การเจาะคอเป็นกรรมวิธีที่สำคัญอันหนึ่งที่ช่วยชีวิตผู้ป่วยในยามฉุกเฉินที่มีปัญหาทางการหายใจ ผู้ป่วยที่ต้องการการเจาะคอมีอยู่ทุกสาขาวิชา มิใช่เฉพาะในสาขาโสต ศอ นาสิก ลาริงกซ์วิทยาเท่านั้น การเข้าใจถึงปัญหาต่างๆ ที่เกิดตามหลังการเจาะคอ และวิธีการปฏิบัติที่ถูกต้องจะช่วยลดผลแทรกซ้อนต่างๆ ลงได้อย่างมาก ในบทความต่อไปนี้จะเน้นถึงการปฏิบัติในขั้นตอนต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อเป็นสำคัญ
ควรจะเจาะคอหรือไม่
การเจาะคอเป็นการผ่าตัดที่สำคัญและผลแทรกซ้อนมีมาก บางครั้งมีอันตรายถึงชีวิต ดังนั้น ควรเจาะคอเฉพาะในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ที่แน่นอนคือ
1. เพื่อขจัดปัญหาการอุดกั้นทางเดินหายใจที่อยู่เหนือรูเปิดของการเจาะคอ เช่น ที่กล่องเสียงส่วนบนของหลอดลมคอ เป็นต้น ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากเนื้องอก, ภยันตราย และในปัจจุบันมีส่วนน้อยที่เกิดจากการติดเชื้อ
2. เพื่อป้องกันการสำลัก การเจาะคอเป็นการแยกทางเดินหายใจออกจากลำคอ (pharynx) นํ้าลาย เสมหะ อาหารที่ผ่านเข้าทางลำคอจึงเข้าสู่ทางเดินหายใจไม่ได้ ใช้ในผู้ป่วยที่มีการสำลักบ่อยๆ เช่น ผู้ป่วยที่มีความพิการทางสมองทำให้การกลืนผิดปกติ เป็นต้น
3. เพื่อดูดเสมหะ ในรายที่ผู้ป่วยมีเสมหะมากและเหนียว ไอออกเองไม่ได้ และการรักษาทางกายภาพบำบัดไม่ได้ผลแล้ว
4. เพื่อใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นระยะเวลานานๆ เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคทางสมองที่หายใจเองไม่ได้หรือไม่เพียงพอ ผู้ป่วยที่มีโรคปอดที่ต้องการเครื่องช่วยหายใจนานๆ ถ้าคิดว่าผู้ป่วยจะใช้เครื่องช่วยหายใจไม่นาน หรือในผู้ป่วยที่หมดหวังแล้ว ควรใส่ท่อเข้าหลอดลมคอมากกว่า
5. เพื่อการผ่าตัดบางอย่างบริเวณศีรษะ, คอ และลำคอ ทั้งนี้เพื่อเป็นทางให้ยาสลบ และลดอันตรายจากการอุดตันของทางเดินหายใจอันเกิดจากการบวม, ก้อนเลือดหลังผ่าตัด
6. เพื่อให้มีทางเดินหายใจที่ถาวร ใช้ในรายที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนที่ทำให้ไม่สามารถใส่ท่อเข้าหลอดลมคอได้ หรือในรายที่ต้องตัดกล่องเสียงออก
ในบางรายที่ข้อบ่งชี้ไม่แน่นอนและผู้ป่วยมีอาการหนัก ในกรณีเช่นนี้ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นพ้องกันว่า ถ้าคิดว่าควรจะเจาะคอดีหรือไม่เจาะคอดี ให้รีบเจาะคอเสีย เพราะว่าการตัดสินใจที่ล่าช้าในบางครั้งทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยมาก
ในกรณีที่ต้องการดมยาสลบเพื่อการผ่าตัด,การช่วยการหายใจในระยะเวลาสั้นๆ, หรือมีปัญหาที่ต้องช่วยเปิดทางเดินหายใจชั่วคราวนั้นควรหลีกเลี่ยงการเจาะคอเพราะว่าการเจาะคอนั้นมีอันตรายจากการผ่าตัดและมีแผลเป็น นอกจากนี้ จะทำให้การเจาะคอครั้งต่อไปลำบากขึ้นจากพังผืดที่เกิดขึ้นหรือจากการตีบของหลอดลมคอ ผู้ป่วยที่มีปัญหาต้องได้รับการช่วยหายใจบ่อยๆ เช่นผู้ป่วย โรคหอบหืด (bronchial asthma) และผู้ป่วยที่มีโรคหอบหืดเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease) ต้องหลีกเลี่ยงการเจาะคอให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ถ้าจำเป็นให้ใส่ท่อเข้าหลอดลมคอแทน (endotracheal intubation)
การใส่ท่อเข้าหลอดลมคอนั้น ใส่เข้าทางปากหรือจมูกก็ไต้ การใส่เข้าทางจมูกนั้นต้องอาศัยความชำนาญพอสมควร มิฉะนั้น จะใส่ไม่เข้าหรือมีภยันตรายต่อจมูก, nasal septum และ nasopharynx แต่การใส่เข้าทางจมูกนั้นผู้ป่วยรู้สึกสบายกว่าการใส่ทางปาก ในปัจจุบันถ้าใช้ cuffed plastic tubes จะสามารถใส่ได้นานถึง 7-10 วัน และดูดเสมหะได้ง่ายกว่าการใช้ท่อยางธรรมดา แต่มีข้อเสียที่ราคาแพงกว่า
ข้อเสียของการใส่ท่อเข้าหลอดลมคอคือผู้ป่วยทนไม่ค่อยได้ บางครั้งจำเป็นต้องให้ยาระงับค่อนข้างมาก นอกจากนี้ ท่อนี้ยาวกว่าท่อเจาะคอจึงทำให้ดูดเสมหะได้ยากกว่า แต่สำหรับบุคลากรที่มีความสามารถเฉพาะปัญหาการดูดเสมหะนี้มีน้อย อย่างไรก็ดี ถ้าจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยการหายใจ นานเกิน 7-10 วันแล้ว ต้องเจาะคอแทนเพื่อลดผลแทรกซ้อนจากการใส่ท่อเข้าหลอดลมคอ เช่น ต่อกล่องเสียง, ต่ออวัยวะในปาก เป็นต้น
ผลแทรกซ้อนจากการเจาะคอ
การเจาะคอนั้นทำให้เสียกลไกของการป้องกันของร่างกายที่อยู่ในทางเดินหายใจส่วนบน เช่น อากาศที่หายใจเข้าไปไม่ถูกกรองจากขนจมูก, จากเยื่อเมือกในจมูกและลำคอ, อากาศไม่ได้ถูกทำให้อุ่น, ไม่ได้ถูกทำให้ชื้นเหมือนกับการหายใจผ่านจมูก, ผู้ป่วยที่เจาะคอมีประสิทธิภาพของการไอลดลง นอกจากนี้ยังมีผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัด, จากแผล, จากการดูดเสมหะ ฯลฯ ผลแทรกซ้อนดังกล่าวพอสรุปได้ดังนี้
1. ผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด
1.1 เกิดจากภยันตรายต่อเนื้อเยื่อบริเวณผ่าตัด
-เลือดออก
-อันตรายต่อต่อมธัยรอยด์, ประสาท recurrent laryngeal ฯลฯ
1.2 หัวใจเต้นช้าเนื่องจากการกระตุ้นประสาท vagus
1.3 air embolism
1.4 การอุดกั้นทางเดินหายใจจากเลือด, จากเสมหะ
2. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดไม่นาน (early post-operative complication)
2.1 carbon dioxide narcosis
2.2 มีอากาศรั่ว เช่น pneumothorax, pneumomediastinum
2.3 ท่อหลุด ท่ออุดตัน ปัญหาจาก cuff เช่น หลวมไป แน่นไป ใส่ลมมากเกินไป จนปลิ้นไปอุดรูของท่อ
2.4 tracheo-esophageal fistula
2.5 การติดเชื้อ
3. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดนานแล้ว (late post-operative complication)
3.1 การติดเชื้อ
3.2 ผลต่อหลอดลมคอ
-grannulation
-stenosis
-scarring
-tracheocutancous fistula
-tracheomalacia
-erosion into innominate artery
การติดเชื้อที่เกิดจากการเจาะคอ
การติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้มากเป็นอันดับที่ 2 รองจากเลือดออกและ ถ้ามีการติดเชื้อที่รุนแรงอาจทำให้ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อถึงแก่กรรมได้ถึงร้อยละ 8 การติดเชื้อที่พบได้บ่อยเรียงตามลำดับคือ
1. การติดเชื้อที่บาดแผลเจาะคอ อาจพบได้ถึงร้อยละ 36 โดยมากมีการอักเสบเล็กน้อย และมีหนองรอบๆ ท่อเจาะคอ มีน้อยรายที่มี cellulitis แม้ว่าการอักเสบบริเวณนี้ไม่รุนแรง แต่อาจจะเป็นสาเหตุที่สำคัญที่ทำให้เกิดปอดอักเสบได้
2. Aspiration พบมากในเด็ก และผู้ป่วยที่อ่อนแอมากๆ ทั้งนี้เนื่องจากกลไกป้องกันการสำลักของร่างกายเสียไปหลังเจาะคอ มีส่วนน้อยเท่านั้นที่เกิดจาก tracheoesophageal fistula
3. Tracheobronchitis เกิดจากการระคายเคืองจากการดูดเสมหะ, การสูดดมอากาศ หรืออ็อกซิเจนที่แห้ง และจากการติดเชื้อที่ไม่รุนแรง เสมหะที่ดูดได้จะขุ่น ตรวจพบ polymor¬phonuclear cell และเชื้อแบคทีเรีย ผู้ป่วยที่มี tracheobronchitis เป็นเวลานานๆ จะเกิดปอดอักเสบได้ง่าย
4. ปอดอักเสบ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญมาก และเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วยเจาะคอ
5. ฝีที่ปอด (Lung abscess) อาจเกิดขึ้นเองหรือตามหลังปอดอักเสบก็ได้
สาเหตุที่สำคัญของปอดอักเสบและฝีที่ปอดคือ การดูดเสมหะที่ไม่ถูกต้อง, การติดเชื้อที่แผลเจาะคอ, เครื่องมือที่ช่วยหายใจ, ดมยาสลบไม่สะอาด ส่วนน้อยเกิดจากการสำลัก
6. Mediastinitis โดยมากเกิดจากการลุกลามของการอักเสบของหลอดลมคอ
7. Septicemia พบได้ถึงร้อยละ 4 เกิดจากการลุกลามของการติดเชื้อที่ได้กล่าวมาแล้ว หรืออาจจะเกิดจากสาเหตุอื่นๆ ในผู้ป่วยนอกเหนือจากการเจาะคอ เช่น เกิดจากการคาสายสวนปัสสาวะ เป็นต้น อาการมักรุนแรงและผลการรักษาไม่ดี
8. Otitis media พบได้มากถึงร้อยละ 9 โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใส่ nasogastric tube ไว้ซึ่งจำเป็นต้องใช้เกือบทุกรายที่เจาะคอไว้นานๆ เพื่อเป็นทางให้นำและอาหาร สาเหตุเนื่องจาก nasogastric tube ไปอุด Eustachian tube บางคนแนะนำให้คอยดูหูผู้ป่วยพวกนี้ด้วย
แหล่งของเชื้อ
1. จากผู้ป่วยเอง เช่นผิวหนังบริเวณรอบแผลเจาะคอ นํ้าลาย เสมหะ นอกจากนี้การติดเชื้อที่บริเวณอื่นของร่างกาย เช่น บาดแผล, ทางเดินปัสสาวะอักเสบ ฯลฯ ก็เป็นต้นกำเนิดของเชื้อได้
2. จากสิ่งแวดล้อม ที่สำคัญคือเครื่องมือเครื่องใช้ที่ใช้ดูดเสมหะ, เครื่องช่วยหายใจ, เครื่องดมยาสลบ, เครื่องมือให้อ็อกซิเจน, เครื่องพ่นไอน้ำ เป็นต้น นอกจากนี้เชื้อโรคในอากาศที่พบได้มากในโรงพยาบาลก็เป็นสาเหตุที่สำคัญด้วย
เชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย
มีอยู่ 2 พวกคือ พวกที่เป็น normal flora ในทางเดินหายใจส่วนบนและผิวหนังซึ่งได้แก่ พวก anaerobes, S. epidermidis, S. aureus เป็นต้น และพวกที่ได้จากสิ่งแวดล้อมซึ่งแตกต่างกันไป แล้วแต่สถานที่และยาต้านจุลชีพที่ใช้รักษาบ่อยๆ ในขณะนั้น ถ้าเป็นโรงพยาบาลโดยมากจะเป็นเชื้อ gram-negative rod ที่ดื้อยา
ถ้าเพาะเชื้อจากเสมหะที่ดูดออกมาจากท่อเจาะคอจะได้ผลบวกเกือบทุกครั้ง โดยเฉลี่ยจะมี aerobe 2.2 ชนิด และ anaerobe 1.2 ชนิด เชื้อที่พบในเสมหะที่ดูดจากผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบเรียงตามลำดับคือ
1. พวก aerobe
: K. pneumoniae
: S. aureus
: E. coli
: S. pneumoniae
: Serratia marcescens
: β-hemolytic streptococci
: H. influenzae, H. parainfluenzae, Enterobacter cloacae :Proteus, Pseudomonas, Citrobacter พบได้น้อย
2. พวก anaerobe
-Peptostreptococci
-Fusobacterium nucleatum
-Peptococcus
-Bacteroides fragilis
-Bacteroides vulgatus และ Bacteroides melaninogenicus
แบคทีเรียที่เพาะได้จากเสมหะนี้อาจเป็นเพียงเชื้อที่เกาะอยู่ (colonization) หรือเป็นสาเหตุของ tracheobronchitis หรือ pneumonia ดังนั้นการวินิจฉัยการติดเชื้อจึงต้องอาศัยอาการทางคลินิคเป็นสำคัญ การตรวจย้อมสีกรัมจะช่วยบอกได้ว่า มีการอักเสบเกิดขึ้นหรือไม่ โดยการดูเม็ดเลือดขาว และจำนวน ชนิดของเชื้อ จะเป็นการตรวจที่สำคัญมากกว่าการเพาะเชื้อ ส่วนวิธีหลังนั้นเป็นการช่วยบอกชนิดของเชื้อและใช้ในการทดสอบหาความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพเท่านั้น
เชื้อบางชนิดเป็นสาเหตุที่สำคัญของปอดอักเสบเช่น Peptostreptococci, B. melaninogenicus, α -hemolytic streptococci, p. aeruginosa และ Proteus เป็นต้น
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการติดเชื้อบริเวณอื่น เช่น มี decubitus ulcer, septicemia ฯลฯ เชื้อจากบริเวณดังกล่าวจะแพร่มาในเสมหะได้
การป้องกันการติดเชื้อจากการเจาะคอ
เนื่องจากผลแทรกซ้อนจากการเจาะคอมีมาก ถ้าหากว่าจำเป็นจะต้องเจาะคอผู้ป่วย ควรจะมีการระวังและการป้องกันให้ดีเพื่อลดอุบัติการดังกล่าว
การป้องกันการติดเชื้อที่เกิดจากการเจาะคอนี้ครอบคลุมถึงทุกขั้นตอนของการเจาะคอดังนี้
1. ก่อนการผ่าตัด การเจาะคอนั้นทำให้ผู้ป่วยกลัว และไม่สามารถจะพูดจากับผู้อื่นได้ หลังจากเจาะคอแล้ว ความร่วมมือของผู้ป่วยจะลดลงทำให้เกิดผลแทรกซ้อนได้ง่าย จึงจำเป็นต้องซักซ้อมความเข้าใจกับผู้ป่วยให้ดีก่อนการเจาะคอ ถ้าผู้ป่วยนั้นรู้ตัวดี โดย
ก. อธิบายให้เข้าใจถึงเหตุผลของการเจาะคอ หลังเจาะคอแล้วจะมีผลอะไรบ้าง และให้ inhalation therapist สอนวิธีไอหลังใส่ tracheostomy tube แล้ว
ข. อธิบายให้ผู้ป่วยสามารถติดต่อสื่อความหมายและข้อความช่วยเหลือแทนการพูด โดยใช้การเขียน, การกดกริ่งเรียกเป็นต้น
ค. ถ้าเป็นไปได้ ควรให้ผู้ป่วยผ่อนคลายความกังวล โดยให้ฟังวิทยุ ดูโทรทัศน์, ดูหนังสือหลังเจาะคอ ฯลฯ
2. การผ่าตัด ควรผ่าตัดแบบ elective case กระทำในห้องผ่าตัดที่มีเครื่องมือ, เครื่องใช้ที่พร้อม และผู้ผ่าตัดที่มีความชำนาญ, ควรหลีกเลี่ยงการผ่าแบบฉุกเฉินในหอผู้ป่วย, นอกจากรายที่จำเป็นจริงๆ เพราะว่าการผ่าตัดแบบฉุกเฉินจะมีโรคแทรกซ้อนมากกว่าการผ่าตัดแบบ elective ถึง 2-5 เท่า ถ้าหากจำเป็นต้องเจาะคอนอกห้องผ่าตัด ควรจะเตรียมสิ่งต่อไปนี้ให้ครบมากที่สุดเท่าที่จะทำได้
ก. คน-แพทย์, ผู้ช่วย, พยาบาล, วิสัญญีแพทย์ หรือ inhalation therapist
ข. เครื่องมือเครื่องใช้ ได้แก่ mask, gown, ถุงมือ, ชุดเครื่องมือผ่าตัด, ไฟส่องผ่าตัด, เครื่องดูดเสมหะ, ท่อดูดเสมหะ, ที่ควรเตรียมไว้คือ Tracheostomy tube ขนาดที่เหมาะสมอีก 1 อัน, Tracheostomy dilator เผื่อไว้ในกรณีอันที่มีอยู่ใช้ไม่ไดh, laryngoscope, endotracheal tube ใช้ในยามฉุกเฉิน เช่น มีเลือดออกมาก, ใส่ tube ไม่เข้า เป็นต้น นอกจากนี้ควรเตรียมชุดช่วยชีวิต โดยเฉพาะ self-inflating bag with expiratory valve หรือ ‘Ambu bag’, อ็อกซิเจน, spirometer
ค. ยาต่างๆ ที่อาจจะใช้ฉุกเฉิน เช่น sedative, ยาที่จะใช้ในกรณีหัวใจหยุดเต้น เช่น adrenaline ฯลฯ เป็นต้น
การเตรียมที่ดี การผ่าตัดที่ถูกต้องนอกจากจะลดอันตรายจากการผ่าตัดแล้ว ยังลดภยันตรายต่อเนื้อเยื่อ, ทำให้การเจาะคอสัมฤทธิ์ผลที่หวังไว้ และยังช่วยลดอุบัติการของโรคแทรกซ้อนภายหลังการเจาะคอด้วย กรรมวิธีการผ่าตัดจะไม่ขอกล่าวรายละเอียดในที่นี้ แต่มีข้อแนะนำเพิ่มเติมบางประการ ดังนี้
1. ถ้าเป็นไปได้ควรใส่ endotracheal tube ก่อนเพื่อจะได้ไม่ต้องผ่าตัดโดยเร่งรีบ และป้องกันสำลักเลือด, นํ้าลายเข้าปอด นอกจากนี้ยังทำให้การผ่าตัดง่ายขึ้น
2. การจัดท่าผู้ป่วยอย่าแหงนคอมากเกินไป
3. การผ่าผ่านผิวหนัง อาจผ่าแนวนอนหรือแนวตั้งก็ได้แล้วแต่ความถนัดของแต่ละคน ทั้ง 2 วิธีมีผลดีและผลเสียพอๆ กัน
4. ผ่าช้าๆ ห้ามเลือดให้ดี
5. เลือกใช้ tracheostomy tube ขนาดพอดีและถ้ามี low-pressure cuff จะช่วยลดภยันตราย ต่อ trachea, ลดการติดเชื้อและการตีบของ trachea. แต่ถ้าไม่ต้องการช่วยหายใจใช้ non-cuffed tube ตั้งแต่แรก
6. เมื่อใส่ tube แล้ว ฟังปอดทั้งสองข้างเพื่อให้แน่ใจว่าลมเข้าปอดได้ดี
7. ถ้าจำเป็นต้องเย็บแผลรอบๆ tube ให้เย็บไว้หลวมๆ เพื่อให้อากาศที่รั่วออกระหว่าง tube กับ trachea ผ่านสู่ข้างนอกได้ ถ้าเย็บแน่นเกินไปจะทำให้เกิด interstitial air เช่น subcutaneous emphysema, pneumomediastinum ได้ง่าย และเกิดการติดเชื้อได้ง่ายด้วย
8. เมื่อเจาะคอเสร็จแล้ว ควรถ่ายภาพรังสีทรวงอก เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี pneumothorax, collapse of lung ฯลฯ
3. การดูแลหลังผ่าตัด มีส่วนสำคัญที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อจากการเจาะคอและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จะแยกกล่าวแต่ละหัวข้อดังต่อไปนี้
ก. การดูแลทั่วไป หลังจากเจาะคอใหม่ๆ ควรมีคนเฝ้าดูอย่างใกล้ชิด จนกว่าผู้ป่วยจะคุ้นเคยกับการเจาะคอและสามารถเรียกคนอื่นมาช่วยในกรณีจำเป็น เช่นโดยการกดกริ่ง เป็นต้น ในผู้ป่วยทั่วไปหลังจากเจาะคอแล้วควรย้ายเตียงมาอยู่ใกล้ๆ กับโต๊ะทำงานของพยาบาลเพื่อจะสังเกตได้ง่าย อย่าปล่อยให้ผู้ป่วยเจาะคออยู่ห่างตาเพราะว่าเมื่อเกิดปัญหาขึ้น จะไม่ทราบหรือให้การช่วยเหลือไม่ทัน โดยเฉพาะ 2-3 วันแรกหลังการเจาะคอเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายมักจะเกิดในระยะนี้ การดูแลทั่วๆ ไป ควรครอบคลุมถึงสิ่งต่อไปนี้
-การตรวจต่างๆ ในผู้ป่วยอาการหนัก เช่น การจับชีพจร, การนับอัตราการหายใจ, การตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจ เป็นต้น
-การให้อาหาร ระยะแรกๆ ส่วนใหญ่ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ หรือป้อนทาง nasogastric tube
-การขับถ่ายปัสสาวะ ถ้าจำเป็นอาจจะต้องใส่ condom, สวน ฯลฯ
-การดูแลผิวหนัง ไม่ให้เกิดการกดทับอยู่ที่เดียวนานๆ และให้ผิวหนังแห้งอยู่เสมอ
-การพลิกตัวบ่อยๆ เพื่อป้องกันแผลกดทับและปอดอักเสบ
-การดูแลความสะอาดในช่องปากมีความสำคัญมาก ควรให้บ้วนปาก และเช็ดปากด้วยนํ้าหรือนํ้ายาฆ่าเชื้อที่เหมาะสม เชื้อในปากเป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของการอักเสบในทางเดินหายใจที่อาจจะเกิดขึ้น
เ-การทำกายภาพบำบัด เพื่อป้องกันข้อติด, กล้ามเนื้อลีบ การทำกายภาพบำบัดของปอดจะช่วยไอได้ดี การให้นอนตะแคง, การเคาะผนังอกจะทำให้เสมหะออกดี จะลดอุบัติการของปอดอักเสบลงได้มาก
ข. การดูแล tracheostomy tube ควรใช้ผ้าเป็นเทปสีขนาดกว้างพอสมควรผูกคล้องคอผู้ป่วยให้ tube นั้นกระชับพอดี
ถ้าใช้ cuffed tube ควร innate cuff เฉพาะเมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือผู้ป่วยอาจจะสำลักขณะกลืนอาหาร การ inflate cuff จะทำให้เกิด pressure necrosis ที่หลอดลมคอได้ง่าย
ขณะที่ช่วยหายใจ ควรจะตรวจตราข้อต่อต่างๆ ของเครื่องช่วยหายใจ และที่ต่อเข้ากับ tracheostomy tube ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ tube นี้ถูกดึง หรือดันจนขยับเข้าหรือออก, หรือเอียง จนกดหลอดลมคอ
ในกรณีที่ใช้ท่อโลหะ ควรทำความสะอาด inner tube บ่อยๆ โดยเฉพาะในรายที่เสมหะมาก ถ้าทิ้งไว้นาน เสมหะที่เหนียวหรือแห้งจะทำให้ท่ออุดตันได้
การเปลี่ยน tracheostomy tube จะกระทำเมื่อ
1. ท่อเดิมนั้นบกพร่อง เช่น เล็กไป, ใหญ่ไป, cuff รั่ว มีเลือดหรือเสมหะเกาะอยู่มาก จนเกือบอุดตัน เป็นต้น
2. ท่อนั้นเสื่อมเนื่องจากใช้มานานแล้ว เช่น cuff tube เปลี่ยนทุก 7-10 วัน เป็นต้น
วิธีและขั้นตอนการเปลี่ยน tracheostomy tube
-จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะต่ำเพื่อป้องกันไม่ให้เสมหะจากปาก ลำคอ ไหลลงสู่ปอด
-ดูดเสมหะในปากลำคอ, เปลี่ยนใช้ catheter ใหม่ เพื่อดูดเสมหะในหลอดคอออก
-deflate cuff, ตัด tape ที่ใช้ผูก tracheostomy tube ออก
-เช็ดแผลเจาะคอให้สะอาด
-ใส่ tube ใหม่ แล้ว inflate cuff ให้แน่นพอดี เพราะถ้าแน่นเกินไปจะทำให้เกิด ischaemia และการเน่าตายของเนื้อเยื่อของหลอดลมคอ และอาจจะทำให้ cuff ปลิ้นไปอุดปลายท่อได้ ถ้าหลวมเกินไป เสมหะในทางเดินหายใจส่วนต้นจะไหลลงปอดได้ และเวลาให้เครื่องช่วยหายใจ อากาศจะรั่วออก
-ฟังปอด 2 ข้าง เพื่อให้แน่ใจว่าลมเข้าปอดได้ดี แล้วเอาผ้า tape ผูก tube ไว้
การเปลี่ยน tracheostomy tube ทุกครั้งควรจะเตรียมเครื่องมือที่จะช่วยผู้ป่วยในยามฉุกเฉิน เช่น laryngoscope, endotracheal tube และ ‘ambu bag’ ไว้ให้พร้อม
ค. การดูแลบาดแผล tracheostomy แผลนี้มักจะมีเสมหะ หนองเปื้อนอยู่เสมอ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไอบ่อยๆ หรือใช้เครื่องช่วยหายใจ จึงควรทำความสะอาดบ่อยๆ โดยการเช็ดด้วยสำลีชุบน้ำเกลือ และทาบริเวณรอบๆ ด้วย antiseptic solution แล้วปิดทับด้วย dry dressing
โดยใช้ผ้า guaze ธรรมดา เมื่อพิจารณาถึงจำนวนของเชื้อโรคและเสมหะที่ออกมาปนเปื้อนแผลตลอดเวลาแล้ว ผ้า guaze ที่ชุบนํ้ายาทำลายเชื้อต่างๆ ไม่น่าจะช่วยทำลายเชื้อในบาดแผลได้เลย ตรงข้ามผ้า guaze ที่ชุบนํ้ายามักจะมีสีทำให้เห็นหนองที่เปื้อนผ้าได้ยาก
ถ้าหากว่ามีหนองออกมากหรือบริเวณรอบๆ มีการอักเสบ ควรพิจารณาดูว่าการเย็บแผลนั้นแน่นเกินไปหรือไม่ ถ้ามีควรตัดไหมออกบ้างให้แผลนั้นเปิดออกพอให้เสมหะหรือหนองไหลออกข้างนอกได้ ควรเอาหนองมาย้อมสีกรัมและส่งเพาะเชื้อเพื่อใช้ประกอบในการพิจารณาให้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมต่อไป
ง. humidification เครื่องมือที่ช่วยทำให้อากาศ หรืออ็อกซิเจนชื้นนี้มีความจำเป็น เพื่อป้องกันไม่ให้เสมหะแห้งกรังจนเป็นก้อนแข็งหรือเป็นแผ่นอุดกั้นใน tracheostomy tube หรือในหลอดลมคอ ซึ่งจะทำให้อุดทางเดินหายใจและดูดเสมหะยาก และจะทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย แต่เครื่อง humidifier ก็เป็นแหล่งของเชื้อที่สำคัญที่สุด เพราะว่าเชื้อบางพวกเจริญได้ดีในนํ้า เช่น พวก Pseudomonas aeruginosa เป็นต้น มีการติดเชื้อบ่อยครั้งที่เกิดจากแหล่งเชื้อใน humidifier นี้ ซึ่งอาจจะเป็น condenser-humidifier, heated-water reservoir หรือ nebulizerดังนั้น ควรเปลี่ยนนํ้า และทำความสะอาด humidifier อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง และในการพยาบาลผู้ป่วยอาการหนักมีภูมิคุ้มกันน้อย ควรใช้ sterilized humidifier และใช้ sterilized water ควรมีชุดสำรอง เพื่อให้เปลี่ยนได้ทุก 8 ชั่วโมง
จ. การดูแลเครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์การให้อ็อกซิเจน เครื่องมือเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง ถ้าหากว่ามีการปนเปื้อนเชื้อแล้วเชื้อเหล่านี้ก็จะเข้าสู่ปอดและบาดแผลเจาะคอผู้ป่วย เครื่องมือเหล่านี้ควรได้รับการทำความสะอาด และทำลายเชื้อตามตารางที่กำหนด บริเวณข้อต่อต่างๆ มักจะมีเชื้อโรคอยู่เป็นจำนวนมาก จึงต้องดูแลเป็นพิเศษ
ฉ. การดูดเสมหะ เป็นสิ่งจำเป็นและเป็นวิธีการที่สำคัญที่สุดที่จะนำเชื้อโรคเข้าสู่ผู้ป่วยได้ ในทางปฏิบัติทั่วไปมักจะไม่ให้ความสำคัญในการดูดเสมหะโดยมอบหมายให้เป็นหน้าที่ของผู้ที่มีประสบการณ์น้อยหรือไม่ได้มอบหมายเลยโดยให้ใครก็ได้ที่อยู่ใกล้เคียงกระทำการดูดเสมหะก็ทำกันอย่างง่ายๆ ไม่พิถีพิถันในเรื่อง aseptic, หายากที่ผู้ดูดเสมหะจะใส่ถุงมือ, ผูก mask ฯลฯ จึงเป็นเหตุให้เกิดการติดเชื้อแทรกซ้อนได้มาก
ในผู้ป่วยเจาะคอควรดูดเสมหะเมื่อ
1. หลังเจาะใหม่ๆ อาจจะต้องทำทุก 5-10 นาที เพราะว่าอาจจะมีเลือดออก เสมหะระยะนี้มีมากและผู้ป่วยยังไอให้เสมหะออกไม่เป็น
2. ได้ยินเสียงหายใจครืดคราดที่บ่งว่ามีเสมหะมาก
3. ฟังปอดได้เสียงที่มีเสมหะในหลอดลม
4. ผู้ป่วยต้องการให้ดูดเสมหะออก
5. ก่อนและหลังพลิกตัวผู้ป่วย
6. ก่อนจะ deflate tracheal cuff
เครื่องมือเครื่องใช้ในการดูดเสมหะ
1. สายยางดูดเสมหะ ควรเป็นสายยางที่มีรูด้านข้างชิดกับปลายสาย ขนาดของสายยาง ต้องไม่เกินครึ่งหนึ่งของรู tracheostomy tube เพราะถ้าสายใหญ่กว่านี้ เวลาดูดอากาศในปอดออกมาด้วยทำให้ปอดแฟบได้
2. Y tube ที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางภายในประมาณ ¼ นิ้ว ปลายข้างหนึ่งติดกับสายต่อจากขวดดูดเสมหะอีกข้างสำหรับต่อกับสายยางดูดเสมหะ ปลายที่เหลือสำหรับเอานิ้วมืออุดเพื่อให้เกิดแรงดูดเวลาต้องการดูดเสมหะ
3. เครื่องดูดเสมหะซึ่งประกอบด้วย เครื่องดูดอากาศซึ่งสามารถทำให้มีแรงดูด 90- 180 มม.ปรอท ถ้าใช้กับเด็กใช้แรงดูด 90-120 มม.ปรอท ในผู้ใหญ่ใช้ 160-180 มม. ปรอท
4. ขวดดูดเสมหะ ซึ่งมีฝาปิดสนิทมีท่อต่อจากฝา 2 ด้าน คือท่อหนึ่งต่อเข้าเครื่องดูด อีกท่อหนึ่งตอกับ Y tube เพื่อดูดเสมหะเข้าขวด ในขวดควรใส่น้ำยาทำลายเชื้อไว้ตามขีดที่กำหนดให้ นํ้ายาที่ดีคือ lysol
5. ขวดสำหรับแช่สายยางดูดเสมหะที่ใช้แล้ว ขวดแรกควรเป็นนํ้ากลั่นปราศจากเชื้อ ใช้ชะล้างสายยางให้สะอาดในกรณีที่ต้องการใช้สายยางดูดซ้ำถ้าดูดครั้งเดียวเสมหะไม่หมด และชะล้างสายยางก่อนที่จะเอาสายยางแช่ลงในขวดที่สองซึ่งมีน้ำยาทำลายเชื้ออยู่ด้วย ถ้าเสมหะ เหนียวมาก ชะล้างด้วยน้ำกลั่นแล้วไม่ออกอาจจะต้องแช่น้ำยา sodium bicarbonate ก่อนเพื่อละลายเสมหะแล้วค่อยแช่ในขวดที่มีนํ้ายาทำลายเชื้อ
6. ถุงมือปราศจากเชื้อ
วิธีการดูดเสมหะ
ในทางปฏิบัติทั่วไปไม่ค่อยพิถีพิถัน ผู้ที่อยู่ใกล้เคียงมักจะต้องทำหน้าที่ดูดเสมหะ และทำอย่างรวกๆ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะคอมานาน การปฏิบัติดังกล่าวไม่ถูกต้อง เพราะจะทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายโดยเฉพาะเกิดการติดเชื้อได้ง่าย จึงควรกระทำให้ดีที่สุดเท่าที่จะกระทำได้
ผู้ที่จะดูดเสมหะควรผูก mask ถ้าใส่หมวกด้วยยิ่งดี และควรสวมเสื้อกันเปื้อนด้วย ล้างมือใหสะอาดด้วยสบู่ เช็ดมือให้แห้ง แล้วจึงดูดเสมหะตามขั้นตอนต่อไปนี้
1. ผู้ถนัดมือขวา สวมถุงมือ มือขวา ใช้มือซ้ายถือสายยางที่มี Y tube ติดอยู่ (ต่อมาจากขวดดูดเสมหะ) มือขวาหยิบสายยางดูดเสมหะที่ปราศจากเชื้อและมีขนาดที่เหมาะสม ต่อสายยางดูดเสมหะเข้ากับ Y tube
2. เปิดเครื่องดูดเสมหะด้วยมือซ้าย
3. ถ้าผู้ป่วยรู้ตัวดี ให้ผู้ป่วยไอก่อนเพื่อให้เสมหะออกมาใน tracheostomy tube เพื่อจะได้ดูดง่ายขึ้น
4. มือขวาค่อยๆ สอดสายยางดูดเสมหะเข้าทางรู tracheostomy tube ระวังอย่าให้ปลายสายยางไปถูกกับขอบของ tube, ผ้าปิดแผลหรือผิวหนัง ซึ่งมีเชื้อโรคปนเปื้อนเป็นจำนวนมาก ใส่ให้เข้าไปลึกถึง Carina ซึ่งในผู้ใหญ่จะต้องสอดเข้าลึก 15-20 ซม.
5. ใช้หัวแม่มือซ้ายอุดรูที่เหลือของ Y tube เพื่อดูดเสมหะ
6. มือขวาค่อยๆ ดึงสายยางดูดเสมหะออกช้าๆ พร้อมทั้งหมุนสายยางด้วย เวลาตั้งแต่สอดสายยางเข้าไปจนถึงดึงสายยางออกไม่ควรเกิน 10 วินาที เสมหะจะถูกดูดลงในขวด
ถ้าหากว่าดูดแล้ว ผู้ป่วยยังมีเสมหะอยู่ต้องดูดอีกไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนสายยางดูดเสมหะใหม่ ให้ใช้สายยางเดิมนั้นดูดนํ้ากลั่นปราศจากเชื้อมาชะล้างให้สะอาด ให้ผู้ป่วยได้พักหายใจอย่างน้อย 2-3 นาทีก่อน จึงจะดูดใหม่อีกครั้ง โดยวิธีเดียวกัน
ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยๆ คือการสอดสายยางดูดเสมหะเข้าๆ ออกๆ หลายๆ ครั้ง จะทำให้พาเอาสิ่งสกปรกและเชื้อโรคเข้าไป และการดูดเสมหะนานเกินไปทำให้ผู้ป่วยขาดอ็อกซิเจนได้
7. เมื่อดูดเสมหะจนเป็นที่พอใจแล้ว ถ้าหากว่ารอบๆ tracheostomy tube มีเสมหะเปื้อนมาก จะใช้สายยางนั้นดูดออกหรือใช้ผ้าเช็ดก็ได้ และถ้าผู้ป่วยมีนํ้าลายในปากมากก็ใช้สายยางเดิมนั้นดูดออกได้
8. ใช้สายยางนั้นดูดนํ้ากลั่นเพื่อชะล้าง ปิดเครื่อง ถอดสายยางลงแช่ในนํ้ายาทำลายเชื้อก่อนจะเอาไปล้างและทำให้ปราศจากเชื้อต่อไป ถ้าหากมีเสมหะเหนียวติดอยู่มาก อาจจะแช่ใน sodium bicarbonate ก่อนจะแช่ในน้ำยาฆ่าเชื้อ
9. ถอดถุงมือ ล้างมือให้สะอาดอีกครั้ง
10. ในขณะที่ก่อน, กำลัง และหลัง ทำการดูดเสมหะควรจะสังเกตอาการผู้ป่วยด้วย เช่นดูอาการเขียว, หอบเหนื่อย, กระวนกระวาย, การเปลี่ยนแปลงของการหายใจ, สังเกตว่ามี suprasternal and substernal retraction ซึ่งบ่งถึงการอุดตันของทางเดินหายใจหรือไม่ ถ้ามีควรจะให้การแก้ไขทันที
การเอา tracheostomy tube ออก
เมื่อผู้ป่วยไม่มีความจำเป็นที่จะต้องใช้ tracheostomy tube แล้ว ควรจะเอา tube ออกทันที เพื่อให้ทางเดินอากาศหายใจเข้าออกตามปกติซึ่งมีความปลอดภัยมากกว่า
การเอา tracheostomy tube ออกอาศัยข้อชี้บ่งที่สำคัญ 2 ประการคือ
1. ข้อบ่งชี้หรือสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการเจาะคอได้รับการแก้ไขหรือได้หายใจจนผู้ป่วยสามารถหายใจได้ตามปกติแล้ว
2. ไม่มีโรคแทรกซ้อนทางระบบการหายใจที่ทำให้ต้องคา tracheostomy tube ต่อไป
เมื่อพิจารณาแล้วว่าสามารถจะเอา tracheostomy tube ออกได้ ไม่ควรดึงออกทันที เพราะอาจจะมีอันตรายได้ควรจะกระทำเป็นขั้นตอนดังต่อไปนี้
1. เปลี่ยน tracheostomy tube ให้มีขนาดเล็กลงตามลำดับ แล้วทิ้งระยะไว้เพื่อเฝ้าดูว่า ผู้ป่วยไม่มีอาการทางการหายใจ
2. เมื่อเปลี่ยนเป็น tube เล็กแล้ว เอาจุกอุดรู tube นั้นทิ้งไว้เพื่อเฝ้าดูให้แน่ใจว่าผู้ป่วยสามารถหายใจได้
3. เมื่ออุดรูแล้วผู้ป่วยสามารถหายใจได้จนเป็นที่พอใจเป็นระยะนานพอสมควร จึงเอา tracheostomy tube ออก
4. ถ้าแผลขนาดไม่โตนัก อาจจะเช็ด, ทำความสะอาดแล้วปิดด้วยผ้าสะอาด แล้วปล่อยให้แผลหายเอง แต่ถ้าหากว่าไม่มีปัญหาการติดเชื้อของแผลเจาะคอ แพทย์บางท่านแนะนำให้เย็บปิดแผลนั้นเพื่อป้องกันการตีบของหลอดลมคอตรงบริเวณที่เจาะคอ
การป้องกันการติดเชื้อที่เกิดจากการเจาะคอด้วยการใช้ยาต้านจุลชีพ
ในทางปฏิบัติยังมีแพทย์จำนวนมากนิยมใช้ยาต้านจุลชีพป้องกันการติดเชื้อหลังการผ่าตัดต่างๆ รวมทั้งการเจาะคอด้วยโดยหวังว่ายาต้านจุลชีพจะสามารถทำลายเชื้อที่เล็ดลอดเข้าในที่แผลหรือในทางเดินหายใจได้ซึ่งจะทำให้ภาวะติดเชื้อแทรกซ้อนลดลง
ในผู้ป่วยเจาะคอ บริเวณแผลผ่าตัดจะถูกเสมหะนํ้าลาย ซึ่งมีเชื้อโรคเป็นจำนวนมากอยู่ตลอดเวลา แต่ถ้าหากว่าพวกเสมหะ, นํ้าลาย หรือหนองเล็กๆ น้อยๆ ถูกเช็ดออกเป็นระยะๆ เวลาทำแผล และสามารถไหลออกมาได้โดยการปล่อยให้แผลหลวม การอักเสบจะไม่รุนแรง และไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพ เสมหะที่ดูดได้มักจะมีเชื้อแบคทีเรียอยู่เสมอเชื้อที่พบนี้ อาจเป็นแค่ colonization เท่านั้น แต่บางรายอาจจะทำให้เกิด tracheobronchitis และเป็น pneumonia ได้ดังได้กล่าวมาแล้ว การให้ยาต้านจุลชีพมีความจำเป็นในการรักษารายที่เป็น pneumonia และ tracheobronchitis ; แต่ยาต้านจุลชีพไม่สามารถจะขจัดเชื้อให้หมดไปจากเสมหะในหลอดลมได้ ตรงข้ามยาต้านจุลชีพจะทำลายเฉพาะเชื้อที่ไวต่อยาเท่านั้น และจะเป็นสาเหตุที่ทำให้เชื้อที่พบในเสมหะนั้นเปลี่ยนไปเป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาที่ใช้ ถ้าหากว่าเชื้อนั้นทำให้เกิด tracheobronchitis หรือ pneumonia การรักษาด้วยยาจะยากขึ้นเนื่องจากเป็นเชื้อดื้อยา ดังนั้น ยาต้านจุลชีพจึงไม่สามารถจะป้องกันการติดเชื้อหลังการเจาะคอ แต่จะทำให้การติดเชื้อที่เกิดขึ้นนั้น รักษายากและอัตราตายสูง ซึ่งมีสาเหตุจากเชื้อที่ดื้อยา
สรุป
การป้องกันการติดเชื้อที่เกิดจากการเจาะคอนั้น ต้องอาศัยทุกขั้นตอนของการเจาะคอ การผ่าตัดที่ดี การดูแลผู้ป่วยที่ดี การดูแลบาดแผล การดูดเสมหะที่ถูกต้อง เป็นหัวใจของการป้องกันการติดเชื้อ ยาต้านจุลชีพมีประโยชน์ในการรักษาภาวะติดเชื้อที่เกิดขึ้นแล้ว แต่ไม่สามารถจะป้องกันการติดเชื้อได้
ที่มา:สมหวัง ด่านชัยวิจิตร
สมพร โชคลอยแก้ว