การชักในเด็ก

ชัก เป็นอาการหนึ่งที่นำเด็กมาพบแพทย์ได้บ่อย แต่ส่วนใหญ่แล้วเด็กจะหยุดชักเมื่อถึงแพทย์ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องวินิจฉัยให้ได้แน่นอนว่าเด็กนั้นชักจริงหรือไม่ และสาเหตุของการชักควรเป็นจากอะไร เพื่อให้ได้การรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสมที่สุด

นิยาม
Seizure คือ ภาวะที่สมองมี violent discharge ขึ้นมาทันที ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นอาจปรากฏให้เห็นได้หลายรูปแบบ ตั้งแต่อาการเกร็ง อาการชักกระตุกของแขนขา หมดสติ หรือเพียงแต่ไม่รู้ตัวในเวลาสั้นๆ

Convulsion มักหมายถึงอาการชักที่มีการกระตุกของกล้ามเนื้อให้เห็น จะเป็นเฉพาะทีหรือทั่วทั้งตัวก็ได้

Epilepsy หมายถึงภาวะที่มีอาการชักเกิดขึ้นซ้ำๆ กันหลายๆ ครั้ง โดย ไม่ทราบสาเหตุเฉพาะ

สาเหตุของการชัก
มีโรคหรือภาวะต่างๆ มากมายที่ทำให้เกิดอาการชักได้ บางครั้งอาจไม่ ทราบสาเหตุ เช่น การชักในกลุ่มของ epilepsy อายุที่เริ่มอาการชักก็มีความสำคัญที่อาจจะช่วยบอก หรือแยกสาเหตุของการชักบางอย่างได้ (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1  สาเหตุของชักที่พบบ่อยตามช่วงอายุ

การวินิจฉัย
ประวัติ เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดที่จะช่วยวินิจฉัยประวัติ ที่สำคัญคือ
-ลักษณะการชักอย่างละเอียด (ตารางที 2)
-อาการร่วมอื่นๆ เช่น ไข้ ปวดศีรษะ อาเจียน
-ประวัติการคลอด และประวัติพัฒนาการ
-อาการชักในหมู่ญาติ
-ประวัติได้รับอันตรายที่ศีรษะ
-ประวัติแพ้ยา หรือสารพิษ

ตารางที่ 2 การซักประวัติการชัก
ควรถามคำถามต่อไปนี้
-ซักครั้งแรกเมื่อใด หลังจากนั้นชักอีกกี่ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อไร
-ขณะชักกำลังทำอะไรอยู่ (ทำงาน, นอนหลับ, ยืน)
-ก่อนชักรู้สึกอย่างไร (ปวดศีรษะ, เวียนศีรษะ, ชาที่ใดที่หนึ่ง)
-เริ่มชักที่ใดก่อน หรือหมดสติไปเลย
-ขณะชักหมดสติ หรือยังรับรู้สิ่งแวดล้อม
-ขณะชักส่วนต่างๆ ของร่างกายเป็นอย่างไร
แขนขากระตุก หรือเกร็ง
ตา มีตาเหลือก หรือกระพริบตาถี่ๆ
ปาก เคี้ยวปาก กัดฟัน กัดลิ้น กัดริมฝีปาก
ปัสสาวะหรืออุจจาระราดหรือไม่
-มีบาดเจ็บที่ไหนหรือไม่
-ชักอยู่นานเท่าไร
-หลังชักรู้สึกอย่างไร (ปวดศีรษะ, งุนงง, สับสน, เพลีย, หลับ)
………………………………………………………………………..

ส่วนใหญ่แล้วหลังจากซักประวัติ ควรจะสามารถบอกได้ว่า
1. เป็นอาการชักจริง หรือเป็นความผิดปกติอย่างอื่น (ตารางที่ 3)
2. ถ้าเป็นอาการชัก ควรจะจำแนกได้ว่า เป็นชนิดใด
3. สาเหตุของการชักน่าจะเป็นอะไร

ตารางที่ 3 ลักษณะการชักจริงและลักษระอาการคล้ายชัก

การตรวจร่างกาย
นอกจากการตรวจร่างกายทั่วไป และการตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียดแล้ว ในเด็กมีการตรวจที่ต้องเน้นคือ
-การวัดขนาดของศีรษะ
-ตรวจหาความผิดปกติที่ผิวหนัง เช่น Cafe’ au lait spot, adenoma sebaceum
-ตรวจหาอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในระบบประสาท เช่น กระหม่อมหน้าตึง เป็นต้น

การตรวจสอบอื่นๆ เพิ่มเติม
1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, ตรวจปัสสาวะ, ระดับน้ำตาลในเลือด blood sugar อีเล็คโทรลัยต์, เป็นการตรวจเพื่อหาสาเหตุที่อาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับการชัก ซึ่งโดยทั่วไปมักไม่จำเป็นในเด็กที่ชักจาก epilepsy ที่หลังชักมักปกติ จึงควรเลือกส่งเฉพาะในรายเด็กทารกและเด็กเล็ก หรือรายที่มีอาการผิดปกติมาก่อนชัก เช่น มีไข้, อุจจาระร่วง หรือมีอาการบ่งความผิดปกติของระบบประสาท เช่น ซึม อาเจียน เป็นต้น

2. การตรวจน้ำไขสันหลัง ควรตรวจในกรณีสงสัยว่าอาการชักอาจเกิดจาก การติดเชื้อในกะโหลกศีรษะ เช่น มีไข้ ซึม

3. การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทุกราย เนื่องจากอาจตรวจไม่พบความผิดปกติแม้ในผู้ป่วยที่ชักจริง ทั้งนี้ขึ้นกับชนิดของชัก ระยะเวลาและจำนวนครั้งที่ทำ EEG นอกจากนี้ในคนปกติก็อาจตรวจพบความผิดปกติได้โดยที่ไม่ได้ชัก จึงควรเลือกส่งในรายที่

-ไม่แน่ใจว่าชักจริงหรือไม่ เนื่องจากได้ประวัติไม่เพียงพอหรือในกลุ่มทารก (neonatal seizure) ซึ่งมักไม่ชัดเจน การตรวจ EEG อาจช่วยได้เมื่อเห็น epilep¬tic discharge แต่ถ้า EEG ปกติก็ไม่ได้หมายความว่าคนนั้นไม่ชัก

-ในกรณีที่การชักมีหลายลักษณะปนกัน หรือลักษณะชักไม่เข้ากับอย่างใดอย่างหนึ่ง เพื่อเป็นแนวทางในการเลือกใช้ยา และบอกพยากรณ์โรค

-เพื่อติดตามผลการรักษา เช่นใน infantile spasm, petit mal

4. การตรวจทางรังสีวิทยา
-การส่งเอ็กซเรย์กะโหลกศีรษะได้ประโยชน์น้อย ให้เลือกส่งในรายที่สงสัยว่ามีความดันสูงในกะโหลกศีรษะ ขนาดหรือรูปร่างของกะโหลกศีรษะผิดปกติ มีประวัติการบาดเจ็บที่ศีรษะ หรือสงสัย intrauterine infection

-CT scan ให้รายละเอียดได้ดีกว่า แต่ค่าใช้จ่ายในการทำสูงมาก จึงควรเลือกส่งเฉพาะในรายที่

-สงสัยมีความผิดปกติในกะโหลกศีรษะ เช่น เนื้องอก เลือดออกใน กะโหลกศีรษะ หรือมีความดันสูงในกะโหลกศีรษะ

-ควบคุมอาการชักไม่ได้ทั้งๆ ที่ได้รับยากันชักถูกต้องและเหมาะสม

-หลังชักไม่รู้สึกตัวนานผิดปกติ

-ตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาทภายหลังชัก หรือมีความผิด ผิดปกติทางระบบประสารทเพิ่มขึ้น

การรักษา
1. ขณะชักมีหลักการรักษาตามลำดับ ที่ควรกระทำไปพร้อมๆ กันดังนี้
-ให้การดูแลทางด้านทางเดินหายใจ การหายใจ และระบบไหลเวียน
-ป้องกันอันตรายจากการชักที่อาจจะเกิดขึ้น เช่น การกัดลิ้น
-ซักประวัติ ตรวจร่างกายทั่วไป และระบบประสาทโดยคร่าวๆ เพื่อให้ได้แนวทางในการวินิจฉัยและรักษา
-เจาะเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้ำตาลในเลือดอิเล็คโทรลัยต์, แคลเซียม และอื่นๆ ตามความจำเป็น
-ให้สารน้ำเข้าเส้น เพื่อสะดวกในการให้ยา
-หยุดอาการชักให้เร็วที่สุด
อาจเริ่มด้วย 50% กลูโคส 1-2 มล./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
ยากันชักที่ได้ผลดีคือ diazepam ขนาด 0.2-0.3 มก./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรืออาจใช้ phenobarbital ขนาด 5 มก./กก.ฉีด เข้าหลอดเลือดดาe

2. เมื่อหยุดชักแล้ว ให้ซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด และเตรียมการตรวจอื่นๆ ตามความจำเป็น เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้องต่อไป

3. การรักษาป้องกันอาการชัก ขึ้นกับสาเหตุที่ทำให้เกิดการชัก ซึ่งมีหลักทั่วไปดังนี้

3.1 รักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดการชักถ้าสามารถกระทำได้ เช่น ให้น้ำตาลแก้ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด หรือให้แคลเซียมแก้ภาวะแคลเซียมต่ำในเลือด

3.2 ถ้าสาเหตุที่ทำให้เกิดการชักนั้นรักษาได้ แต่ต้องใช้เวลา เช่น การชักที่เกิดขึ้นจากภาวะสมองขาดออกซิเจน สมองบวม หรือการติดเชื้อในกะโหลกศีรษะ ควรพิจารณาให้ยากันชัก เช่น pheno¬barbital, diazepam ไปก่อนในช่วงระยะสั้นๆ เมื่อพ้นระยะของโรคแล้วจะสามารถหยุดยากันชักได้

3.3 ถ้าสาเหตุที่ทำให้เกิดการชักนั้นรักษาโดยเฉพาะไม่ได้ เช่น เป็น แผลเป็นที่สมอง หรือหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการชักไม่ได้ เช่น ในกลุ่ม epilepsy ต้องรักษาอาการชักโดยการใช้ยา ซึ่งการเลือกยาจะขึ้นกับชนิดของอาการชัก และควรเลือกยาที่น่าจะคุมอาการชักได้ผลที่สุด มีราคาถูก มีพิษหรือผลข้างเคียงน้อยที่สุด ในกลุ่มนี้พิจารพาให้ยากันชัก จนควบคุมอาการชักได้นาน 2-4 ปี แล้วจึงจะพิจารณาหยุดยากันชัก ซึ่งพบว่าส่วนใหญ่ร้อยละ 70 จะสามารถหยุดยากันชักได้ รายที่ต้องให้ยากันชักนานขึ้น หรือหยุดยากันชักไม่ได้ มัก เป็นรายที่

-มีอาการชักมานานก่อนการรักษา
-มีการชักหลายๆ ชนิดปนกัน
-อาการชักควบคุมได้ยาก
-มีความผิดปกติทางระบบประสาทมาก่อน

4. ผู้ป่วยที่ควรส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญทางโรคระบบประสาท
-ผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยว่าชักจริงหรือไม่
-เมื่อสงสัยว่าสาเหตุของการชักอาจเกิดจากมีเนื้องอก หรือฝีในสมอง
-ตรวจพบว่ามีความผิดปกติทางด้านระบบประสาท
-ผู้ป่วยที่วินิจฉัยเป็น infantile spasm เพราะการชักชนิดนี้ควบคุมได้ยาก และอาจต้องติดตามผลการรักษาด้วย EEG
-ผู้ป่วยที่ให้ยากันชักถูกต้องและเหมาะสม แต่ยังควบคุมอาการชักไม่ได้
-มีการชักเกิดขึ้นใหม่ หรือชักเพิ่มมากขึ้น ทั้งๆ ที่ให้ยาในขนาดเดิม
-มีลักษณะการชักที่เปลี่ยนไปจากเดิม
-มีการเปลี่ยนแปลงทางสติปัญญา อารมณ์ และจิตใจในทางเลวลง

ที่มา:ศุภชัย  เจนจินดามัย