ข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็ก(Juvenile rheumatoid arthritis)
ข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็ก มีลักษณะหลายประการที่แตกต่างจากผู้ใหญ่ โรคนี้เกิดแก่เด็กได้ทุกเพศทุกวัย แต่เพศหญิงมักจะเป็นมากกว่าเพศชาย ในอัตราส่วน ๒:๑ อายุที่เริ่มเป็นตั้งแต่ ๔ เดือนจนถึง ๑๖ ปี แต่ที่พบบ่อยมักจะเป็นเด็ก ๔-๖ ปี และ ๙-๑๒ ปี สาเหตุที่เกิดข้ออักเสบชนิดนี้ในเด็กยังไม่มีผู้ทราบแน่ เข้าใจว่ามีส่วนจากกรรมพันธุ์ร่วมกับปัจจัยอื่น จากหลักฐานในปัจจุบันเชื่อว่าส่วนที่เกี่ยวกับกรรมพันธุ์ในการเกิดโรครูมาตอยด์ในเด็กนั้น เป็นคนละส่วนที่ทำให้เกิดโรครูมาตอยด์ในผู้ใหญ่
อุบัติการของข้ออักเสบชนิดนี้ในเด็กไทยยังไม่มีการรวบรวมสถิติไว้ เฉพาะที่โรงพยาบาลศิริราชพบผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคข้ออักเสบชนิดนี้ประมาณ ๖๐ ราย ในระยะเวลา ๔ ปี โรคนี้จัดว่าเป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดในวัยเด็ก
พยาธิสภาพ ผู้ป่วยอาจมีข้ออักเสบเรื้อรังหลาย ๆ ข้อพร้อมกันของทั้งมือ และเท้า แขนและขา คล้าย ๆ กับข้ออักเสบรูมาตอยด์ในผู้ใหญ่แล้ว จะพบว่ามีการอักเสบของข้อสันหลังบริเวณต้นคอได้บ่อยกว่าด้วย ภายหลังจากการอักเสบจะมีกระดูกงอกเข้าไปแทนที่ข้อที่ถูกทำลาย จนทำให้กระดูกคอหลาย ๆ ท่อนยึดแข็งติดกันเป็นท่อนเดียว ในที่สุดจะมีการสร้างกระดูกเข้าไปแทนที่ข้อ ทำให้ข้อยึดติดแข็งจนทำให้ผู้ป่วยตัวเตี้ยแคระ หยุดการเจริญเติบโต หรือข้อผิดรูปเจริญไม่สมส่วน นอกจากนี้ผู้ป่วยจะมีการอักเสบของม่านตา ของเยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ และเยื่อหุ้มปอด พบได้บ่อยกว่าในผู้ใหญ่ มักจะพบมีต่อมน้ำโตทั่วตัว ตับอักเสบเล็กน้อย อาการซีด และบางรายจะมีไข้สูงได้มากถึง ๔๐-๔๒ °ซ ในผู้ป่วยที่มีไข้สูง ๆ มักจะพบมีผื่นแดงเป็นปื้น ๆ บริเวณผิวหนังตามลำตัวและแขนขา พยาธิสภาพของการอักเสบของอวัยวะต่าง ๆ นั้นไม่เป็นลักษณะจำเพาะของโรคนี้ ดังนั้นจึงไม่จำเป็นที่จะไปตัดผิวหนัง ต่อน้ำเหลืองหรือชิ้นเนื้อเยื่ออื่น ๆของผู้ป่วยเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค
อาการ
อาการของโรครูมาตอยด์ในเด็กแบ่งได้เป็น ๓ พวกใหญ่ ๆ คือ
๑. พวกที่มีไข้สูงมาก เป็นกลุ่มที่พบบ่อยสุดในเด็ก มักจะพบในเด็กอายุ ๓- ๖ ปี ทั้งเด็กหญิงและชายมีโอกาสเป็นพอ ๆ กัน ผู้ป่วยมักจะมาหาแพทย์ด้วยอาการไข้สูงจนน่ากลัว ถึงขนาดพูดเพ้อและมีอาการหนาวสั่น ขณะที่มีไข้มักจะมีผื่นแดงเรื่อ ๆ ตามลำตัวที่เรียกกันว่าผื่นรูมาตอยด์ เด็กจะมีอาการหนักมาก บางครั้งจะมีอาการซีด เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ตับโต ม้ามโตและต่อมน้ำเหลืองโตทั่วตัว เด็กกลุ่มนี้จะมีอาการไข้สูงทุก ๆ วันเป็นอาการหลัก ส่วนข้ออักเสบนั้นมักจะมีไม่รุนแรงและเกิดขึ้นภายหลัง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำความลำบากใจแก่แพทย์มากที่สุด เพราะกว่าจะแน่ใจว่าเป็นโรครูมาตอยด์อาจต้องค้นหาสาเหตุอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดไข้สูงในเด็กจนหมดปัญญาเสียก่อนเพราะหาไม่พบ
๒. พวกที่มีข้ออักเสบไม่เกิน ๔ ข้อ ผู้ป่วยอาจเริ่มจากมีข้ออักเสบเพียงข้อเดียว ต่อมากลายเป็น ๒-๓ ข้อ แต่จะมีข้ออักเสบไม่เกิน ๔ ข้อ อาการร่วมอื่น ๆ เช่น ไข้ต่อมน้ำเหลืองโต ฯลฯ มักจะไม่ค่อยพบ ข้อควรระวังในเด็กพวกนี้คือ จะมีอาการอักเสบของลูกตา ที่อาจทำให้ตาบอดได้ต่อมา ส่วนข้ออักเสบมักจะไม่รุนแรงและไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยมีอาการพิการแต่อย่างไร ผู้ป่วยกลุ่มนี้พบบ่อยในเกณฑ์อายุ ๗-๘ ปีขึ้นไป
๓. พวกที่มีข้ออักเสบเรื้อรังหลาย ๆ ข้อพร้อมกัน ผู้ป่วยที่เป็นมักจะเป็นเด็กค่อนข้างโต คือมีอายุ ๙-๑๐ ปีขึ้นไป โดยมีอาการอักเสบของข้อหลาย ๆ ข้อที่ข้อมือ นิ้วมือ ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อนิ้วเท้า ฯลฯ ทั้งสองข้างพร้อม ๆ กัน อาจพบอาการไข้ ผื่นตามลำตัว ต่อมน้ำเหลืองโตได้ แต่ไม่รุนแรงเท่ากับเด็กในกลุ่มแรก ผู้ป่วยจะมีความเจ็บปวดทรมานจากข้อที่อักเสบคล้ายกับโรครูมาตอยด์ในผู้ใหญ่ พ่อแม่มักสังเกตได้ว่าตอนเช้า ๆ เด็กลุกจากเตียงไม่ไหว ต้องรอถึงเที่ยงหรือบ่ายจึงจะยอมลุกขึ้นเพื่อเดินเล่นหรือวิ่งเล่น ข้อควรระวังในเด็กกลุ่มนี้คือ ความพิการที่เกิดจากข้ออักเสบอาจจะป็นในรูปขายาวไม่เท่ากัน แขนเล็กไปข้างหนึ่ง รูปร่างของเด็กไม่โตหรือมีลักษณะแคระแกรนตลอดชีพ เนื่องจากกระดูกบริเวณข้อต่าง ๆ เกิดยึดติดกันก่อนที่ความยาวของกระดูกจะเจริญเติบโตเต็มที่ ข้อสันหลังบริเวณคอยึดติดจนเคลื่อนไหวไม่ได้ ข้อมือ ข้อศอก ข้อเข่า ยึดติดในลักษณะที่ไม่เหมาะสมทำให้ใช้งานไม่ได้ เป็นต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจเลือด พบว่ามีเม็ดเลือดขาวมากผิดปรกติ ซึ่งบางครั้งแยกจากภาวะโรคติดเชื้อหรือโรคมะเร็งของเม็ดโลหิตขาวได้ยาก การนอนก้นของเม็ดเลือดแดง (ESR) จะมีค่าสูงมาก การตรวจหารูมาตอยด์แฟกเตอร์จะพบผลบวกได้เพียงร้อยละ ๑๐ เท่านั้น การตรวจอื่น ๆ อาจพบความผิดปรกติเล็ก ๆ น้อย ๆ ไม่มีอะไรแน่นอนที่จะเป็นเครื่องชี้บ่งว่าเป็นโรคนี้
การตรวจภาพรังสี
ในระยะแรกจะไม่พบความผิดปรกติ ยกเว้นลักษณะข้อบวม ในระยะที่โรคเรื้อรัง(อย่างน้อยมีข้ออักเสบเกิน ๖ เดือนขึ้นไป) อาจพบการเปลี่ยนแปลงที่แสดงลักษณะของโรคนี้ ในระยะสุดท้ายอาจเห็นข้อเชื่อมติดกันโดยกระดูกใหม่ ในระยะนี้ทางคลินิกจะพบว่าข้อยึดเคลื่อนไหวไม่ได้ บางครั้งพบบางข้อโตผิดปรกติ และบางข้อกระดูกฝ่อไม่เจริญอีกต่อไป
ภาพรังสีของส่วนอื่น เช่น ปอดและหัวใจ อาจพบลักษณะเยื่อหุ้มหัวใจหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบ
การรักษา
ปัจจุบันนี้โรครูมาตอยด์ในเด็กเป็นโรคที่รักษาให้หายได้หรือได้ผลดีมาก กล่าวคือ ผู้ป่วยประมาณกว่าร้อยละ ๗๐ จะมีสุขภาพใกล้เคียงกับคนอื่น ๆ เมื่อเติบโตเป็นผู้ใหญ่ แต่ในช่วงที่ผู้ป่วยมีอาการของโรค มักจะก่อปัญหาทารุณทั้งร่างกายและจิตใจของทั้งตัวผู้ป่วยและญาติที่ดูแลผู้ป่วยมากเพราะอาการต่าง ๆ ที่รุนแรงดังกล่าว โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการในกลุ่มที่หนึ่งและที่สาม พ่อแม่จะกังวลมากและสงสารเด็กจนตนเองมีสุขภาพเสียไปด้วย เด็กอาจจะร้องกวนทั้งกลางวันกลางคืน ไข้มี่สูงจนน่ากลัว ทำให้พ่อแม่ทนดูอยู่ไม่ไหว แต่ก็ต้องเห็นอยู่ทุกวัน หรือข้ออักเสบของเด็กจะทำให้เด็กเคลื่อนไหวไม่ได้และร้องครวญครางอยู่ตลอดเวลา พ่อแม่มักจะแสดงความสงสารโดยพยายามตามใจเด็กและปกป้องเด็กจนเกินไปโดยพยายามทำทุกสิ่งทุกอย่างให้เด็ก เช่น ป้อนอาหาร อุ้มเด็กไปที่ใด ๆ ตามที่เด็กต้องการ จนเด็กอาศัยความเจ็บป่วยของตนเองเป็นเครื่องเรียกร้องสิ่งที่ตนต้องการสารพัดอย่างโดยไม่จำเป็น เช่น เรียกร้องของเล่นใหม่ แต่พอได้มาแล้วก็จะขออย่างอื่นอีกเรื่อย ๆ การรับประทานอาหารมื้อหนึ่ง เด็กอาจเรียกร้องให้เปลี่ยนอาหารถึง ๓-๔ ครั้ง เพราะความหงุดหงิด และเมื่อไม่ได้ดังใจจะร้องกวนมากขึ้น ทำให้พ่อแม่มีสุขภาพจิตเสีย สิ่งเหล่านี้เป็นปัญหาทับถมแพทย์ผู้รักษา ซึ่งต้องรักษาทั้งโรครูมาตอยด์ที่เด็กเป็น และปัญหาทางด้านจิตใจของทั้งเด็กและผู้ปกครองเด็ก สิ่งสำคัญที่ต้องอธิบายให้เข้าใจ ก็คือ โรคนี้รักษาได้ และโอกาสที่เด็กจะหายจากโรคเมื่อเติบโตขึ้นมีมากทีเดียว เพียงแต่การรักษาในระยะแรกมักจะยุ่งยากและต้องการเวลามากพอควร
การปฏิบัติตนของผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วย ในระยะที่โรคกำเริบ ควรเชื่อฟังคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด โดยเฉพาะเรื่องรับประทานยา จะพบว่าเด็กมักจะรับประทานยาไม่ครบขนาดเนื่องจากพ่อแม่สงสารเด็กที่ต้องรับประทานยามาก หรือเมื่อเด็กปฏิเสธการรับประทานยาก็จะไม่บังคับเป็นต้น เป็นเหตุสำคัญที่ทำให้การรักษาโรคไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร หรือบางครั้งพอเห็นเด็กมีอาการดีขึ้นก็มักจะไม่เข้มงวดที่จะเคี่ยวเข็ญให้เด็กรับประทานยาตามสั่ง อย่าลืมว่าโรคนี้ต้องอาศัยยาระงับอักเสบที่ต้องรับประทานติดต่อกันเป็นปีจึงจะทำให้โรคสงบหรือหายได้ การรับประทานยาในขนาดที่ถูกต้องและสม่ำเสมอเป็นหลักสำคัญที่สุดที่จะทำให้เด็กหายจากโรค
เมื่อข้ออักเสบค่อยทุเลาลงหรือเริ่มสงบ เป็นระยะที่ต้องอาศัยกายภาพบำบัดหรือการออกกำลังกาย หมั่นเคลื่อนไหวข้อต่าง ๆ อยู่เสมอ เพื่อป้องกันข้อติด และฟื้นฟูกำลังของกล้ามเนื้อให้ดีขึ้น ระยะนี้ต้องอาศัยพ่อแม่หรือผู้ดูแลเด็กช่วยส่งเสริมการเคลื่อนไหวหรือการทำกายบริหาร ซึ่งเด็กมักจะไม่ยอมทำ เพราะเมื่อเคลื่อนข้อใหม่ ๆ จะปวดมาก เมื่อเด็กถูกตามใจมากจนติดนิสัยไม่ยอมเคลื่อนไหวทำอะไรเอง เช่น ไม่ยอมเดินไปห้องน้ำเองหรือไปหยิบของกินเอง ฯลฯ พ่อแม่เด็กและเด็กต้องมีความเข้าใจว่าการขยับข้อต่าง ๆ ที่ฝืดและเจ็บนั้น หากอดทนทำไปเรื่อย ๆ แล้ว ความปวดจะค่อย ๆ หายไป และผู้ป่วยจะสามารถเดินได้ วิ่งได้ตามปรกติ
การรักษาโดยแพทย์ แนวการรักษาแบ่งตามกลุ่มอาการของผู้ป่วยที่เป็น ยาที่ใช้มักจะเป็นยาระงับการอักเสบนานาชนิดซึ่งมักมีฤทธิ์ระงับไข้ด้วย แต่บางครั้งแม้จะให้ยาเต็มที่ก็ยังไม่สามารถลดไข้ผู้ป่วยให้ลงมาเป็นปรกติได้ แต่ก็พอจะทำให้ผู้ป่วยไม่ทุรนทุรายจากอาการไข้สูง กรณีเช่นนี้ต้องให้พ่อแม่ยอมรับว่าเด็กอาจจะยังมีไข้อยู่บ้าง แต่ไม่เป็นอันตรายและเมื่อเวลาผ่านไป ไข้จะค่อย ๆ หายได้เอง เพื่อไม่ให้เกิดความวิตกกังวลที่เกินเหตุ การให้ยาต้องจัดยาให้ถูกชนิด ขนาด และให้ในระยะเวลานานพอ (บางครั้งประมาณ ๑-๒ ปี) ผู้ปกครองเด็กจึงไม่ควรให้เด็กหยุดยาเองจนกว่าแพทย์จะแนะนำให้หยุดรับประทานยาได้
การรักษาทางกายภาพบำบัด กายภาพบำบัดมีส่วนสำคัญในการช่วยรักษาข้ออักเสบตั้งแต่ต้น ซึ่งในระยะอักเสบมากอาจต้องใส่เฝือก หรือเครื่องช่วยป้องกันไม่ให้ข้ออยู่ในท่าผิดรูปใช้การไม่ได้ และช่วยในแง่ลดการอักเสบด้วย เมื่อข้ออักเสบหายดีขึ้นแล้วก็ต้องช่วยแนะนำท่ากายบริหารที่ถูกต้อง เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย
การรักษาโดยการผ่าตัด แพทย์มักจะพยายามไม่ผ่าตัดข้อของเด็กในระยะที่เด็กยังกำลังเจริญเติบโต เพราะอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ปลายกระดูกของข้อนั้นหยุดการเจริญเติบโตต่อไป ทำให้แขนหรือขาสั้นลงกว่าที่ควร
ปัจจุบันอาศัยความรู้ทางยารักษาจนแทบจะไม่ต้องอาศัยการผ่าตัดข้อรูมาตอยด์ในเด็กอีก ยกเว้นในระยะที่โรคสงบลงแล้วและเด็กโตเป็นผู้ใหญ่ หากมีข้อบางข้อที่ถูกทำลายไปมากหรืออยู่ในท่าผิดรูปใช้การไม่ได้ดี จึงต้องอาศัยการผ่าตัดแก้ข้อที่ผิดรูปหรือการเปลี่ยนข้อเทียม