โรคโนคาร์ดิใอสิสที่ผิวหนัง
โนคาร์ดิโอสิสเป็นโรคที่เกิดจากเชื้อ Nocardia ใน order Actinomycetes ซึ่งต้องการอากาศในการเจริญเติบโต โรคส่วนใหญ่พบเกิดขึ้นที่ปอดและที่ผิวหนัง ในที่นี้จะกล่าวถึงโรคโนคาร์ดิโอสิสที่ผิวหนัง ที่ไม่ใช่ mycetoma เท่านั้น
ประวัติ
ในปี พ.ศ.2431 Nocard ได้พบเชื้อแท่งทรงรี ชนิดที่ต้องการอากาศในการเจริญเติบโต ซึ่งจัดอยู่ใน order Actinomycetales จากแผลเปื่อยในวัวและเรียกเชื้อนี้ว่า Streptothrix farcinica ซึ่ง Trevisan (พ.ศ.2432) ได้เปลี่ยนชื่อเสียใหม่เพื่อเป็นเกียรติแก่ Nocard ว่า Nocardia farcinica และในปัจจุบันนี้ก็ยังเป็นเชื้อที่ทำให้เกิดโรคแผลเปื่อยในวัว ต่อมา Eppinger (พ.ศ.2434) ได้พบเชื้อที่มีลักษณะคล้าย กันกับเชื้อดังกล่าวจากปอดและฝีในสมองผู้ป่วย แต่พบว่าท่อนเชื้อมีก้านแยกตรงปลายซึ่งแตกต่างไปจากเชื้อวัณโรคจึงเรียกว่า Cladothrix asteroides และ Blanchard ในปี พ.ศ. 2439 ได้เปลี่ยนชื่อเป็น Nocardia asteroides หลังจากนั้นก็มีรายงานเกี่ยวกับโรคนี้เพิ่มขึ้นเป็นลำดับ ซึ่งส่วนมากเป็นโรคซึ่งเกิดขึ้นที่ปอด หรือถ้าเกิดขึ้นที่ผิวหนังก็เป็นชนิด mycetoma ส่วนรูปแบบอื่นนั้นพบได้เป็นส่วนน้อย
เนื่องจากรายงานดังกล่าวได้บรรยายแต่ลักษณะของโรคไว้เป็นส่วนใหญ่ แต่ไม่ได้แยกและศึกษาเชื้อไว้เป็นหลักฐาน จึงทำให้มีความสับสนเกิดขึ้น Henrici และ Gardner (พ.ศ.2464) จึงได้ศึกษาและ ทบทวนรายงานเหล่านี้อีกครั้งหนึ่ง และพบว่ามีรายงานผู้ป่วยเพียง 26 รายเท่านั้นที่เชื่อถือได้ จนกระทั่ง ปี พ.ศ.2486 Waksman และ Henrici จึงได้พิสูจน์ ว่า N. asteroides เป็นเชื้ออิสระชนิดหนึ่งใน order Actinomycetales เช่นเดียวกับ N. brasiliensis โดย Lindenberg (พ.ศ.2452) และ Castellani กับ Chalmers (พ.ศ.2456) รวมทั้ง N. caviae โดย Erickson (พ.ศ.2478)
นับแต่ปี พ.ศ.2483 เป็นต้นมาจนถึงปัจจุบันได้มีรายงานเกี่ยวกับโรคนี้เพิ่มขึ้นอีกเป็นจำนวนมาก ดังเช่นของ Kirby และ McNaught ที่รายงานโรคนี้ ในผู้ป่วยถึง 32 ราย ส่วนของ Ballenger และ Gold ring รายงานโรคนี้ในเด็ก 95 ราย ล่าสุด Murray ในปี พ.ศ.2504 ได้ทบทวนรายงานทั้งหมดอีกครั้งหนึ่งและได้จัดระบบโรคให้มีความเป็นระเบียบแน่นอนขึ้นมาใหม่
โรคโนคาร์ดิโอสิสที่ผิวหนังเท่าที่พบในรายงาน จะอยู่ในรูปของ mycetoma เสียเป็นส่วนใหญ่ ส่วนลักษณะอื่นนั้นพบได้น้อยกว่า เช่น lymphocutaneous หรือ sporotrichoid form ซึ่งรายงานโดย Guy ในปี พ.ศ.2463 ปัจจุบันโรคนี้มีลักษณะทางคลินิคได้หลายรูปแบบ เช่น pyoderma, chancriform ulcer, cellulitis, lymphangitis และ deep cutaneous abscess
อุบัติการ
โรคโนคาร์ดิโอสิสพบได้ทั่วไปในทุกประเทศ และไม่เกี่ยวข้องกับลักษณะทางภูมิศาสตร์ โรคมักเกิดขึ้นที่ปอดและผิวหนังในรูปของ mycetoma จำนวนผู้ป่วยด้วยโรคนี้พบได้มากที่สุดในสหรัฐอเมริกา คือมีจำนวนประมาณ 1,000 รายต่อปี เชื้อชาติ และอาชีพไม่มีความสำคัญต่อโรค ผู้ชายเป็นโรคได้มากกว่าผู้หญิงโดยมีอัตราส่วน 2:1 หรือ 3:1 อายุส่วนมากอยู่ระหว่าง 20-50 ปี แต่มีรายงานว่าโรคเกิดในเด็กได้มากพอควร
ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่าเชื้อที่ก่อโรคได้ใน คนคือ Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. caviae และ N. farcinica (ในบางกรณี) เชื้อเหล่านี้อาศัยอยู่ตามดินหรือปะปนกับฝุ่นละออง นอกจากนั้นยังพบเชื้อเหล่านี้ได้ที่ผิวหนังและในเสมหะของคนปกติ เชื้อโนคาร์เดียจัดว่าเป็นเชื้อที่อยู่นอกร่างกาย (exogenous) ร่างกายจะเกิดโรคขึ้นก็ โดยการหายใจเอาเชื้อเข้าไปหรือจากการที่ได้รับบาดเจ็บถูกของทิ่มตำ
ในสภาพที่ภูมิต้านทานของร่างกายตํ่าลงโดยกรณีใดก็ตาม เชื้อสามารถฉวยโอกาสทำให้เกิดโรคขึ้นได้ ในรายงานของ Cohen พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนไตเป็นโรคนี้ได้ถึงร้อยละ 87 เนื่องจากได้รับสารกดภูมิคุ้มกัน เช่น สตีรอยด์
ในกลุ่มเชื้อโนคาร์เดียด้วยกัน N. asteroides ที่แยกได้จากผู้ป่วย พบได้ประมาณร้อยละ 15-40 และส่วนมากทำให้เกิดโรคขึ้นที่ปอด N. brasiliensis พบได้ร้อยละ 7 ซึ่งแยกเชื้อได้จาก mycetoma เป็นส่วนใหญ่ เชื้อดังกล่าวยกเว้น N. farcinica สามารถทำให้เกิดโรคที่อวัยวะภายในได้ เช่น ปอด และสมอง หรือเป็นชนิดแพร่กระจายทั่วตัว สำหรับโนคาร์ดิโอสิสที่ผิวหนังที่ไม่ใช่ myce¬toma นอกไปจากผู้ป่วยของ Guy แล้ว Neubert ได้สรุปรายงานผู้ป่วยไว้ 16 ราย พบว่า 13 รายเกิดจาก N. brasiliensis 1 รายเกิดจาก N. asteroides และอีก 2 รายไม่ทราบสายพันธุ์ย่อยที่แน่นอน
สาเหตุ
เชื้อที่ทำให้เกิดโรคได้แก่ Nocardia ซึ่งเป็นแบคทีเรีย order Actinomycetes ชนิดที่ต้องการอากาศในการเจริญเติบโต มีรูปร่างเป็นเส้นใยที่มีกิ่งก้าน และในบางครั้งอาจพบเป็นปล้องสั้นๆ (filament) หรือเศษเล็กๆ (fragment) ปะปนกันอยู่ เชื้อย้อมติดสีกรัมบวกและสีทนกรดชนิดประยุกต์ โดยเฉพาะ N. asteroides และ N. brasiliensis เชื้อนี้สามารถแยกจาก Actinomyces ได้ง่าย N. asteroides มักไม่รวมตัวกันเป็นเม็ดก้อน (grain) อย่าง N. brasiliensis เชื้อเหล่านี้งอกได้ดีในวุ้นเพาะเลี้ยงทั้งที่อุณหภูมิห้องและที่ 37 °ซ. และใช้เวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์ขึ้นไปจึงจะสามารถวินิจฉัยเชื้อและโคโลนีได้แน่นอน เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคมีดังต่อไปนี้
1. Nocardia asteroides (Eppinger 1891, Blanchard 1895)
2. N. brasiliensis (Lindenberg 1909, Castellani and Chalmers 1913)
3. N. caviae (Erickson) Gordon and Mihm 1962
4. N. farcinica (Trevasan 1889)
พยาธิสภาพ
ถ้าไม่นับรวม mycetoma ที่เกิดจากเชื้อนี้ โนคาร์ดีโอสิสที่ผิวหนังชนิดปฐมภูมิมีพยาธิสภาพได้ 2 แบบคือ
1. แบบการทำลายเนื้อเยื่อและผิวหนังในบริเวณที่เกิดโรค โรคเริ่มต้นด้วยการอักเสบอย่างเฉียบพลันจากปฏิกิริยาต่อต้านเชื้อของร่างกายเช่นเดียวกับเชื้อหนองชนิดอื่น คือมีการขยายตัวของหลอดเลือด และพบเซลล์การอักเสบเป็นจำนวนมากโดยเฉพาะ นิวโตรฟิลเกิดขึ้นในบริเวณพยาธิสภาพ เนื้อเยื่อและผิวหนังจะละลายตัวตายลงและเกิดแผลขึ้น ลักษณะการตายของเนื้อเยื่อไม่เป็นชนิด central necrosis อย่างในวัณโรค แต่จะเป็นทั่วไปทั้งหมด ถ้าโรคเป็นลึกถึงชั้นหนังแท้หรือชั้นไขมันใต้ผิวหนัง เซลล์การอักเสบจะรวมตัวเป็นกลุ่มปนกับเนื้อเยื่อที่ตายเกิดเป็นโพรงหนองและมีใยพังผืดมาล้อมไว้ ถ้าเป็นโพรงหนองที่เกิดขึ้นในสมอง ใยพังผืดจะเกิดขึ้นน้อยมาก โนคาร์ดิโอสิสที่ผิวหนังชนิดนี้มักไม่ค่อยพบเม็ดของก้อนเชื้อ ซึ่งเข้าใจว่าเกิดจากปฏิกิริยาต่อต้านเชื้อของร่างกาย ถึงอย่างไรก็ตามถ้าขูดที่ขอบแผลส่วนลึกแล้ว นำหนองและเนื้อตายมาย้อมสีจะพบเชื้อกระจายอยู่ทั่วไป เชื้อโนคาร์เดียในชิ้นเนื้อและหนองติดสีกรัมบวกและเกลือเงินได้ดี แต่ไม่ติดสี HE และ PAS
2. แบบปฏิกิริยาแกรนูโลม่า พยาธิสภาพในรูปแบบนี้พบได้น้อยมาก โรคเกิดขึ้นในชั้นหนังแท้ และมีขอบเขตจำกัด ในบริเวณพยาธิสภาพพบปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อเป็นการอักเสบทั่วไป เซลล์มีการอักเสบประกอบด้วยลิมโฟซัยท์, ฮิสติโอซัยท์, อีโอสิโนฟิล และ foreign body giant cell ส่วนนิวโตรฟิลพบได้ตามระยะของโรค พยาธิสภาพดังกล่าว นี้จัดอยู่ในลักษณะของ mixed cell granuloma ซึ่งแสดงว่าร่างกายมีการต่อต้านเชื้อได้ดี
ลักษณะโรคทางคลินิค
โนคาร์ดิโอสิสที่ผิวหนังชนิดปฐมภูมิ นอกจากเป็นชนิด mycetoma แล้ว โรคยังสามารถแสดงอาการของ lymphocutaneous syndrome ได้อีก แบบหนึ่งตามที่ Guy ได้รายงานไว้เมื่อปี พ.ศ.2463 และได้มีผู้รายงานเพิ่มขึ้นอีกเป็นจำนวนมากจนถึงปัจจุบัน ซึ่งนับว่าเป็นเอกลักษณ์ของโรคนี้อีกแบบหนึ่ง
ระยะฟักตัวของโรคกินเวลาประมาณ 1-3 สัป¬ดาห์ โรคเริ่มต้นด้วยตุ่มอักเสบสีแดง แล้วขยายตัวโตขึ้นเป็นก้อนมีอาการเจ็บเล็กน้อย ในระยะนี้ตุ่มโรคมีลักษณะแข็งและพบฐานอักเสบสีแดงแผ่อยู่รอบๆ การอักเสบจะค่อยๆ คลายตัวลงจนน่วม กลายเป็นหนอง (pyoderma) แล้วแตกออกมาเป็นเมือกข้นๆ คล้ายเยลลี่ ต่อมาเนื้อที่ตายก็จะหลุดออก ไปเหลือแต่ก้นแผลขรุขระ ที่ขอบของแผลพบผิวหนังตายกลายเป็นสีคลํ้า (chancriform) แผลมีขนาดตั้งแต่เล็กจนใหญ่เท่าขนาดฝ่ามือ ตุ่มหรือก้อนโรคเหล่านี้อาจเรียงตัวเกิดขึ้นทีละก้อนเป็นทอดๆ ตาม หลอดน้ำเหลืองคล้ายโรค sporotrichosis นอกจากนั้นยังพบภาวะแทรกซ้อน เช่น cellulitis และ lymphangitis เกิดขึ้นร่วมกันได้ง่าย ต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงมักจะโตและคลำได้ชัดเจนเนื่องจากเชื้อได้ลุกลามเข้าไปทำให้เกิดการอักเสบขึ้น (pseudobubo) ในภาวะที่ร่างกายมีภูมิต้านทานตํ่า โรคสามารถกระจายตัวไปทั่วร่างกายได้
ในกรณีที่โรคลุกลามลึกลงไปถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อก็จะทำให้ส่วนประกอบของชิ้นส่วนเหล่านั้นตายลง บริเวณนั้นก็จะเกิดเป็นโพรงหนองขนาดใหญ่ ซึ่งสามารถลามไปทั่วทั้งแขนและขาที่เป็นโรค
ส่วนโรคชนิดทุติยภูมิที่ผิวหนังที่กระจายมาจากอวัยวะอื่นจะแสดงลักษณะเป็นตุ่มก้อนอักเสบปรากฏทั่วร่างกายโดยไม่พบการเรียงตัวแบบ sporotrichoid ซึ่งในสภาพเช่นนี้ผู้ป่วยมีอาการหนักมากและมักถึงแก่กรรม
เชื้อโนคาร์เดียที่ก่อโรคดังกล่าวทำให้เกิดโรคที่ผิวหนังได้ทุกรูปแบบเหมือนกันหมดไม่เกี่ยวกับเอกลักษณ์ของเชื้อแต่ละชนิดโดยทั่วไปผิวหนังในคนปกติเมื่อสัมผัสกับเชื้อจะไม่เกิดโรค แต่ Houang ได้รายงานว่าโรคสามารกติดต่อกันได้ระหว่างคนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่ง
การวินิจฉัย
โนคาร์ดิโอสิสที่ผิวหนังชนิดปฐมภูมิไม่มีเอกลักษณ์ของโรคในทางคลินิคและเกิดขึ้นได้หลายรูปแบบ ยกเว้น mycetoma ดังนั้นการวินิจฉัยจึงต้องอาศัยการย้อมเชื้อด้วยสีทนกรดชนิดประยุกต์ การเพาะเลี้ยงและแยกเชื้อตลอดจนการตรวจพยาธิสภาพของโรค รวมทั้งประวัติที่ได้รับการบาดเจ็บเป็นแผลเช่นเดียวกับโรคอื่น
การวินิจฉัยแยกโรค
โรคอื่นๆ ที่อาจมีลักษณะคล้ายกับโรคนี้และต้องวินิจฉัยแยกออก คือ
1. Sporotrichosis
2. Sporotrichoid disease เช่น โรคที่เกิดจากเชื้อ Mycobacterium marinum โรคเชื้อรา จาก dimorphic fungus, cutaneous leishmaniasis, tularemia เป็นต้น
3. โรคแกรนูโลม่าชนิดต่างๆ ที่ผิวหนัง เช่น วัณโรค เป็นต้น
4. ฝีฝักบัว
5. Pyoderma ชนิดต่างๆ
6. Nodular vasculitis
7. Erythema nodosum leprosum
8. Eschar
การรักษา
ปัจจุบันยาที่ใช้ได้ผลดีมากในการรักษาโรคโนคาร์ดีโอสิส คือยา
กลุ่มซัลฟาซึ่งควรใช้เป็นอันดับแรก ยาที่นิยมใช้กันอยู่ในขณะนี้คือยาเม็ด cotrimoxa- zole ซึ่งมี sulfa methoxazole และ trimethoprim อยู่ด้วยกัน ในขนาด sulfa methoxazole 800-1,250 มก. และ trimethoprim 160-220 มก. โดยแบ่งให้วันละ 2 ครั้ง ยาทั้ง 2 ชนิดนี้ถูกดูดซึมเข้านํ้าไขสันหลังได้เพียง 1 ใน 3 และครึ่งหนึ่งของจำนวนยาที่รับประทาน ดังนั้นถ้าโรคเกิดขึ้นที่ระบบประสาทส่วนกลางจึงต้องเพิ่มจำนวนยาขึ้นอีก
ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยาจำพวกซัลฟา ก็ให้ยาอื่นแทน เช่น minocycline รับประทานในขนาด 200- 600 มก./วัน cephalosporine 1 กรัมทุก 6 ชั่วโมง หรืออีริย์โธรมัยซิน 1-3 กรัม/วัน ส่วนเพนิซิลลิน, แอมโฟเทอริซิน บี, คลอแรมเฟนิคอล และเตตราซัยคลีนใช้ไม่ได้ผลในการรักษาโรคนี้
การรักษาโรคด้วยวิธีศัลยกรรมก็ยังคงใช้อยู่ โดยการผ่าตัดเอาก้อนโรคออกไปหรือผ่าเอาหนองออก และใช้ยารับประทานร่วมกันไปด้วย
ที่มา:เมระนี เทียนประสิทธิ์