ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure)

ความดันในกะโหลกศีรษะสูง คือความดันที่สูงกว่า 15 มม.ปรอท เป็นภาวะที่คุกคามชีวิตเพราะทำให้เกิดสมองบวมและสมองขยับเลื่อนที่ตามมา ปกติความดันในสมองจะเลื่อนที่ขึ้นลงตามกิจกรรมของร่างกาย กิจกรรมที่ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูง คือ การก้มหรือ แหงนคอมากเกินไป กลั้นหายใจ เกร็งกล้ามเนื้อ เบ่งถ่าย ไอหรือจาม การเปลี่ยนท่าจากนั่งเป็นนอน การกระตุ้นที่เจ็บปวด (Noxious stimuli) รวมทั้งเสียงดัง อาการไข้สูง การปลุกผู้ที่กำลังหลับลึกมี Rapid Eye Movement (REM) การเพิ่มความดันในช่องอกช่องท้อง เหตุดังกล่าวแม้จะเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะให้สูงขึ้นก็ตาม แต่ร่างกายมีกลไกที่จะปรับความดันที่สูงนั้นให้คงที่ได้ ความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม ล้วนคุกคามชีวิตผู้ป่วยทั้งสิ้น พยาบาลจะต้องพยายามทุกวิถีทางที่จะลดความดันในสมองให้ตํ่ากว่า 23 มม.ปรอท (Smith 1986 : 465) โดยทั่วไปเมื่อพบว่าความดันในสมอง อยู่ระหว่าง 16-20 ม.ปรอท ก็จะรีบให้การรักษา

จลนศาสตร์ของความดันในกะโหลกศีรษะ (Intracranial dynamic)

ส่วนประกอบที่อยู่ในกะโหลกศีรษะที่แข็งแรงและยืดหดไม่ได้ (รูปที่ 4.16) คือ เนื้อสมองร้อยละ 80 (1,400 ม.ล) เลือดประมาณร้อยละ 8 (70-80 ม.ล.) และน้ำไขสันหลังประมาณร้อยละ ,12 (100-150) ตามสมมติฐานของ Monroe Kellie กล่าวว่าเมื่อใดที่ปริมาตรของส่วนหนึ่ง เพิ่มขึ้น ก็จะเพิ่มความดันในกะโหลกโดยทั่วๆ ไป (Holowway 1988 : 82) หรือมีการลดปริมาตรของอีกสองส่วนที่เหลือ (Andrus 1990 : 85) เพื่อรักษาระดับความดันในกะโหลกศีรษะให้คงที่ กะโหลกศีรษะเป็นอวัยวะที่แข็งแรงมากและยืดหดไม่ได้ มีรูเปิดออกไปสู่ไขสันหลัง ทางฟอราเมนแมกนัมและรูเปิดเล็กๆ ให้เส้นประสาทและหลอดเลือดทอดผ่าน ส่วนประกอบของสมองสามารถจะไหลออกไปตามที่เปิดเหล่านี้ เพื่อเป็นการลดความดันในกะโหลก ตัวบัพเฟอร์ ที่ทำหน้าที่ปรับความดันที่ดีคือ นํ้าหล่อสมองและไขสันหลัง เนื่องจากเยื่อดูรามาเตอร์ที่คลุมไขสันหลังคลุมไว้อย่างหลวมๆ สามารถยืดขยายรับนํ้าไขสันหลังที่ไหลออกจากโพรงสับอแรคนอยด์ของสมอง และน้ำไขสันหลังนี้เมื่อมีความดันสูงกว่าเลือดจะไหลขึ้นไปเททิ้งที่อแรคนอยด์แกรนนูเลชั่น ที่สุพีเรีย แซกกิตัลไซนัส วันละ 3 ครั้ง

ในภาวะปกติ แรงซึมซาบของเนื้อเยื่อสมอง (Cerebral perfusion pressure : CPP) เท่ากับ 80 มม.ปรอท ซึ่งเป็นความแตกต่างระหว่างความดันในหลอดเลือดแดงและดำ ความดันโลหิตในสมอง มีค่าใกล้เคียงกับความดันเฉลี่ยของหลอดเลือดแดง (Mean arterial pressure : MAP) เท่ากับ 95 มม.ปรอท ส่วนความดันเลือดดำ มีค่าใกล้เคียงกับความดันในสมอง (Intracranial pressure : ICP) ซึ่งมีค่าประมาณ 4-15 มม.ปรอท (Knezevich 1986 : 39) หรือประมาณ 180 มม.น้ำ

ดังนั้น ซีพีพี = เอ็มเอพี – ไอซีพี (80 = 95-15)

เมื่อใดก็ตามที่มีความดันในกะโหลกสูง เลือดไหลไปสมองลดลง จะมีกลไกชดเชยทำให้หลอดเลือดขยายตัว เป็นกลไกการปรับตัวเองของร่างกาย (Autoregulation) แม้ว่ากลไกนี้จะเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปสู่สมอง แต่ก็ทำให้ความดันในสมองเพิ่มขึ้นด้วยเช่นกัน ที่ความดันโลหิตระหว่าง 70-160 มม.ปรอท ความดันในสมองจะคงที่ กลไกการปรับตัวเองจะเสียไปเมื่อความดันในสมองสูงกว่า 30 มม.ปรอท และความดันเลือดแดงตํ่ากว่า 50 ม.ม.ปรอท เมื่อกลไกการปรับตัวล้มเหลวก็จะไม่มีเลือดไหลไปยังสมองเพื่อทำให้เกิดความดันหรือการเผาผลาญอีกต่อไป ความจริงเลือดที่ไหลไปเลี้ยงสมอง ขึ้นอยู่กับแรงดันเลือดโดยตรง เมื่อความดันโหลิตสูงก็เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปสู่สมองด้วย นำไปสู่การเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ และสมองบวม ในทางกลับกันถ้าความดันโลหิตลดลงก็ทำให้สมองขาดเลือดไปเลี้ยงเช่นกัน

สาเหตุที่ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

1. มีสิ่งกินที่เกิดขื้นในสมอง (Space occupying lesion)

ซึ่งเป็นการเพิ่มปริมาตรเนื้อสมอง ได้แก่ ก้อนเลือด สมองช้ำ สมองบวม ฝี เนื้องอก เป็นต้น

2. สาเหตุที่ทำให้เลือดในสมองเพิ่มขึ้น

ได้แก่ การมีเลือดคั่ง(Hyperemia) มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง หรือขาดออกซิเจน (Hypercapnea or hypoxia) ได้รับยาขยายหลอดเลือด มีการอุดตันทางเดินเลือดดำ เช่น การหมุนบิดคอ ก้มคอมากเกินไป การเพิ่มความดันในช่องท้อง กลั้นหายใจ เกร็งกล้ามเนื้อขา งอตะโพก หรือใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวกขณะหายใจออก

3. สาเหตุที่ทำให้น้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น

เช่น เป็นเนื้องอกของคอรอยด์เพลกซัส ทำให้สร้างน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น หรือในทางตรงกันข้าม นํ้าไขสันหลังถูกดูดซึมน้อยลง หรือเนื้องอกอุดตันทางเดินไขสันหลัง เป็นต้น

พยาธิสรีรวิทยา

ดังได้กล่าวมาแล้วว่า สมองซึ่งอ่อนนุ่ม เลือดไหลอยู่ในวงจรปิดส่วนน้ำหล่อสมองไขสันหลัง สามารถไหลเวียนได้ทั่วสมอง ต่างก็บรรจุอยู่ในกะโหลกศีรษะที่แข็งแรงยืดหดไม่ได้ เมื่อมีการเพิ่มปริมาตรอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างนี้ ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงของส่วนที่เหลืออยู่ ซึ่งเป็นกระบวนการซดเชยของร่างกาย (Compensation) ซึ่งมี 2 ขั้นตอน ขั้นตอนแรก เมื่อมีสิ่งเกินที่เพิ่มขึ้น 50-70 ม.ล. ร่างกายจะปรับตัว โดยจะทำให้มีการขยับเลื่อนของนํ้าไขสันหลัง ไหลออกจากโพรงสับอแรคนอยด์ของสมองและห้องสมองต่างๆ ลงไปยังโพรงสับอแรคนอย์ของไขสันหลัง (Latham 1987 : 44-48, Andms 1990 : 85) เมื่อความดันในกะโหลกยังสูงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ คอรอยด์เพลกซัสในห้องสมอง ก็จะลดการผลิตน้ำหล่อสมองไขสันหลังลง ในขณะเดียวกันก็จะเพิ่มการดูดซึมที่อแรคนอยด์วิลไลมากขึ้น กลไกอันที่สอง คือ การลดปริมาตรเลือดไหลเวียนในสมอง (CBV) โดยเลือดดำจะถูกเปลี่ยนทิศทางการไหลออกจากสมองส่วนที่มีพยาธิสภาพนั้นเข้าไปในแอ่งเลือดที่อยู่ไกลออกไปยังผลให้การไหลเวียนเลือดทั่วๆ ไปลดลง สมองจึงขาดเลือดไปเลี้ยงกลไกการชดเชยต่างๆ มีขีดจำกัดในการทำงานในที่สุดก็จะเกิดอาการอ่อนล้า นอกจากนี้ความสามารถในการชดเชยยังขึ้นอยู่กับขนาดของสิ่งกินที่อีกด้วย ถ้ามีขนาดเล็กยังไม่แผ่ขยายออกไปกว้าง การชดเชยก็จะมีประสิทธิภาพดี เมื่อใดก็ตามที่ปริมาตรเพิ่มมากขึ้น (รอยโรค ขยายใหญ่ขึ้นสมองบวมมากขึ้น) กลไกการชดเชยจะทำงานล้มเหลว ก็จะทำให้ความดันในสมอง ซึ่งจะแผ่ลงไปยังสมองส่วนที่มีความดันตํ่ากว่า การเคลื่อนไหวของแรงนี้เรียกว่า Supratentorial shift คือ มีการขยับเลื่อนของสมองที่อยู่เหนือเทนทอเรียม (ส่วนใหญ่ คือสมองใหญ่) จากส่วนที่มีความดันสูงกว่าไปสู่บริเวณที่มีความดันตํ่ากว่า (ระยะที่ 4 ของรูปที่ 4.18 และ รูปที่ 4.19 ข.) ความดันในกะโหลกที่เพิ่มสูงนี้ จะแผ่ไปที่หัวประสาทตา จะเกิด Papilledema ภายใน 18-24 ชม. ทำให้เกิดอาการตามัวขึ้น

การขยับเลื่อนที่ของสมอง ( Brain herniation )

แบ่งได้เป็น 2 ชนิด (รูปที่ 4.19 )

1. ขยับเลื่อนผ่านตรงกลาง หรือผ่านเทนทอเรียม (Central or transtentorial heriation)

เป็นการขยับเลื่อนของซีกสมองใหญ่ ผ่านเข้าไปยังรอยบาก

เทนทอเรียม ซึ่งจะไปกดลงบนไดเดนเซฟาลอน และก้านสมอง

2. การขยับเลื่อนของอัลคัส (Uncal or lateral herniation)

เกิดเมื่อมีสิ่งกินที่เกิดขึ้นในแอ่งกลางกะโหลก หรือกระดูกขมับ ขยับไปเหนือขอบเทนทอเรียมด้านข้าง ดันอัลคัสให้ลงไปกึ่งกลาง ซึ่งจะกดลงบนสมองส่วนกลางทำให้เกิดอาการดังนี้ คือ ซึมลงจนไม่รู้สึกตัว เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ถูกกด ทำให้รูม่านตาขยายข้างเดียวกัน (Ipsilateral dilatation) และมีอาการอ่อนแรงของแขนขาด้านตรงข้าม เนื่องจากมัดเส้นใยประสาท คอร์ติโคสไปนัลที่จะลงไปยังไขสันหลังถูกกด

สมองที่ขยับเลื่อนลงไปนี้ จะเคลื่อนลงไปกดก้านสมองที่ระดับแตกต่างกัน เช่น อาจจะไปกดศูนย์ควบคุมหลอดเลือด กดลงบนหลอดเลือด กดลงบนระบบเรติคูลาร์ปลุกฤทธิ์ซึ่งอยู่แกนกลางของก้านสมองมีผลทำให้ผู้ป่วยหมดสติ หรืออาจกดลงบนสมองส่วนที่ควบคุมความดัน โลหิต การเต้นของหัวใจ การหายใจ ทำให้สมองส่วนนั้นขาดออกซิเจน ขาดเลือด การทำหน้าที่จะเสื่อมถ่อยลง ทำให้หยุดหายใจ หรือหัวใจหยุดเต้น เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

อาการแรกที่ตรวจพบ เมื่อมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มคือ ระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลง ซึ่งเกิดจากการไหลเวียนเลือดในสมองบกพร่อง กระทบเซลล์ของเปลือกสมองใหญ่และระบบเรติคูลาร์ เริ่มจากอาการกระสับกระส่าย (ระยะที่ 2 รูปที่ 4.18) ในระยะนี้ถ้ารีบให้การช่วยเหลือผู้ป่วยจะหายได้ เพราะเป็นช่วงเริ่มกระบวนการชดเชย ต่อไปก็จะเข้าสู่ระยะที่ 3 ซึ่งจะปลุกไม่ตื่น รูม่านตามีขนาดเล็กลงอาจเท่าเข็มหมุดซึ่งจะเกิดขึ้นเพียง 2-3 นาที และสัญญาณชีพเริ่มเปลี่ยนแปลงเริ่มจากความดันซีสโตลิคสูงขึ้น ส่วนความดัน

ไดแอลโตลิคลดลง ชีพจรช้าลง (Cushing’s reflex ) เพื่อลดความต้านทานของหลอดเลือดแดงส่วนปลายให้เลือดไปเลี้ยงเมดัลลาที่ควบคุมสัญญาณชีพเพียงพอ นอกจากนี้การหายใจก็ลดลงด้วย กลไกนี้เกิดเมื่อมีแรงกดลงบนพอนส์ เมดัลลา และไดเอนเซฟาลอน ในระยะนี้หากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดหรือรักษาสาเหตุก็ยังไม่สายเกินไปนัก ถ้าพ้นระยะนี้ไปแล้วชีพจรก็จะเริ่มเร็วขึ้น การหายใจจะเป็นแบบ Cheynes Stoke อาการอื่นๆ ทางระบบประสาท คือ แขน ขาอ่อนแรง หรือเป็นอัมพาตด้านตรงข้ามรอยโรค ซึ่งถ้าถึงขั้นนี้แล้วก็คงสายเกินแก้

อาการและอาการแสดง อาจแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด

1. ชนิดเฉียบพลัน พบในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะรุนแรง มีเลือดออกในสม สมองชํ้าทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เกิดคุชชิง รีเฟลกซ์ชัดเจน จะพบว่าผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย ปวดศีรษะมากขึ้นๆ แม้ว่าเนื้อสมองจะไม่รับความเจ็บปวด แต่การมีสมองขยับเลื่อนที่ไปกดหลอดเลือดจะทำให้ปวดศีรษะได้ ซึมลงเรื่อยๆ ในเด็กจะพบอาเจียนพุ่งโดยไม่มีคลื่นไส้ สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง แขนขาอ่อนแรงด้านตรงข้าม รูม่านตามีปฏิกริยาต่อแสงช้า

2. ชนิดเรื้อรัง พบในพวกที่เป็นเนื้องอกของสมองซึ่งเกิดขึ้นช้าๆ สมองจึงปรับตัวได้ จะมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน และตามัว

การรักษา

การรักษาผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกสูง มีจุดประสงค์เพื่อลดความดันในกะโหลก เพิ่มการซึมซาบของสมอง และลดการขยับเลื่อนที่ของสมองดังนี้

1. รักษาสาเหตุที่ทำให้ความดันในกะโหลกเพิ่ม เช่น ผ่าตัดเอาก้อนเลือดหรือเนื้องอกออก หรือแก้ไขภาวะติดเชื้อ

2. ลดความดันในกะโหลกศีรษะโดย

2.1 จัดให้มีออกซิเจนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ โดยจัดให้มีการระบายอากาศที่มากเกิน (Hyperventilation) เพื่อขจัดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ ทำให้หลอดเลือดตีบ ลดความดันในสมองได้วิเคราะห์แก๊สให้ PaCO₂ อยู่ระหว่าง 27-30 มม.ปรอท PaO₂ 100 มม.ปรอท

2.2 ให้สารนํ้าที่มีความเข้มข้นมากทางหลอดเลือดดำ เพื่อเพิ่มการเคลื่อนย้ายของน้ำจากห้องสมองสู่หลอดเลือดดำ อาจให้ 20% แมนนิทอลขนาด 1.5-2 กรัม กรัม/กิโลกรัม หรือ 50% กูลโคส 50 มล. เข้าหลอดเลือดดำ

2.3 ให้คอร์ติโคสเตอรอยด์ 5-10 มก. เข้าเส้นทุก 6 ชั่วโมง ในรายที่มีก้อนเลือดในสมองหรือเนื้องอกในสมอง เพื่อลดภาวะสมองบวม

2.4 ให้ยาขับปัสสาวะเช่น ลาซิกส์ 40-120 มก.เข้าเส้น

2.5 ให้ยาบาร์บิทุเรตเพื่อทำให้หลอดเลือดในสมองตีบ ลดการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ลดการเผาผลาญของเซลล์สมอง การให้ยานี้นิยมให้ในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกสูงมากๆ ยาที่ให้ เช่น ไทโอเพนทาล หรือเพนโทบาร์บิตาล ขนาด 3-5 ม.ก./กก. เข้าเส้น แล้วหยดให้ยาอยู่ในกระแสเลือดสมํ่าเสมอ ประมาณ 2.5-3 ม.ก.

2.6 ลดความดันของน้ำไขสันหลัง จากสมองโดยตรง (Ventricular drainage) โดยการเจาะกะโหลก ใส่สายยางเข้าทางห้องสมองใหญ่ด้านหน้าให้นํ้าหล่อสมองระบายออกเป็นระยะๆ โดยปรับสายยางที่จะต่อเข้ากับขวดให้อยู่เหนือ Site drain ไม่ตํ่ากว่า 10 ซม.เสมอ เพื่อป้องกันมิให้น้ำหล่อสมองไขสันหลัง ไหลออกเร็วเกินไปหรือมากเกินไป

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง

การประเมินภาวะสุขภาพ

1. การซักประวัติ ผู้ป่วยที่รู้สติดี ซักถามประวัติที่เกี่ยวข้องและเป็นสาเหตุให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม ในขณะเดียวกันก็สังเกตการโต้ตอบทางอารมณ์ การรับรู้ต่อบุคคล เวลา สถานที่ อาการปวดศีรษะหรือคลื่นไส้อาเจียน

2. การตรวจรางกาย ที่จะช่วยสนับสนุน คือ การตรวจระดับความรู้สติ ตรวจอาการทางตา การเคลื่อนไหวแขนขา ฟังเสียงพูด ตรวจวัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะการหายใจว่าหายใจเพียงพอ หรือมีอาการหอบเขียวหรือไม่ ฟังเสียงลมหายใจที่ผ่านปอด ส่งเลือดตรวจวิเคราะห์แก๊สในเลือดแดง ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะหลายรายมีหัวใจเต้นผิดปกติ และคลื่นไฟฟ้าหัวใจก็ผิดปกติด้วย โดยไม่ปรากฎอาการของความดันในกะโหลกเพิ่มจึงต้องตรวจสัญญาณชีพทุก 15 นาที – 1 ชั่วโมง ต่อจากประเมินปัญหา ผู้ป่วยที่ค้างคาเครื่องตรวจสอบความดันสมอง (ICP monitor) ซึ่งสามารถตรวจสอบได้ง่าย

3. การตรวจพิเศษ เช่น การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์ หรือตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า จะช่วยค้นหารอยโรคได้รวดเร็ว

การวินิจฉัยการพยาบาล

1. มีการเปลี่ยนแปลงระดับการรับรู้และลดระดับการตอบสนอง

2. การหายใจไม่สะดวก เนื่องจากสมองส่วนที่ควบคุมการหายใจถูกกด และขาดเลือดไปเลี้ยง

3. ไม่สามารถทำให้ทางเดินหายใจโล่งได้ เนื่องจากการกลืน การไอบกพร่อง

4. ปริมาตรเลือดที่ส่งออกจากหัวใจลดลง เนื่องจากศูนย์บังคับหลอดเลือดถูกกด และขาดเลือดไปเลี้ยง

5. ความจำเปลี่ยนแปลง หรือการตอบสนองต่อสิ่งเร้าลดลง

6. เสี่ยงต่อการเกิดอันตราย เนื่องจากระบบการรับสัมผัส และการเคลื่อนไหวบกพร่อง

7. ได้รับความเจ็บปวดและความไม่สุขสบายเนื่องจากความดันในสมองสูง การวินิจฉัย การพยาบาลที่สืบเนื่องมาจากสมองบวม ซึ่งมีปัญหาคล้ายๆ กัน คือ

8. การเคลื่อนไหวร่างกายบกพร่อง เนื่องมาจากอาการอ่อนแรงอัมพาต หรือเดินเซ

9. ขาดความสามารถในการช่วยตนเอง เนื่องจากอาการชา อ่อนแรง เดินเซ หรือการรับสัมผัสบกพร่อง

10. การรับความรู้สึก การรับรู้เปลี่ยนแปลง เนื่องมาจากความบกพร่องทางการเห็น การสัมผัส หรือการได้ยิน

วินิจฉัยข้อที่ 1

มีการเปลี่ยนแปลงระดับการรับรู้ และลดระดับการตอบสนอง

เนื่องจากความดันในกะโหลกสูง

วัตถุประสงค์  

ระดับความรู้สึกตัวปกติ ไม่มีอาการปวดศีรษะ

เกณฑ์การประเมินผล

การไหลเวียนเลือดไปสมองดีขึ้น ระดับความรู้สึกตัวเป็นปกติ อาการปวดศีรษะลดลง

ปฏิบัติการพยาบาล

1. ส่งเสริมการไหลกลับของเลือดจากสมอง โดยจัดให้นอนท่าศีรษะสูง 30 องศา ในผู้ป่วยที่รู้สติดีพยาบาลจะต้องคอยดูแลไม่ให้ผู้ป่วยก้มคอ (ไปทางขวา) มากเกินไป ซึ่งอาจขัดขวางการไหลของ หลอดเลือดดำสู่หลอดเลือดดำจุกูลาร์ ขณะเปลี่ยนท่านอนต้องระวังมิให้คอบิดหรือก้มเงยมากเกินไป หรือทำให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ หลีกเลี่ยงการงอตะโพก (งอมากกว่า 90 องศา) ซึ่งจะทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจลำบาก ในผู้ป่วยที่รู้สติดีพยาบาลควรสอนวิธีการวางศีรษะหรืองอตะโพกที่ถูกต้อง บางรายอาจใช้ผ้าเช็ดตัว หรือหมอนทรายวางข้างๆ คอ ถ้าไม่มีอาจใช้ปลอกคอก็ได้

2. ส่งเสริมการลดภาวะสมองบวม โดยการให้ยาตามแผนการรักษา คือ

2.1 คอร์ติโคสเตอรอยด์ เช่น เดคาดรอน เดกซาเมทาโซน เข้าเส้นทุก 6 ชั่วโมง ยานี้สามารถผ่านสิ่งกีดกั้นในสมองได้ จะออกฤทธิ์เพิ่มน้ำตาลในเลือดลดจำนวนเม็ดเลือดขาวที่จะมาชุมนุมกันบริเวณที่อักเสบ จึงเป็นยาลดอาการสมองบวมได้ อย่างไรก็ตามยานี้ทำให้เกิดอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ได้ง่าย เช่น ทำให้เลือดออกในกระเพาะอาหาร ผู้ป่วยบางรายมีความไวต่อยานี้มากหลังให้ยา 24 ชั่วโมง ก็เริ่มมีอาการปวดท้อง และอาเจียนเป็นเลือดซึ่งถึงแม้จะไม่มากนัก แต่ก็เป็น ข้อเตือนใจให้พยาบาลต้องเอาใจใส่ผู้ป่วย และดูแลให้ได้รับยาลดกรดด้วย

2.2 ยาขับปัสสาวะ เช่น แมนนิทอล ยูเรีย และกลีเซอรอล ยาเหล่านี้ จะเพิ่มการขับนํ้าออกจากสมอง ลดปริมาณนํ้าไขสันหลัง และ เพิ่มการซึมซาบในสมอง ซึ่งใช้ได้ผลดีในการลดความดันในกะโหลกที่เพิ่มขึ้นในเวลาอันรวดเร็ว แพทย์บางคนอาจให้ ลาซิกส์ (Furosemide) ร่วมด้วย ซึ่งทำให้มีการขับนํ้าและโปตัสเซียมออก พยาบาลจึงต้องสังเกตและบันทึกปริมาตรนํ้าที่ร่างกายได้รับและขับออก ดูแลให้มีความสมดุลของน้ำและเกลือแร่ การตรวจสอบความดันในสมองจากเครื่องที่วัดอยู่บ่อยๆ จะช่วยประเมินผลการรักษาได้เร็ว เช่น ถ้าพบว่าความดันในสมองสูงเกิน 15-20 มม.ปรอท ควรรายงานแพทย์ ให้แมนนิทอล 2.5-1กรัม/กก. ฉีดเข้าเส้น และหยดให้ทางสายนํ้าเกลือนาน 10-15 นาที ก็ลดความดันในกะโหลกได้ผลดี นอกจากนี้การจำกัดนํ้าที่ร่างกายได้รับก็เป็นสิ่งจำเป็นมาก การให้สารนํ้าควรให้ช้าๆ และควรชั่งนํ้าหนักทุกวัน ในรายที่ผู้ป่วยพูดรู้เรื่องดีควรสอนให้ผู้ป่วย และญาติเข้าใจวิธีจำกัดนํ้าดื่มด้วย

2.3 ในรายที่มีความดันในกะโหลกสูงมากและสูงเรื้อรัง แพทย์อาจ ให้ยาบาร์บิทุเรต เพื่อให้ผู้ป่วยหมดสติ ลดการเผาผลาญของเซลล์สมอง ทำให้หลอดเลือดตีบ พยาบาลจะต้องเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และผู้ป่วยจะต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจก่อนเพราะยานี้กดการหายใจ นอกจากนี้ ก็ต้องตรวจสอบความดันในสมอง ความดันเลือดแดง สายยางจากจมูก สายสวนปัสสาวะ และเจาะเลือดหาระดับบาร์บิทุเรต เป็นประจำทุกวันเนื่องจากยานี้ลดความดันโลหิตด้วย การให้ยากดหลอดเลือดชนิดอื่นๆ ร่วมด้วยพึงระวัง

2.4 เลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มความดันในกะโหลก กิจกรรมบางอย่างที่ทำให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ เช่น การยกผู้ป่วยขึ้น การเบ่งถ่าย อุจจาระ ไอ จาม สูดจมูก การเปลี่ยนท่าทางจากท่านั่งเป็นท่านอน หรือเปลี่ยนจากท่านอนหงายเป็นตะแคงไปทางซ้าย หรือขวา การงอตะโพก หมุนศีรษะจากซ้ายไปขวาโดยผู้ป่วยเอง (แต่ถ้าผู้ป่วยกระทำเองจะไม่เพิ่ม) การดูดเสมหะ การสัมผัสที่ไม่ใช่เพื่อการบำบัดรักษา การปลุกผู้ป่วยขณะหลับลึก ล้วนเพิ่มความดันในกะโหลกทั้งสิ้น การพยาบาลที่จะช่วยลดความดันในกะโหลกได้คือ ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวควรบอกผู้ป่วยเบาๆ ก่อนว่าจะทำอะไรให้แล้วจึงแตะเบาๆ ที่หน้า และมือ ญาติก็ควรจะได้รับการสอนให้ปฏิบัติเช่นนี้ด้วยเหมือนกัน

การพูดเสียงดัง จะทำให้ผู้ป่วยตกใจเพิ่มความดันในกะโหลกได้ รวมทั้งเสียงเครื่องมือ เสียงพยาบาลที่คุยกันใกล้เตียงผู้ป่วย ดังนั้นพยาบาลควรเลี่ยงการพูดเสียงดังกับผู้ป่วยหมดสติ (จากความดันในกะโหลกเพิ่มมาก) อาจบอกญาติให้อัดเทปเสียงบุคคลในครอบครัว หรือเสียงดนตรีที่ผู้ป่วยชอบมาให้ฟังโดยใช้หูฟังดนตรี เพื่อหลีกเลี่ยงการได้ยินเสียงกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมอื่นๆ เหล่านี้ เป็นวิธีการลดความดันในกะโหลกศีรษะอีกวิธีหนึ่ง นอกจากนี้การทำกิจกรรมการพยาบาลใดๆ อย่างต่อเนื่อง ก็ทำให้ความดันในกะโหลกเพิ่มขึ้นได้เช่นกัน จึงควรจัดให้มีช่องว่างในการพักระหว่างกิจกรรมต่างๆ อย่างน้อย 10 นาที เช่น หลังดูดเสมหะ 10 นาที แล้วจึงพลิกตะแคงตัว เป็นต้น เพื่อช่วยให้ความดันสมองกลับสู่ค่าพื้นฐาน เช่น ก่อนทำกิจกรรม (Beareand Myer 1990 : 1078)

การประเมินผล

ระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น ความดันในสมองอยู่ระหว่าง 0-15 มม.

ปรอท สัญญาณชีพปกติ

วินิจฉัยข้อที่ 2

ไม่สามารถทำให้ทางเดินหายใจโล่งได้ เนื่องจากศูนย์ควบคุมการหายใจถูกกด และการกลืนการไอ บกพร่อง

วัตถุประสงค์

การหายใจปกติไม่มีเสมหะอุดตัน การแลกเปลี่ยนอากาศใน

ถุงลมเป็นไปตามปกติ

เกณฑ์การประเมินผล

ทางเดินหายใจโล่งเสียงลมผ่านปอดสะดวก หายใจปกติระดับ

ความดันย่อยของออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง อยู่ในเกณฑ์ปกติ

ปฏิบัติการพยาบาล

1. ดูแลทางเดินหายใจ โดยการจัดท่าให้เหมาะสม ในผู้ป่วยที่ไม่ค่อยรู้สึกตัวควรใส่ท่อทางลม (airway) ทางปากหรือจมูก เพื่อป้องกันลิ้นตก และช่วยให้ดูดเสมหะได้สะดวกในรายที่เสมหะอยู่ลึกมาก ผู้ป่วย ไม่สามารถไอหรือบ้วนออกได้ควรใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube) และดูดเสมหะทุกครั้งที่มีเสมหะในการดูดเสมหะผู้ป่วยที่มีความดันในสมองสูงก่อนดูดเสมหะ ควรให้ออกซิเจนบริสุทธิ์นาน 1 นาที และการดูดเสมหะแต่ละครั้งใช้เวลาประมาณ 10-15 วินาที แม้จะมีเสมหะมากหลังการดูดแต่ละครั้ง ก็ต้องให้ออกซิเจนบริสุทธิ์ก่อน จึงดูดเสมหะต่อ ทั้งนี้เพื่อป้องกันมิให้มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ บางรายอาจจำเป็นต้องให้ยาชา (Xylocanie) 50 มก. เข้าหลอดเลือด 5 นาที ก่อนดูดเสมหะ เพื่อป้องกันการไอ เพราะการไอจะทำให้เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะได้มาก

2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะในราย ที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะรุนแรง ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองบวมช้ำ ควรให้ออกซิเจนนานประมาณ 12 ชั่วโมง เพื่อขจัดการคั่งของ คาร์บอนไดออกไซด์

3. ติดตามผลการตรวจวิเคราะห์แก๊สในหลอดเลือดแดง ซึ่งควรจะมีค่า PaO₂ มากกว่า 70 มม.ปรอท และ PaCO₂ 27-30 มม.ปรอท ในรายที่มีปัญหาทางปอด ปอดทำหน้าที่แลกเปลี่ยนแก๊สได้น้อยลง อาจใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวกขณะหายใจออก เพื่อปรับระดับออกซิเจนในเลือดแดง ขณะเดียวกันก็ลดความดันในสมองได้

4. ประเมินการหายใจผู้ป่วยทุก 15 นาที-1 ชั่วโมง สังเกตลักษณะ และอัตราการหายใจฟังเสียงลมที่ผ่านปอดบ่อยๆ ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อ ช่วยหายใจ เพราะการมีเสมหะอุดตันย่อมหมายถึงการแลกเปลี่ยนอากาศในปอดลดลง และเกิดคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง หลอดเลือดในสมองขยายเลือดไปคั่งในสมองมากขึ้น เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ ดังนั้นการทำให้ผู้ป่วยหายใจสะดวกได้รับออกซิเจนเพียงพอ จึงเป็นการป้องกันความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มวิธีหนึ่ง

การประเมินผล      

ผู้ป่วยหายใจสะดวกอัตราการหายใจ 18-24 ครั้ง/นาที ผล

การวิเคราะห์แก๊สในเลือดมี PaO₂ สูงกว่า 70 มม.ปรอท และ PaCO₂ 27-30 มม.ปรอท

วินิจฉัยข้อที่ 3

ปริมาตรเลือดที่ส่งออกจากหัวใจลดลง เนื่องจากศูนย์บังคับ

หลอดเลือดถูกกดและขาดเลือดไปเลี้ยง

วัตถุประสงค์  

สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ระดับความรู้สติคงที่

เกณฑ์การประเมินผล

ชีพจรหายใจและความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีอาการ

เขียวคลํ้า

ปฏิบัติการพยาบาล

1. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา ควบคุมจำนวนหยดให้ สมํ่าเสมอ

2. วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที-1 ชั่วโมง หรือตามอาการของผู้ป่วย ถ้ามีคุชชิงรีเฟลกช์ควรดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ แต่ถ้าพบว่าชีพจรเร็ว หายใจหอบ ความดันโลหิตตกน่าจะเกิดจากมีเลือด ออกในอวัยวะอื่น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มาด้วยการบาดเจ็บที่ศีรษะ และอวัยวะอื่นร่วมด้วย ควรพิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาทันท่วงที ในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติควรได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วย

3. บันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง ในรายที่ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง (ความดันตก) และมีอาการที่แสดงว่าแรงซึมซาบของเนื้อเยื่อ สมองลดลง (ซีพีพี = เอ็มเอพี-ไอซีพี)

4. ดูแลให้ร่างกายได้รับออกซิเจนทางแคนนูลา หรือทางหน้ากากอย่างเพียงพอ

การประเมินผล      

ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและเกลือแร่เพียงพอ สัญญาณชีพอยู่ใน

เกณฑ์ปกติ ปัสสาวะออกมากกว่า 30 มล./ชั่วโมง ไม่มีอาการเขียว

วินิจฉัยข้อที่ 4

ความจำเปลี่ยนแปลง หรือการตอบสนองต่อสิ่งเร้าลดลง เนื่อง

มาจากความดันในกะโหลกสูง

วัตถุประสงค์

ไม่ปวดศีรษะ ความจำกลับมาเป็นปกติ

เกณฑ์การประเมินผล

อาการปวดศีรษะบรรเทาลง การรับความรู้สึกเป็นปกติจำเหตุการณ์ต่างๆ ได้

ปฏิบัติการพยาบาล

1. ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักในท่าศีรษะสูง 30 องศา เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ

2. ดูแลให้ได้รับยาลดความดันในกะโหลกศีรษะ และสังเกตอาการข้างเคียงของยา

3. ให้การดูแลและประคับประคองด้านจิตใจเอาใจใส่อย่างใกล้ชิด เมื่อจะให้การพยาบาลก็กระทำด้วยความนุ่มนวล พูดด้วยเสียงเบาๆ ท่าทีของพยาบาลที่มีต่อผู้ป่วยจะช่วยลดความวิตกกังวล และลดความดันในสมองได้ เมื่ออาการปวดศีรษะดีขึ้น พยาบาลจึงค่อยๆ กระตุ้น ความจำของผู้ป่วยเกี่ยวกับบุคคลในครอบครัว

4. เปิดโอกาสให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย จะทำให้ผู้ป่วย เกิดความมั่นใจและฟื้นความจำต่างๆ ขึ้นมาได้

5. ในการให้การพยาบาลใดๆก็ตาม ไม่ควรเร่งเร้าผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยหลายรายมีพฤติกรรมเปลี่ยนไป หลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล พฤติกรรมที่เคยทำได้รวดเร็วก็อาจมีอาการงุ่มง่าม พยาบาลต้องให้เวลาสำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางการเคลื่อนไหว หรือการรับความรู้สึก

6. ช่วยทำกิจกรรมต่างๆ ที่จำเป็น เช่น เช็ดตัว ป้อนอาหาร เป็นต้น การประเมินผล    

ระดับความรู้สึกตัวเป็นปกติ จำเหตุการณ์ต่างๆ ได้ช่วยเหลือ

ตนเองได้ตามสมควร

วินิจฉัยข้อที่ 5

เสี่ยงต่อการเกิดอันตราย เนื่องจากระบบการรับสัมผัสและการ

เคลื่อนไหวบกพร่อง และการที่มีความดันในกะโหลกเพิ่ม

วัตถุประสงค์  

ผู้ป่วยปลอดภัยไม่มีภาวะแทรกซ้อน

เกณฑ์การประเมินผล

ไม่มีภาวะแทรกซ้อน อุณหภูมิอยู่ในเกณฑ์ปกติไม่มีอาการชัก

เกร็ง

ปฏิบัติการพยาบาล

1. ผู้ป่วยที่มีความรู้สติเปลี่ยนแปลง เช่น กระสับกระส่ายแสดงว่า

น่าจะมีความดันในกะโหลกเพิ่ม ควรให้นอนศีรษะสูง และเพื่อความ ปลอดภัยต้องใส่ไม้กั้นเตียง หลีกเลี่ยงการผูกมัดผู้ป่วยที่ดิ้นมากๆ เพราะผู้ป่วยจะเกร็งแขน เพื่อผุดลุกนั่งทำให้ความดันในช่องท้อง เพิ่มขึ้น ลดการไหลกลับของเลือดจากสมอง ทำให้ความดันในสมอง สูงขึ้นไปกดสมองส่วนที่ควบคุมการรับสัมผัส หรือการเคลื่อนไหวในกรณีเช่นนี้ ควรอนุญาตให้ญาติหรือครอบครัวอยู่กับผู้ป่วยด้วยดีกว่า นอกจากนี้ควรป้องกันอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดขึ้น เช่น การสำลัก จึงควรเตรียมลูกสูบยางแอร์เวย์ ไว้ที่ข้างเตียงในผู้ป่วยที่มีอาการเปลี่ยนแปลง

2. ในผู้ป่วยที่มีแขนขาอ่อนแรง อาจเกิดอุบัติเหตุได้ง่าย นอกจากจะใส่ไม้กั้นเตียงแล้ว การช่วยเหลือผู้ป่วยพลิกตะแคง หรือลุกนั่งจะต้อง มีผ้ารองรับแขนส่วนที่อ่อนแรงนั้นเสมอ เพื่อป้องกันข้อไหล่เลื่อนหลุด

3. วัดอุณหภูมิทุก 2-4 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะ เพราะ เป็นพวกที่เสี่ยงต่อการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะได้ง่าย ถ้า อุณหภูมิสูงกว่า 37.8°Cหรือ 100°C จะเพิ่มการให้ออกซิเจนของสมองถึงร้อยละ 70 การมีไข้จะเพิ่มการเผาผลาญในสมอง เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังสมองมากขึ้น เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ ดังนั้นผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะหรือผ่าตัดสมอง ถ้ามีอุณภูมิสูง แม้เพียง 37.8°C พยาบาลจะต้องรีบเช็ดตัวเพื่อลดไข้ ถ้าไข้เกิน 38.5°C อาจต้องใช้เครื่องลดอุณหภูมิ (Hypothermia) และให้ยาลดไข้ พร้อมทั้งเคลื่อนย้ายไปสู่ห้องที่มีอุณหภูมิระหว่าง 25-27 °C อย่างไรก็ตาม ในระหว่างการลดอุณหภูมิต้องดูแลมิให้ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่นด้วย เพราะจะทำให้มีการหดเกร็งกล้ามเนื้อ เพิ่มความดันในกะโหลกได้อีก ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอาการเกร็งกระตุก หรือเกร็ง แอ่น ต้องดูแลให้ได้รับยาควบคุมอาการชักเกร็งด้วยเช่นกัน

4. ระวังมิให้เกิดอาการชักเกร็ง เพราะการชักทำให้กล้ามเนื้อเกร็ง และเพิ่มการใช้ออกซิเจนและกลูโคสมาก ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการชัก เช่น ได้รับบาดเจ็บเนื้อสมองฉีกขาด ควรดูแลให้ได้รับยากันชัก ผู้ป่วย ที่รู้สติดี ควรสอนให้รู้จักลักษณะอาการชักที่อาจเกิดได้หลังบาดเจ็บศีรษะ

การประเมินผล      

สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการชักเกร็งหรือไข้สูง

วินิจฉัยข้อที่ 6

ได้รับความเจ็บปวด และความไม่สุขสบาย เนื่องจากความดัน

ในกะโหลกสูง

วัตถุประสงค์  

ได้รับการพักผ่อนเพียงพอ

เกณฑ์การประเมินผล

อาการปวดศีรษะลดลงยิ้มแย้มแจ่มใส นอนพักได้อย่างน้อย 8

ชั่วโมง

ปฏิบัติการพยาบาล

1. จัดให้นอนท่าศีรษะสูง 30 องศา เพื่อส่งเสริมการไหลกลับของเลือดดำ จากสมองดีขึ้น และดูแลให้ได้รับยาลดอาการสมองบวมก็จะบรรเทาอาการปวดได้

2. วางกระเป๋าน้ำแข็ง เพื่อทำให้หลอดเลือดตีบ และลดการนำกระแสประสาทความเจ็บปวด

3. ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายและผ่อนคลาย โดยการนวดและคลึงเบาๆ ที่ศีรษะ

4. วางผ้าเย็นหรือนวดเบาๆ แก่ผู้ป่วยที่มีอาการกระสับกระส่าย และดึงทึ่งศีรษะตนเองซึ่งแสดงว่าผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ

5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาระงับอาการปวดศีรษะ เมื่อให้การพยาบาลต่างๆ แล้วไม่ได้ผล

6. พยาบาลต้องให้ความสนใจ และเอาใจใส่ผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะทุกราย การเอาใจใส่อย่างสมํ่าเสมอ พร้อมท่าทีที่อ่อนโยน จะช่วย บรรเทาอาการปวดได้

7. ดูแลความสะอาดร่างกาย เปลี่ยนเสื้อผ้าและช่วยทำกิจกรรมที่จำเป็น ในขณะที่ผู้ป่วยช่วยตนเองได้น้อย

8. ประเมินอาการปวดศีรษะร่วมกับอาการทางระบบประสาทอื่นๆ ว่าอาการปวดเป็นมากขึ้นหรือลดลง ถ้าเป็นมากขึ้นแสดงว่ามีความดัน ในกะโหลกศีรษะเพิ่มมากขึ้นซึ่งจะแสดงอาการซึมลงแขนขาอ่อนแรง รูม่านตามีปฏิกิริยาต่อแสงช้า ดังนั้นจึงต้องประเมินอาการทางระบบ ประสาท และสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการชดเชยแล้วอาจประเมินทุก 4-8 ชั่วโมง อาการผิดปกติใดๆ ที่พบ ต้องรีบรายงานแพทย์

การประเมินผล      

อาการปวดศีรษะบรรเทาลง พักผ่อนได้มากขึ้น หน้าตาแจ่มใส

ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีความดันในกะโหลกเพิ่ม

การพยาบาลต่อเนื่อง