การตรวจวินิจฉัยเด็กที่มีก้อนในท้อง

ก้อนในท้อง (Abdominal mass )
สาเหตุได้แก่

1. ก้อนในท้อง
-ตับโต ม้ามโต
-ความผิดปรกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น congenital hypertrophic pyloric stenosis, intussusception, dupli¬cation, volvulus, choledochal cyst, omental cyst, mesenteric cyst
-Lymphoma
-Teratoma
-Ovarian tumor เช่น dermoid cyst เป็นต้น

2. Retroperitoneal mass
-ก้อนของไต ได้แก่ Wilms’ tumor, hydronephrosis, renal cyst
-Neuroblastoma
-Sarcoma
-Lymphoma
-Teratoma
-Retroperitoneal hematoma

การวินิจฉัย
การซักประวัติอย่างละเอียดเกี่ยวกับลักษณะของก้อนที่ตรวจพบ ระยะเวลาที่มีก้อน ก้อนโตเร็วหรือช้า อาการแสดงอื่นๆ ที่พบร่วมด้วย เช่น อาการทางระบบทางเดินอาหาร ระบบประสาท และระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น จะช่วยในการวิเคราะห์หาสาเหตุของเด็กที่มีก้อนอยู่ในท้อง การตรวจร่างกายอย่างละเอียดจะช่วยบอกได้ว่าก้อนที่อยู่ในท้องนั้นเป็นก้อนที่อยู่ภายในช่องท้อง (intraperitoneal mass) หรืออยู่หลังช่องท้อง (retroperitoneal mass) ส่วนการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอื่นๆ ควรจะเลือกใช้ ตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก

ในการตรวจวินิจฉัยเด็กที่มาด้วยมีก้อนในท้อง มีข้อควรคำนึงถึงร่วมด้วย ดังนี้

1. เด็กบางคนไม่มีก้อนในท้อง แต่มีอาการแสดงคล้ายๆ กับคนที่มีก้อนในท้อง เช่น เด็กที่เป็นโรค Hirschprung disease มาด้วยเรื่องท้องโตมากและคลำก้อนในท้องไม่ได้ชัด เมื่อซักประวัติจะได้ว่าเด็กไม่ถ่ายอุจจาระมาหลายวัน เมื่อทำการสวนเอาอุจจาระออกท้องจะยุบลง และคลำไม่ได้ก้อนในท้อง

2. เด็กบางคนที่มีอาการท้องผูกเป็นประจำ ไม่ค่อยถ่ายอุจจาระอาจจะคลำได้ก้อนในท้อง ซึ่งเป็นก้อนอุจจาระ (fecal mass) ได้ เมื่อถ่ายอุจจาระแล้วก้อนนั้นจะหายไป

3. เด็กที่มีกระเพาะปัสสาวะโป่งตึง (distended urinary bladder)
จะคลำได้ก้อนอยู่ที่บริเวณเหนือหัวเหน่า (suprapubic region) ลักษณะ cystic ซึ่งอาจจะเกิดจากการที่กลั้นปัสสาวะไว้นาน เมื่อให้เด็กถ่ายปัสสาวะหรือสวนปัสสาวะออก ก้อนนั้นจะหายไป

4. การตรวจร่างกายอย่างละเอียดเกี่ยวกับลักษณะของก้อน ผิว consis¬tency ขอบเขต และขนาดของก้อนจะช่วยในการวินิจฉัยหาสาเหตุของก้อนนั้นได้ เช่น เด็กที่เป็น Wilms’ tumor จะมีก้อนในท้องอยู่บริเวณด้านซ้ายหรือด้านขวาของช่องท้อง ส่วนบนข้างใดข้างหนึ่ง ส่วนใหญ่ก้อนนั้นจะไม่ข้ามแนวกึ่งกลางของลำตัว (cross midline) ก้อนจะมีผิวเรียบ ไม่ขรุขระ และมีลักษณะ firm consistency ส่วน neuroblastoma จะเป็นก้อนที่อยู่ข้ามแนวกึ่งกลางของลำตัว (cross midline) ได้ผิวขรุขระ และอาจตรวจพบน้ำในช่องท้อง (ascites) ร่วมด้วยได้

5. การตรวจแบบ bimanual เป็นการตรวจง่ายๆ ที่จะช่วยบอกว่าก้อนในท้องนั้นอยู่ในช่องทอง (intraperitoneal mass) หรืออยู่หลังช่องท้อง (retroperi¬toneal mass) ได้

6. การตรวจพบความผิดปรกติอื่นๆ ร่วมด้วย จะช่วยบอกสาเหตุของก้อนในท้องได้ เช่น

6.1 เด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปี มีก้อนในท้อง มีก้อนที่ศีรษะและมีรอยช้ำ รอบๆ กระบอกตาทั้งสองข้าง (periorbital ecchymosis) ควรคิดถึงโรค neuroblastoma ไว้เสมอ

6.2 เด็กที่มีตับโต ม้ามโต และต่อมน้ำเหลืองโตทั่วตัว ควรคิดถึงโรค มะเร็งเม็ดโลหิตขาวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง (acute leukemia, chronic leukemia) หรือโรคมะเร็งของต่อมน้ำเหลือง (lymphoma)

6.3 เด็กที่มีตับโต ม้ามโต ซีด เหลือง เจริญเติบโตช้า มีหน้าตาแบบ
thalassemia ก้อนที่คลำได้น่าจะเป็นตับหรือม้าม และมีสาเหตุมาจากโรค thalassemia

6.4  เด็กที่มีก้อนในท้อง ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือดหรือเป็นวุ้น เละๆ สีแดงปนชมพู ควรคิดว่าก้อนที่คลำได้นั้นอาจจะเกิดจากลำไส้กลืนกัน (intussusception)

6.5 เด็กที่มีก้อนในท้อง และไม่มีม่านตา (aniridia) ให้นึกถึง Wilms’ tumor

7. เด็กที่มีการขับถ่ายปัสสาวะผิดปรกติ เช่น ปัสสาวกระปริบกระปรอย ปัสสาวะขุ่น ถ่ายปัสสาวะลำบาก หรือไม่ค่อยถ่ายปัสสาวะ ก้อนในท้องที่คลำได้อาจมีสาเหตุมาจาก congenital anomalies ของ KUB system ที่มีผลทำให้เกิด hydronephrosis เช่น เด็กผู้ชายที่เป็น posterior urethral valve แล้วเกิด obstruc tive uropathy จะมีผลทำให้เกิดกระเพาะปัสสาวะโป่งตึง และสามารถคลำได้เป็นก้อนในท้องได้

8. CBC จะช่วยในการวินิจฉัยหาสาเหตุของก้อนในท้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คือ เรื่องของตับโตม้ามโตเป็นส่วนใหญ่ เช่น โรคธาลัสซีเมีย โรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาว อาจจะช่วยในกรณีที่ก้อนในท้องนั้นเป็นมะเร็งของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งในช่องท้อง หรือนอกช่องท้อง แล้วมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งนั้นไปยังไขกระดูก ซึ่งมีผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงใน CBC ให้เห็นได้ เช่น พวก Non Hodgkin’s  lymphoma ที่มีการแพร่กระจายไปยังไขกระดูก อาจจะทำให้เกิดโลหิตจาง จำนวนของเกร็ดเลือดลดลง หรือตรวจพบ blast cell ในเสมียร์เลือดได้

9. Plain KUB หรือ plain abdomen อาจจะช่วยบอกตำแหน่งหรือบ่งชี้ ถึงสาเหตุของก้อนในท้องได้ เช่น ถ้ามี calcification ในก้อนนั้น อาจจะมีสาเหตุมาจาก dermoid cyst teratoma หรือ neuroblastoma เป็นต้น

10. Intravenous pyelography (IVP) มีประโยชน์มากในการวินิจฉัย เด็กที่มีก้อนในท้อง (abdominal mass) ซึ่งจะช่วยบอกว่าก้อนนั้นเป็น retroperito¬neal mass หรือไม่ และพอจะช่วยบอกว่าก้อนที่พบนั้นเป็น Wilms’ tumor neuro¬blastoma หรือ hydronephrosis แต่มีบางรายที่บอกไม่ได้

11. Barium studies ของระบบทางเดินอาหาร จะช่วยบอกถึงตำแหน่ง ของก้อนที่อยู่ในช่องท้อง (intraperitoneal mass) โดยอาศัยลักษณะการเปลี่ยนแปลงในส่วนของลำไส้ที่ถูกกดทับ ซึ่งจะมีประโยชน์ในกรณีที่เป็นก้อนของตับอ่อนที่โตขึ้น โดยทั่วไปแล้วจะทำการศึกษาหลังจากการทำ IVP แล้ว ยังหาสาเหตุของก้อนในท้องไม่ได้ และมีข้อบ่งชี้ว่าน่าจะมีความผิดปรกติของระบบทางเดินอาหาร

12. Abdominal sonography เป็นการตรวจที่มีประโยชน์มากในปัจจุบัน เพราะไม่ต้องเตรียมผู้ป่วยมาก และ noninvasive การตรวจด้วยวิธีนี้จะช่วยบอกตำแหน่ง ขนาด และขอบเขตของก้อนได้ และช่วยบอกว่าก้อนนั้นเป็น solid หรือ cys¬tic mass และ calcification หรือไม่

13. Computerized axial tomography (CAT) เป็นการตรวจที่มีประโยชน์คล้ายๆ กับ sonography คือ noninvasive แต่เด็กต้อง exposed ต่อ x-ray ประโยชน์ที่ได้รับจากการตรวจก็คล้ายกับ sonography แต่การตรวจวิธีนี้จะช่วยบอกชนิดของก้อนได้ดียิ่งขึ้น บอกตำแหน่ง, ขอบเขตของก้อนที่พบ และความสัมพันธ์กับอวัยวะข้างเคียงได้ดียิ่งขึ้น

14. Film chest เป็นการตรวจเพื่อประเมินผลความรุนแรงของโรคว่ามี การแพร่กระจายของรอยโรคไปยังอวัยวะในทรวงอกร่วมด้วยหรือไม่ เช่น เด็กที่เป็น lymphoma ต้องการทราบว่ามีต่อมน้ำเหลืองใน mediastinum โตด้วยหรือไม่ และจะช่วยบอกว่ามีการแพร่กระจายของรอยโรคมายังปอดหรือไม่ มะเร็งที่อยู่ในท้องที่ชอบแพร่กระจายมายังปอดที่พบบ่อยได้แก่ มะเร็งของไต

15. Film skull เป็นการตรวจเพื่อประเมินผลความรุนแรงของโรค ช่วย บอกถึงการแพร่กระจายของโรคไปยังกะโหลกศีรษะ  โรคมะเร็งที่เซลล์มะเร็งชอบแพร่กระจายไปยังกระดูกกระโหลกศีรษะได้แก่
neuroblastoma

16. การตรวจไขกระดูก จะพิจารณาทำในกรณีที่สงสัยว่าเป็นโรคมะเร็งของเม็ดโลหิตขาว (leukemia) หรือมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังไขกระดูก เช่น โรค neuroblastoma หรือ lymphoma เป็นต้น

17. การทำ imprint หรือ touch preparation ของชิ้นเนื้อ หรือต่อม
น้ำเหลืองที่ได้จากการทำ biopsy แล้วนำมาย้อมด้วยสี wright จะช่วยบอกความผิดปรกติของชิ้นเนื้อ หรือต่อมน้ำเหลืองนั้นได้อย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นการให้ข้อมูลที่ดีอันหนึ่งที่จะช่วยในการวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือโรคที่มีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งมายังต่อมน้ำเหลืองนั้น

18. Explor laparotomy and tissue diagnosis จะเป็นสิ่งที่บอกการวินิจฉัยโรคที่แน่ชัดที่สุด

แนวทางการรักษา
1. เด็กทุกคนที่ตรวจพบก้อนในท้อง จะต้องรับไว้ในโรงพยาบาล เพื่อทำการวินิจฉัย และให้การรักษาที่ถูกต้อง

2. ในกรณีที่ตรวจพบว่าก้อนในท้องที่โตนั้นเป็นตับโต หรือม้ามที่เกิดจากโรคธาลัสซีเมีย ก็ให้ทำการตรวจวินิจฉัยและรักษาแบบโรคธาลัสซีเมียดังกล่าวมาแล้ว

ที่มา:วิชัย  เหล่าสมบัติ