ความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการหายของบาดแผลทำให้แพทย์สามารถสนับสนุนธรรมชาติได้เต็มที่ในการหายของบาดแผล ธรรมชาติเป็นตัวสำคัญในการรักษา ส่วนแพทย์เป็นเพียงผู้สนับสนุน การหายของบาดแผลแบ่งออกได้ดังต่อไปนี้
๑. Healing by first intention คือการหายของบาดแผลที่สะอาดหรือแผลผ่าตัดที่ไม่มีปัญหาแทรกซ้อน บาดแผลเหล่านี้ถูกเย็บปิดทันทีและอย่างถูกต้อง การเปลี่ยนแปลงต่าง ๆที่เกิดขึ้นสังเกตเห็นได้ยากเนื่องจากบาดแผลมีขนาดเล็กและ wound contraction เกิดขึ้นน้อยมากจนสังเกตไม่ได้ epithelization เกิดขึ้นรวดเร็วอาจคลุมเต็มบาดแผลในไม่กี่ชั่วโมง การที่แผลหายในลักษณะนี้จะต้องเป็นบาดแผลที่ยังไม่ทันมี granulation tissue แต่ได้รับการปิดขอบแผลเสียก่อน บาดแผลใหญ่ ๆ ที่ได้รับการปิดปากแผลด้วยการเอาผิวหนังมาปะจัดอยู่ในประเภทนี้
๒. Healing by second intention เกิดในบาดแผลใหญ่และลึกมีการสูญเสียชิ้นเนื้อตลอดจนมีการทำลายของเนื้อเยื่อจึงไม่เหมาะสมที่จะได้รับการปิดบาดแผลในระยะต้น เพราะเนื้อเยื่อจะตายเน่าและมีการติดเชื้อเกิดติดตามมาเป็นส่วนใหญ่ บาดแผลชนิดนี้ควรได้รับการรักษาแบบบาดแผลเปิดและปล่อยให้หายเองโดยการสร้าง granulation tissue แล้วต่อมาจะมีเยื่อบุมาปิดปากแผล แผลที่หายโดยชนิดนี้จะเห็นปรากฎการณ์ของ wound contraction, epithelization และ scar formation ได้ แผลที่มีการติดเชื้อและแผลไฟไหม้มักจะหายโดยวิธีนี้
๓. Healing by third intention ได้แก่บาดแผลเช่นเดียวกับชนิดที่สองที่มีการสร้าง granulation tissue ขึ้นแล้ว แต่แพทย์ช่วยสนับสนุนการหายโดยปิดบาดแผลให้ เช่น เย็บแผลให้ใหม่หรือเอาผิวหนังมาปะภายหลัง
ในการหายของบาดแผลมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น ๓ ชนิด คือการเปลี่ยนแปลงทางเคมี ทางรูปลักษณะและทางกายภาพ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เกิดขึ้นพร้อม ๆ กัน อาจมากบ้างน้อยบ้าง ในต่างวะระกันและบางชนิดก็สิ้นสุดในระยะสั้น ในขณะที่อีกชนิดหนึ่งดำเนินต่อไปนานนับเป็นปี เช่นการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพในเรื่องการปรับตัวของแผลเป็นและการเพิ่มแรงดึงเป็นครั้งที่สอง ในการหายของบาดแผลนั้นจะเกิดปรากฎการณ์ต่าง ๆ ซึ่งแบ่งได้เป็น ๓ ระยะดังนี้
ก. ระยะที่มีการอักเสบ (Inflammatory, substrate หรือ lag phase) เป็นช่วงเวลา ๓-๕ วัน ภายหลังเกิดบาดแผลมีปรากฎการณ์ต่าง ๆ เกิดขึ้น คือ
การตอบสนองของเส้นเลือด เริ่มด้วยมีการบีบหดตัวของเส้นเลือดซึ่งจะเป็นอยู่ประมาณ ๒-๓ นาที แล้วต่อไปเส้นเลือดเหล่านี้จะขยายตัวอย่างมากพร้อมทั้งมีโปรตีนในพลาสมาออกมาคั่งในบริเวณนี้ เส้นเลือดจะยอมให้เม็ดเลือดและโปรตีนซึมผ่านออกมา
การห้ามเลือด เกิดขึ้นพร้อมกับการตอบสนองของเส้นเลือดนั่นเอง ธรรมชาติจะพยายามควบคุมการสูญเสียเลือดในบริเวณบาดแผล ปลายของเส้นเลือดขนาดเล็กที่ขาดจะหดตัวปิดเข้าหากัน และจะมีการรวมตัวของ platelet เกิดเป็นก้อนไปอุดในเส้นเลือดขนาดเล็ก ๆ และเส้นเลือดฝอย
การตอบสนองของเซลล์ เซลล์ต่าง ๆ จะเริ่มตอบสนองภายหลังได้รับบาดแผล ๑๒-๑๖ ชั่วโมง โดยเริ่มมีเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลล์ปรากฎขึ้นอย่างมากมายซึ่งทำหน้าที่ในการจับไฟบริน เศษเนื้อตาย แบคทีเรีย ต่อมาจะมีลิมโฟซัยท์ แมคโครเฟจและโมโนซัยท์ปรากฎขึ้น บางคนคาดคะเนว่าโมโนซัยท์ที่เข้ามาในแผลนั้นทำหน้าที่เป็นไฟโบรบลาสท์ ส่วน mast cell ที่เข้ามาภายหลังนั้นจะให้สารและเอ็นซัยม์หลายชนิดรวมทั้งเฮพาริน ซึ่งอาจมีบทบาทในการละลาย หรือทำลายเศษเนื้อตาย
ระยะที่มีการอักเสบนี้จะพบไฟโบรบลาสท์ได้ภายใน ๒๔ ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ แต่ยังไม่สร้างคอลลาเจนจนกว่าจะเข้าระยะที่ ๒
ข. ระยะงอกขยาย (Proliferative phase หรือ fibroplasias) ระยะนี้เริ่มตั้งแต่วันที่ ๕ ถึง ๒๐ ภายหลังเกิดบาดแผล มีปรากฎการณ์ที่เด่นชัดในระยะนี้ คือการสร้างคอลลาเจนโดยไฟโบรบลาสท์ร่วมกับการเกิด wound contraction และ epithelization ซึ่งจะได้บรรยายละเอียดในหัวข้อการเปลี่ยนแปลงทางรูปลักษณะ
ค. ระยะปรับตัว (Remodeling phase, Differentiation phase) เป็นระยะภายหลังวันที่ ๒๐ และจะมีการเปลี่ยนแปลงติดตัวไปนานถึง ๑ ๑/๒ ปี ในช่วงนี้มีการปรับเรียงตัวของคอลลาเจนเป็นลักษณะกลุ่ม (bundle) นอกจากนี้มี crosslinking ของคอลลาเจน ทำให้สภาพของคอลลาเจนเปลี่ยนแปลงไป เกิดการเพิ่มแรงดึงเป็นครั้งที่สองขึ้นในช่วงนี้
การเปลี่ยนแปลงทางเคมี
การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดทันทีภายหลังเกิดบาดแผล โดยการสร้าง kinin ซึ่งไปกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเป็นรากฐานของการเกิดการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ต่อไป การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือเมตาบอลิสมของคอลลาเจนและของ ground substance
เมตาบอลิสมของคอลลาเจน เริ่มพบเส้นใยของคอลลาเจนได้ในวันที่ ๔ ภายหลังเกิดบาดแผลและจะเพิ่มปริมาณขึ้นอย่างรวดเร็วใน ๑๗ วันแรก หลังจากนั้นมีปริมาณเพิ่มขึ้นแต่น้อย และจะมีปริมาณคงที่ภายหลัง ๔๒ วัน การวัดปริมาณของคอลลาเจน วัดได้จากปริมาณของไฮดร๊อกซีโปรลีน (hydroxyproline)
ไฟโบรบลาสท์ซึ่งมีกำเนิดในบริเวณบาดแผล เป็นตัวที่สร้างและปล่อยคอลลาเจนออกมาในบาดแผล ในระยะแรกเป็นอณูแบบพื้นฐาน (basic molecule) เรียกโทรโปคอลลาเจน (tropocollagen) ซึ่งเป็นชนิดที่ละลายในเกลือได้ การสังเคราะห์คอลลาเจนมีลักษณะพิเศษจากการสังเคราะห์โปรตีนอื่น ๆ คือมีการนำเอาอณูของโปรลีนและไลซีน(lysine) มารวมเป็นอณูของคอลลาเจนโดยวิธี hydroxylation และต้องอาศัยวิตามินซี เหล็ก และออกซิเจน ร่วมในการเกิดวิธีการนี้ ดังนั้นคนไข้ที่ขาดวิตามินซี หรือมีเลือดมาเลี้ยงรอบ ๆ บาดแผลน้อยจะมีการขาดคอลลาเจน ซึ่งอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้แผลแยกและเกิดไส้เลื่อน หรือในโรคโบราณที่เรียก Lathyrism ผู้ป่วยได้รับสาร lathyrogen จากพืชประเภทถั่วคือ B-aminopropionitril (BAPN) ซึ่งมีอิทธิพลไปห้าม crosslinking ของอณูของคอลลาเจน เส้นใยของคอลลาเจนจึงมีสภาพเปราะผิดธรรมชาติเกิดพยาธิสภาพในส่วนต่าง ๆของร่างกาย สารประเภท lathyrogenic อื่น ๆ ได้แก่ penicillamine, isoniazid และ promethazine
เมตาบอลิสมของ ground substance เป็นส่วนหนึ่งของ granulation tissue มีลักษณะเป็นสารคล้ายวุ้นอยู่ระหว่างเซลล์และเส้นเลือด ส่วนประกอบที่สำคัญของ ground substance คือ
๑. Acid mucopolysaccharide เป็นตัวที่กล่าวถึงอยู่เสมอ ทดสอบได้โดยปฏิกิริยาทางเคมีและวัดได้จากปริมาณของเฮ็กโซซามีน (hexosamine) ซึ่งถือเป็นการวัดปริมาณของ ground substance ด้วย acid mucopolysaccharide ได้แก่สารต่าง ๆ เหล่านี้ คือ chondroitin sulfate A, B, C, chondroitin, keratosulfate, heparitin sulfate.
๒. สารอื่น ๆ เช่นโปรตีนในพลาสมา (กลัยโคโปรตีน) เอ็นซัยม์ เมตาบอไลท์ ไอออน น้ำ วิตามิน สารอิมมูนและคอลลาเจนที่ละลายน้ำได้
การเปลี่ยนแปลงทางรูปลักษณะ
การเปลี่ยนแปลงนี้พบเฉพาะในบาดแผลไม่พบในเนื้อเยื่อปกติ ได้แก่การปรากฎตัวของไฟโบรบลาสท์ ในวันที่ ๔ การสร้างเส้นใยของคอลลาเจน การเกิด granulation tissue, wound contraction, epithelization และการเกิดแผลเป็น
Wound contraction: เริ่มเกิดหลังวันที่ ๔ เกิดขึ้นมากใน ๒ สัปดาห์แรก ปรากฎการณ์นี้ไม่เกิดขึ้นในบาดแผลภายหลัง ๖ สัปดาห์ ตัวการสำคัญที่ก่อให้เกิด wound contraction เชื่อว่าเป็นไฟโบรบลาสท์ชนิดพิเศษที่เรียกว่าไมโอไฟโบรบลาสท์ (myofibroblast) บาดแผลในบริเวณที่ผิวหนังยึดติดกับเยื่อหุ้มกระดูกหรือแผ่นเอ็น เช่น หนังศีรษะ หัวเข่า และหลังมือ จะมี wound contraction เกิดขึ้นได้น้อยมาก
Epithelization: เป็นปรากฎการณ์สำคัญร่วมกับ wound contraction ช่วยลดขนาดของบาดแผลและทำให้บาดแลปิดโดยธรรมชาติ ปรากฎการณ์นี้จะมีเซลล์เยื่อบุผิวเคลื่อนที่เข้าหากัน งอกขยายตัวและปรับเรียงตัวโดยเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังจากเกิดบาดแผล เซลล์เยื่อบุผิวที่บริเวณขอบบาดแผลจะแบ่งตัวแล้วเคลื่อนไปบน granulation tissue เข้าหากลางบาดแผลระหว่างที่เคลื่อนต่อไปก็จะมีการเปลี่ยนแปลงไปด้วย กล่าวคือมีการเปลี่ยนสภาพจากเซลล์ที่เกิดใหม่เป็นสภาพของเซลล์ที่เจริญเต็มที่ การเคลื่อนตัวของเซลล์จะพบได้บน granulation tissue เท่านั้น ไม่เกิดบนเนื้อเยื่อเก่าธรรมดา เช่น กล้ามเนื้อ หรือไขมัน เซลล์ที่เคลื่อนเข้าหากลางบาดแผลนี้เมื่อไปพบกับเซลล์ชนิดเดียวกันที่เคลื่อนมาจากขอบอื่นของบาดแผลที่จะหยุดการเคลื่อนไหวปรากฎการณ์นี้เรียกว่า “Contact inhibition phenomenon” การทำแผล (dressing and debridement) เป็นสิ่งสำคัญในการสนับสนุนปรากฎการณ์นี้ เพราะไปกำจัดเศษเนื้อตายตลอดจนปรับ pH บน granulation tissue ให้เหมาะต่อการเคลื่อนไหวของเซลล์ ในทางตรงกันข้าม การขูดล้างแผลที่สะอาด นอกจากไม่จำเป็นแล้วยังเป็นการไปจำกัดเซลล์ที่กำลังแผ่ยืดออกเป็นแผ่นบาง ๆ เข้าหากลางบาดแผล ทำให้การหายของบาดแผลช้ากว่าปกติ
การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพ
การเปลี่ยนแปลงชนิดนี้ทำให้ความแข็งแรงของแผลเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจจัดได้เป็นแรงดึง (tensile strength) แรงประลัย(breaking strength) และแรงปริแยก (burst strength)
แรงดึง คือแรงหรือน้ำหนักต่อหนึ่งหน่วยพื้นที่หน้าตัดของบาดแผลที่พอดีแยกขอบแผลออกจากกัน แรงประลัย คือแรงหรือน้ำหนักต่อความกว้างยาวของบาดแผลที่พอดีแยกขอบแผลออกจากกัน ส่วนแรงปริแยก คือแรงที่ทำให้อวัยวะภายในแตกแยกออก
ความแข็งแรงของบาดแผลที่แท้จริงไม่มีใน ๕ วันแรก แรงที่ยึดขอบแผลในระยะแรกนี้เกิดได้บ้างจากเส้นเลือดที่งอกผ่านขอบบาดแผล epithelization และจากการแข็งตัวของโปรตีน แต่ยังมีน้อยจึงจำเป็นต้องอาศัยวัสดุที่ใช้เย็บแผลเป็นส่วนสำคัญในการยึดขอบบาดแผลให้ติดกันไว้ในระยะนี้ ภายหลังวันที่ ๕ เริ่มมีการสร้างคอลลาเจน ความแข็งแรงของบาดแผลที่แท้จริงจะเกิดขึ้นและเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เป็นอัตราส่วนกับปริมาณของคอลลาเจนที่เพิ่มขึ้นใน ๑๗ วันแรก หลังจากนั้นค่อย ๆเพิ่มแต่น้อย ภายหลังวันที ๔๒ แผลก็เพิ่มความแข็งแรงขึ้นอีกช้า ๆ แต่ในระยะนี้ไม่เกี่ยวกับการเพิ่มปริมาณของคอลลาเจน แต่เป็นการเปลี่ยนสภาพของเส้นใยของคอลลาเจนทำให้เกิดการเพิ่มแรงดึงเป็นครั้งที่สองซึ่งมีอยู่นานประมาณ ๑ ๑/๒ ปี ถึงอย่างไรก็ตามเมื่อถึงกำหนดนี้แล้วความแข็งแรงของบาดแผลที่ผิวหนังที่เกิดขึ้นก็ยังมีน้อยกว่าในผิวหนังปกติ ในวันที่ ๑๐ เมื่อเอาไหมออกจากผิวหนังจะพบว่ามีแรงดึงเกิดขึ้นประมาณร้อยละ ๑๐ ของปกติ ในวันที่ ๑๒๐ คงมีเพียงร้อยละ ๗๐ เท่านั้น เนื้อเยื่อแต่ละชนิดมีปริมาณและอัตราการเกิดแรงดึงต่างกัน เช่นผิวหนัง เอ็น และพังผืด มีปริมาณการเกิดสูงสุด ส่วนกระเพาะอาหารและกระเพาะปัสสาวะมีน้อยสุด การหายของบาดแผลในทางเดินอาหารมี lag phase เกิดขึ้นใน ๕ วันแรก เหมือนผิวหนัง ต่อไปจะเกิดความแข็งแรงของแผลเพิ่มอย่างรวดเร็วในระยะ ๑๔ วันแรก หลังจากนั้นอัตราการเพิ่มมีจำนวนน้อย ต้องใช้เวลาหลายเดือนแผลจึงจะมีความแข็งแรงเกือบถึงระดับปกติ