฝ้าสังเกตอาการของการเกิดภาวะขาดไทรอยด์ เช่น บวม เฉื่อย เนือย ขี้หนาว และตรวจดูระดับฮอร์โมนไทรอยด์เป็นระยะ ในผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ การกินสารกัมมันตรังสีหรือการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ควรได้รับการรักษาอย่างถูกต้องหากพบภาวะดังกล่าวนี้