ผู้ป่วยจิตเวชกับการต่อต้านการรักษา

Resistances
หมายถึงการต่อต้านการรักษา สำหรับเรื่องนี้ ตำราต่างๆ กล่าวไว้แตกต่างกันไป ในตอนแรกจะขออธิบายตามตำราขั้นมูลฐานก่อน เมื่อจบแล้ว จะได้อธิบายตามตำราชั้นสูงในภายหลัง

การต่อต้านการรักษานี้ จิตแพทย์และนักจิตวิเคราะห์ถือว่าเป็น Defenses ของคนไข้ ทฤษฎีจิตวิเคราะห์ถือว่า Ego ของคนไข้ จะใช้ Defense Mechanism จัดการกับแรงกระตุ้นของ Id หรือนิยมเรียกกันว่า Wish-Defense System ผู้ป่วยเคยชินกับสิ่งเหล่านี้มาตั้งแต่ยังเป็นเด็กเล็ก การที่ผู้ป่วยไม่สบายด้วยโรคจิตเวชนั้นหมายถึงการล้มเหลวของ Defenses Mechanism Ego ของผู้ป่วยจึงส่งสัญญาณอันตรายหรือ Signal Anxiety ขึ้น ทำให้ผู้ป่วยเกิดมีอาการต่างๆ ของโรคจิตเวช

แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยได้เคยชินต่อ Wish-Defense Systems เหล่านี้มานาน เพราะฉะนั้นผู้ป่วยจึงไม่อยากให้มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระดับจิตไร้สำนึก

ในการทำจิตบำบัดชั้นสูง นักจิตบำบัดต้องการจะแก้ไขความสมดุลของ Wish- Defense System เหล่านี้ เพราะฉะนั้น ผู้ป่วยจึงต่อต้าน ตัวอย่างเช่น ถ้าผู้ป่วยมี Sexual Conflict ใช้การสำเร็จความใคร่ด้วยตนเองเป็นทางออก ผู้ป่วยจะสามารถพูดกับนักจิตบำบัดได้อย่างคล่องแคล่ว และเปิดเผย ในเรื่องเพศสัมพันธ์ตามธรรมชาติ แต่ผู้ป่วยจะไม่ยอมพูดถึงเรื่องการสำเร็จความใคร่ด้วยตนเองเลย เป็นต้น

ในกรณีที่กล่าวมานี้ ผู้ป่วยได้ใช้การเก็บกด เพื่อขจัดความรู้สึกดังกล่าวออกไป ตลอดเวลาของการรักษาและออกไปจากจิตใจของผู้ป่วยด้วย ทำให้ผู้ป่วย “ลืม” เรื่องเหล่านี้เสียสนิท โดยไม่อาจจะนำมาพูดกับผู้รักษาได้

การที่ผู้รักษาใช้ Interposition และ Interpretation จะทำให้ Resistances ต่างๆ อ่อนกำลังลง Defenses ที่คนไข้เคยใช้อยู่จะถูกรบกวน เป็นการกระทบกระเทือนต่อความสมดุลของ Wish-Defense Systems เพราะฉะนั้นผู้ป่วยจึงต่อต้าน

ด้วยเหตุผลดังกล่าว ผู้รักษาจะต้องสามารถทราบว่าอะไรคือ Resistances ตามปกตินั้น Resistances ย่อมเกิดขึ้นเสมอเป็นธรรมดา แต่ความรุนแรงอาจจะแตกต่างกันไปตามสถานการณ์ที่เกิดขึ้น ถ้าเกิดขึ้นรุนแรงมากจนรบกวน หรือเป็นอุปสรรคต่อการรักษาแล้ว นัก จิตบำบัดจะต้องหาทางขจัด หรือทำให้อ่อนกำลังลง มิฉะนั้น การรักษาจะดำเนินต่อไปไม่ได้ ตามธรรมดา ผู้ป่วยทุกคนเมื่อเริ่มเข้ารับการรักษาใหม่ๆ นั้น จะต้องมีการต่อต้านเป็นธรรมดาเราเรียกว่า Base Line of Resistances สิ่งนี้ คือ Defenses ที่ผู้ป่วยเคยใช้มาตลอดก่อนได้รับการรักษาเป้าหมายของการทำจิตบำบัดชั้นสูงก็คือ หาทางกำจัด หรือดัดแปลง Defense เหล่านี้ โดยค่อยเป็นค่อยไปทีละน้อย ซึ่งเป็นเป้าหมายในระยะยาว

ส่วนเป้าหมายในระยะสั้น คือ พยายามดัดแปลงแก้ไข Defenses ที่เป็นผลมาจากการรักษาโดยตรงเรียกว่า Intercurrent Resistances ซึ่งเป็นผลมาจาก Transference Situation เราจะสังเกต Resistances ต่างๆ ได้ดังต่อไปนี้

Quantity of Speech
หมายถึงปริมาณการพูด ผู้ป่วยแต่ละคนมีวิธีการพูดของตนเอง ถ้านักจิตบำบัดมีความสามารถและประสบการณ์ตามสมควร ก็จะสังเกตสิ่งเหล่านี้ได้โดยไม่ยาก ถ้าผู้ป่วยมี Resistances เกิดขึ้น ผู้ป่วยมักจะพูดน้อยลง และเงียบนานขึ้นเรื่อยๆ ด้วย ผู้ป่วยอาจจะพูดว่าไม่รู้จะพูดอะไร ผู้ป่วยบางคนอาจจะมีความเครียดเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด และบางรายจะแสดงความกระวนกระวายใจมาก

ในทางตรงกันข้าม ผู้ป่วยอาจจะพูดมากเหลือเกินจนผิดสังเกต ผู้ป่วยบางคน ซึ่งเดิมเป็นคนพูดน้อยและสุภาพ อาจจะกลายเป็นคนพูดมากได้ ผู้ป่วยบางคนอาจจะพูดเปลี่ยนเรื่องแบบกระโดดไปกระโดดมาจนจับใจความไม่ได้

Quality of Speech
หมายถึง เนื้อหาของคำพูด Resistances ชนิดนี้ สังเกตได้จากเนื้อหาของการพูด หรือความหมายของสิ่งที่พูด ที่พบบ่อย คือ ผู้ป่วยจะพูดแต่อาการของโรควกไปเวียนมา ไม่มีที่สิ้นสุด หรือพูดเรื่องใดเรื่องหนึ่ง โดยไม่พูดถึงเรื่องอื่นๆ เลย ผู้ป่วยบางคนจะพูดหรือสนใจผู้รักษาตลอดเวลา ผู้ป่วยบางคนจะใช้ Intellectualization คือ พูดถึงแต่ทฤษฎีทางจิตวิทยา ปรัชญา ศาสนา ฯลฯ เพื่อหลีกเลี่ยงการพูดถึงปัญหาของตนเอง และบางครั้งก็ “บังคับ” ให้ผู้รักษาตอบปัญหาเหล่านี้ ในกรณีที่ผู้รักษาเป็นแพทย์ ผู้ป่วยจะพยายามถามแต่ปัญหาทางการแพทย์ ถ้าผู้ป่วยมีการศึกษาสูง และทราบว่านักจิตบำบัดหรือนักจิตวิเคราะห์มี ความสนใจในเรื่องเพศ ผู้ป่วยก็จะพยายามพูดถึงเรื่องนี้ เล่าความฝันให้ผู้รักษาฟัง เรียกร้องให้แปลความหมายของความฝัน และพฤติกรรมต่างๆ

บางครั้ง ผู้ป่วยจะใช้การ “ลืม” หรือ “จงใจ” ละเว้นสิ่งที่ผู้รักษาจำเป็นต้องทราบ ที่พบบ่อยก็คือ ผู้ป่วยมักจะพูดว่า “จำไม่ได้” หรือ “ลืมไปแล้ว” Kubie นักจิตวิเคราะห์ท่านหนึ่งกล่าวว่า “ผู้ป่วยพยายามต่อสู้ดิ้นรนกับความปรารถนาในระดับจิตไร้สำนึกของตนเอง ผู้ป่วยจึงดัดแปลงขัดเกลาคำพูดของตนเสียใหม่ให้ไพเราะขึ้น และเป็นที่ยอมรับได้ เพื่อที่จะได้ไม่เสียหน้า และสร้างความประทับใจให้กับผู้รักษา”

External Interferences
หมายถึง อุปสรรคที่เกิดขึ้นภายนอกชั่วโมงการรักษา ซึ่งเกิดขึ้นได้ในหลายรูปแบบ ตัวอย่างเช่น มาสาย ลืมเวลารักษา บางรายบอกเลื่อนการรักษาในนาทีสุดท้ายด้วยเหตุผลที่ฟังไม่ขึ้น ผู้ป่วยบางคนอาจจะวางแผน หรือจัดโปรแกรมให้ยุ่งเหยิงและรัดตัว พร้อมทั้งใช้เป็นข้ออ้างว่ามารับการรักษาไม่ได้ บางรายอาจพยายามเปลี่ยนเวลาการรักษาจนสับสนไปหมด บางรายก็อ้างการเจ็บป่วยเล็กน้อยเป็นข้อแก้ตัว

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยเป็นจำนวนมาก เมื่อได้รับการรักษา และเริ่มดีขึ้นบ้างแล้ว มักจะบอกเลิกการรักษา เพราะว่าไม่ต้องการเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพที่ตนเองเคยชินอยู่ นักจิตวิเคราะห์นิยมเรียกกรณีเช่นนี้ว่า Transference Cure

Modifying Resistances
หมายถึง การดัดแปลงแก้ไข Resistances การที่จะทำเช่นนี้ได้ ผู้รักษาจะต้องทราบว่าอะไรเป็น Base Line Resistances และอะไรเป็น Intercurrent Resistances เมื่อทราบแล้ว ผู้รักษาจะต้องคิดและคาดคะเนว่า ผู้ป่วย “ต่อต้าน” อะไร และทำไม?

Intercurrent Resistance นั้น มีสาเหตุมาจาก Transference Situation ซึ่งเป็นผลโดยตรงของการรักษา ซึ่งผู้รักษาจะต้องรีบจัดการโดยด่วน

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นชายวัยหนุ่ม มีอาการซึมเศร้า และตัดสินใจด้วยตนเองไม่ได้ ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยครั้งแรกนั้น ผู้ป่วยเล่าว่ามีอาการ Impotent ร่วมด้วย แต่ในระยะต่อมา ผู้ป่วยไม่ได้เอ่ยถึงปัญหาทางเพศอีกเลย

เมื่อรักษามาได้นานตามสมควร ผู้รักษาสังเกตพบว่า ผู้ป่วยมักจะเริ่มต้นชั่วโมงการรักษาโดยเล่าว่า ได้ทำอะไรไปบ้างในวันเวลาที่ผ่านไป ระยะท้ายๆ ของชั่วโมงการรักษา ผู้ป่วยมักจะเล่าถึงความรู้สึกที่มีต่อบุคคลต่างๆ ตลอดระยะเวลาที่ผ่านมา ผู้ป่วยพูดจาคล่องแคล่วมีหยุคพักบ้างเป็นครั้งคราว

วันนี้ ผู้ป่วยแสดงพฤติกรรมผิดไปจากคราวก่อน ๆ ในตอนต้นชั่วโมง ผู้ป่วยเงียบเป็นเวลานาน ถอนหายใจบ่อยๆ จุดบุหรี่สูบมวนต่อมวน ขยับตัวเปลี่ยนท่านั่งหลายครั้ง ในที่สุดผู้ป่วยก็เล่าเรื่องทั่วๆ ไปให้ผู้รักษาฟัง แต่ไม่เล่าเหตุการณ์เมื่อวันสุดสัปดาห์ ซึ่งแต่ก่อนนี้ ผู้ป่วยจะต้องเล่าให้ผู้รักษาฟังเสมอ

ผู้รักษาคิดและคาดคะเนว่า ทำไมผู้ป่วยจึงมี Resistance และเป็นเรื่องเกี่ยวข้องกับอะไร? เมื่อผู้รักษาพิจารณาทบทวนเหตุการณ์ดู Resistance ที่เกิดขึ้น น่าจะมีส่วนสัมพันธ์กับเหตุการณ์ในวันสุดสัปดาห์ เพราะว่าคราวนี้ผู้ป่วยไม่ยอมพูดถึงเลย

รักษาจึงถามขึ้นว่า “คุณทำอะไรบ้าง ในวันสุดสัปดาห์?”
ผู้ป่วยหน้าซีด เหงื่อออก และตอบว่า “ผมรู้ว่า จะต้องพูดถึงมัน ไม่ช้าก็เร็ว . . . คือว่า คืนวันเสาร์ ผมเมาและเพื่อนพาไปเที่ยวผู้หญิง…”

ข้อสังเกต
ผู้รักษาจะต้องจำเรื่องราว พฤติกรรม วิธีการพูดของคนไข้ได้ จึงจะสามารถแก้ไข เหตุการณ์ได้ ในตัวอย่างที่กล่าวมานี้ ผู้รักษาเพียงแต่ใช้คำถามกระตุ้นเล็กน้อย ก็สามารถหักล้าง Resistance ได้

การที่จะเข้าใจเรื่อง Resistances นี้ ผู้รักษาจะต้องทราบว่า Ego เป็นตัวการสำคัญ ในการทำให้เกิด Resistances ต่างๆ ขึ้น เพราะว่า Defenses ทั้งหลายนั้น ก็คือ Resistances เพราะฉะนั้น การรักษาโดยวิธีนี้เป็นการเผชิญหน้ากับความปรารถนาของ Id ทำให้เกิดความ เครียดขึ้น เมื่อเกิดความเครียด ผู้ป่วยจะรู้สึกวิตกกังวล อับอายขายหน้า รังเกียจ รู้สึกว่าได้กระทำผิด โกรธ ฯลฯ

ความรู้สึกเหล่านี้เกิดขึ้นเพราะการรักษาโดยวิธีนี้ เป็นการขุดคุ้ยเรื่องที่ผู้ป่วยต้องการจะเก็บกดเอาไว้ในระดับจิตไร้สำนึก เมื่อเป็นเช่นนี้ ผู้รักษาจะต้องทราบว่า “อะไรเป็นสาเหตุ ให้คนไข้หวาดกลัว ละอาย กังวล รังเกียจ โกรธแค้น ฯลฯ ที่จะพูดถึง ?”

ผู้รักษาจะต้องพิจารณาและคาดคะเนจากความรู้ที่ได้จากการที่คนไข้เล่า และระยะ เวลาที่เกิด Resistances ขึ้น ผู้รักษาอาจจะคาดคะเนผิดได้ในบางครั้ง แต่ก็ไม่ใช่อุปสรรคที่สำคัญนัก

จากประสบการณ์ เราพบว่าทุกครั้งที่มีการใช้ Interpretation ทั้งๆ ที่ถูกต้อง และระยะเวลาก็เหมาะสม ผู้ป่วยก็ยังมี Resistances เสมอ แต่ว่าการใช้ Interpretation ที่ถูกต้อง และเหมาะสมจะทำให้ Resistances อ่อนกำลังลง เพราะฉะนั้น นักจิตบำบัดที่ดีจะต้องใช้ Interpretation ในขณะที่มี Resistances น้อยที่สุด

การโจมตีผู้ป่วยด้วย Interpretation ขณะที่ผู้ป่วย กำลังมี Resistances สูงนั้น ทำให้เกิดโทษมากกว่าจะเป็นประโยชน์ ผลก็คือ “ผู้รักษาต้องทะเลาะกับคนไข้” ซึ่งนักจิตบำบัดที่ดี จะต้องหลีกเลี่ยง คนไข้บางคนอาจจะทนไม่ไหว โดยอาจจะเกิดสภาวะวิกฤต หรือ คนไข้ “หลบหนี” คือ เลิกรักษาเลยก็ได้

ในทางปฏิบัตินั้น จิตแพทย์และนักจิตวิเคราะห์ให้คำแนะนำว่า ควรจะจัดการแก้ไข Intercurrent Resistances ก่อน เพราะว่า เห็นได้ชัดเจนและสามารถแก้ไขได้ง่ายกว่า ส่วน Base Line Resistances นั้น จะจัดการแก้ไขก็ต่อเมื่อจำเป็นจริงๆ เท่านั้น สรุปความว่าต้องแก้ไข Resistances ที่มีกำลังอ่อนก่อนแล้วจึงแก้ไข Resistances ที่มีกำลังมากในภายหลัง

การแก้ไขหรือดัดแปลง Resistances ทั้งหลายนั้น ผู้รักษามีวิธีการดังต่อไปนี้

1. ท่าที่ของผู้รักษาซึ่งจะต้อง “สงบและเยือกเย็น” ผิดกับการที่ผู้ป่วยเคยมีประสบการณ์ กับบุคคลอื่นๆ มาแล้วในอดีต

2. ผู้รักษาจะต้องใช้ Interposition และ Interpretation ในลักษณะที่นุ่มนวล ไม่กล่าวหาหรือ “เผชิญหน้า” กับคนไข้มากเกินไป (ในบางกรณี อาจจะ “เผชิญหน้า” โดยตรงได้ แต่ยังไม่แนะนำให้นักจิตบำบัดหัดใหม่ใช้ จนกว่าจะมีประสบการณ์มากพอแล้ว)

ผู้รักษาจะเลือกแปลความหมายของพฤติกรรมต่างๆ เท่าที่จำเป็นแก่การรักษาเท่านั้น ส่วนพฤติกรรมอื่นๆ ที่เป็น Ego-Syntonic และไม่เป็นอุปสรรคต่อการรักษา ผู้รักษา จะไม่แตะต้อง ในการทำจิตบำบัดชั้นต้นและชั้นกลางนั้น Resistances ทั้งหมด ผู้รักษาจะไม่แตะต้องเลย

ในบางครั้งการใช้ Interposition เพียงอย่างเดียวก็อาจจะได้ผล ถ้า Resistances ไม่มากจนเกินไป

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นชายวัยหนุ่ม เป็นคนเคร่งศาสนา ตลอดเวลาการรักษาที่ผ่านมา ผู้ป่วยร่วมมือดีมาโดยตลอด คราวนี้ผู้ป่วยไม่สบายใจมาก เพราะมี Homosexual Fantasy คือ อยากดูอวัยวะเพศของผู้ชาย ผู้ป่วยรู้สึกละอายและกลัวว่าจะเป็น Homosexual

ผู้ป่วยละอายมาก เมื่อต้องพูดเรื่องนี้กับผู้รักษา ผู้รักษาได้พยายามลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย และต้องการทราบรายละเอียดของจินตนาการในเรื่องนี้

ผู้ป่วยพูดว่า “ผมทราบดีว่า ผมไม่อยากพูดถึงมัน ผมรู้สึกไม่สบายใจมาก ผมกลัวว่าจะเป็น Homosexual ผมพยายามไม่คิดถึงมัน แต่ไม่สำเร็จ มันหลอกหลอนผมอยู่ตลอดเวลา”

ผู้รักษาจึงพูดว่า “การที่คุณมีจินตนาการแบบนี้ ไม่ได้หมายความว่าคุณจะต้องเป็น Homosexual มันเป็นเพียงความคิดชนิดหนึ่ง ที่เหมือนๆ กับความคิดอื่นๆ และเราก็ทราบว่า สิ่งที่เราคิดไว้เกือบทั้งหมดนั้น เราไม่ได้กระทำอย่างที่คิดไว้ตั้งมากมาย”

ผู้ป่วยมีสีหน้าแจ่มใสขึ้น แล้วพูดว่า “ผมรู้สึกดีใจที่ทราบอย่างนี้”
ผู้รักษาจึงถามต่อทันทีว่า “คุณคิดว่า การที่คุณมีจินตนาการอย่างนี้ มีความหมายว่าอย่างไร?”

ข้อสังเกต
ผู้รักษาสามารถเอาชนะ Resistance ในผู้ป่วยได้ โดยใช้การอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่า คนเราอาจจะคิดอย่างไรก็ได้ แต่ไม่ได้หมายความว่า จะต้องเป็นอย่างที่คิดไว้เสมอ ต่อไปเป็นตัวอย่างของการ “เผชิญหน้า” ผู้ป่วย โดยที่ผู้รักษาไม่ได้แตะต้อง Base Line Resistances ของคนไข้

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นนักศึกษาหนุ่ม พยายามแปลความหมายของพฤติกรรมของตนเองทุกๆ อย่างเพื่อแข่งขันกับผู้รักษา ผู้ป่วยไม่ยอมพูดถึงปัญหาของตนเองเลย แต่กลับไปใช้ Intellectualization แทน ผู้รักษาเองก็คาดคะเนไม่ถูกว่า Resistances นี้ เกิดขึ้นเพราะอะไร และเพื่อต่อต้านใคร ผู้รักษาจึงมีความประสงค์จะชี้ให้คนไข้เห็นพฤติกรรมของตนเอง โดยกล่าวว่า

“คุณสังเกตไหมว่า คุณพยายามแปลความหมายทุกสิ่งทุกอย่างที่คุณพูด”
ผู้ป่วยตอบว่า “ผมทราบ ผมต้องการทำก่อนที่คุณหมอจะทำ”
ผู้รักษาจึงทราบว่า ผู้ป่วยต้องการแข่งขันกับตน ผู้รักษาจึงพูดว่า “ทำไมคุณถึงต้องการแข่งขันกับผมด้วยล่ะ?”
ผู้ป่วยตอบว่า “เพราะว่า ผมไม่ชอบในการที่คุณหมอจะรู้เรื่องของผมดีไปกว่าตัวผม และผมก็ไม่ต้องการให้คุณหมอทำให้ผมแปลกใจในสิ่งที่ผมเองคาดไม่ถึง”

ข้อสังเกต
การที่คนไข้ไม่ต้องการทราบในสิ่งที่ตนเองไม่รู้ เท่ากับว่า เป็นการ “ป้องกัน” ความวิตกกังวลทีอาจจะเกิดขึ้น ถ้าผู้รักษาแปลความหมายของพฤติกรรมของคนไข้ ในลักษณะ ที่ “คุกคาม” ต่อความปรารถนาในระดับจิตไร้สำนึกของผู้ป่วย

ผู้รักษาถามต่อว่า “อะไรคือสิ่งที่คุณกลัว และคาดไม่ถึง?”
ผู้ป่วยตอบว่า “สิ่งหนึ่งที่ผมไม่อยากฟังก็คือ ผมเหมือนผู้หญิง”
ผู้รักษาถามว่า “ทำไมครับ มันมีความหมายกับคุณอย่างไร?”

ข้อสังเกต
ผู้ป่วยรายนี้กลัวผู้รักษาจะแปลความหมายว่า ผู้ป่วยเหมือนผู้หญิง การที่ผู้รักษาใช้ Interpretation ในรูปของคำถาม ทำให้ Defense ของผู้ป่วยอ่อนกำลังลงไป จนผู้ป่วยสามารถ นำเอาเรื่องนี้ มาพูดกับผู้รักษาได้ ในตัวอย่างนี้ ผู้รักษาไม่ได้แตะต้อง Transference ของผู้ป่วยเลย
ในบางครั้ง เราอาจใช้ Interposition และ Interpretation ถอน หรือ ลด ความรุนแรง” ของ Intercurrent Resistance ที่เป็นอุปสรรคสำคัญต่อการรักษา

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นหญิง เมื่อได้รับการรักษามาได้ระยะหนึ่ง ผู้รักษาพบว่า ผู้ป่วยกำลังมี Resistances โดยสังเกตจากลักษณะการพูดของผู้ป่วย ซึ่งเปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยพูดถึงความสัมพันธ์กับสามีน้อยลงเรื่อยๆ โดยเปลี่ยนเรื่องไปพูดถึงการปลูกบ้านใหม่แทน

ในการพบกันครั้งนี้ ผู้ป่วยใช้เวลาเกือบครึ่งหนึ่งของชั่วโมงการรักษา พูดถึงแต่การตกแต่งบ้านใหม่ ผู้รักษาคาดคะเนไม่ถูกว่า ผู้ป่วยมี Resistances จากอะไร แต่คิดว่า คงจะเกี่ยวข้องกับสามีของผู้ป่วย แต่ถูกอิทธิพลของ Transference ปิดกั้นไว้

ผู้รักษาจึงขัดจังหวะขึ้นว่า “ผมคิดว่า การที่คุณพูดแต่เรื่องตกแต่งบ้านใหม่ของคุณ ก็เพื่อหลีกเลี่ยงการพูดถึงความรู้สึกบางอย่างของคุณ”
ผู้ป่วยเงียบ และแสดงความหงุดหงิด
ผู้รักษาจึงพูดต่อว่า “ผมพูดอย่างนี้ คุณมีความเห็นอย่างไร?”

ผู้ป่วยจึงตอบว่า ก็ถูก ความจริงหนูอยากจะพูดเรื่องนี้มาตั้งอาทิตย์หนึ่งแล้ว แต่ไม่กล้าพูดคือ หนูแต่งงาน แต่ไม่มีความรู้สึกทางเพศเลย”

ผู้รักษาได้โอกาสจึงรีบถามว่า “เรื่องมันเป็นอย่างไร?”

ข้อสังเกต
ผู้รักษารีบฉวยโอกาส หาข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับผู้ป่วยในทันที

Silence
หมายถึงการที่ผู้ป่วยเงียบเฉย ไม่ยอมพูด ซึ่งถือว่าเป็น Resistance ชนิดหนึ่ง วิธีแก้ไขในระยะแรกของการรักษานั้น ได้อธิบายมาแล้ว แต่ถ้าเกิดขึ้นในระยะนี้ ผู้รักษาอาจจะใช้ Interpretation เข้าแก้ไขได้

ก่อนที่จะพูดถึงเรื่องนี้ จะขอพูดถึงความหมายของความเงียบดังต่อไปนี้ การใช้ความเงียบนั้นอาจจะเป็น Defense ของคนไข้ อาจจะเป็นการที่คนไข้โกรธ และโจมตีผู้รักษาทางอ้อม หรือ Passive Aggressive อาจจะเป็นได้ว่าคนไข้กำลังคิดหาเรื่องที่สำคัญมาพูด อาจจะเป็นเพราะคนไข้กลัวว่าจะต้องเปิดเผยความลับของตนเอง อาจจะเป็นปฏิกิริยาโต้ตอบ Interpretation ของผู้รักษา หรือคนไข้อาจจะกำลังคิดหนักเรื่อง Transference ที่มีต่อผู้รักษา ฯลฯ

ในทางปฏิบัติ ถ้าคนไข้เงียบไม่นานเกินไป ผู้รักษาก็ควรจะรอคอยให้คนไข้พูดเอง แต่ถ้าคนไข้เงียบนานเกินไป ผู้รักษาก็อาจจะต้องดำเนินการดังตัวอย่างต่อไปนี้ สมมติคนไข้พูดประโยคสุดท้ายว่า “ผมรู้สึกเบื่อและไม่มีอะไรจะพูดอีกแล้ว” (แล้วคนไข้ก็เงียบเป็นเวลานาน) ผู้รักษาก็อาจจะปฏิบัติดังต่อไปนี้

1. อาจจะพูดว่า “ครับ” หรือ “ผมเข้าใจ” แล้วคอยดูปฏิกิริยาของคนไข้ ถ้าไม่ได้ผล ก็ใช้วิธีที่สองคือ

2. พูดซ้ำประโยคสุดท้ายของคนไข้ คือ “คุณไม่มีอะไรจะพูดอีกแล้ว” ถ้าไม่ได้ผล ก็ใช้วิธีที่สามคือ

3. พูดประโยคสุดท้ายทั้งหมดในรูปของคำถาม คือ “คุณรู้สึกเบื่อ และไม่มีอะไรจะพูดอีกแล้วหรือ?” ถ้าไม่ได้ผล ก็ใช้วิธีที่สี่คือ

4. พูดเรื่องราวที่คนไข้พูดมาทั้งหมดโดยย่อ เช่น “คุณบอกว่า คุณเบื่อที่จะทำงาน เบื่อบ้าน เบื่อทุกสิ่งทุกอย่าง และไม่มีอะไรจะพูดอีกแล้ว” ถ้าไม่ได้ผลก็ใช้ วิธีที่ห้าคือ

5. ผู้รักษาอาจจะพูดว่า “คุณคงรู้สึกไม่สบายใจที่จะพูดต่อ” หรือ “คุณคงจะหนักใจที่จะพูดต่อ” ถ้าไม่ได้ผลอีก ให้ใช้วิธีที่หก

6. ผู้รักษาอาจจะพูดว่า “ผมสงสัยว่า ทำไมคุณถึงไม่ยอมพูด” ถ้าไม่ได้ผลอีก ก็ใช้วิธีที่เจ็ด

7. ผู้รักษาอาจจะพูดว่า “ผมคิดว่า จะต้องมีเหตุผลอะไรอยู่ ที่ทำให้คุณไม่ยอมพูด” ถ้าไม่ได้ผลก็ใช้วิธีที่แปด

8. ผู้รักษาอาจพูดว่า “บางทีอาจจะเป็นเพราะว่า คุณไม่รู้ว่าจะพูดอะไรอีก” ถ้าไม่ได้ผลก็ใช้วิธีที่เก้า

9. ผู้รักษาอาจพูดว่า “คุณคงกำลังคิดว่า จะพูดอะไรต่อดี” ถ้าไม่ได้ผลอีก ก็ใช้วิธีที่สิบ

10. ผู้รักษาอาจจะพูดว่า “บางทีคุณอาจจะไม่พอใจอะไรอยู่” ถ้าไม่ได้ผลอีก ก็ใช้ วิธีที่สิบเอ็ด

11. ผู้รักษาจะต้องกล้าเผชิญหน้ากับผู้ป่วย โดยอาจพูดว่า “บางทีคุณอาจจะกลัวว่า ถ้าพูดออกมาแล้ว จะเป็นผลเสียหายแก่ตัวคุณ” ถ้าไม่ได้ผลอีก ก็ใช้วิธีที่สิบสอง

12. ผู้รักษาอาจจะพูดว่า “คุณอาจจะกลัวว่า ถ้าคุณพุดออกมาแล้ว ผมอาจจะมองคุณในแง่ลบ” ถ้ายังไม่ได้ผลอีก ก็ต้องใช้วิธีที่สิบสาม

13.  ผู้รักษาอาจจะพูดว่า “ผมคิดว่า คุณอาจจะโกรธผม หรือมีความรู้สึกในด้านลบเกี่ยวกับตัวผมจึงทำให้คุณไม่ต้องการจะพูดกับผมอีก” ถ้ายังไม่ได้ผลอีกก็ต้องใช้วิธีที่สิบสี่

14. ผู้รักษาต้องเคารพในสิทธิของคนไข้ที่จะเงียบ จะแสดงความโกรธเคืองคนไข้ ไม่ได้! !

ตัวอย่างที่กล่าวมานี้ นักจิตบำบัดหัดใหม่อาจจะนำไปใช้ได้ โดยประยุกต์ให้เข้ากับบุคลิกภาพของตนเอง ผู้เขียนใคร่ขอร้องว่า กรุณาอย่า “ท่องจำ” ให้ศึกษา “ใจความ” เมื่อเข้าใจแล้ว ก็ดัดแปลง และประยุกต์ให้เหมาะสมกับบุคลิกภาพของตนเอง

การที่ผู้รักษาจะใช้ Interpretation นั้น ผู้รักษาจะต้องพิจารณาดูให้ดีว่า อะไรเป็น Motive ของ Resistances และถ้าผู้รักษาแปลความหมายแล้ว “ไม่ได้ผล” ก็จะต้องหลบฉาก อย่างมีศิลป ในตอนนี้จะขอยกตัวอย่างประกอบการอธิบาย ตัวอย่างแรก อยู่ในระยะเริ่มต้น ของการรักษา ตัวอย่างหลัง อยู่ในระยะกลางของการรักษา

ผู้ป่วยเป็นชายวัยหนุ่ม ในการสัมภาษณ์เมื่อ 2 ครั้งแรก ผู้ป่วยพูดจาได้คล่องแคล่ว และมีเนื้อหามาก ครั้งนี้เป็นการพบกันครั้งที่ 3 ผู้ป่วยเงียบ แสดงอารมณ์หงุดหงิด มองไปมารอบๆ ห้อง

ผู้ป่วยรับราชการ เป็นเสมียนพนักงาน ผู้ป่วยรู้สึกอึดอัด และไม่ชอบงานที่ทำอยู่ จะลาออกก็ยังไม่กล้า เพราะยังหางานที่อื่นไม่ได้ ผู้ป่วยรู้สึกว่า งานที่ตนทำอยู่ต่ำเกินไป เพราะคิดว่าตนเป็นคนมีความสามารถสูงกว่านั้น

ผู้ป่วยมีปัญหากับบิดามารดา บิดาต้องการให้ผู้ป่วยทำงาน แต่มารดาอยากให้เรียนดนตรี ผู้รักษาได้ใช้คำถามกระตุ้นให้ผู้ป่วยพูด แต่ไม่ได้ผล เพราะว่าผู้ป่วยพูดแบบถามคำ ตอบคำ ผู้รักษาทดลองใช้การเงียบ แต่ก็ไม่ได้ผลอีก ผู้รักษาจึงตัดสินใจใช้ Interpretation โดยพูดว่า
“วันนี้ รู้สึกว่าคุณพูดไม่ออกเลย”
ผู้ป่วยตอบว่า “ก็จริงครับ ผมคิดไม่ออกว่าจะพูดอะไรดี”
ผู้รักษาจึงพูดว่า “คุณรู้สึกอย่างไร ? ในเมื่อคุณมาพบผมเพื่อจะพูด แต่คุณกลับ ไม่มีอะไรจะพูด”
ผู้ป่วยตอบโดยไม่แสดงความสนใจว่า “ผมไม่ทราบ”
ผู้รักษาจึงพูดในทำนองแปลความหมายว่า “หรืออาจจะเป็นเพราะว่า คุณไม่แน่ใจเกี่ยวกับการมาที่นี่”
ผู้ป่วยตอบว่า “อาจจะเป็นไปได้ ผมสงสัยว่า คุณหมอจะช่วยผมได้อย่างไร ผมกำลังหาผู้วิเศษมาช่วยผมหรือ ผมรู้ดีว่าคุณหมอเปลี่ยนความคิดของผมไม่ได้ บางที ผมคิดว่าผมไม่สมควรจะมาที่นี่ ทำให้คุณหมอเสียเวลาเปล่าๆ คุณหมอคงจะมีคนไข้ที่หนักกว่าผม และกำลัง รอรับการรักษาอยู่ ปัญหาของผมมันเป็นเรื่องเล็กน้อย”
ผู้รักษากล่าวว่า “คุณรู้สึกไม่สบายใจ ที่ทำให้ผมเสียเวลา”
ผู้ป่วยตอบว่า “ใช่ครับ ผมไม่สมควรมาที่นี่”
ผู้รักษาจึงอธิบายว่า “ผมไม่เห็นด้วย ผมสนใจที่จะช่วยคุณ คุณมีปัญหารบกวนตัวเอง จนคุณต้องมาพบผม จะถือว่าเป็นเรื่องเล็กน้อยไม่ได้”

ข้อสังเกต
ผู้ป่วยรายนี้เริ่มมี Transference โดยกลัวว่า ผู้รักษาจะมีทัศนคติที่ไม่ดีต่อผู้ป่วย ผู้รักษาจึงจำเป็นต้อง “แปลความหมาย” ของ Resistances ให้ผู้ป่วยเข้าใจ

ตัวอย่างที่ 2
ผู้ป่วยเป็นหญิงสาว ได้รับการรักษาโดยวิธีจิตบำบัดมาหลายเดือนแล้ว วันนี้ผู้ป่วยเริ่มชั่วโมงการรักษา โดยพูดถึงเรื่องต่างๆ เล็กน้อย และก็หยุดพูด ผู้ป่วยหน้าบึ้ง และแสดงท่าทางโกรธแค้นอยู่ในใจ
ผู้รักษาจึงถามว่า “คุณกำลังคิดอะไรอยู่ ?”
ผู้ป่วยตอบด้วยน้ำเสียงแสดงความโกรธแค้นว่า “ไม่ได้คิดอะไรหรอก”
ผู้รักษาจึงพูดว่า “คุณกำลังโกรธหรือ?”
ผู้ป่วยตอบห้วนๆ ว่า “ใช่”
ผู้รักษาถามว่า “คุณโกรธอะไรหรือ?”
ผู้ป่วยตอบว่า “ไม่ชอบที่คุณหมอพูดคราวที่แล้วว่า หนูชอบทำเรื่องเล็กให้เป็นเรื่องใหญ่”

ในชั่วโมงก่อน ผู้ป่วยเล่าถึงการที่เธอใช้เล่ห์เหลี่ยมกับเพื่อนชาย โดยขู่ว่าจะฆ่าตัวตาย ถ้าเพื่อนชายไม่พาไปเที่ยวชายหาด ผู้ป่วยพยายามทำเรื่องเล็กให้เป็นเรื่องใหญ่เสมอ เพื่อจะให้ด้ทุกอย่างตามความประสงค์ของผู้ป่วยเอง ผู้รักษาได้ชี้ให้ผู้ป่วยเห็นว่า การที่ผู้ป่วยกระทำเช่นนี้ ก็เพื่อใช้เป็นเครื่องมือเอาชนะผู้อื่น ซึ่งผู้ป่วยเองก็ยอมรับ

ผู้รักษาจึงพูดขึ้นว่า “แต่คุณก็เห็นด้วยกับผมเมื่อวันก่อน”
ผู้ป่วยกล่าวว่า “หนูทราบ แต่เมื่อกลับไปคิดดูแล้ว หนูไม่ชอบ”
ผู้รักษาถามว่า “คุณรู้สึกว่า ผมตำหนิคุณหรือ?”
ผู้ป่วยตอบว่า “เปล่าค่ะ ไม่ใช่เรื่องนั้น คุณหมอหาว่าหนูเป็นคนหลอกลวง หนูทนไม่ได้ แฟนของหนูก็เคยพูดแบบนี้ เขาหาว่าหนูมายามาก ครั้งหนึ่งเราไปงานเลี้ยงด้วยกัน…. (ผู้ป่วยเริ่มพูดต่อเป็นเรื่องเป็นราวได้)

จากตัวอย่างทั้งสองที่กล่าวมานี้ จะเห็นได้ว่า Transference เป็นตัวการสำคัญ ในการทำให้เกิด Resistances นักจิตบำบัดที่ดีจะต้องเข้าใจและพึงสังวรไว้เสมอ การที่ผู้ป่วยไม่ยอมพูดถึงเรื่องบางเรื่อง ก็เป็นเพราะว่ากลัวปฏิกิริยาที่ไม่ดีจากนักจิตบำบัด ซึ่งเป็นสิ่งที่เข้าใจได้ง่าย ถ้าเราศึกษาเรื่องราวของตัวเราเอง ตั้งแต่เมื่อเรายังเป็นเด็กเล็กๆ

เด็กเล็กๆ จะเรียนรู้ว่า การกระทำผิดนั้นเป็นอันตราย เพราะจะทำให้บิดามารดาไม่รักหรือลงโทษ เมื่อนักจิตบำบัดอยู่ในฐานะคล้ายบิดามารดา ผู้ป่วยจึงยำเกรง คือ ไม่กล้าเปิดเผยความผิด เพราะฉะนั้น เมื่อมี Resistances เกิดขึ้น นักจิตบำบัดจะต้องคำนึงถึงเรื่อง Transferences เอาไว้ด้วย

ที่มา:ปราโมทย์  เชาวศิลป์