สาเหตุของต่อมธัยรอยด์โตในเด็ก
1. Endemic goiter เป็นสาเหตุที่พบบ่อยในบางท้องถิ่นที่ขาดธาตุไอโอดีน มีอาการต่อมธัยรอยด์โตมาก คนไข้จะอยู่ในภาวะ hypothyroid หรือ euthyroid ก็ได้ คนไข้บางคนจะมีความผิดปกติของระบบประสาทและการได้ยินเสียงร่วมด้วย ปัจจุบันพบ endemic goiter ลดลง เป็นผลจากการเติมธาตุไอโอดีนในเกลือหรือน้ำดื่มในถิ่นที่มีโรคนี้ชุกชุม
2. Exposure to goitrogen คนที่ได้รับสารพวก iodine จำนวนมากๆ เช่น จากการกินยาแก้ไอพวก KI นานๆ กินยาพวก propylthiouracil, phenylbutazone หรือสาร goitrogen ตามธรรมชาติที่มีในอาหารบางอย่าง เช่น ผักกะหล่ำปลี ถ้าได้รับ goitrogen จำนวนมากจะเกิดการกดการทำงานของต่อมธัยรอยด์ ทำให้มีการทำงานทดแทน ทำให้ต่อมธัยรอยด์โตขึ้น
3. Inborn errors of thyroid function คนไข้เหล่านี้มีความผิด
ปกติของ enzyme ตัวใดตัวหนึ่งในการสร้าง thyroid hormone จะมีประวัติคนในครอบครัวเป็นแบบเดียวกัน
4. Autoimmune thyroiditis (Hashimoto thyroiditis) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยในเด็กที่มี goiter และภาวะ hypothyroid ที่เกิดอาการหลังอายุ 6 ปีขึ้นไป อาการค่อยเป็นค่อยไป มีต่อมธัยรอยด์โตขึ้น ลักษณะ firm คนไข้อาจอยู่ในภาวะ euthyroid, hypo หรือ hyperthyroid ก็ได้ เมื่อเวลาผ่านไปนานอาจเกิด hypothyroidism ในที่สุด แต่บางรายมี spontaneous remission ได้เมื่อเข้าสู่วัยหนุ่มสาว
5. Thyroid dysgenesis, Lingual thyroid และ Thyroglossal duct cyst มีการเจริญเติบโตของต่อมธัยรอยด์ไม่สมบูรณ์ตามที่ควรเป็น ต่อมอาจเคลื่อนลงมาไม่ถึงตำแหน่งปกติ เกิดเป็น ectopic thyroid มีการทำงานของต่อมไม่เพียงพอ ทำให้ต่อมธัยรอยด์โตขึ้นเพื่อทำงานทดแทนให้สร้างฮอร์โมนได้เพียงพอกับความต้องการฮอร์โมนของร่างกาย ส่วน thyroglossal duct Gyst เป็น remnant ของ thyroglossal duct ที่มีการเกิดเป็นถุงน้ำขึ้น (cyst) จะเห็น cyst เป็นก้อนกลม ลักษณะเป็นถุงน้ำ อยู่แนวกลางของลำคอ เคลื่อนขึ้นลงตามการกลืน
6. Simple goiter หรือ adolescent goiter เด็กหญิงที่เริ่มเข้าสู่ puberty ส่วนหนึ่งจะมีต่อมธัยรอยด์โตขึ้นอย่างชัดเจนโดยไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง มักมีประวัติ goiter ในครอบครัวด้วย พวกนี้จะอยู่ในภาวะ euthyroid มี serum T4, TSH, T3 ปกติ การทำ thyroid scan และ thyroid function test อื่นๆ จะปกติ ถ้าทำ biopsy จะพบเพียง colloid goiter เท่านั้น และต่อมธัยรอยด์จะยุบลงเองเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่
7. Subacute thyroiditis มีการอักเสบของต่อมธัยรอยด์ ต่อมบวมแดง กดเจ็บ มักเกิดตามหลังการติดเชื้อไวรัส ต้องแยกจาก acute bacterial thyroiditis
8. Graves disease มีต่อมธัยรอยด์โต hyperthyroidism และ exophthalmos ร่วมด้วย ต่อมจะโตน้อยๆ จนถึงมีขนาดใหญ่ มักโตแบบ symmetry ตรวจได้ยิน bruit ที่ต่อมธัยรอยด์ด้วย
9. Thyroid adenoma และ carcinoma พบน้อยในเด็ก ให้สงสัยเมื่อพบเป็น solitary thyroid nodule ที่มี consistency ต่างไปจากเนื้อต่อมธัยรอยด์ส่วนที่เหลือ
ข้อควรปฏิบัติ เมื่อพบคนไข้มาด้วย thyroid goiter
การซักประวัติ ควรซักประวัติเกี่ยวกับ
-อายุที่เริ่มมีต่อมธัยรอยด์โต
-ถิ่นที่มาของผู้ป่วย
-ประวัติคนในครอบครัวเป็นแบบเดียวกัน
-ประวัติการกินยาแก้ไอ, ยา antithyroid เป็นประจำ
-ประวัติการได้รับการฉายรังสีบริเวณคอหรือศีรษะในวัยเด็ก
-ระยะเวลาและความเร็วในการโตของต่อมธัยรอยด์
-อาการเจ็บคอ ไข้ อ่อนเพลีย
-อาการจากการกดของต่อมธัยรอยด์ที่โต เช่น กลืนลำบาก หายใจ ลำบาก เสียงแหบ อาการของ Horner’s syndrome
-อาการของ hyperthyroid เช่น หัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น เหนื่อย น้ำหนักลง เหงื่อออกง่าย รับประทานอาหารจุ เป็นต้น
-อาการของ hypothyroid เช่น เฉื่อย ทนหนาวไม่ค่อยได้ ท้องผูก ผิวแห้ง ประจำเดือนผิดปกติ เป็นต้น
การตรวจร่างกาย ควรตรวจ
-น้ำหนัก ส่วนสูง
-Vital signs
-ตรวจขนาดของต่อมธัยรอยด์ บันทึกขนาดและรูปร่างของต่อม, consistency, surface, tender, inflammations, bruit
-Cervical lymph nodes
-อาการแสดงของ hyperthyroid เช่น exophthalmos, warm- hot skin, muscle weakness, tremor, เป็นต้น
-อาการแสดงของ hypothyroid เช่น puffy face, cold dry skin, shortness, pale เป็นต้น
การรักษา
เมื่อได้ทำการซักประวัติตรวจร่างกายดังกล่าวแล้ว ควรประเมินว่าคนไข้อยู่ในภาวะ euthyroid, hypo หรือ hyper และจากประวัติตรวจร่างกาย น่าจะเป็นจากสาเหตุใด ในแต่ละรายควรเจาะ serum T4, T3 , TSH เพื่อให้แน่ใจว่ามีภาวะดังที่ประเมินไว้จากทางคลินิกหรือไม่ แล้วดำเนินการต่อไปดังนี้
ถ้ามี goiter ร่วมกับภาวะ euthyroid หรือ hypothyroid ให้ส่งหา Thyroid antibodies เพื่อให้แน่ใจว่าเป็น Hashimoto thyroiditis หรือไม่ ซึ่งพวกนี้ผล serum T4 T3 อาจปกติหรือต่ำ TSH ปกติหรือสูง มักมี thyroid antibo¬dies ขึ้นสูงด้วย วินิจฉัยได้แน่นอนจากการทำ biopsy ให้การรักษาโดยให้ thyroid hormone replacement ในรายที่มีภาวะ hypothyroidism, ถ้าประวัติเข้าได้กับ iodine deficiency ควรทำ I131 uptake ซึ่งจะสูงผิดปกติ รักษาโดยให้รับประทานเกลือ iodide ถ้าประวัติเข้าได้กับกลุ่มความผิดปกติของ thyroid hormone synthe¬sis ให้ทำ I131 uptake และทำ perchlorate discharge test ต่อ ให้การรักษา โดยการให้ thyroid hormone replacement ถ้าเป็น goiter ในอายุที่เริ่มเข้า puberty และ serum T4,T3, TSH ปกติ Thyroid antibodies ไม่ขึ้นแสดงว่าเป็น simple goiter ให้ reassure และนัดดูอาการเป็นระยะๆ มักจะยุบเองในที่สุด
ถ้ามี goiter รวมกับภาวะ hyperthyroid ให้เจาะ thyroid anti-bodies มักจะสูงกว่าปกติ แต่บางรายก็ไม่สูงได้ และทา I131 uptake ซึ่งจะสูงกว่าปกติ และเมื่อทำ T3 suppression test ต่อก็ไม่สามารถ suppress ได้ แสดงว่าเป็น Graves’ diesase การรักษาให้รับประทาน propylthiouracil (PTU) ขนาด 10- 15 มก./กก./วัน แบ่งให้ทุก 6-8 ชั่วโมง จนอาการเป็น euthyroid จึงลดยาลงเหลือ น้อยที่สุดที่ยังสามารถรักษาภาวะ euthyroid ต้องระวัง agranulocytosis จากยา PTU ควรตรวจ CBC ทุกครั้งที่มาติดตามผล
ในพวกที่เป็น solitary thyroid nodule ให้ส่งทำ thyroid scan เพื่อดูว่า nodule นั้นเป็น functioning หรือ non functioning ถ้าเป็น cold nodule ให้ทำ ultrasound เพื่อดูว่า consistency ของ nodule เป็นน้ำหรือเนื้อ และทำ needle aspiration ส่งดู pathology ของ tissue ถ้าเป็น carcinoma ต้องทำการผ่าตัด แล้วให้ thyroid hormone replacement ไปตลอด นอกจากนี้ต้อง ตรวจประเมินการแพร่กระจายของ thyroid carcinoma ไปยังอวัยวะอื่นๆ ของร่างกายด้วย เพื่อให้การรักษาโดยรังสีรักษาต่อไป
ถ้าทำ thyroid scan แล้วพบเป็น functioning nodule ให้ evaluate ว่าอยู่ในภาวะ hyperthyroid หรือ euthyroid ถ้า hyperthyroid ให้รักษาโดยให้ propylthiouracil ถ้าเป็น euthyroid ไม่ต้องรักษาใดๆ นอกจากทำการผ่าตัดเมื่อต้องการความสวยงาม
ที่มา:นฤมล ภัทรกิจวานิช