(Madura Foot, Maduromycosis, Padavalmika, Ghootloo Mahdee)
Mycetoma เป็นกลุ่มโรคติดเชื้อ (infected syndrome) ที่เกิดขึ้นที่ผิวหนังจนถึงกระดูก โดยพบลักษณะเป็นก้อนทูม แล้วแตกออกเป็นรูและมีน้ำเหลืองปนหนองออกมาพร้อมด้วยเชื้อก่อโรคเม็ดเล็กๆ เป็นกระจุก (tumefactive granulomata, draining sinus และ grain) ซึ่งเป็นลักษณะองค์สาม (triads) ของโรคนี้ ความหมายของ mycetoma คือ mycet = fungi, oma = tumor
ประวัติ
Mycetoma เป็นโรคที่พบและรู้จักกันมานับเป็นเวลาร้อยๆ ปีมาแล้ว Gill ซึ่งเป็นแพทย์ทหาร ทำงานอยู่ในเมืองมัทราส ประเทศอินเดียได้บันทึกรายงานโรคนี้ไว้เป็นครั้งแรกในปี พ.ศ.2385 และเรียกโรคนี้ว่า Madura foot ส่วน Chalmers และ Archibald (พ.ศ.2459) ใช้คำว่า Maduromycosis เช่นเดียวกันกับ Colebrook (พ.ศ.2387) ที่ได้รายงานผู้ป่วยด้วยโรคนี้ในประเทศอินเดียเพิ่มเติมขึ้นอีก โรคนี้ชาวอินเดียเรียกว่า Padavalimika = foot anthill หรือ Ghootloo Mahdee แปลว่า egglike tumefaction
Gill ได้บรรยายลักษณะของโรคไว้ในต้นฉบับว่า “when the leg has been amputated, the foot had been found to be one mass of disease of a fibrocartilaginous nature, with entire destruction of the joints, cartilages and liga¬ments; it has neither shape nor feature and is covered with large fungoid excescences discharging an offensive itchorous fluid.”
ตำราเล่มแรกของโรค mycetoma ที่ได้เรียบเรียงไว้อย่างสมบูรณ์คือ On Mycetoma, or the Fungus Disease of India แต่งโดย H. Vandyke Carter ในปี พ.ศ.2417 ต่อมา Kanthack (พ.ศ. 2435) และ Vicen (พ.ศ.2437) พบว่า grain ของเชื้อที่เกิดขึ้นมีหลายรูปแบบและหลายสีซึ่งเข้าใจว่าเป็น mold ชนิด Oospora indica var flava et nigra
เวลาล่วงมาจนถึงคริสตศตวรรษที่ 19 จึงได้มีผู้ศึกษาโรคและเชื้อนี้กันมากยิ่งขึ้น เช่น Brumpt, Langeron, Pinoy และ Lavalle ซึ่งเมื่อสรุปแล้วสามารถจำแนกเชื้อออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ด้วยกัน คือ order Actinomycetales ได้แก่เชื้อแบคทีเรีย Nocardia และ Eumycetes ได้แก่เชื้อราชนิดต่างๆ เช่น Fusarium เป็นต้น
อุบัติการ
Mycetoma เป็นโรคที่พบเกิดขึ้นได้ทุกแห่งในโลก จำนวนของผู้ป่วยด้วยโรคนี้พบได้มากในประเทศที่ยังด้อยพัฒนา ผู้ป่วยส่วนมากเป็นชาวนาและชาวไร่ ซึ่งออกทำงานโดยเท้าเปล่า เชื้อจึงเข้าสู่ร่างกายจากการบาดเจ็บได้ง่าย เชื้อเหล่านี้พบเป็นแบคทีเรียชนิด Actinomycetes และเชื้อราในกลุ่ม mold ในอัตราส่วนครึ่งต่อครึ่ง
เชื้อก่อโรคทั้งสองมีต้นกำเนิดอาศัยอยู่ในดิน หรือสิ่งของตามดิน เช่น หนาม ขอนไม้ กิ่งไม้ หรือใบไม้ ยกเว้น A. israelii ส่วนในประเทศไทย พบโรคนี้ได้บ้างประปราย โดยมากเกิดจากเชื้อ Nocardia มากกว่าเชื้อรา อภัย ชมุนี ได้รายงานผู้ป่วยด้วยโรคนี้ไว้เป็นครั้งแรกเมื่อปี พ.ศ.2477 โดยเชื้อ Nocardia species Vibulavaseka พบ mycetoma ที่เท้าที่เกิดจาก Nocardia asteroides ซึ่งรักษาหายด้วยยา sulfamethoxypyridazine นอกจากนั้น Nitidandhaprabhas และคณะ ได้ใช้ cotrimoxazole รักษาผู้ป่วย 1 รายที่เป็นโรคเนื่องจากเชื้อ Nocardia ได้ผลดีมาก Kotajaras และ Thianprasit ได้พบว่าเชื้อก่อโรคที่แยกได้ในกลุ่มของ Actinomycetes เป็น Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis, Nocardia caviae และ Actinomadura madurae ส่วนเชื้อราได้แก่ Madurella mycetomii, Actinomadura falciforrne, Pseudoallescheria boydii และ Neotestudinia ส่วนเชื้อที่แยกได้ที่สาขาวิชาตจวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลพบว่าเป็น Nocardia เสียเป็นส่วนมากคือ Nocardia brasiliensis และ Nocardia asteroides สำหรับเชื้อ Nocardia caviae พบอยู่เพียง 1 รายเท่านั้นที่แยกได้จากข้อมือ ที่เป็นโรค ส่วนเชื้อราคือ Madurella grisea และ Madurella americana พบได้น้อยมาก และสุดท้ายนี้ยังพบ Fusarium solani ในผู้ป่วยอีก 1 รายที่มีลักษณะเป็น black dot myecetoma
สาเหตุ
ปัจจุบันได้แบ่ง mycetoma ออกเป็น 2 ชนิด คือ ชนิดแรกเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Actinomycetes เรียกว่า actinomycotic mycetoma และอีกกลุ่มหนึ่งเกิดจากเชื้อราจำพวก mold (Eumycetes) เรียกว่า eumycotic mycetoma Rippon ได้จัดแบ่งเชื้อและลักษณะของเกรน (grain) หรือโคโลนไว้ดังตารางที่ 9-1 ถึง 9-3
ลักษณะโรคทางคลินิค
Mycetoma มักจะเกิดขึ้นตรงบริเวณผิวหนังที่ได้รับบาดเจ็บบ่อยๆ เช่น เท้า รองลงมาได้แก่มือ นอกจากนั้นยังมีรายงานโรคเกิดขึ้นที่หลัง หน้าอก และศีรษะ ซึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บ และรับเชื้อเข้าไป ระยะฟักตัวของโรค เป็นไปค่อนข้างช้าไม่เหมือนกับโรคที่เกิดจากเชื้อหนอง
โรคเริ่มต้นด้วยผิวหนังที่อักเสบแข็งเป็นไตบวมขึ้นมา ต่อมาพยาธิสภาพจะขยายตัวโตขึ้นเป็นก้อน และมีอาการปวด ซึ่งค่อยๆ เพิ่มขึ้นทีละน้อย และทุเลาลงเมื่อก้อนพยาธิสภาพน่วมตัวแตกออกมาเป็นหนอง เมื่อก้อนพยาธิสภาพแตกออก มิใช่ว่าโรคสามารถหาย ได้เองเช่นฝีทั่วๆ ไป แต่กลับลุกลามแพร่กระจายต่อไปในผิวหนังส่วนลึก และต่อมาทำให้พบรูเปิด (sinus)เกิดขึ้นที่ผิวหนังอีกหลายรู ซึ่งกินเวลานานนับเป็นแรมเดือน ในระยะนี้หนองจะเริ่มลดจำนวนลงเหลือเป็นน้ำเหลืองขุ่นๆ และพร้อมกันก็มีเศษของเนื้อเยี่อที่ตายรวมกับโคโลนีของเชื้อเป็นเม็ดเล็กๆ ไหลซึมออกมา โคโลนีของเชื้อมีสีแตกต่างกันไป เช่น ขาว เหลือง แสด หรือดำ ซึ่งขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อ อีกประการหนื่งโคโลนีเหล่านี้มีลักษณะหยาบหรือละเอียด แข็งหรือยุ่ย ขึ้นอยู่กับธรรมชาติของเชื้อ ใน กรณีที่ชั้นไขมันใต้ผิวหนังถูกทำลายน้ำเหลืองที่ไหลออกมาจะมีลักษณะเป็นมันเยิ้มจับอยู่ที่รูเปิด
Mycetoma มีเอกลักษณ์เฉพาะตัวค่อนข้างชัดแจ้ง กล่าวคือที่บริเวณรูเปิดจะพบขอบของพยาธิสภาพหนาขึ้นมามากคล้ายขอบสะดือที่นูนขึ้น และตรงรูเปิดจะเปียกเยิ้มด้วยนํ้าเหลือง ความตื้นลึกของรูเปิด ขึ้นอยู่กับโรคว่าเป็นมากน้อยเพียงใด รูอาจลึกลงไปจนถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนังหรือกระดูกก็ได้ ซึ่งพิสูจน์ได้โดยใช้แท่งโลหะ (probe) แยงลงไป รูเปิดเหล่านี้ถ้าเกิดขึ้นตื้นๆ อาจหายได้เองแล้วกลายเป็นแผลเป็น แต่ในเวลาเดียวกันก็จะเกิดรูเปิดขึ้นมาแทนที่ใหม่อยู่ตลอดเวลาเพราะโรคยังอยู่ในระยะลุกลาม ในกรณีที่โรคเกิดขึ้นที่ลำตัว เชื้ออาจลุกลามกินลึกเข้าไปในทรวงอกทำให้เกิดรูเชื่อม (fistula) ทะลุเข้าไปในระหว่างเยื่อหุ้มปอดกับเนื้อปอด เชื้อที่พบส่วนมาก ได้แก่ Nocardia, Actinomyces และ Streptothrix โรคอาจเกิดขึ้นได้ที่ศีรษะ หน้าท้อง โคนขา และหัวเข่า แต่ก็เป็นส่วนน้อย โดยทั่วไปโรคนี้เป็นโรคที่เกิดขึ้นเฉพาะที่เท่านั้น แต่ถ้าภูมิต้านทานของร่างกายตํ่าลงจะโดยกรณีใดก็ตาม โรคก็จะสามารถกระจายตัวเป็นได้ทั่วร่างกาย และเชื้อที่มีความรุนแรงสูงได้แก่ Nocardia brasiliensis ซึ่งมีรายงานจากแอฟริกาใต้และเม็กซิโกอยู่เสมอ
พยาธิสภาพ
การตัดชิ้นเนื้อจาก mycetoma เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยามีความสำคัญมากในการวินิจฉัยโรค ควรตัดชิ้นเนื้อตรงบริเวณก้อนโรคที่มีรูเปิดใหม่ๆ และตัดให้ลึกถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนัง เพื่อที่จะได้เม็ดเชื้อมา ทั้งหมด เพื่อการวินิจฉัยและเพาะเลี้ยงแยกเชื้อ
พยาธิสภาพของโรค พบว่าหนังกำพร้ารอบๆ รูเปิดของไซนัสหนามาก และมีลักษณะ marked papillomatosis เรียกว่า pseudoepithelimatous hyperplasia ตรงกันข้ามหนังกำพร้าที่ติดกับรูเปิดจะบางมาก (atrophy) เนื่องจากถูกทำลายโดยโรค รวมทั้งถูกดันจากภาวะไฟโบรสิสในชั้นหนังแท้ขึ้นมา
ในชั้นหนังแท้ พยาธิสภาพมีลักษณะเป็นก้อน ติดสีชมพูจางๆ เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณนั้นถูกทำลาย ตรงกลางของพยาธิสภาพสามารถเห็นกลุ่มเชื้อ (colony) โดยเป็นกลุ่มเดียวหรือหลายกลุ่มก็ได้โคโลนีอาจมีรูปร่างกลมหรือรีหรือมีขอบหยิกหยัก (irregular) ได้ทุกกรณี โคโลนีมีสีแตกต่างกันออก ไปซึ่งขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อก่อโรคตั้งแต่สีขาว เหลือง แดง น้ำตาล และดำ ถ้าโคโลนีนั้นเกิดจาก Actinomycetes เช่น Nocardia ขนาดและรูปร่างของเชื้อ จะเล็กมากเป็นแท่งยาวหรือเป็นใยเรียงตัวแน่นอยู่ที่ขอบ (dendritic filament) และภายในมีลักษณะ amorphous homogenisation รอบๆ กลุ่มเชื้อ จะพบใยเนื้อบางๆ ทำหน้าที่เป็นแคพซูลหุ้มอยู่อีกชั้นหนึ่ง ถ้าเชื้อนั้นเป็นเชื้อราก็จะพบท่อนปล้องมีผนังกั้นแยก (septate hyphae) เรียงตัว เบียดกันแน่นอยู่ตรงขอบ เชื้อรามีขนาดใหญ่กว่า Actinomycetes มากและภายในปล้องเชื้อจะใส (vesicular) ก้อนเชื้อรามีสีแตกต่างกันไปตามลักษณะของเชื้อ เช่น Exophiala jeanselmei มีสีน้ำตาลแก่ นอกจากนั้นภายในโคโลนีของเชื้อราอาจมีลักษณะเป็น amorphous หรือปล้องที่อัดแน่นเต็มไปหมดก็ได้แต่ติดสีย้อมจางลงไป
ในเนื้อของหนังแท้รอบๆ กลุ่มเชื้อจะมองเห็นการอักเสบเกิดขึ้นทั่วๆ ไป ประกอบด้วยนิวโตรฟิล, ลิมโฟซัยท์, ฮิสติโอซัยท์, พลาสม่า เซลล์ และเอปิธีลิออยด์ เซลล์ ในบางชิ้นเนื้ออาจพบปฏิกิริยา
แกรนูโลม่าเกิดร่วมด้วย ซึ่งประกอบไปด้วยเซลล์การอักเสบดังกล่าว และพบ foreign body giant cell เพิ่มขึ้นมาอีกชนิดหนึ่ง นอกจากนั้นรูขนและต่อมเหงื่อก็ถูกทำลายด้วยโรคไปด้วย โรคที่เป็นนานๆ เนื้อเยื่อจะกลายเป็นแผลเป็นโดยเห็นในชิ้นเนื้อเป็นลักษณะของไฟโบรสิส
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรคอาศัยหลักดังต่อไปนื้
1. ลักษณะของโรคทางคลินิค ซึ่งประกอบด้วย
ก. มีรูเปิดหลายรู
ข. นํ้าเหลืองที่ไหลออกมามีเม็ดเชื้อปน
ค. แผลเป็นชนิดแข็งตาย (dermatosclerosis)
ง. ความพิการผิดรูปของอวัยวะที่เป็นโรค (deformity) เช่น ข้อเท้าแข็งงอไม่ได้
2. ตรวจเม็ดเชื้อหรือโคโลนีที่หลุดออกมา
3. เพาะและแยกเชื้อ
4. ตรวจพยาธิสภาพโดยพบเชื้ออยู่ในบริเวณพยาธิสภาพ
5. ภาพรังสีแสดงกระดูกถูกทำลายมีลักษณะ เป็นรูปน้ำตาลก้อน (sugar-block)
6. การตรวจซีรั่ม ใช้ไม่ได้ผลในการวินิจฉัยโรคนี้
การวินิจฉัยแยกโรค
1. Botryomycosis โรคนี้มีลักษณะคล้ายคลึงกับ mycetoma มาก แต่ไม่ค่อยพบ grain และโคโลนีที่เกิดจากเชื้อ ซึ่งแยกได้ด้วยการเพาะเลี้ยงเชื้อและตรวจชิ้นเนื้อ
2. Actinomycosis รูเปิดของโรคนีมักเกิดขึ้นรูเดียว
3. Deep mycoses ชนิดอื่น ซึ่งไม่พบรูเปิด และเม็ดเชื้อ
4. Acne conglobata เป็นสิวชนิดรุนแรง และเป็นหนอง ในบางครั้งอาจมีลักษณะคล้าย my¬cetoma ได้ ถ้าโรคเป็นที่หน้าอก หลัง หรือก้น
5. วัณโรคที่ผิวหนัง เช่น tuberculosis ver¬rucosa cutis หรือ tuberculosis cutis colliquatjva แยกจากกันได้โดยพยาธิสภาพและการเพาะเลี้ยงเชื้อ
6. Lepromatous leprosy โดยการย้อมเชื้อ ด้วยสีทนกรด
7. Syphilitic gumma แยกโดยการตรวจซีรั่ม
การรักษา
การรักษากระทำได้โดยการใช้ยารักษาภายใน หรือทางศัลยกรรม การรักษา mycetoma นั้นขึ้นอยู่กับเชื้อที่เป็นสาเหตุ
Actinomycotic Mycetoma
ก. เชื้อ Actinomyces (ดูในโรค actinomycosis)
ข. เชื้อ Nocardia
ปัจจุบันพบว่า co-trimoxazole (ในยา 1 เม็ด.มี sulfamethoxazole 100 มก. + trimethoprim 80 มก.) เป็นยาที่ดีที่สุดในการรักษาโรคติดเชื้อ Nocardia ในขนาด 4-8 เม็ด/วัน ในเด็กลดขนาดลงครึ่งหนึ่ง หรือ S-23 มก./กก.: T-4.6 มก./กก./วัน
ยาเม็ด dapsone (DDS) ขนาด 1.5 มก./ กก. วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับฉีด streptomycin sulfate วันละ 14 มก./กก./วัน
Sulfadoxine-pyrimethamine ขนาด 7.5 มก./กก. สัปดาห์ละ 2 ครั้ง ร่วมกับสเตร็พโตมัยซินหรือไรแฟมปิซิน 4.3 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง
Minocycline 150 มก. วันละ 2 ครั้ง ได้ผลดีมาก ต่อเชื้อ A. madurae
ใน actinomycotic mycetoma ที่อาการของโรคก้าวไปไกลมาก อาจต้องใช้วิธีทางศัลยกรรมเข้าช่วยนอกไปจากการใช้ยารักษาแต่เพียงอย่างเดียว เพื่อย่นเวลาการหายของโรคให้สั้นเข้า
Eumycotic Mycetoma
Mycetoma ชนิดนี้เกิดจากเชื้อรา จำพวก mold การรักษาด้วยยามักจะไม่ค่อยได้ผล ยาที่พอจะช่วยได้คือ
Amphotericin B ซึ่งปรากฏว่าในขนาดธรรมดาที่ใช้ในผู้ป่วย คือ 1.5-2 ไมโครกรัมในกระแสเลือด 1 ลิตร ไม่สามารถจะทำลายเชื้อราต้นเหตุได้ ยานี้จึงทำให้โรคหยุดอยู่กับที่เท่านั้น เชื้อที่ถูกยับยั้งได้ ได้แก่ M. grisea, M. mycetomatis และ L. senegalensis
Dihvdroxv dichlorodiphenvl sulphide Mathews ได้ใช้ยานี้ 0.5-1 กรัม ฉีดเข้าบริเวณที่เป็นโรค เป็นเวลา 6 เดือน ทำให้ mycetoma ที่เกิดจาก P. boijdii หายได้
Thiabendazole, 5-fluorocytosine, ketoconazole และโปแตสเซียม ไอโอไดด์ ยาดังกล่าวนี้ได้มีผู้ทดลองใช้กันมาก แต่ผลที่ได้ยังไม่แน่นอน สรุปได้ว่าการรักษา eumycotic mycetoma ให้ได้ผลสมบูรณ์นั้นยังต้องอาศัยวิธีการทางศัลยกรรมอยู่อย่างเดิม และสุดท้ายอาจต้องตัดเท้าข้างที่เป็นโรคออกไป
ที่มา:เมระนี เทียนประสิทธิ์