การป้องกันการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล

การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเป็นการติดเชื้อที่พบได้บ่อยในคนทั่วไป ในโรงพยาบาลการติดเชื้อในระบบนี้พบได้บ่อยที่สุด โดยเฉพาะแผนกอายุรศาสตร์ สูติศาสตร์นรีเวชวิทยา ศัลยศาสตร์ และกุมารเวชศาสตร์ และพบเกือบครึ่งหนึ่งของโรคติดเชื้อทั้งหมดที่เกิดในโรงพยาบาล ทั้งเป็นสาเหตุสำคัญอันหนึ่งที่เป็นภาวะแทรกซ้อนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ดังนั้นถ้าสามารถป้องกันการติดเชื้อนี้ได้ก็เป็นการดีที่สุด การติดเชื้อที่จะกล่าวต่อไปนี้ หมายถึงการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ และส่วนเกี่ยวข้องบางส่วน ซึ่งเกิดขึ้นหรือถูกทำให้เป็นมากขึ้นโดยโรคบางอย่างหรือวิธีการตรวจรักษาบางอย่างที่เกี่ยวข้องในระบบทางเดินปัสสาวะ

การตรวจรักษาด้วยวิธีการต่างๆ ที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อได้ มีดังนี้

1. การสวนและการคาสายสวนปัสสาวะ เป็นวิธีการที่ใช้กันมากกับผู้ป่วยทั่วๆ ไป ไม่เฉพาะแต่ผู้ป่วยในระบบทางเดินปัสสาวะเท่านั้น ใช้ได้ทั้งการตรวจและรักษาผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลประมาณร้อยละ 10-15 จะได้รับการคาสายสวนปัสสาวะไว้ ซึ่งถือเป็นสิ่งแปลกปลอมและเป็นทางนำเชื้อโรคเข้าไปในร่างกายได้ แหล่งของเชื้อมีทั้งภายในและภายนอกร่างกาย เชื้อจากภายในร่างกายเป็นเชื้อที่มาจากทางเดินอาหาร โดยเฉพาะอุจจาระและเชื้อจากหลอดปัสสาวะส่วนหน้า ส่วนเชื้อจากภายนอกเป็นเชื้อที่ปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อม โดยเฉพาะมือบุคลากรในโรงพยาบาล ซึ่งทำให้เชื้อจากผู้ป่วยคนหนึ่งไปสู่ผู้ป่วยอีกคนหนึ่งได้ เชื้อในผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะจะต่างกับผู้ป่วยที่ไม่ได้คาสาย ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็น E.coli พวกที่คาสายสวนปัสสาวะในระยะเวลาสั้นจะเป็น E.coli เพียงครึ่งหนึ่ง ส่วนอีกครึ่งหนึ่งเป็นEnterobacteriaceae อื่นๆ รวมทั้ง Pseudomonas, Serratia และ Enterococcus ส่วนพวกที่คาสายสวนนานๆ เชื้อ E.coli ยิ่งพบน้อยลง แต่จะพบ Gramnegative organism อื่นๆ โดยเฉพาะ Proteus และเชื้อที่พบไม่บ่อย เช่น Diphtheroids, Staphy¬lococcus aureus, Staphylococcus epidermidis แรเะ Candida species เป็นต้น การสวนปัสสาวะครั้งหนึ่งมีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้ร้อยละ 1 แต่ถ้ามีการคาสายสวนปัสสาวะแล้ว แม้โดยวิธีที่ดีที่สุดก็ยังมีการติดเชื้อได้ถึงร้อยละ 9 ในเวลา 3 วัน และมากขึ้นเรื่อยๆ ตามระยะเวลาที่คาสายนั้น ส่วนผู้ป่วยที่คาสายสวนไว้เกิน 6 สัปดาห์ จะมีการติดเชื้อทุกราย

การใส่สายสวนเข้าไตโดยตรง คือ nephrostomy และ ureterostomy tube ซึ่งเป็นการเปลี่ยนทางเดินปัสสาวะจากไตและหลอดไต อาจเป็นชั่วคราวหรือถาวรก็ตาม สามารถเกิดการติดเชื้อกับไตได้เช่นกัน จึงมีความสำคัญมาก

2. การใส่เครื่องมือผ่านหลอดปัสสาวะ ได้แก่การทำ endoscopy เช่น panendoscopy, cystoscopy ซึ่งเป็นการตรวจพิเศษที่สำคัญและใช้มากในการวินิจฉัยโรคทางเดินปัสสาวะทั้งส่วนล่างและส่วนบน (โดยร่วมกับการถ่ายภาพรังสี) มีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้เช่นเดียวกับการสวนปัสสาวะ แต่อาจมากกว่า เพราะมีการชอกช้ำมากกว่า และอาจมีการนำเชื้อเข้าสู่ไตโดยตรงด้วย Kass ในปี 1957 และ Walter ในปี 1978 รายงานว่า การใส่เครื่องมือเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ 1 ครั้ง จะเกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะได้ถึงร้อยละ 7 และ Barrington ได้แสดงว่าจะมี bacteremia เกิดได้ชั่วคราว ทั้งนี้เพราะในหลอดปัสสาวะจะมีเชื้อแบคทีเรียอยู่ส่วนหนึ่ง ซึ่งไม่สามารถขจัดหรือป้องกันได้ อย่างไรก็ตาม Clarke และพวก ในปี 1960 ได้รายงานว่า แบคทีเรียที่ถูกนำเข้าไปนี้ส่วนใหญ่จะหายไปเอง มีส่วนน้อยเท่านั้นที่ทำให้เกิดการติดเชื้อต่อไป

ส่วน Transurethral resection หรือ TUR นั้น เป็นการรักษาที่สำคัญของโรคในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น ต่อมลูกหมากโต, มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น โอกาสเกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะมีได้มากกว่าการสวนปัสสาวะ รวมทั้งเกิดการติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์ชายได้ง่ายอีกด้วย

3. การผ่าตัด หมายถึงการผ่าตัดในระบบทางเดินปัสสาวะทั้งหมด ตั้งแต่ไตจนถึงหลอดปัสสาวะมีโอกาสเกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ชายได้เช่นกัน แต่มากน้อยขึ้นกับชนิดของการผ่าตัด และองค์ประกอบอย่างอื่นๆ นอกจากนี้ยังมีการติดเชื้อของแผลผ่าตัดร่วมด้วย โรคในระบบทางเดินปัสสาวะไม่ว่าจะเป็นนิ่ว, เนื้องอก, การบาดเจ็บ, ความผิดปกติแต่กำเนิด หรือโรคอื่นใดก็มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะร่วมด้วยได้ทั้งนั้น โดยเฉพาะในรายที่มีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะร่วมอยู่ด้วย ก็ทำให้โอกาสติดเชื้อง่ายขึ้น

ถ้าแบ่งตามอวัยวะที่เกิดการติดเชื้อ สามารถแบ่งได้ดังนี้

1. ทางเดินปัสสาวะ ในส่วนบนคือไตและหลอดไต โดยปกติเชื้อเข้าสู่ไตได้ 4 ทาง คือ hematogenous, lymphatic, ascending และ direct extension route ซึ่งสองวิธีหลังนี้พบว่า เกิดได้จากการตรวจรักษาดังกล่าวมาแล้ว การติดเชื้อที่ไตแบบเฉียบพลันจะมีอาการปวดเอว, ไข้หนาวสั่น, ปัสสาวะขุ่น หรือมีเลือดได้ ส่วนในรายเรื้อรัง อาจไม่มีอาการหรืออาการแสดงให้เห็น แต่ไตจะเสียไปเรื่อยๆ และถ้าเป็นกับไตทั้งสองข้าง ก็ทำให้เกิดภาวะไตวายและเสียชีวิตในที่สุด ดังนั้นจึงมีความสำคัญมากที่เราจะต้องป้องกันและรักษา

ส่วนทางเดินปัสสาวะส่วนล่างคือ กระเพาะปัสสาวะ และหลอดปัสสาวะนั้น เป็นส่วนที่พบการติดเชื้อได้มาก เพราะเกี่ยวข้องกับการสวนปัสสาวะ, การตรวจด้วยเครื่องมือโดยตรง การติดเชื้อถ้าอยู่เพียงส่วนล่างนี้ก็ไม่ค่อยอันตราย แต่ถ้าลามไปส่วนบน ซึ่งส่วนใหญ่เกิด เพราะมี vesico-renal reflux โดยเฉพาะเวลาที่มีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะในส่วนล่าง และมีการคั่งค้างของปัสสาวะในส่วนนี้ ก็จะเป็นอันตรายได้มากดังกล่าวแล้ว

2. ระบบสืบพันธุ์ชาย จะมีการติดเชื้อร่วมด้วยได้ง่าย เพราะมีท่อเปิดที่ส่วน posterior urethra ดังนั้นการติดเชื้อมักเริ่มจากในส่วนหลอดปัสสาวะก่อน และลามเข้าสู่ระบบสืบพันธุ์ อาการแสดงที่พบได้บ่อยคือ epididymo-orchitis ผลเสียที่ตามมาก็คือ ถ้าเป็นสองข้าง มีโอกาส เป็นหมันได้ง่าย และในรายที่เชื้อรุนแรง หรือผู้ป่วยมีความต้านทานตํ่า เช่น เป็นเบาหวาน การติดเชื้ออาจลุกลามเป็น scrotal abscess, perineal abscess และอาจรุนแรง ถึงมี septicemia จนเสียชีวิตได้

3. แผลผ่าตัด หมายถึงแผลที่เกิดจากการผ่าตัดตั้งแต่ผิวหนังลงไปจนถึงส่วนของทางเดินปัสสาวะนั้นๆ การติดเชื้อเกิดได้ง่ายกว่าแผลผ่าตัดอื่นๆ ทั้งนี้เพราะต้องปนเปื้อนกับนํ้าปัสสาวะซึ่งมักจะมีเชื้อโรคอยู่แล้วไม่มากก็น้อย และเชื้อเจริญแบ่งตัวได้ดีด้วย ดังนั้น การป้องกัน การวินิจฉัย และรักษาที่รวดเร็ว จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้

4. กระแสโลหิต การติดเชื้อในกระแสโลหิตไม่ว่าจะเป็นเพียง bacteremia หรือ septicemia ก็ตาม มีโอกาสเกิดขึ้นได้แม้แต่จากการสวนสายปัสสาวะเท่านั้น โดยเฉพาะในขณะที่สวนนั้นมีการติดเชื้ออยู่แล้ว และได้รับการกระทำโดยวิธีการใดๆ โดยไม่ได้รับการรักษา หรือระวังป้องกันให้ดีก่อน

สาเหตุหรือองค์ประกอบต่างๆ ที่ทำให้เกิดหรือส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อ
มีดังนี้

1. การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะที่มีอยู่ก่อนแล้ว การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะที่มีอยู่ก่อนแล้ว ไม่ว่าจะเป็นส่วนใดก็ตาม ทำให้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อในส่วนอื่น หรือทำให้การติดเชื้อในส่วนนั้นรุนแรงขึ้นได้ เมื่อได้รับการตรวจรักษาด้วยวิธีการต่างๆ ทางระบบทางเดินปัสสาวะ โดยเฉพาะถ้าการกระทำนั้นๆ ทำต่อส่วนที่กำลังมีการติดเชื้ออยู่โดยตรง เช่น ผู้ป่วยเป็น bilateral renal calculi และ acute pyelonephritis ข้างขวา ถ้าเราผ่าตัดไตขวาเอานิ่วออก โดย nephrolithotomy จะมีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่ไตนั้นรุนแรงขึ้นได้ เพราะไปทำให้มีบาดแผล เกิดการชอกชํ้า เชื้อแพร่กระจายไปได้มากขึ้น แต่ถ้าเราผ่าตัดไตซ้ายเอานิ่วออกด้วยวิธีเดียวกัน โอกาสติดเชื้อจะน้อยกว่าการผ่าตัดไตขวา แต่ก็ยังมีได้มากเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไตขวาปกติอยู่ก่อน ทั้งนี้เพราะมีแหล่งของเชื้ออยู่แล้วที่ไตขวา เชื้อเข้ามาทางกระแสโลหิต มาสู่ไตซ้าย ซึ่งมีการชอกชํ้าจากการผ่าตัด ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ไตซ้ายได้ง่ายขึ้น อีกตัวอย่างหนึ่งก็คือ ขณะที่มี urethritis หรือ prostatitis ถ้าทำ panendoscopy จะทำให้เกิดการติดเชื้อรุนแรง อาจเกิด septicemia ขึ้นได้ ดังนั้นจึงกล่าวได้ว่าควรหลีกเลี่ยงการตรวจรักษาด้วยวิธีต่างๆ ในขณะที่มีการติดเชื้ออยู่ ยกเว้น การตรวจรักษานั้นๆ เป็นการกำจัดหรือลดการติดเชื้อ ซึ่งเมื่อทำแล้วคิดว่าเป็นผลดีกว่าก็ควรทำ เช่น ผู้ป่วยที่มี Renal calculi และ pyonephrosis กำลังมี sepsis ถ้าผ่าตัดทำ nephrectomy เพื่อกำจัดแหล่งติดเชื้อเสีย ผู้ป่วยก็ควรจะดีขึ้น หรือผู้ป่วยที่มี ureteral stone และ acute pyelonephritis ถ้าผ่าตัดทำ ureterolithotomy แก้ไขการอุดตันแล้ว การติดเชื้อจะน้อยลงได้ก็ควรทำ อีกตัวอย่างหนึ่งที่พบได้มากและเป็นปัญหาถกเถียงกันเสมอ ระหว่างศัลยแพทย์กับอายุรแพทย์ก็คือ ผู้ป่วยที่ปัสสาวะไม่สะดวก มีปัสสาวะตกค้าง ขณะเดียวกันก็มักมีการติดเชื้อร่วมอยู่ด้วย การคาสายสวนปัสสาวะจะช่วยให้ปัสสาวะไหลสะดวกขึ้น การติดเชื้อที่มีอยู่ควรจะน้อยลง แม้จะต้องเสี่ยงกับการติดเชื้อที่จะถูกนำเข้าไปใหม่ก็ตาม ก็ควรจะทำ แต่ก่อนการกระทำใดๆ ในผู้ป่วยพวกที่มีการติดเชื้ออยู่แล้ว ถ้าได้รักษาการติดเชื้อนั้นให้หายหรือควบคุมได้ก่อน จะโดยการใช้ยาหรือวิธีการใดๆ ก็ตาม ก็จะลดอันตรายที่จะมีขึ้นได้มาก

2. การตรวจรักษาโดยวิธีการต่างๆ มีปัจจัยเกี่ยวกับการติดเชื้อดังนี้

2.1 การเตรียมทำความสะอาดผู้ป่วย ถ้าเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล มักไม่มีปัญหา เพราะมีการทำความสะอาดเป็นไปตามระเบียบอยู่แล้ว แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยที่มาจากนอกโรงพยาบาล ซึ่งมาตรวจด้วยเครื่องมือผ่านหลอดปัสสาวะ หรือมารับการสวนหรือคาสายสวนปัสสาวะ มักไม่ ได้รับการเตรียมทำความสะอาดที่ดีพอ เช่น ไม่ได้โกนขนที่หัวหน่าวและขาหนีบ แม้แพทย์จะทำความสะอาดบริเวณนั้นก่อนการตรวจรักษาก็ตาม แต่ก็คงทำได้ไม่เต็มที่ ดังนั้นโอกาสที่จะเกิดการปนเปื้อน และการติดเชื้อจึงมีได้ง่าย

2.2 Trauma ที่ใดที่มี trauma จะเหมาะแก่การเจริญเติบโตของเชื้อ มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย และวิธีการตรวจรักษาต่างๆ ที่ใช้ในระบบทางเดินปัสสาวะ ก็มักจะทำให้เกิด trauma ทั้งนั้นไม่มากก็น้อย ตั้งแต่การสวนปัสสาวะไปจนถึงการผ่าตัด ดังนั้นจึงไม่ควรไปเพิ่มให้เกิด trauma มากขึ้นเกินความจำเป็น เช่น การสวนปัสสาวะหรือใช้เครื่องมือตรวจผ่านหลอดปัสสาวะ ก็ควรเลือกขนาดให้เหมาะสม ไม่ใหญ่เกินความจำเป็น และต้องทำด้วยความนุ่มนวล การผ่าตัดขณะที่เปิดแผลผ่าตัด ถ้าใช้จี้ด้วยไฟฟ้ามาก หรือจับจุดเลือดออกเป็นขยุ้มใหญ่ๆ มากเกินไป หรือดึงรั้งแผลรุนแรงเกินไปก็จะทำให้เนื้อเยื่อตายมาก แผลผ่าตัดนั้นก็มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย

2.3 Hemorrhage มักมีผลจาก trauma และเป็น media ของเชื้อทำให้การติดเชื้อเกิดได้ง่าย เช่น แผลผ่าตัดที่มีก้อนเลือดออก จะเกิดการติดเชื้อที่แผลนั้นง่ายขึ้น และในทางตรงกันข้าม การติดเชื้อเองมีผลให้เกิดเลือดออกได้ ซึ่งพบได้ในการผ่าตัดทางระบบปัสสาวะ ที่เรียกว่า secondary hemorrhage

2.4 Duration ที่ใช้ในการตรวจรักษาด้วยวิธีต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด การสวนคาสายปัสสาวะ ถ้าใช้เวลานานก็มีผลทำให้เนื้อเยื่อเกิดบาดแผลชอกชํ้ามากขึ้นมีเลือดออกมากขึ้น มีโอกาสที่ปัสสาวะปนเปื้อนมากขึ้น ทำให้การติดเชื้อเพิ่มขึ้น เช่น อัตราการติดเชื้อขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการสวนคาสายสวนปัสสาวะ Islam และ Chapman ในปี 1977 พบว่า ถ้าคาสายสวนปัสสาวะไว้ 3 วัน จะเกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะร้อยละ 9 แต่ ถ้าคาสายไว้ถึง 6 วันแล้ว จะพบการติดเชื้อถึงร้อยละ 50 ส่วนในการเก็บปัสสาวะโดยระบบเปิด (open system) นั้น ประมาณร้อยละ 50 จะมีการติดเชื้อใน 24 ชั่วโมงแรก และทุกรายใน 3-4 วัน

2.5 สิ่งแปลกปลอม (foreign body) ในการผ่าตัดมักต้องมีสิ่งแปลกปลอมมาเกี่ยวข้องเสมอ ได้แก่วัสดุที่ใช้เย็บและผูกท่อระบายต่างๆ เป็นต้น ดังนั้นจึงต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมเท่าที่จำเป็น การผ่าตัดทางระบบปัสสาวะ นิยมผูกเย็บด้วย absorbable material ได้แก่ catgut เป็นต้น ทั้งนี้เพราะว่าสารพวกนี้สามารถละลายตัวและหมดไปในที่สุด ทำให้การติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นทุเลาลงได้

เนื้อเยื่อที่ตายก็ทำหน้าที่เป็นสิ่งแปลกปลอมเช่นกัน จึงควรกำจัดออกให้มากที่สุด ถ้าเอาออกไม่ได้หมดก็ใส่ท่อระบายไว้ให้ดีและนานพอ เช่นการทำ subcapsular nephrectomy ส่วนแคพซูลที่เหลืออยู่จะกลายเป็นเนื้อตายหลุดออกมา ดังนั้นจึงต้องคาท่อระบายเอาไว้ นานอย่างน้อย 7 วัน

สิ่งแปลกปลอมอีกอย่างหนึ่งที่พบได้มากก็คือสายสวนปัสสาวะ ดังนั้น ถ้ายังคาสายสวนปัสสาวะอยู่ ก็ไม่สามารถขจัดการติดเชื้อให้หมดสิ้นได้ แต่สามารถทำให้มีน้อยที่สุดได้

2.6 Drainage เป็นที่ยอมรับกันแล้วว่า การอุดกั้น (obstruction) ทำให้เกิดการติดเชื้อ หรือทำให้การติดเชื้อเป็นมากขึ้น ดังนั้นการแก้ไขการอุดกั้น และให้มีการระบายที่เพียงพอ (adequate drainage) จะป้องกันและรักษาการติดเชื้อได้ เช่นเมื่อผ่าตัดเอานิ่วในไต หรือในหลอดไตออก การเปิดแผลที่กรวยไตหรือที่หลอดไตเอาไว้ จะทำให้ปัสสาวะรั่วซึมออกมาได้สะดวก ทั้งนี้เพราะหลังผ่าตัดจะมีการบวมในบริเวณนั้น พร้อมทั้งมีเลือดออกมาทำให้อุดตัน และมีผลเสียต่อไตได้ ถ้าวางท่อระบายไม่ถูกตำแหน่งหรือมีอะไรมาอุดตันในท่อ ก็จะเกิดการคั่งค้างของน้ำปัสสาวะในบริเวณนั้น ทำให้มีการติดเชื้อรอบบริเวณนั้น และลามจนถึงแผลได้ในที่สุด

แผลที่ผิวหนังที่เย็บไว้ถ้าตึงแน่นเกินไป จะทำให้น้ำเหลืองหรือเลือดไม่สามารถซึมออกมาได้ เกิดการติดเชื้อที่แผลได้ง่าย ดังนั้น แผลที่เกิดจากการผ่าตัดในระบบปัสสาวะ ซึ่งมีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย ควรพยายามเย็บปิดให้หลวม (พอขอบแผลมาชนกันเท่านั้น) เย็บห่างๆ ประมาณ 1 นิ้ว ไม่เย็บชั้นใต้ผิวหนัง และถ้าใช้ไนลอนได้ จะช่วยป้องกันการติดเชื้อที่แผลได้มาก

สายสวนปัสสาวะต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นสายสวนเข้ากระเพาะปัสสาวะหรือเข้าไตก็ตาม มีโอกาสทำให้เกิดการติดเชื้อได้เสมอ แต่ถ้านำปัสสาวะไหลออกได้โดยสะดวก ไม่มีการอุดกั้นหรือคั่งค้างแล้ว เช่น สายสวนไม่งอพับ ไม่มีหินปูนหรือเศษตะกอนไปอุด จะไม่ค่อยพบการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้การคาสายสวนปัสสาวะต้องเลือกขนาดให้ เหมาะสมกับงานที่ใช้ สายขนาดใหญ่ทำให้ปัสสาวะไหลสะดวก แต่ขณะเดียวกันทำให้ discharge ที่เกิดในหลอดปัสสาวะรอบสายสวนปัสสาวะออกมาทางปลายหลอดปัสสาวะได้ยาก จึงกระจายเข้าสู่ periurethral gland และ genital tract เกิดการติดเชื้อแทรกซ้อน เป็น periurethritis หรือ periurethral abscess และ epididymo-orchitis ได้ง่าย ขนาดสายสวนปัสสาวะที่ใช้ในผู้ชายผู้ใหญ่ทั่วๆ ประมาณ 16-18 F

สรุปแล้ว การทำให้นํ้าปัสสาวะระบายได้สะดวกในทุกๆ กรณี จะเป็นการป้องกันการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเป็นอย่างดี

2.7 การปนเปื้อนจากน้ำปัสสาวะ (urine contamination) ถ้ามีน้ำปัสสาวะมาปนเปื้อนบริเวณผ่าตัดหรือแผล ถ้ามากและนาน โดยเฉพาะถ้านํ้าปัสสาวะนั้นมีการติดเชื้ออยู่แล้ว จะทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณนั้น และที่แผลผ่าตัดได้ง่าย ดังนั้นควรป้องกันการปนเปื้อนจากน้ำปัสสาวะให้มากที่สุด เช่นการดูดน้ำปัสสาวะออกขณะผ่าตัด การปิดกั้นด้วยผ้าซับเลือด การล้างแผลและบริเวณผ่าตัดด้วยนํ้าเกลือ หรือ Milton solution ก่อนเย็บแผลปิด เป็นต้น

ในการผ่าตัดเปิดกระเพาะปัสสาวะ เช่น suprapubic prostatectomy ให้กระเพาะปัสสาวะโป่งตึงเพื่อเข้าหาได้ง่าย การทำให้โป่งตึงโดยใส่น้ำข้างในก็จะเกิดการปนเปื้อนได้ง่าย ถ้าใช้ลมแทนจะดีกว่า

2.8 การใส่สารละลายเข้ากระเพาะปัสสาวะ การใส่ solution บางอย่าง โดยมากเป็นนํ้าเกลือหรือนํ้ากลั่นเข้ากระเพาะปัสสาวะ หรือไต โดยผ่านทางสายสวนปัสสาวะ หรือเครื่องมือต่างๆ เช่น irrigate bladder ขณะที่มีเลือดออก ภายหลังทำ prostatectomy, การ irrigate ขณะที่ทำ endoscopy, รวมทั้งการทำ cystometry หรือ test bladder ด้วย การทำเช่นนี้ มีโอกาสปนเปื้อนและติดเชื้อได้ จึงควรหลีกเลี่ยงให้มากที่สุด เช่นขณะคาสายสวนปัสสาวะ ภายหลังผ่าตัด TUR หรือ prostatectomy หรือผ่าตัดอื่นๆ เกี่ยวกับระบบปัสสาวะ โดยเฉพาะ ส่วนไต พยายามให้ผู้ป่วยมีนํ้าปัสสาวะมาก โดยให้นํ้าทางหลอดเลือดหรือดื่มนํ้าให้มาก ให้ยาขับปัสสาวะช่วย เมื่อนํ้าปัสสาวะออกมากก็จะลดปัญหาเรื่องเลือดออก ทำให้ไม่จำเป็นต้องทำ irrigation ได้นอกจากนี้โอกาสเกิดการอุดกั้นก็น้อยลง การติดเชื้อที่อาจมีขึ้นก็ถูกเจือ จาง และถูกพาออกไปนอกร่างกายอย่างรวดเร็ว เป็นการป้องกันและรักษาการติดเชื้อทางหนึ่งด้วย

2.9 สาเหตุอื่นๆ ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อง่าย เช่น คนสูงอายุ, ผู้ป่วย เบาหวาน, leukemia, ได้รับสตีรอยด์, หญิงมีครรภ์, หรือมีการอุดกั้นในทางเดินปัสสาวะ ต้องให้ความระมัดระวังเป็นพิเศษ

เชื้อที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ
เชื้อส่วนใหญ่เป็น Gram negative bacillus แต่จำนวนของแต่ละชนิดต่างกัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับว่าเป็นผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยในโรงพยาบาล เป็นผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อน หรือเป็นผู้ป่วยหลังผ่าตัดในทางเดินปัสสาวะ ดังตารางที่ 6.1-6.6

ตารางที่ 6.1 แบคทีเรียที่แยกได้จากปัสสาวะของผู้ป่วยด้วยโรคติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ ในช่วง พ.ศ. 2518-2520

 

ตารางที่ 6.2 เชื้อที่แยกได้จากทางเดินปัสสาวะที่ติดเชื้อในโรงพยาบาล (1978- 1980)

ตารางที่ 6.3 แสดงชนิดและจำนวนของเชื้อโรคที่พบครั้งแรก และที่เกิดขึ้นขณะอยู่โรงพยาบาลคิดเป็นร้อยละ

ตารางที่ 6.4 เปรียบเทียบชนิดและจำนวนของเชื้อโรคที่พบครั้งแรก และที่เกิดขึ้นขณะอยู่โรงพยาบาล คิดเป็นร้อยละ

ตารางที่ 6.5 เชื้อแบคทีเรียที่พบในผู้ป่วยชาย 567 คนในหอผู้ป่วยศัลยกรรม ระบบปัสสาวะที่มีการติดเชื้อแทรกซ้อนที่ทางปัสสาวะ

ตารางที 6.6 เชื้อแบคทีเรียที่พบในผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากด้วยวิธี transurethral resection (TURP)

จากตารางข้างต้นจะเห็นว่า การติดเชื้อในระบบปัสสาวะที่เกิดนอกโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยทั่วไป หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาอื่นๆ เกี่ยวกับระบบปัสสาวะก็ตาม เชื้อส่วนใหญ่ เป็น E. coli ส่วนเชื้อที่เป็นสาเหตุการติดเชื้อในระบบปัสสาวะในโรงพยาบาล ซึ่งมักมาเกิด ภายหลังการผ่าตัด หลังสวนคาสายปัสสาวะ ฯลฯ เชื้อ E. coli จะพบน้อยลง แต่จะพบ Gram-negative bacillus อื่นๆ เพิ่มขึ้นแทน เช่น Klebsiella, Enterobacter, Proteus และ Pseudomonas เป็นต้น

ส่วนพวก Gram-positive coccus พบได้เป็นส่วนน้อย และ Staphylococcus epidermidis นั้น ความจริงเป็น normal flora ในหลอดปัสสาวะ แต่บางครั้งก็สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้

การป้องกันและรักษา

1. การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน (Prophylactic antibiotic) ได้มีผู้ทดลองใช้ยาปฏิชีวนะต่างๆ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อขึ้น จากการตรวจรักษาด้วยวิธีต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับทางเดินปัสสาวะ ที่ศึกษากันมากก็คือ การสวนคาสายสวนปัสสาวะ การตรวจด้วยเครื่องมือผ่านทางหลอดปัสสาวะ (transurethral instrumentation), การทำ prostatectomy โดยเฉพาะ transurethral resection of prostate (TUR-P) ทั้งนี้เพราะโอกาสเกิดการติดเชื้อในวิธีการเหล่านี้มีมาก เนื่องจากมีการสวนคาสายสวนปัสสาวะ ซึ่งก็เกิดการติดเชื้อได้เองแล้ว ยังต้องคาอยู่เป็นเวลานาน ผ่านบริเวณที่มีการผ่าตัดซึ่งเป็น raw and bloody field ทำให้โอกาสติดเชื้อมีมากขึ้น ผลการศึกษาในเรื่องเหล่านี้ ส่วนใหญ่ยังเชื้อถือไม่ได้มากนัก เนื่องจากบางรายงานไม่มีกลุ่ม control หรือมีแต่ไม่ดีพอ บางรายงานเป็นการศึกษาย้อนหลัง หรือบางรายงานให้ยาในขณะที่ดำเนินวิธีการตรวจรักษาไปแล้ว เป็นต้น ผลของบางรายงานซึ่งน่าเชื่อถือได้นำมารวบรวมไว้ย่อๆ ดังในตารางที่ 6.7

ตารางที่ 6.7 การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

ในการให้ Prophylactic antibiotic นั้น โดยทั่วไปมีหลักในการให้ดังนี้

1. ต้องให้ในเวลาที่เหมาะสม กล่าวคือ ต้องให้ยาปฏิชีวนะนั้นมีความเข้มข้นในเนื้อเยื่อ หรือใน body fluid เพียงพอ ในขณะที่มี risk ของ contamination เช่น ถ้าจะป้องกันการติดเชื้อที่แผล ก็ต้องให้ยามีความเข้มข้นที่บริเวณแผลผ่าตัดมากพอในขณะที่ทำการผ่าตัดโดยเฉพาะ ตอนจะเย็บปิดแผล เป็นต้น

โดยทั่วไปเวลาที่ระดับของยาสูงสุดในซีรั่มขึ้นกับวิธีการให้ยานั้น คือถ้าให้ทางหลอดเลือดดำก็จะมีระดับสูงสุดทันที ถ้าให้เข้ากล้ามเนื้อก็ใช้เวลาประมาณ ½ -1 ชั่วโมง ถ้าให้ทางปากก็ใช้เวลาประมาณ 1-2 ชั่วโมง ส่วนระดับในเนื้อเยื่อจะขึ้นสูงสุด หลังระดับยาในซีรั่มสูงสุด 1-2 ชั่วโมง ดังนั้นเวลาที่เหมาะในการให้ prophylactic antibiotic คือให้เข้ากล้ามเนื้อประมาณ 2 ชั่วโมง ก่อนผ่าตัดหรือก่อนทำการตรวจรักษาใดๆ หรือให้เข้าหลอดเลือดดำทันทีขณะที่เริ่มดมยา และถ้าการผ่าตัดกินเวลานานก็อาจต้องให้ยาอีกในระหว่างผ่าตัด เนื่องจากมีโอกาสสูญเสียยาออกไปจากการขับถ่ายของร่างกายในขณะผ่าตัดได้

ส่วนการให้ยาก่อนนานๆ นั้นไม่ควร เพราะไม่มีความจำเป็น ยาที่ให้ก็จะถูกขับออกไป และทำให้เชื้อที่จะเกิดขึ้นดื้อยา รวมทั้ง normal flora ถูกกำจัด ดังนั้นการติดเชื้อที่เกิดขึ้นมักจะรักษาได้ยาก

2. เลือกให้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพต่อเชื้อที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้บ่อยในกรณีนั้นๆ และยานั้นควรมีพิษหรือปฏิกิริยาแทรกซ้อนน้อยหรือไม่มีเลย คือไม่ทำให้เกิดผลเสียมากขึ้นกว่าไม่ให้ยา เช่น การติดเชื้อในระบบปัสสาวะของผู้ป่วยในโรงพยาบาล, หรือผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบปัสสาวะ หรือหลังผ่าตัดระบบปัสสาวะ จะเป็นเชื้อ Gram-negative bacillus อื่นๆ (ที่ไม่ใช่ E. coli ซึ่งพบบ่อยในการติดเชื้อระบบปัสสาวะทั่วไป) ได้แก่ Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providencia, Pseudomonas เป็นต้น ดังนั้นถ้าเลือกใช้ ampicillin จะสามารถป้องกันได้ ไม่ถึงร้อยละ 50 ยาที่ได้ผลคือ second generation ของ cephalosporin เช่น cefamandole, cefuroxime และ cefoxitin เป็นต้น ซึ่งแพงสักหน่อย ส่วนพวก aminoglycoside ก็ใช้ได้ แต่มีพิษแทรกซ้อนได้มากกว่า

3. การให้ยาป้องกัน ไม่ควรให้นานนัก ปกติให้ถึงหลังผ่าตัด หรือหลังการตรวจรักษา 24-48 ชั่วโมงเท่านั้น เพราะถ้าให้นานจะมีผลเสีย คล้ายกับการให้ก่อนผ่าตัดเป็นเวลานานๆ เช่นกัน ยกเว้นในบางกรณีที่ควรให้นานคือ ในกรณีที่มีการคาท่อระบาย หรือสายสวนปัสสาวะอยู่ อาจให้จนกว่าจะเอาสิ่งเหล่านี้ออก แต่ในกรณีที่ต้องการป้องกัน recurrent urinary tract infection ซึ่งอาจใช้ยานานเป็นเดือนๆ มียา 2 ขนานที่ค่อนข้างได้ผลและปลอดภัย ได้แก่ co-trimoxazole และ nitrofurantoin โดยมีผู้ศึกษาไว้เช่น  Schermin ในปี 1977 พบว่าให้ co-trimoxazole 4 เม็ด/วัน ใน 1 สัปดาห์แรก และต่อด้วย 2 เม็ด/วัน เป็นเวลา 1 ปี หรือ Nitrofurantoin 400 มก./วัน เป็นเวลา 1 สัปดาห์ และตามด้วย 150 มก./วัน นอกจากนี้ Stamey ในปี 1977 ก็ศึกษาได้ผลคล้ายกัน แต่เขาให้ co-trimoxazole เพียง ½  เม็ด ต่อวัน เป็นเวลา 6-12 เดือน และ nitrofurantoin 100 มก./วัน ทั้งสองชนิดใช้ได้ผล แต่ co-trimoxazole จะได้ผลดีกว่า

ส่วนการให้ methenamine (mandelamine) นั้น มีผู้พิสูจน์แล้วว่า ถ้าคาสายสวนปัสสาวะอยู่ จะป้องกันหรือรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะไม่ได้ผล ทั้งนี้เพราะ methenamine ต้องใช้เวลาอย่างน้อย 60-90 นาที เพื่อเปลี่ยนเป็น formaldehyde ซึ่งเป็น active form ในปัสสาวะ โดยวิธี hydrolysis ซึ่งถ้าปัสสาวะไหลออกในทางสายสวนปัสสาวะตลอดเวลาแล้ว methenamine ก็ไม่มีโอกาสออกฤทธิ์ได้

ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะเรื้อรัง แต่ไม่รุนแรง การให้ยาเพื่อเปลี่ยนความเป็นกรดด่างของปัสสาวะสลับไปสลับมา เช่นให้ยาที่ทำให้ปัสสาวะเป็นกรด 1 สัปดาห์ ได้แก่ พวก hexamine, vitamin C, ammonium chloride เป็นต้น จากนั้นก็ให้ยาที่ทำให้ปัสสาวะเป็นด่างอีก 1 สัปดาห์ ได้แก่ sodabicarbonate, M. Buchu, Shohl’s solution เป็นต้น ทำให้เชื้อไม่สามารถเจริญเติบโตได้ดี ยังมีผู้ใช้อยู่ในปัจจุบันแต่ผลสู้ยาต้านจุลชีพไม่ได้

2. Bladder irrigation มีการทดลองใช้ยาปฏิชีวนะและยาฆ่าเชื้อแบบต่างๆ ล้างกระเพาะปัสสาวะทั้งก่อน ในระหว่าง และหลังการทำผ่าตัดหรือหลังการตรวจรักษาโดยวิธีการอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับกระเพาะปัสสาวะโดยทำทั้งแบบ intermittent และ continuous ซึ่งก็ได้ผลบ้าง ไม่ได้ผลบ้าง ดังตัวอย่างต่อไปนี้

-Hares ในปี 1981 ใช้ polymyxin B sulphate และ neomycin sulphate และ bacitracin ในระหว่างการทำ cystoscope ผลไม่มีความสำคัญทางสถิติ ข้อดีคือ ยานี้ไม่มี erosive effect

-Merimsky และคณะ ในปี 1981 ใช้ Povidone iodine (Polyvinyl-pyrrolidone iodine complex) 10% โดยเจือจางด้วย NSS 1:4 ใช้ 100 มล. ครั้งละ 5-10 นาที 2-3 ครั้ง ทำเย็นวันก่อนผ่าตัด ใช้ในรายที่ทำ prostatectomy ได้ผลดี ป้องกันการติดเชื้อได้ถึงร้อยละ 75 และไม่มี ภาวะแทรกซ้อน

-Bastable และคณะ ในปี 1977 ใช้ chlorhexidine 1:5000 ผสมนํ้า ใช้ในรายหลังผ่าตัดทำ TUR หรือ retropubic prostatectomy ได้ผลดีโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี acute retention และคาสายสวนปัสสาวะมาก่อนผ่าตัด แต่มีข้อควรระวังคือ ผลแทรกซ้อนทำให้เกิดปัสสาวะเป็นเลือดได้

นอกจากนี้มีรายงานการใช้สารต่างๆ เพื่อทำ Bladder irrigation แต่ก็ไม่เป็นที่นิยม เช่น

-Takacs et al. (1963) ใช้ amphotericin B. ในรายติดเชื้อ Candida
-Goldschmidt (1972) ใช้ EDTA lysozome
-Bruce et al. (1971) ใช้ framycetin (Soframycin)
-Ciccone et al. (1974) ใช้ kanamycin sulphate
-Pearman (1977)    ใช้ kanamycin และ colistin
-Meyers et al. (1964) ใช้ nitrofurazone

ในโรงพยาบาลศิริราชเคยทดลองใช้ acriflavine และ Potassium permanganate เจือจาง ซึ่งหาได้ง่าย, irrigate bladder ก่อนผ่าตัด suprapubic prostatectomy หรือในรายที่มี bladder infection ก็ดูได้ผลดี แต่ไม่มีข้อมูลทางสถิติ

เนื่องจากผลดีในการทำ bladder irrigation ยังไม่แน่นอน ทั้งยังอาจมีผลเสีย ถ้าทำด้วยความไม่ระมัดระวัง จะกลับนำเชื้อโรคเข้าไปมากขึ้น และอาจมีผลแทรกซ้อนจากสารบางอย่างที่ใช้ได้ ดังนั้น จึงควรพิจารณาให้ดีก่อนใช้ และไม่ควรลืม irrigation ที่สำคัญคือนำปัสสาวะ ถ้ามีจำนวนมาก ซึ่งอาจเกิดจากได้รับน้ำมาก หรือร่วมกับการให้ยาขับปัสสาวะพร้อมทั้งมี free drainage แล้ว จะช่วยป้องกันและรักษาการติดเชื้อได้อย่างดี และใช้ได้ตั้งแต่ไตจนถึงกระเพาะปัสสาวะ

Urethral catheterization
ดังกล่าวแล้วว่าการสวนปัสสาวะเป็นวิธีการที่ใช้บ่อยกับผู้ป่วยทั่วๆ ไป ไม่เฉพาะแต่ผู้ป่วยในระบบปัสสาวะ และเป็นต้นเหตุสำคัญอันหนึ่งของการติดเชื้อในระบบปัสสาวะ จึงขอกล่าวถึงวิธีป้องกันการติดเชื้อดังนี้

1. ต้องสวนหรือคาสายสวนปัสสาวะเมื่อมีข้อบ่งชี้จริงๆ และเอาสายสวนปัสสาวะออกเมื่อหมดข้อบ่งชี้นั้นๆ ทั้งนี้ เพราะต้องนึกถึงเสมอว่า การสวนปัสสาวะทำให้เกิด morbidity และ mortality ได้มาก โดยเฉพาะจาก Gram-negative septicemia ข้อบ่งชี้ที่สำคัญที่สุดก็คือ เพื่อให้มี adequate drainage เช่น ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะไม่ออก หรือออกแต่ไม่ดี มี residual urine จำนวนมาก (ส่วนใหญ่คือเกินกว่า 100 มล. ขึ้นไป) พวกนี้ทำให้กระเพาะปัสสาวะเสีย ไตเสีย และเกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย ก็ควรคาสายสวนปัสสาวะไว้จนกว่าจะแก้ไขให้ปัสสาวะไหลออกได้ปกติ เป็นต้น นอกจากนี้ก็มีข้อบ่งชี้อื่นๆ ได้แก่ การขยายหลอดปัสสาวะในรายที่หลอดปัสสาวะตีบ การสวนเพื่อเก็บปัสสาวะมาตรวจเพาะเชื้อในบางโอกาส หรือตรวจปริมาณของ ปัสสาวะในภาวะช็อค หรือสวนคาในรายที่มีการฉีกขาดของหลอดปัสสาวะ เป็นต้น

2. ต้องทำด้วยวิธีการที่ถูกต้อง นุ่มนวล และปราศจากการติดเชื้อ ซึ่งต้องประกอบด้วย
-การทำโดยผู้ชำนาญ หรือทีมที่ชำนาญ
-ทำความสะอาดปากหลอดปัสสาวะ และพื้นที่รอบๆ ด้วยสบู่ และนํ้าก่อนจากนั้นก็ใช้ยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสม เช่น Savlon 1:100 หรือ Zephiran
-ควรใช้ผ้าสะอาดปู และใช้ถุงมือใหม่
-ถ้าทำได้ ควรใส่ Lubasporin ointment  5 กรัม หรือ chlorhexidine 0.05% ใน Lidocaine gel เข้าหลอดปัสสาวะ เพื่อกำจัดเชื้อในหลอดปัสสาวะก่อนสวน 2-3 นาที
-ใช้สายปัสสาวะให้เล็กที่สุดที่จะใช้ประโยชน์ในกรณีนั้นได้มากที่สุด เช่น ถ้าผู้ป่วยมีนํ้าปัสสาวะค้าง แต่ปัสสาวะใส ต้องการคาสายสวนปัสสาวะไว้ก่อน ก็ใช้สายขนาด 14-18 F. ในผู้ใหญ่ก็เป็นการเพียงพอแล้ว แต่ถ้าผู้ป่วยมีเลือดขังอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ ก็ต้องใช้สายเบอร์ใหญ่ อาจถึง 24 F. เพื่อดูดล้างก้อนเลือดออก เป็นต้น และขณะสวนควรใช้ K-Y jelly หล่อลื่นด้วย
-ถ้าใส่ Foley catheter ต้องเป่า balloon เมื่อแน่ใจว่าอยู่ในกระเพาะปัสสาวะแล้ว และควรติดสายสวนปัสสาวะกับหน้าขาหรือหน้าท้องน้อย เพื่อไม่ให้ขยับเคลื่อนที่ได้ ซึ่งจะเป็นการพาเชื้อโรคจากภายนอกเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะได้ง่ายขึ้น
–
3. การป้องกันการติดเชื้อขณะที่คาสายสวนปัสสาวะ ต้องทำทุกวิถีทางที่จะทำได้ ได้แก่

3.1 ใช้ closed system มีผู้ทดลองเปรียบเทียบแล้วพบว่า ถ้าใช้ open system มีการติดเชื้อร้อยละ 50 ใน 24 ชั่วโมงแรก และร้อยละ 100 ใน 3-4 วัน แต่ถ้าใช้ closed system พบว่ามีการติดเชื้อร้อยละ 9 ใน 3 วัน และร้อยละ 50 ใน 6 วัน ทั้งนี้เพราะ closed system ก็ยังมีเชื้อเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะได้โดย

1. การนำเชื้อจากภายในหลอดปัสสาวะเข้าไปโดยตรง ขณะที่สวนปัสสาวะ

2. เชื้อที่อยู่ในถุงเก็บปัสสาวะ สามารถขึ้นไปตามด้านในของสายสวนปัสสาวะโดยตรง มีผู้ทดลองพบว่า เพาะเชื้อได้จากในถุงเก็บ ก่อนเชื้อในนํ้าปัสสาวะจะมีขึ้น 1-6 วัน และ Maizel & Schaeffer ในปี 1980พบว่าการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเกิดจากเหตุนี้ถึงร้อยละ 32 และได้แนะนำให้ป้องกันโดยใช้ H2O2 3% 30 มล.ใส่ในถุงเก็บเป็นครั้งคราวนอกจากนี้ มีผู้ทดลองใช้ยาฆ่าเชื้อขนานอื่นๆ ใส่ในถุงเก็บ เช่น formalin 10% และ chlorhexidine 5% 10 มล. เป็นต้น

3. เชื้อที่อยู่บริเวณปากหลอดปัสสาวะ หรือพื้นที่รอบๆ รวมทั้งในเชื้อในหลอดปัสสาวะ จะขึ้นไปตามด้านนอกของสายสวนปัสสาวะได้ โดยใช้เวลาเพียง 1-3 วันเท่านั้น และในผู้หญิงจะเกิดเร็วกว่าในผู้ชายทั้งนี้เพราะหลอดปัสสาวะสั้นกว่า และปนเปื้อนเชื้อจากบริเวณ perineum ได้ง่ายกว่า การป้องกันทำได้โดยการทำความสะอาดบริเวณขาหนีบ และปากหลอดปัสสาวะ ด้วยนํ้ายาฆ่าเชื้ออย่างน้อยวันละครั้ง

Stamey ได้แนะนำให้ทำ percutaneous suprapubic cystostomy โดยวิธีของเขาในผู้ป่วย acute urinary retention นอกจากได้ผลดีดังกล่าวแล้ว ยังลดอันตรายการบวม และการเจ็บหลอดปัสสาวะได้ ลด bacteremia ได้, เปลี่ยนสายง่าย และทดสอบความสามารถในการถ่ายปัสสาวะได้สะดวกด้วย

3.2 ให้มี free drainage ถ้าปัสสาวะไหลออกทางสายไม่ดีแล้ว นํ้าปัสสาวะก็จะคั่งค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ ทำให้เชื้อเข้าไป และเจริญแบ่งตัวได้ง่าย สิ่งที่ขัดขวางการไหลของนํ้าปัสสาวะได้แก่ ก้อนเลือด, ชิ้นเนื้อ, ตะกอน, การยกถุงเก็บสูงเสมอหรือสูงกว่ากระเพาะปัสสาวะ อาจทำให้นํ้าปัสสาวะไหลย้อนจากถุงเก็บเข้ากระเพาะปัสสาวะได้ และที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือ การ clamp สายปัสสาวะ เพื่อทำ bladder exercise โดยคิดว่าจะช่วยให้กระเพาะปัสสาวะมีแรงบีบตัวดีขึ้น วิธีการนี้เป็นความเข้าใจผิด เพราะความจริงแล้ว กระเพาะปัสสาวะเป็นกล้ามเนื้อเรียบ เมื่อมี hypotonia หรือแรงบีบตัวลดลง การให้กระเพาะปัสสาวะได้พัก โดยให้นํ้าปัสสาวะไหลออกมาเองทางสายตลอดเวลา จะช่วยให้แรงบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะดีขึ้นได้ เช่นเดียวกับลำไส้ ดังนั้นการ clamp สายปัสสาวะจึงมีแต่ทางเสีย คือเกิดการติดเชื้อได้ง่าย และทำให้แรงบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะเสียมากขึ้น

3.3 การเก็บนํ้าปัสสาวะ ควรใช้การดูดจากสายปัสสาวะ โดยวิธีปราศจากเชื้อ (aseptic technique) โดยใช้เข็มแทงเข้าสายสวนปัสสาวะ แล้วดูดนํ้าปัสสาวะออกมา การล้างกระเพาะปัสสาวะก็เช่นกัน ไม่ควรทำถ้าไม่จำเป็น ถ้าเกิดการอุดกั้นควรใช้วิธีรีดสายสวนปัสสาวะ (milking) ก่อน เมื่อไม่ได้ผลจึงจะล้าง หรือเปลี่ยนสายใหม่

3.4 การเอานํ้าปัสสาวะออกจากถุงเก็บ ควรเอาออกทางก้นถุง ไม่ใช่การยกเทออกทางด้านบน เพราะปัสสาวะอาจไหลย้อนจากถุงเก็บเข้าไปในสายสวนได้ และควรถ่ายออกทิ้งทุก 6-8 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย ถุงเก็บควรเปลี่ยนบ่อย ไม่ควรไว้นานเกิน 72 ชม.

3.5 ควรเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะทุก 2-4 สัปดาห์ เพราะถ้าไว้นานจะมีหินปูนมาเกาะทำให้ขัดขวางการไหลของนํ้าปัสสาวะ และจะมีเชื้อเกิดขึ้นตามสายได้ง่าย

3.6 ธAkiyama และ Okamoto ในปี 1979 ได้ทดลองใช้สายสวนปัสสาวะ และข้อต่อสายที่เคลือบด้วย silver powder ซึ่งมีคุณสมบัติเป็น oligodynamic bactericidal พบว่าไม่มีการติดเชื้อเกิดขึ้นในเวลา 4-77 วัน โดยไม่ต้องให้ยาปฏิชีวนะเลย

เนื่องจากการคาสายสวนปัสสาวะมีการติดเชื้อเกิดขึ้นได้เสมอ ดังนั้นจึงมีผู้แนะนำให้ใช้การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว (intermittent catheterization) โดยวิธีทั่วไปดังกล่าวแล้ว หรือสวนโดยตนเอง (self catheterization) ซึ่งเชื่อว่าทำให้การติดเชื้อเกิดน้อยและช้ากว่า แต่ก็ ยังไม่มีตัวเลขทางสถิติที่แน่นอน

ในกรณีของผู้ป่วยชายที่กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ โดยไม่มีปัสสาวะตกค้าง เช่น ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวเป็นต้น พวกนี้ไม่ควรคาสายสวนปัสสาวะ ควรใช้ condom ดีกว่า Hirsh และคณะ ในปี ค.ศ. 1979 ได้รายงานไว้ว่า ในผู้ป่วยที่ให้ความร่วมมือดี การใช้ถุงยางอนามัยจะไม่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเลย เฉลี่ย 21 วัน แต่ถ้าผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือ เช่นมีการดึง, กระชาก หรือทำให้สายบิด, งอพับ จะมีการติดเชื้อได้มาก เฉลี่ยเกิดขึ้นภายใน 10 วัน

ที่มา:อนุพันธ์ ตันติวงศ์