กระดูกอักเสบอย่างเฉียบพลัน

(Acute Osteomyelitis, Acute Pyogenic Infection, Acute Osteitis)

เป็นโรคสำคัญอย่างหนึ่งในเด็กและอาจเป็นในผู้ใหญ่ได้ การวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่แรกเริ่มของโรคนี้มีความสำคัญอย่างมาก เพราะถ้าได้รับการรักษาทันทีอย่างมีประสิทธิภาพแล้วจะได้ผลดี

สาเหตุ ส่วนมากเกิดจากเชื้อสแตฟีย์โลคอคคัส ออเรียส (staphylococcus Aureus) บางครั้งเป็นเชื้ออย่างอื่น รวมทั้งซาลโมเนลลา (salmonella) ภยันตรายต่อกระดูกเพียงเล็กน้อยจะเป็นจุดอ่อนให้กระดูกส่วนนั้นติดเชื้อ ซึ่งมีอยู่ในกระแสเลือดแล้วได้ง่ายขึ้น

พยาธิวิทยา ส่วนใหญ่แบคทีเรียที่มาที่กระดูกนั้นมาตามกระแสเลือด จากแหล่งเชื้อโรค (septic Focus) ที่ใดที่หนึ่งในร่างกาย ที่พบได้น้อยคือ แบคทีเรียถูกนำมาจากภายนอกร่างกาย โดยทางบาดแผลในรายกระดูกหักแบบเปิด (open Fracture)

กระดูกอักเสบจากเชื้อโรคที่มาตามกระแสเลือด (Hematoge­nous Osteomyelitis) แบบนี้การติดเชื้อ ตั้งต้นในเมตาฟัยซิสของกระดูกยาว (รูปที่ 3.1 ก.) จากนั้นอาจลุกลามไปยังกระดูก

ส่วนอื่น เชื้อแบคทีเรีย ทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบเฉียบพลัน โครงสร้างของกระดูกนั้นแข็ง ไม่ยอมให้มีการบวม (swelling) ทำให้กระดูกเสียเปรียบอวัยวะอื่นในการป้องกันเชื้อโรค หนองที่เกิดขึ้นจะหาทางออกไปยังพื้นผิวกระดูก ไปเป็นหนองใต้เยื่อหุ้มกระดูก (Subperiosteal Abscess) (รูปที่ 3.1 ข.) จากนั้นหนองจะแตกเข้าไปในเนื้อเยื่ออ่อน

หลอดเลือดที่เลี้ยงกระดูกส่วนนั้นมักจะอุดตันโดยเซพดิค ธรอมโบซิส ทำให้กระดูกส่วนที่ขาดเลือดเลี้ยงนั้นตาย และแยกตัวจากกระดูกที่ยังมีชีวิตอยู่ออกมาเป็นซีเควสตรัม (Sequestrum) (รูปที่ 3.1 ค.) กระดูกใหม่ ซึ่งเกิดขึ้นใต้เยื่อหุ้มกระดูกดันขึ้น และเป็นชั้นอยู่รอบนอก เรียกว่า อินโวลูครัม (involucrum) (รูปที่ 3.1 ค.)

แผ่นกระดูกอ่อนอีปิฟัยเซียลเป็นที่กั้นการกระจายของการติดเชื้อ แต่ถ้าเมตาฟัยซิสที่เป็นโรคนี้อยู่ในโพรงข้อ แม้จะบางส่วนก็ตาม ข้อนั้นย่อมจะติดเชื้อด้วย (Acute Pyogenic Arthritis) เมตาฟัยซิสเหล่านี้คือ ส่วนบนของกระดูกต้นแขน ข้อศอก ส่วนบนและส่วนล่างของกระดูกต้นขา (รูปที่3.2) แม้ว่าข้อจะไม่มีการติดเชื้อ แต่ข้ออาจจะบวมเนื่องจากมีน้ำเกิดขึ้นในข้อ (sympathetic Effusion)

ถ้าได้รับการรักษาอย่างดีในระยะแรกเริ่ม การติดเชื้อจะหายไปได้ แต่ถาการรักษาช้าไปจนถึงระยะของเซพติค ธรอมโบซิสแล้ว กระดูกส่วนนั้นจะตายและเข้าอยู่ในภาวะของกระดูกอักเสบเรื้อรัง(chronic Osteo­myelitis)

กระดูกอักเสบซึ่งแทรกซ้อนกระดูกหักแบบเปิด พวกนี้เชื้อโรคถูกนำเข้าไปที่กระดูกโดยตรงทางบาดแผล เกิดหนองและการตายของเนื้อเยื่อเช่นเดียวกับในพวกกระดูกอักเสบจากเชื้อที่มาตามกระแสเลือด แต่หนองออกข้างนอกได้โดยผ่านทางบาดแผลเดิม แทนที่จะรวมกันอยู่ใต้เยื่อหุ้มกระดูก ส่วนใหญ่กลายเป็นการติดเชื้ออย่างเรื้อรัง

ลักษณะทางคลินิค กระดูกอักเสบจากเชื้อที่มาตามกระแสเลือดมักจะเป็นในเด็ก โดยเฉพาะเด็กผู้ชาย พบบ่อยๆ ที่ทิเบีย กระดูกต้นขาและกระดูกต้นแขน เกิดขึ้นเร็ว เด็กบอกว่ารู้สึกไม่สบาย ปวดกระดูกส่วนนั้น อาจได้ประวัติของผิวหนังพุพอง หรือภยันตรายเล็กๆ น้อยๆ

ตรวจพบมีไข้และกดเจ็บมากบนกระดูกส่วนนั้นชัดเจน มักจะอยู่ที่ส่วนเมตาฟัยซิส ผิวหนังอุ่นกว่าปรกติและเนื้อเยื่ออ่อนมักจะแข็ง ต่อมาอาจพบเป็นฝีกดยุบ (Fluctuant Abscess) ข้อใกล้เคียงมักจะมีน้ำใสๆ อยู่เต็ม แต่ข้อยังเคลื่อนไหวได้เช่นปรกติ (ในรายที่มีข้ออักเสบเป็นหนองร่วมด้วยจะเคลื่อนไหวข้อได้น้อยมากเพราะปวด)

การตรวจทางรังสี ระยะแรกไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง จนกระทั่งหลังจากนั้น 2-3 สัปดาห์แล้วจึงเห็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ บริเวณเมตาฟัยซิสบาง และเยื่อหุ้มกระดูกถูกดันออกไป

การตรวจพิเศษ โดยการเพาะเชื้อจากเลือด (Blood Culture) ให้ผลบวกในระยะแรกเริ่มเป็นบางครั้ง จำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดโปลีย์มอร์โฟนิวเคลียร์สูง และอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น

ในรายกระดูกหักแบบเปิดนั้น ถ้าไข้ยังไม่ลงตามปรกติ หรือเกิดมีไข้ขึ้นใน 2-3 วันต่อมา โดยมากเนื่องจากกระดูกอักเสบแทรกซ้อนขึ้น พวกนี้อาการเจ็บปวดไม่มาก ตรวจแผลจะพบหนอง

การวินิจฉัยโรค จะต้องแยกกระดูกอักเสบอย่างเฉียบพลันจากข้ออักเสบ เป็นหนอง (pyogenic Arthritis) ซึ่งอยู่ใกล้กันตามลักษณะต่อไปนี้คือ

1. จุดที่กดเจ็บมากที่สุดอยู่ที่กระดูกมากกว่าที่ข้อ

2. การเคลื่อนไหวของข้อทำได้เช่นปรกติ

3. แม้ว่าข้อจะมีน้ำอยู่เต็ม แต่ไม่ใช่หนอง อาจยืนยันได้โดยการ เจาะตรวจ (Aspiration)

นอกจากนี้ อาจสับสนระหว่างกระดูกอักเสบเฉียบพลันกับโปลิโอมัย­อีไลติส ซึ่งในระยะเริ่มแรกจะมีการปวดแขนหรือขาร่วมด้วย ไข้รูมาติค และในเด็กเล็กที่ขาดวิตามินซี (scurvy) หรือเมตาฟัยซิสอักเสบจากซิฟิลิส (syphilitic Metaphysitis) ถ้าทำได้ควรตรวจสอบให้ทราบว่าแบคทีเรียอะไรเป็นสาเหตุของกระดูกอักเสบ และการเพาะเชื้อจากเลือดควรทำก่อนให้ยาปฏิชีวนะ

ภาวะแทรกซ้อน ที่สำคัญคือ

1. เซพติซีเมีย (septicema) หรือพัยอีเมีย (pyemia)

2. เชื้อลามเข้าไปยังข้อใกล้เคียง ทำให้เกิดข้ออักเสบเป็นหนอง

3. แขนขาข้างนั้นจะสั้นกว่าข้างปรกติ เนื่องจากมีภยันตรายต่อ กระดูกอ่อนอีปิฟัยเซียล (Epiphyseal Cartilage)

กระดูกอักเสบอย่างเฉียบพลันมักจะผ่านเข้าสู่ภาวะของการติดเชื้ออย่างเรื้อรัง

การรักษา พวกกระดูกอักเสบจากเชื้อที่มาตามกระแสเลือดต้องตั้งต้นรักษาเร็วที่สุด

การรักษาทั่วไป โดยให้นอนพักและให้ยาปฏิชีวนะ เริ่มต้นควรใช้ ฟลูคล็อกซาซิลลิน (Flucloxacillin) กับกรดฟิวซิดิค (Fusidic Acid) หรืออีริย์โธรมัยซิน (Erythromycin) กับกรดฟิวซิดิค หลังจากทราบเชื้อแบคทีเรียแล้วควรจะเปลี่ยนเป็นยาปฏิชีวนะที่มีผลต่อเชื้อนั้น ควรให้ยาปฏิชีวนะติดต่อกัน 4 สัปดาห์แม้ว่าจะได้ผลเร็วก็ตาม

การรักษาเฉพาะที่ ปัญหาว่าจะทำศัลยกรรมเมื่อไร ซึ่งยังมีความเห็นไม่เหมือนกัน ศัลยกรรมอาจไม่จำเป็น ถ้าใช้ยาปฏิชีวนะได้ผลโดยตั้งต้นภายใน 24 ชั่วโมง หลังเริ่มอาการ แต่ในด้านการปฏิบัติทางที่ดีคือ ศัลยกรรมตั้งแต่แรกเริ่ม เพื่อให้หนองออกมาและลดความเจ็บปวด ซึ่งพบบ่อยๆ ว่าปวดมาก การผ่าเอาหนองออกทำให้ลดภยันตรายของกระดูกตาย เนื่องจากขาดเลือดเลี้ยง นอกจากนั้นยังหาตัวเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุได้ และทราบความไวของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะ ศัลยกรรมโดยการผ่าลงไปถึงกระ­ดูกและเอาหนองใต้เยื่อหุ้มกระดูก (subperiosteal Pus) ออก นอกจากนี้ ควรเจาะรูที่กระดูก 1 หรือ 2 รู เพื่อให้การระบายหนองดีขึ้น เสร็จแล้วเข้าเฝือกปูนดามแขนขาส่วนนั้นไว้