สาเหตุของการติดยานอนหลับ

ยาสงบประสาท ยานอนหลับ และยาคลายความวิตกกังวล

บาร์บิจุเรทเป็นตัวอย่างของยากลุ่มนี้ ตัวอื่นที่ถูกสังเคราะห์ขึ้นมาใหม่ๆ เช่น meprobamate, methaqualone, และยาคลายความวิตกกังวลชนิดต่างๆ ก็มีฤทธิ์เสพติดและทำให้เกิดอาการขาดยา (withdrawal symptom) คล้ายๆ กัน

บาร์บิจุเรท แบ่งตามการออกฤทธิ์ของมันเป็น ๓ ชนิดคือ ชนิดออกฤทธิ์เร็วและในระยะสั้น ชนิดออกฤทธิ์นานปานกลาง และชนิดออกฤทธิ์ได้นาน ที่เสพติดกันทั่วไปมักจะเป็นตัวที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น เช่น pentobarbital, amobarbital และ secobarbital สำหรับตัวหลังเป็นที่นิยมใช้มาก มีชื่อเรียกในหมู่ผู้ใช้ว่า “เหล้าแห้ง” เพราะฤทธิ์ของมันคล้ายสุรา และแม้แต่อาการขาดยาก็คล้ายการขาดสุราด้วย วิธีเสพส่วนใหญ่คือ การรับประทาน

ยาคลายความวิตกกังวลได้แก่ chlordiazepoxide (Librium), diazepam (valium) medazepam (Nobrium) ฯลฯ มีคุณสมบัติเสพติดเช่นกัน แต่อาการขาดยาไม่รุนแรง

สาเหตุของการติดยานอนหลับ

ปัญหาสำคัญที่ทำให้เกิดการติดยาคือ บุคลิกภาพ แคะความเจ็บป่วยทางจิต เช่น

๑. คนที่เป็นโรคประสาทจำนวนมากมักมีอาการนอนไม่หลับ และต้องอาศัยยานอนหลับช่วยอยู่เสมอ ทำให้ติดยา

๒. คนที่มีบุคลิกภาพแปรปรวน เช่น มีบุคลิกภาพแบบอันธพาล มักใช้ยานอนหลับ เพื่อทำให้รู้สึกมึนเมา คนที่ติดมอร์ฟีนหรือสารจำพวกฝิ่น ใช้ยานอนหลับเมื่อหามอร์ฟีนหรือสารจำพวกฝิ่นไมได้หรือใช้ร่วมกันเพื่อให้เสริมฤทธิ์ของมอร์ฟีน คนที่ติดสุราก็ใช้ยานอนหลับเพื่อลดความตึงเครียดหลังจากที่มึนเมาแล้ว และอาจใช้ยาเพิ่มขึ้นอีกจนเกิดพิษของยานอนหลับได้ คนที่อารมณ์หวั่นไหวง่าย อาจต้องอาศัยยานี้บ่อยและเป็นเวลานานๆ จึงอาจติดยาเช่นกัน

๓. คนที่ติคแอมเฟตามีน อาจใช้ยานอนหลับเพื่อแก้ฤทธิ์ของแอมเฟตามีน จนติดยานอนหลับในที่สุด

การใช้ยาบาร์บิจุเรท ขนาด ๔๐๐ มิลลิกรัมต่อวันหรือมากกว่า เป็นเวลานาน ๓-๖ เดือนจะทำให้ติดยาได้ และเมื่อหยุดยาอย่างกะทันหันจะเกิดอาการขาดยา (Kolb ค.ศ. ๑๙๗๗, Goodwin และ Guze ค.ศ. ๑๙๗๙)

ปัญหาที่เกิดจากการติดยานอนหลับ

๑. ทำให้เกิดปัญหาแทรกซ้อนทางร่างกายและสังคมโดย ทำให้เสียสุขภาพ เกิดปัญหา ครอบครัว เสียประสิทธิภาพในการทำงานหรือตกงาน และเกิดอุบัติเหตุ

๒. หงุดหงิด ชอบทะเลาะวิวาท และก่อพฤติกรรมรุนแรง ขาดความละอาย กล้าทำ ในสิ่งที่ไม่ควรกระทำ เช่น กระทำในสิ่งที่เสี่ยงอันตรายเกินไป หรือกล้าทำสิ่งซึ่งลามกอนาจาร เป็นต้น

๓. มักจะติดยาหลายชนิด โดยเฉพาะยากระตุ้นประสาท เช่น แอมเฟตามีน เพราะยาทั้งสองออกฤทธิ์ตรงข้ามกัน พวกที่ติดยานอนหลับมักต้องใช้ยาแอมเฟตามีนช่วยให้กระปรี้กระเปร่า หายง่วงนอน

๔. มักใช้ร่วมกับสุราและยาประเภทฝิ่น ถ้าใช้ร่วมกับสุราจะเสริมฤทธิ์กันทำให้เกิดอันตรายต่อชีวิตได้

๕. ในรายที่ใช้เพราะมีปัญหาการนอนไม่หลับ เมื่อใช้ยานี้บ่อย ๆ จะเกิดการทนยา ทำให้นอนไม่หลับด้วยยาขนาดที่เคยหลับ และขณะเดียวกันก็มีความสับสนเลยกินยาเข้าไปอีกโดยไม่รู้ตัว จนเกิดภาวะเป็นพิษจากยาถึงขั้นเสียชีวิตได้

๖. ในรายที่ใช้ยามากโดยไม่รู้สึกตัวเนื่องจากนอนไม่หลับ หรือเนื่องจากพยายามฆ่าตัวตาย จะเกิดอาการจากพิษของยา ซึ่งมีลักษณะแบบโรคจิตที่เกิดจากสภาวะทางร่างกายชนิดเฉียบพลัน (delirium) อาการดังกล่าวคล้ายกับอาการขาดยาในคนที่ใช้ขนาดค่อนข้างสูงและใช้เป็นเวลานานๆ เพราะฉะนั้นจึงเป็นปัญหาในการวินิจฉัยแยกโรคออกจากกัน

๗. ในรายที่ใช้ยานานๆ จะเกิดความผิดปกติของสมองอย่างเรื้อรัง ซึ่งมีอาการคล้ายเกิดพิษของยาขนาดอ่อนๆ ได้แก่ มีความสับสน ความคิด การตัดสินใจ และกิจกรรมที่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวเสียไป พูดไม่ชัด มี nystagmus, dysmetria และ ataxia รวมทั้ง superficial reflex หายไปด้วย

การวินิจฉัยการติดยาบาร์บิจุเรทด้วยวิธี Barbiturate tolerance test

ในผู้ป่วยที่มีประวัติการใช้ยาบาร์บิจุเรท หรือปฏิเสธการใช้ยานี้แต่มีพฤติกรรมที่ชวนให้สงสัย อาจจะใช้การตรวจวิธีนี้เพื่อช่วยวินิจฉัย การทดสอบนี้ควรทำตอนเช้าและทำในโรงพยาบาล วิธีทำคือ

ให้ pentobarbital ๒๐๐ มิลลิกรัม ทางปากหลังอาหาร (ควรให้หลังอาหารนานๆ) หลังจากนั้น ๑ ชั่วโมงดูอาการที่เกิดกับผู้ป่วย

ถ้าผู้ป่วยไม่ติดยา เขาจะหลับสนิทแต่ปลุกได้

ถ้าผู้ป่วยติดยาน้อยกว่า ๕๐๐ มิลลิกรัมต่อวัน จะเกิดอาการ เดินเซ (ataxia) หนังตาตก (pseudoptosis) nystagmus ง่วงเหงาหาวนอน และ Romberg’s test เป็นบวก

ถ้าผู้ป่วยติดยา ๕๐๐-๖๐๐ มิลลิกรัมต่อวัน จะเกิดอาการเดินเซเล็กน้อย nystagmus และอาจพูดไม่ชัด

ในรายที่ติดยา ๗๐๐-๘๐๐ มิลลิกรัมต่อวัน จะเกิดอาการ nystagmus อย่างเดียว

และถ้าติดยาถึง ๙๐๐ มิลลิกรัมต่อวันหรือมากกว่า จะไม่เกิดอาการใดๆ เลย ในการจะอธิบายผลให้ชัดเจนแน่นอน จะต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่ได้อยู่ในระยะถอนยา หรือกำลังเกิดพิษจากยาอยู่ขณะที่ทำการทดสอบ

ลักษณะทางคลีนิคในกรณีที่เกิดพิษของยาบาร์บิจุเรท

ชนิดที่ไม่รุนแรงคือ

๑. สับสน

๒. ง่วงซึม

๓. การตัดสินใจผิดปกติ

๔. nystagmus ชั่วคราว

๕. reflex ที่ผิวหนังหน้าท้องลด

ชนิดรุนแรงปานกลางคือ

๑. ง่วงซึม หรือหลับซึ่งต้องปลุกแรงๆ จึงจะตื่น

๒. มี nystagmus ตลอดเวลา

๓. พูดไม่ชัด (dysarthria)

๔. tendon reflex ลด

๕. การเดินไม่มั่นคง

๖. หายใจช้า

๗. ความจำและความตั้งใจเลวลง

๘. หงุดหงิด อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย

๙. ขาดการควบคุมอารมณ์ และความต้องการทางเพศ

๑๐. ระเบิดเสียงหัวเราะหรือร้องไห้

๑๑. พูดมากโดยไม่มีสาระ

๑๒. การตัดสินใจเสียไปหรือเลวลง

ชนิดรุนแรงคือ

๑. หมดสติ (coma)

๒. reflex ทั้งหมดหายไปรวมทั้ง corneal และ gag reflex

๓. ม่านตาแคบลง

๔. หายใจช้า และหายใจเป็นครั้งคราว

การวินิจฉัยการเกิดพิษของยา

นอกจากประวัติและอาการแสดงแล้ว จะต้องตรวจหายาในปัสสาวะและในเลือด เพื่อช่วยการวินิจฉัย การตรวจคลื่นสมองในรายที่มีอาการขนาดน้อยถึงขนาดปานกลาง จะพบลักษณะ fast wave

ลักษณะทางคลีนิคของการขาดยา

เมื่อผู้ป่วยหยุดใช้ยาจะเกิดอาการขาดยา อาการขึ้นกับชนิดของยาที่ใช้ susceptibility ของแต่ละคน และระยะเวลาที่ใช้ยา ถ้าใช้บาร์บิจุเรทชนิดที่ออกฤทธิ์ในระยะสั้น อาการจะเกิด เมื่อใช้ยามากกว่า ๔๐๐ มิลลิกรัมต่อวัน ประมาณร้อยละ ๑๐ ของคนที่ใช้วันละ ๕๐๐ มิลลิกรัม จะมีอาการชักและวิกลจริตเมื่อขาดยา แต่ถ้าใช้ ๙๐๐ มิลลิกรัมต่อวัน ร้อยละ ๘๐ จะเกิดอาการชัก เมื่อขาดยา และเกือบทั้งหมดมีอาการวิกลจริต พวกบาร์บิจุเรทที่ออกฤทธิ์ได้นานมักไม่ทำให้เกิดอาการขาดยาที่รุนแรง (siaby และคณะ ค.ศ. ๑๙๗๕)

โดยทั่วไปเรามักไม่ได้ประวัติละเอียดจากผู้ป่วยเหล่านี้ ทำให้เกิดปัญหาในการวินิจฉัย อาการขาดยานี้ถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจทำให้ตายได้ อาการประกอบด้วย

๑. วิตกกังวล

๒. นอนไม่หลับ

๓. คลื่นไส้ และอาเจียน

๔. หงุดหงิด กระวนกระวาย หรือเศร้า

๕. เป็นไข้

๖. มือ ลิ้น และหนังตาสั่น

๗. เหงื่อแตก

๘. อ่อนเพลีย ไม่มีแรง

๙. ความดันโลหิตต่ำเวลาเปลี่ยนท่า

๑๐. หัวใจเต้นเร็ว

๑๑. ชัก

๑๒. สับสน (confusion)

๑๓. ประสาทหลอนทางตา และหลงผิด

๑๔. ตาย

การรักษา

การรักษาอาการจากพิษของยา

๑. ในกรณีที่ได้รับยาไปไม่นาน ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวให้อาเจียนโดยใช้ ipecac syrup หรือ apomorphine ถ้าไม่ค่อยรู้สึกตัว ล้างท้องด้วย normal saline และ charcoal โดยก่อนทำใส่ endoiracheal tube ไว้ให้เรียบร้อย

๒. ในรายที่มีปัญหาการหายใจ ให้ clear airway ซึ่งอาจต้องใส่ endotracheal tube หรือเจาะคอ แต่สำหรับอ๊อกซิเจนอาจไม่จำเป็นเพราะยังเป็นที่ถกเถียงกันว่าจะให้โทษโดยไปกดการหายใจ

๓. ถ้าผู้ป่วยง่วงหรือไม่ค่อยรู้สึกตัว ต้องพยายามปลุกให้ตื่นอยู่ตลอดเวลาโดยการพูดคุยหรือพาเดิน ถ้าไม่ได้ผลอาจฉีด caffein sodium benzoate ๐.๕ กรัมเข้ากล้าม หรือให้ am­phetamine sulfate ๑๐-๔๐ มิลลิกรัมทางปากหรือฉีดเข้ากล้ามช่วย

๔. ถ้าความดันโลหิตต่ำ ให้ plasma expander

เมื่อพ้นจากสภาวะไม่รู้สึกตัวอาจเกิดอาการ delirium ตามมา เพราะฉะนั้นต้องดูแลให้ดีจนกว่าผู้ป่วยจะเป็นปกติ

การรักษาอาการขาดยา

ให้บาร์บิจุเรทชนิดที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น เช่น pentobarbital, secobarbital หรือ amobarbital ขนาดสูง (๐.๘-๑ กรัมต่อวัน) โดยแบ่งให้ครั้งละ ๐.๒ กรัม แล้วค่อยๆ ลดขนาดลงจนหมดในระยะ ๙-๑o วัน

ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการจากพิษของยาหลังให้ยามื้อแรกหรือมื้อที่ ๒ ให้นึกไว้ว่า แพทย์อาจวินิจฉัยโรคผิด

ในบางรายที่ให้การรักษาแล้ว อาการขาดยายังปรากฏ ให้ o.๒ -๐.๓ กรัมของยาที่ใช้รักษาอยู่เดิมเพิ่มเป็นครั้งคราวโดยการรับประทาน อาการก็มักจะหายไป แต่กรณีที่เกิดอาการชัก ต้องให้อีก ๐.๓ – ๐.๕ กรัม โดยการรับประทานหรือโดยการฉีด และตามด้วยการให้ยารับประทานต่อไปอีก

ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการให้แพทย์ช่วยหยุดยาให้แพทย์ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลแล้วทำดังนี้

ประมาณจำนวนบาร์บิจุเรทที่ผู้ป่วยใช้ต่วันจาก barbiturate tolerance lest ใช้บาร์บิจุเรทชนิดที่ออกฤทธิ์ระยะสั้นหรือชนิดที่ออกฤทธิ์ได้นานทดแทนบาร์บิจุเรทที่ผู้ป่วยใช้จิตแพทย์บางคนนิยมใช้บาร์บิจุเรทชนิดที่ออกฤทธิ์ได้นานมากกว่าชนิดที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น เพราะยาอยู่ในกระแสโลหิตได้นาน จึงไม่ทำให้ระดับบาร์บิจุเรทในเลือดขึ้นๆ ลงๆ เป็นการป้องกันไม่ให้เกิดอาการขาดยา ทั้งยังไม่ทำเกิดอารมณ์เป็นสุขจากฤทธิ์ของยาซึ่งส่งเสริมการเสพติดอีกด้วย

ถ้าใช้บาร์บิจุเรทที่ออกฤทธิ์ได้นานเพื่อการรักษา ให้ ๓๐ มิลลิกรัมของ phenobarbital ต่อ ๑๐๐ มิลลิกรัมของบาร์บิจุเรทที่ออกฤทธิ์ระยะสั้นที่ผู้ป่วยใช้ โดยแบ่งให้รับประทานวันละ ๔ ครั้ง ใน ๒ วันต่อมาถ้าผู้ป่วยเกิดอาการจากพิษของยา แสดงว่ายาที่เราให้มากเกินไป ให้ลดยาลง ๑ มื้อ แต่ถ้ายังมีอาการขาดยา แสดงว่ายาที่ให้น้อยไป ให้เพิ่มยาอีก ๒oo มิลลิกรัม โดยเอาไปรวมกับจำนวนยาที่ได้รับเดิม แล้วแบ่งเป็นวันละ ๔ ครั้งสำหรับวันต่อไป เมื่ออาการของผู้ป่วยคงที่ดีแล้ว ค่อยๆ ลดยาลงวันละ ๓๐ มิลลิกรัม

ถ้าใช้บาร์บิจุเรทที่ออกฤทธิ์ระยะสั้นในการรักษา เมื่อคำนวณขนาดของยาต่อวันแล้ว ให้ pentobarbital จำนวนเท่ากันโดยแบ่งให้รับประทานวันละ ๔ ครั้ง ถ้ามีอาการจากพิษของยา ให้ลดยาลง ๑ มื้อเช่นกัน แต่ถ้ายังมีอาการขาดยา ให้เพิ่ม ๑๐๐-๒๐๐ มิลลิกรัมของ pentobar­bital ทุก ๑-๒ ชั่วโมง จนเริ่มเกิดอาการเนื่องจากพิษของยา ในวันต่อไปให้รวมจำนวนยาทั้งหมดที่ได้รับในวันนั้นและแบ่งให้วันละ ๔ ครั้ง เมื่ออาการของผู้ป่วยคงที่ดีค่อยๆ ลดขนาดยาลงวันละ ๑๐๐ มิลลิกรัมจนหมด ควรลดมื้อกลางวันก่อน ส่วนมื้อกลางคืนเก็บไว้ลดทีหลังสุด

ในกรณีที่ผู้ป่วยติดยานอนหลับตัวอื่น ให้คิดขนาดยาทดแทนตาม equivalent doseได้แก่

๔๐๐ มิลลิกรัมของ meprobamate = ๑๐๐ มิลลิกรัมของ pentobarbital

๕๐๐ มิลลิกรัมของ glutethimide = ๑๐๐ มิลลิกรัมของ pentobarbital

ระหว่างที่กำลังหยุดยา ผู้ป่วยจะต้องได้รับการดูแลเป็นอย่างดีจนกว่าอาการขาดยาจะหมดไป ทั้งนี้เพราะอาการขาดยาในบางรายรุนแรงมาก

หลังจากรักษาอาการขาดยาแล้วควรศึกษาปัญหาที่ทำให้ผู้ป่วยติดยา เพื่อป้องกันการกลับไปใช้ยาอีก