การติดเชื้อที่เกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัด นอกจากจะก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วย ต้องอยู่รับรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน และเกิดการสูญเสียทางเศรษฐกิจโดยไม่จำเป็นแล้ว บางรายยังอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น ภายหลังการตัดปอด แล้วเกิด broncho-pleural fistula อันอาจเป็นสาเหตุการตาย หรือทำให้เกิดการติดเชื้ออย่างเรื้อรังต่อไป รักษาให้หายยากและใช้เวลานาน อาจต้องทำการผ่าตัดแก้ไข เช่นการทำ thoracoplasty ซึ่งมีผลให้เสียรูปทรง (deformity) และเกิดผลเสียทางการหายใจตามมา การป้องกันจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง ที่จะช่วยลดอัตราการติดเชื้อให้หมดไปหรือน้อยลง
วิวัฒนาการทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ปัจจุบัน ความรู้และเทคนิคในการให้ดมยาสลบดีขึ้น เครื่องมือและเทคนิคในการผ่าตัดดีขึ้น ความก้าวหน้าเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะมีมากขึ้น สิ่งเหล่านี้ช่วยลดอัตราติดเชื้อภายหลังการผ่าตัด ทำให้การผ่าตัดรักษาโรคทรวงอกปลอดภัยมากขึ้น อย่างไรก็ตามความสนใจและการถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัดของศัลยแพทย์ต่อหลักการพื้นฐานทางศัลยกรรม เกี่ยวกับการเตรียมผู้ป่วย การทำความสะอาดบริเวณที่จะทำผ่าตัดอย่างถูกต้อง การสนใจศึกษาปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดให้ดีขึ้น รวมทั้งความสนใจของศัลยแพทย์ เกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างถูกต้อง จะช่วยไม่ให้เกิดการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัดหรือเกิดแต่น้อย ทำให้การผ่าตัดได้รับความปลอดภัยและได้ผลดียิ่งขึ้น
คำจำกัดความเกี่ยวกับสภาพการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
เพื่อความเข้าใจอันดีเกี่ยวกับสภาพการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด จึงขอนำคำจำกัดความที่ถือเป็นสากลมาบันทึกไว้ตาม 1964 National Research Council study on wound infection ดังนี้
Clean wound หมายถึงแผลผ่าตัดที่มิได้มีการตัดผ่านเข้าไปภายในทางเดินอาหาร หรือทางหายใจไม่ปรากฏการอักเสบ ไม่มีการละเมิด aseptic technique
Clean-contaminated wound หมายถึงแผลผ่าตัดที่ผ่านเข้าไปภายในทางเดินอาหาร หรือทางหายใจ แต่ไม่มี significant spillage
Contaminated wound หมายถึงแผลผ่าตัดที่มีหนอง หรือมีการแตกทะลุของอวัยวะภายใน หรือ old traumatic wound
Infected wound หมายถึงแผลที่มีหนอง
Possibly infected wound หมายถึงแผลที่มีอาการแสดงของการอักเสบ หรือ serous discharge แผลดังกล่าวนี้ต้องสังเกตทุกวัน จนสิ้นสุดด้วย infected หรือ resolved (not infected)
อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด จากการศึกษาของ Cruse และ Foord มีดังนี้
Clean wound ร้อยละ 1.8 (จำนวนผู้ป่วย 18,090 ราย)
Clean contaminated wound ร้อยละ 8.9 (จำนวนผู้ป่วย 4,106 ราย)
Contaminated wound ร้อยละ 21.5 (จำนวนผู้ป่วย 770 ราย)
Dirty wound ร้อยละ 38.3 (จำนวนผู้ป่วย 683 ราย)
รวมผลเฉลี่ย ร้อยละ 4.8 (จำนวนผู้ป่วย 23,649 ราย)
สาเหตุของการติดเชื้อและการป้องกัน
แหล่งของเชื้อโรคและปัจจัยอื่นที่อาจทำให้เกิดการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัดได้คือ
1. เชื้อที่เกิดจากตัวผู้ป่วยเอง (self infection)
2. เชื้อจากที่อื่น (cross infection)
3. เทคนิคการผ่าตัดและดมยาสลบ
4. การดูแลภายหลังการผ่าตัด
1. การติดเชื้อที่อาจเกิดจากโรคของผู้ป่วยเอง
1.1 จากภาวะหรือโรคที่มีอยู่เดิม
1.2 ผลจากการผ่าตัด
1.3 การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
1.1 จากภาวะหรือโรคที่มีอยู่เดิม
1. โรคหรือภาวะที่ทำให้ภูมิต้านทานของร่างกายตํ่าลง เช่น โรค เบาหวาน, โรค collagen, การรักษามะเร็งด้วยยา immunosuppressive drug, steroid, เป็นโรคเรื้อรังของระบบการหายใจ เช่น หลอดลมอักเสบเรื้อรัง, Chronic obstructive pulmonary disease. ถ้าเป็นไปได้ควรรอให้รักษาโรคเดิมให้หาย และบำรุงร่างกายให้อยู่ในสภาพดีพอเสียก่อน งดยารักษามะเร็ง และ immunosuppressive drug ให้สภาพของเม็ดเลือด หรือไขกระดูกอยู่ในเกณฑ์ปลอดภัยก่อนทำการผ่าตัด และควรให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดด้วย
2. โรคหรือภาวะที่จะทำการผ่าตัดรักษา อยู่ในสภาวะการติดเชื้ออยู่แล้ว เช่น bronchiectasis, lung abscess, empyema, infected lung cyst, destroyed lung, tuberculosis, bronchogenic carcinoma with obstructive pneumonitis, necrosis หรือ malignant abscess ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะต้องเตรียมพิเศษก่อนการผ่าตัด ซึ่งจะได้แยกกล่าวต่อไป และควรให้ปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดด้วย
3. โรคหรือภาวะที่เป็น ทำให้เกิด contamination (clean-contaminated หรือ contaminated) เช่น spontaneous pneumothorax ซึ่งเกิดจากการแตกของ subpleural bleb, หรือโพรงวัณโรค ก่อให้เกิด pleural contamination โดยเชื้อจากหลอดลมและปอด, spontaneous haemopneumothorax, penetrating chest trauma, oesophageal perforation ฯลฯ
1.2 การติดเชื้อที่เป็นผลจากการผ่าตัด ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรให้ยาปฏิชีวนะ ป้องกันการติดเชื้อก่อนการผ่าตัด
1. Clean contaminated หรือ contaminated wound เช่น การตัด หลอดลม หลอดอาหาร โดยธรรมชาติหลอดอาหารมีเลือดเลี้ยงค่อนข้างน้อยอยู่แล้ว ผลจากโรคที่เป็น เช่น มะเร็งก่อให้เกิดการอุดตันมี proximal dilatation มีการคั่งของเศษอาหารสกปรก ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อได้มาก ผู้ป่วยมะเร็งปอดก็เช่นเดียวกัน ผลแห่งการอุดตันของหลอดลมอาจทำให้ปอดอักเสบ เมื่อทำการผ่าตัดเกิด contamination ต่อไปได้
2. การผ่าตัดที่ต้องใช้ prosthesis เช่นในการ repair of chest wall defect การใช้ prosthesis ในการผ่าตัดหัวใจ และหลอดเลือด
3. การผ่าตัดที่มีวิธีการซับซ้อน และกินเวลานาน เช่น open heart surgery มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อ เนื่องจากต้องใช้เครื่องปอด-หัวใจเทียม ต้องหมุนเวียนเลือดของผู้ป่วยผ่านท่อเข้าเครื่องปอดหัวใจเทียม และนำกลับเข้าผู้ป่วยอีก อาจต้องใส่ prosthesis ช่วยในการแก้ความพิการในหัวใจ บางรายต้องทำผ่าตัดขณะที่มีการติดเชื้อเรื้อรังอยู่แล้ว หลังผ่าตัดต้องใส่ arterial และ venous canula, ต้องคาสายสวนปัสสาวะ บางรายต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอใส่เครื่องช่วยหายใจ ฯลฯ
1.3 การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด เพื่อช่วยลดอัตราการติดเชื้อ มีหัวข้อดังต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ แนะนำให้งดสูบบุหรี่
2. การรักษาอนามัยในช่องปาก
3. การเตรียมผู้ป่วยที่อยู่ในสภาพติดเชื้อ และมีเสมหะ
4. การเตรียมทางกายภาพบำบัด
5. การทำความสะอาดผิวหนัง
นอกจากการเตรียมสภาพร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์สมบูรณ์ดีพอ ที่จะทำการดมยาสลบ และทำการผ่าตัดใหญ่ได้เช่นเดียวกับการผ่าตัดทั่วๆ ไปแล้ว การผ่าตัดทางทรวงอกมีปัญหาที่จะต้องสนใจเป็นพิเศษเพิ่มเติมอีกคือ
1. ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่มานาน ควรแนะนำให้งดสูบบุหรี่เสียก่อน สำหรับผู้ป่วยที่จะทำการผ่าตัดตามรายการปกติ ไม่ใช่จำเป็นต้องทำรีบด่วนควรแนะนำให้งดสูบบุหรี่เสียก่อน มีผู้ป่วยโรคทรวงอกที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดจำนวนไม่น้อยที่อยู่ในเกณฑ์สูงอายุ และสูบบุหรี่จัดมาเป็นเวลานาน ผลแห่งความระคายเคือง และการทำลายจากสารพิษที่เกิดจากการเผาไหม้ของบุหรี่ ทำให้กลไกของการป้องกันภัยตามธรรมชาติของเยื่อบุผิวภายในหลอดลมถูกทำลายไป หลอดลมอักเสบเรื้อรังมี mucous secretion มาก บางรายมีถุงลมปอดโป่งพอง (emphysema) ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะไอมีเสมหะเรื้อรัง เกิดการติดเชื้อง่าย เสี่ยงต่อการติดเชื้อภายหลังผ่าตัด นอกจากช่วยโดยวิธีการทางกายภาพบำบัดแล้ว ควรจะให้ผู้ป่วยงดการสูบบุหรี่ด้วย ยิ่งงดได้ก่อนการผ่าตัดเป็นเวลานานจะยิ่งเพิ่มความปลอดภัยขึ้น อย่างน้อยควรให้งดสูบบุหรี่สัก 1-2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด ถ้ามีเสมหะอยู่ควรส่งเพาะเชื้อและทำ sensitivity test เพื่อเลือกยาปฏิชีวนะที่ถูกต้องและให้การรักษาเสียก่อนการผ่าตัด การให้ ultrasonic nebulizer เพื่อช่วยให้เสมหะเหนียวน้อยลง ไอออกง่ายขึ้น ร่วมกับวิธีการทางกายภาพบำบัด จะได้ผลดียิ่งขึ้น
2. การรักษาอนามัยในช่องปาก ควรถือเป็นสำคัญ เพราะอาจเป็นเหตุให้เกิดการติดเชื้อจาก oral flora ได้ ทั้งนี้เนื่องจากวิสัญญีแพทย์จะต้องใส่ endotracheal tube อาจติดเชื้อ ผ่านจากช่องปากเข้าสู่ท่อทางเดินอากาศหายใจ เมื่อตัดหลอดลมอาจทำให้เกิด contamination ในผู้ป่วยที่ทำการผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดอาหาร ก็อาจเกิดปัญหาได้เช่นเดียวกัน ในทางปฏิบัติอาจใช้น้ำยา antiseptic เช่นที่มี Chloroxyrenol และ alcohol เป็นองค์ประกอบสำคัญให้ผู้ป่วยได้อมบ้วนปากบ่อยๆ ทั้งวันก่อนการผ่าตัด และวันที่จะทำผ่าตัดด้วย
3. การเตรียมผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ และมีเสมหะ
โรคที่จะผ่าตัดรักษาอยู่ในสภาพติดเชื้อ เป็นหนอง สกปรกอยู่แล้ว เช่น bronchiectasis, lung abscess, empyema, bronchopleural fistula, infective destroyed lung จะต้องเตรียมผู้ป่วยให้ดีเสียก่อนการผ่าตัด
Bronchiectasis, lung abscess ซึ่งรักษาทางยาแล้วไม่ได้ผล และเป็น localised lesion นอกจากยาปฏิชีวนะที่จะต้องให้ตรงตามเชื้อที่เป็นเหตุแล้ว การเตรียมที่สำคัญที่สุดคือทางกายภาพบำบัด ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป ในกรณีที่หนองเหนียวไอออกได้ลำบาก หรือไม่แน่ใจถึงสาเหตุ ควรทำ bronchoscopy เพื่อการวินิจฉัยสาเหตุของการอุดตัน และเพื่อนำหนองมาศึกษาหาเชื้อที่เป็นสาเหตุพร้อมทั้งทำ bronchial aspiration, washing และอาจใส่ยาปฏิชีวนะเข้าไปโดยตรงด้วย แต่การใส่ยาปฏิชีวนะอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการแพ้ยาได้ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง
ผลการศึกษาทั้งในสัตว์และทางคลินิค ปรากฏว่าผนังหลอดลมทนได้ดีต่อ penicillin, streptomycin และ chloramphenicol ; ในสัตว์ทดลอง (กระตายและหนูตะเภา) การใส่ยา oxytetracycline, chlortetracycline, bacitracin ทำให้เกิด diffuse haemorrhage ของเยื่อบุหลอดลม edema และ desquamative alveolitis ; และการใส่ยา tetracycline, oxy-tetracycline และ erythromycin ก่อให้เกิดหลอดลมหดเกร็ง การผ่าตัดต้องทำในสภาพที่ผู้ป่วยมีเสมหะน้อยที่สุด ในกรณีที่ไม่เร่งด่วน อาจต้องการเวลาเตรียมก่อนอย่างน้อยสัก 1-2 สัปดาห์ แต่ในกรณีเร่งด่วนเช่นมี massive haemoptysis จำเป็นต้องทำ ควรผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง และให้ยาปฏิชีวนะป้องกันเสียก่อน
Infective destroyed lung ที่ต้องทำผ่าตัดมีไม่บ่อยนัก เหตุที่ต้องทำผ่าตัดมักเนื่องจาก massive haemoptysis หรือมีภาวะติดเชื้อในปอดข้างนั้นอย่างรุนแรง การเตรียมก่อนผ่าตัดเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อ ถือหลักเช่นเดียวกัน bronchiectasis หรือ lung abscess ดังกล่าวแล้ว
Empyema มักจะไดรับการผ่าตัดระบายหนอง (intercostal subaqueous drainage) และให้ยาปฏิชีวนะอยู่แล้ว แต่มีปัญหาเรื่องปอดไม่ขยาย ต้องทำการผ่าตัดเลาะถุงหนองออก (decortication) หรือต้องตัดปอดที่เป็นต้นเหตุออกด้วย ปัญหาการติดเชื้อที่ต้องระวังมักอยู่ในระหว่างการทำผ่าตัด ซึ่งต้องระวังด้านเทคนิคเป็นพิเศษ โดยพยายามเลาะไม่ให้ถุงหนองแตกซึ่งทำได้ไม่ง่ายนัก และระวังให้มี contamination น้อยที่สุด
4. การเตรียมทางกายภาพบำบัด กายภาพบำบัดทางทรวงอกมีความสำคัญต่อการผ่าตัดมาก ผู้ป่วยศัลยกรรมทรวงอก โดยเฉพาะในกลุ่มที่อยู่ในสภาพติดเชื้อ และมีเสมหะมาก ควรได้รับการเตรียมทางกายภาพบำบัดอย่างน้อย 1-2 สัปดาห์ แต่ในทางปฏิบัติมีข้อจำกัดเรื่อง เตียง ถ้าทีมทางกายภาพบำบัดพร้อมอาจเตรียมทางกายภาพบำบัดก่อนรับเข้าโรงพยาบาลก็ได้ ประโยชน์ของกายภาพบำบัดมีดังนี้
-ช่วย clear air way โดยการนำเสมหะหรือ secretion ออกด้วยวิธีการ postural drainage, percussion, vibration, ฯลฯ
-สอนให้ไอถูกวิธีเพื่อนำเสมหะออกให้มากที่สุด
-สอน breathing exercise เพื่อช่วยในการขยายตัวของปอด
-สอนให้ exercise เพื่อป้องกัน venous stasis และป้องกันการเสียรูปทรงของทรวงอก ภายหลังการผ่าตัด
5. การทำความสะอาดผิวหนังก่อนการผ่าตัด เย็นวันก่อนผ่าตัดและเช้าวันจะผ่าตัด ต้องอาบนํ้าฟอกสบู่ให้เรียบร้อย ส่วนการทำความสะอาดผนังอกโกนขนที่หน้าอกและบริเวณรักแร้ควรทำให้เรียบร้อยในเวลาใกล้การผ่าตัด ไม่ควรทำล่วงหน้านานๆ ระหว่างโกนขนต้องระวังอย่าให้ใบมีดโกนบาดผิวหนัง หรือทำให้ผิวหนังถลอก เพราะจะเป็นเหตุให้เกิดการติดเชื้อได้ ภายหลังเตรียมแล้วต้องฟอกผิวหนังและทายาทำลายเชื้อไว้ ถ้าเตรียมทำความสะอาดล่วงหน้าก่อนการผ่าตัด (ซึ่งไม่ควรทำ) เช้าวันทำผ่าตัดก่อนส่งไปห้องผ่าตัด ภายหลังการถ่ายหรือสวนอุจจาระแล้ว ให้อาบนํ้าฟอกสบู่ซํ้า เช็ดตัวให้แห้งด้วยผ้าเช็ดตัวที่สะอาดเพิ่งซักรีดใหม่ ทายาป้องกันการติดเชื้อแล้วใช้ผ้าสะอาดปิดบริเวณหน้าอกไว้ เสื้อคลุมและกางเกงที่จะใช้สวมไปห้องผ่าตัดควรใช้ของโรงพยาบาลที่ผ่านการซักรีดมาใหม่ๆ
2. การป้องกันการติดเชื้อจากที่อื่น (cross infection) เช่น จากผู้ป่วยอื่น, จากหอผู้ป่วย จากห้องผ่าตัด ฯลฯ ควรรับผู้ป่วยเข้าอยู่โรงพยาบาลใกล้เวลาผ่าตัดที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากเชื้อในโรงพยาบาล สำหรับห้องผ่าตัดนั้น ต้องระวังทั้งห้องผ่าตัดเอง เครื่องมือ เครื่องใช้ในการผ่าตัด และการปฏิบัติตัวของคณะแพทย์, พยาบาลและบุคลากรผู้ช่วยในการผ่าตัด
นอกจากอากาศในห้องผ่าตัด ซึ่งต้องทำให้ปราศจากเชื้อป้องกัน air-borne infection แล้ว ภายในห้องผ่าตัดมีกิจกรรมหลายประการที่จะต้องเกี่ยวข้องกัน ถ้าขาดความระมัดระวัง ก็มีส่วนที่จะเป็นเหตุให้เกิดการติดเชื้อในผู้ป่วยได้ มาตรฐาน aseptic และ antiseptic technique ในห้องผ่าตัดควรถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัด จำนวนคนที่เข้าไปไม่ควรมากเกินไป ไม่ควรเปิดประตูเข้าออกบ่อยๆ โดยไม่จำเป็น บุคลากรที่จะเกี่ยวข้องและมีการสับเปลี่ยนกันอยู่เสมอ เช่น พยาบาล นักศึกษาแพทย์ แพทย์ฝึกหัด แพทย์ประจำบ้านรุ่นใหม่ ควรได้รับการแนะนำเกี่ยวกับการล้างมือที่ถูกต้อง และแนะนำหลักสำคัญในการทำให้ปราศจากเชื้อในห้องผ่าตัด (proper scrubbing and aseptic technique) ควรล้างมือก่อนที่จะหยิบ mask, หมวกมาสวม เมื่อจะผ่าตัดรายต่อไป ควรเปลี่ยนหมวก, mask ใหม่ทุกครั้ง เครื่องมือ, เครื่องใช้ และตัวห้องผ่าตัดต้องได้รับการทำความสะอาดและทำลายเชื้อตามเกณฑ์มาตรฐาน
3. การป้องกันการติดเชื้อที่อาจเกิดจากการดมยาสลบและเทคนิคการผ่าตัด
3.1 การดมยาสลบ และการใช้ยาชาเฉพาะที่
3.2 การสวนคาสายสวนปัสสาวะ
3.3 การทำความสะอาดผิวหนังในห้องผ่าตัด
3.4 การป้องกัน contamination จากผิวหนังระหว่างผ่าตัด
3.5 เทคนิคการผ่าตัด
3.1 การดมยาสลบและการใช้ยาชาเฉพาะที่
การดมยาสลบ ศัลยแพทย์ และวิสัญญีแพทย์ต้องร่วมมือกันอย่างใกล้ชิด ศัลยแพทย์จะต้องแจ้งให้วิสัญญีแพทย์ทราบปัญหาของผู้ป่วยล่วงหน้า โดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มที่มีโรคติดเชื้ออยู่ก่อน และมีโอกาสที่เกิด spillage of infected material เข้าสู่หลอดลมและปอดด้านตรงข้าม
นอกจากเป็นการแพร่กระจายเชื้อแล้ว หนองอาจจะไหลท้นเข้าไปในหลอดลมด้านตรงข้ามอย่างรวดเร็วเกิด suffocation เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ วิสัญญีแพทย์จะต้องดมยาสลบด้วยเทคนิคพิเศษ คือ bronchial blocking โดย double-lumen endotracheal tube หรือ balloon catheter blocker เป็นต้น
การใช้ยาชาเฉพาะที่ พบว่าการใช้ adrenaline solution ร่วมกับยาชา ด้วยจุดมุ่งหมายเพื่อให้ ischaemia เวลาผ่าตัดผ่านจะได้มีเลือดออกน้อยๆ นั้น มีส่วนช่วยเพิ่มอัตราการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัด แต่ตามประสบการณ์ที่ผู้เขียนใช้อยู่ซึ่งเลือกใช้เฉพาะใน clean case ไม่ปรากฏว่ามีการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัดเพิ่มขึ้น ทั้งนี้อาจเนื่องจากเลือดออกน้อยชั่วคราว ช่วยลด media สำหรับแบคทีเรีย และช่วยให้การผ่าตัดเสร็จเร็วขึ้น, ไม่ต้องเสียเวลาจับจุดเลือดออก, ไม่ต้องจี้หรือผูกจุดเลือดออก จึงเป็นการลด foreign body จึงควรอยู่ในดุลยพินิจของ ศัลยแพทย์ที่ปฏิบัติช่วยบันทึกและศึกษากันต่อไป
3.2 การสวนคาสายสวนปัสสาวะ ในกรณีที่จะต้องทำการผ่าตัดเป็นเวลานาน เช่น เกิน 3-4 ชั่วโมงขึ้นไป ควรสวนคาสายสวนปัสสาวะ และจะต้องทำโดยคำนึงถึง aseptic technique เพื่อป้องกันการติดเชื้อด้วยเสมอ ควรทำภายหลังการดมยาสลบแล้ว และก่อนการจัด position ของผู้ป่วย เมื่อหมดความจำเป็นแล้วให้รีบเอาสายสวนปัสสาวะออก
3.3 การทำความสะอาดผิวหนังในห้องผ่าตัด
1. การฟอกบริเวณที่จะทำผ่าตัด
ภายหลังวิสัญญีแพทย์ให้ยาสลบ, สวนปัสสาวะ และจัด position ผู้ป่วยเรียบร้อยแล้ว ฟอกบริเวณที่จะทำผ่าตัดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเช่น chlorhexidinegluconate 5% ละลายนํ้าเป็น 1 : 100 ผู้ที่ทำการฟอกต้องล้างมือตามวิธีการที่จะเข้าทำการผ่าตัด และสวมถุงมือที่ทำให้ปราศจากเชื้อ ใช้เวลาฟอกประมาณ 4-5 นาทีแล้วล้างด้วยนํ้ากลั่นปลอดเชื้อ โดยใช้ผ้าปราศจากเชื้อชุบนํ้าให้ชุ่มถูซํ้าเบาๆ แล้วซับผิวหนังบริเวณนั้นให้แห้งด้วยผ้าปราศจากเชื้อ
2. การทานํ้ายาระงับเชื้อ (antiseptic solution)
ทาผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัดด้วยนํ้ายาทำลายเชื้อ เช่น povidone iodine, chlorhexidine ซึ่งสามารถลด bacterial flora ลงได้รวดเร็ว และสามารถคงฤทธิ์อยู่ได้นานเกินชั่วโมง การทาเริ่มตามแนวที่จะลง skin incision ค่อยๆ ทาเพิ่มบริเวณกว้างออกไปตามลำดับเมื่อทา ออกไปด้านนอกแล้วจะไม่วนกลับมาทาซํ้าที่เดิม ทายาด้วยวิธีเดียวกันซํ้าสองครั้งให้บริเวณผิวหนังที่สะอาดปราศจากเชื้อกว้างพอทีจะทำผ่าตัด คลุมผ้าปลอดเชื้อชั้นแรกบนผู้ป่วยหรือบริเวณที่จะผ่าตัดไว้ให้กว้างเพียงพอ ใช้ towel clips หนีบขอบผ้าคลุม (ไม่จำเป็นต้องให้ทะลุ ไปหนีบถูกเนื้อผู้ป่วยอย่างที่มักจะปฏิบัติกัน เพราะการเป็นแผลจะเป็นเหตุแห่งการติดเชื้อได้) จะใช้แผ่นพลาสติคเหนียว (steri-drape) คลุมทับถึงขอบผ้าเป็นการช่วยยึดเสริม towel clips ต่อไป
3.4 การป้องกันการปนเปื้อนจากผิวหนังระหว่างผ่าตัด โดยแผ่นพลาสติคเหนียว (steri- drape หรือ impermeable plastic sheeting coated with adhesive) ข้อสำคัญของการปิดแผ่นพลาสติคเหนียวคือ จะต้องให้ผิวหนังแห้งดีก่อน แผ่น steri-drape จึงจะติดอยู่นานและแน่นกับผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด และบริเวณโดยรอบ เป็นการช่วยป้องกันปนเปื้อนด้วยเชื้อจากผิวหนังระหว่างผ่าตัด
ข้อบกพร่องที่มักเกิดขึ้นเพราะความรีบร้อน ทำให้เกิดการย่นหรือโป่งออกของแผ่นพลาสติค หรือบางส่วนหลุดออกจากผิวหนังก่อนการผ่าตัดเสร็จ สาเหตุที่เกิดขึ้นมักเนื่องจาก ปิด steri-drape ลงไปเมื่อผิวหนังยังไม่แห้งดีหรือตอนปิดไม่ได้ดึงแผ่นให้ตึง หรือไม่ได้รีดให้ติด ผิวหนัง
การใช้แผ่น steri-drape ปิดผิวหนังดังกล่าวมีส่วนดีที่อาจช่วยลดการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัดได้ ช่วยป้องกัน contamination จากเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังเข้าสู่แผลผ่าตัด เพราะการทำความสะอาดผิวหนังด้วยวิธีใดก็ตาม ยังอาจมีแบคทีเรียหลงเหลืออยู่บ้าง หรือภายหลังการ ผ่าตัดนานๆ อาจมีแบคทีเรียขึ้นมาจากรูขน หรือต่อมเหงื่อก็ได้ นอกจากนี้แผ่นพลาสติคที่ปิด ยังอาจช่วยให้นํ้ายาฆ่าเชื้อที่ทาไว้ยังคงอยู่ที่ผิวหนังเป็นเวลานาน เป็นการช่วยป้องกันการเจริญของแบคทีเรีย
ผลจากการศึกษาสนับสนุนว่าภายหลังทำความสะอาดผิวหนังตามวิธีทางศัลยกรรมแล้ว ใช้แผ่นพลาสติคเหนียวปิดเป็นเวลา 3 ชั่วโมง ไม่มีการเพิ่มจำนวนของจุลชีพ ผลจากการศึกษาของผู้เขียนก็อยู่ในเกณฑ์เป็นที่พอใจ เพราะมีอัตราการติดเชื้อของแผลผ่าตัดตํ่ามาก
3.5 ข้อระวังเกี่ยวกับเทคนิคการผ่าตัด
1. การผ่าตัดที่ผนังอก
-การลง skin incision พิจารณาแนวให้ดีก่อนลงมีด ตัดให้เป็นแนวเรียบและได้ความลึกเพียงพอตามต้องการเสียเพียงครั้งเดียว การลงตามแนว Langer’s line จะตรงตามแนวของ collagen fibre ของชั้น dermis ช่วยให้แผลหายเรียบร้อยดี มีโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อน้อย แผลที่ทำ standard postero-lateral thoracotomy incision จะไปตามแนว Langer’s line นี้พอดี
เทคนิคเกี่ยวกับการห้ามเลือด การใช้ผ้าซับเลือด ควรซับเท่านั้นไม่ควรเช็ดหรือถู ซึ่งจะทำให้เนื้อชอกชํ้าและลิ่มเลือดที่ช่วยให้เลือดหยุดหลุดออก การใช้ arterial forceps จับจุดที่เลือดออก ควรจับเพียงจุดเล็กๆ ที่จำเป็นเท่านั้น ไม่ควรรวมเป็นบริเวณกว้างเพราะจะเพิ่มการทำลายของเนื้อเยื่อ การใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าดีกว่าการผูก เพราะไม่มี suture material อันเป็นสิ่งแปลกปลอมที่อาจเป็นเหตุของการติดเชื้อ
บริเวณที่มีการติดเชื้อหรือหนอง ไม่ควรตัดผ่านเข้าไป ควรตัดออกทิ้งทั้งหมด และระวังไม่ให้มี contamination
การเย็บปิดแผล ก่อนเย็บปิดแผลใช้นํ้าเกลือสรีรที่ไร้เชื้อ ล้างเสียก่อนเพื่อนำเศษเนื้อ และลิ่มเลือดที่ตกค้างอยู่ออกไป ถ้าผู้ป่วยไม่อ้วนหากไม่จำเป็นต้องแยกเย็บชั้นใต้ผิวหนังต่างหาก ให้เย็บรวมกับชั้นผิวหนังที่เดียวเลยก็ได้ ระวังไม่ให้มี dead space เหลืออยู่ เพราะจะเป็นที่รวมของเลือดที่ซึมออกภายหลัง และเกิดการติดเชื้อของแผลผ่าตัดได้ จุดที่มักเกิด stitch abscess หรือเป็นจุดเริ่มของการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดที่พบได้บ่อยคือ จุดเริ่มต้นของแผลด้านหลัง ระหว่าง vertebral angle ของสะบัก กับ spinous process สำหรับ posterolateral thoracotomy incision และมุมบนของ midline sternal incision เนื่องจากมักจะมีลิ่มเลือดค้างอยู่ จึงควรระวังเป็นพิเศษ จุดบกพร่องอีกประการหนึ่งคือ ปลาย cat gut ที่เย็บชั้นกล้ามเนื้อควรซ่อนปลายให้ มิดชิดอยู่ในเนื้อ อย่าให้โผล่มาใกล้ผิวซึ่งจะเป็นเหตุช่วยให้เกิดการติดเชื้อได้ ในกรณีที่ปิดผิวหนังด้วยแผ่น steri-drape เมื่อจะเย็บปิดผิวหนังไม่จำเป็นต้องลอกออก ให้เย็บผิวหนังทับไปก็ได้ วิธีนี้ตอนลอกแผ่น steri-drape เมื่อเย็บเสร็จแล้วอาจลำบากเล็กน้อย, บางท่านจึงนิยมลอกออกก่อนเย็บผิวหนัง หรือบางรายที่ทำการผ่าตัดนานๆ อาจลอกหลุดออกเองก่อนแล้ว ถ้าจะแกะออกเพื่อเย็บผิวหนังให้สะดวกให้ลอกออกเพียงช่วงที่เย็บปิดเท่านั้น โดยใช้นํ้ายาฆ่าเชื้อทาผิวหนังบริเวณนั้นซํ้าอีกครั้ง การเย็บควรเว้นช่วงระหว่างเข็มให้พอดี (ประมาณ 10-12 มิลลิเมตรหรือครึ่งนิ้ว) ผูกไม่ให้แน่นจนเกินไปเพราะจะทำให้ขาดเลือดและแผลบวม จะทำให้เกิดการติดเชื้อง่ายขึ้น ถ้าทำการผ่าตัดเกี่ยวกับโรคหรือภาวะที่มีการติดเชื้ออยู่แล้ว และไม่แน่ใจเรื่องการติดเชื้อของแผลผ่าตัด ควรผูกหลวมๆ พอให้ขอบแผลถึงกันเพื่อให้หนองที่อาจเกิดขึ้นระบายออกได้
2. การผ่าตัดภายในทรวงอก (intrathoracic procedure)
-การซับเลือด และ suction
-การทำ biopsy
-การตัดปอดที่มีภาวะติดเชื้อ และมีหนองอยู่
-การผ่าตัดทีมีภาวะติดเชื้ออยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด
-การตัดปอด และเย็บปิด bronchial stump
แม้สมัยปัจจุบันจะมียาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสูง อาจช่วยป้องกันการติดเชื้อ แต่การผ่าตัดที่ทำด้วยความระมัดระวัง เปิดให้เห็นอย่างชัดเจน ทำให้เลือดออกน้อยจับจุดเลือดออกได้ดี ทำผ่าตัดอย่างนุ่มนวลให้เนื้อเยื่อชอกชํ้าแต่น้อย ระวังการปนเปื้อน (contamination) จะช่วย ให้อัตราการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัดลดลงได้มากกว่าการใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันแต่อย่างเดียว
-การซับเลือดและ suction การซับเลือดต้องทำอย่างนุ่มนวล ซับและกดบริเวณเลือดออกเบาๆ ไม่เช็ดหรือถู การใช้เครื่อง suction ควรใช้เมื่อมีสารนํ้าหรือเลือดมากๆ เท่านั้น และระวังไม่ให้หัว sucker ไปถูไถกับเนื้อเยื่ออันจะทำให้เกิดความชอกชํ้าโดยไม่จำเป็น
-เทคนิคเกี่ยวกับการทำ biopsy พยายามทำไม่ให้ผ่านบริเวณที่มีการติดเชื้ออยู่แล้ว หรือที่คิดว่าจะเกิดการติดเชื้อ ในกรณีมีก้อนเนื้อที่ปอดต้องทำ biopsy เพื่อการวินิจฉัย ถ้าก้อนเล็กขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 2.5 ซม. อยู่ใกล้ผิวปอด อาจทำ wedge excisional biopsy ได้ โดยไม่ผ่านที่ก้อนเนื้อโดยตรง ควรให้ขอบแผลที่ตัดอยู่ห่างจากขอบก้อนเนื้อที่ตัดสัก 1 ซม. ถ้ามีก้อนเนื้ออยู่ลึก การใช้ needle biopsy จะปลอดภัยกว่า แต่ต้องให้แน่ใจถึงผลที่ได้โดยให้ทำ frozen section ตรวจให้ทราบแน่นอนเสียก่อนเย็บปิดแผล ถ้าใช้เข็มไม่สำเร็จจึงค่อยพิจารณาทำ incisional biopsy. การทำ needle biopsy ควรแทงผ่านเนื้อปอดดีห่าง lesion พอสมควร แทนที่จะแทงผ่านเข้าก้อน lesion โดยตรง เพื่อป้องกันการเกิด fistula และการติดเชื้อตามมา กรณีที่มี ก้อนเนื้องอกที่ปอด มีต่อมนํ้าเหลืองที่ขั้วปอดโต หรือมีจุดสงสัยเป็น metastatic nodule ที่เยื่อหุ้มปอด หรือที่เนื้อปอดส่วนอื่น หรือที่ผนังอก ฯลฯ ควรตัดเนื้อที่จุดเล็กๆ เหล่านั้นหรือที่ต่อมนํ้าเหลืองก่อนไปทำที่ก้อนเนื้อต้นแหล่ง (primary lesion) ที่ปอดโดยตรง
-การตัดปอดที่มีภาวะติดเชื้อและมีหนองอยู่ ถ้าปอดอยู่ในสภาพติดเชื้อและมีหนอง เช่น bronchiectasis, lung abscess, infected lung cyst ฯลฯ ต้องแจ้งให้วิสัญญีแพทย์ทราบล่วงหน้า เพราะต้องใช้เทคนิคพิเศษ block หลอดลมข้างที่เป็นโรคนั้น โดยใช้ double lumen endotrachal tube ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ถ้าจำเป็นต้องทำการผ่าตัดขณะที่ยังมีหนองอยู่มาก ควรทำ bronchoscopic aspiration เสียก่อนใส่ endotracheal tube และนำสิ่งที่ดูดออกมานั้นส่งตรวจทางแบคทีเรียด้วย เพื่อวางแผนการรักษาที่ถูกต้องต่อไป ภายหลังการผ่าตัดถ้าไม่แน่ใจว่ายังมี infective material ค้างอยู่หรือไหลไปยังปอดอีกข้างหนึ่งหรือไม่ ก็ควรทำ bronchoscopy เพื่อ aspiration ซ้ำ ถ้าวิสัญญีแพทย์ไม่อาจทำ bronchial blocking ได้ระหว่างทำผ่าตัดต้องระวังเป็นพิเศษ เพื่อ ป้องกันทั้งด้านการแพร่กระจายของเชื้อและ suffocation จากหนองที่อาจทะลักออกมา ตอนทำ manipulation ปอด ควรเตรียมเครื่อง suction 2 เครื่อง เพื่อใช้ด้านวิสัญญีแพทย์ 1 เครื่อง และด้านศัลยแพทย์ 1 เครื่อง การจัดท่าผู้ป่วยอาจให้ด้านศีรษะตํ่าลงเล็กน้อยได้เพื่อป้องกัน aspiration เมื่อเปิดเข้าช่องทรวงอกแล้ว ต้องไม่กดบีบเนื้อปอดแรงๆ แต่ให้รีบ dissect เข้าหาและหนีบ main bronchus ข้างนั้นไว้ก่อน การกระทำดังกล่าวบางคราวก็ทำได้ไม่ง่ายนัก เพราะฉะนั้นก่อนลงมือ dissect ควรแจ้งให้วิสัญญีแพทย์ระมัดระวังด้วย เพราะหนองอาจจะทะลักออกมากทันทีได้ ระหว่างผ่าตัดระวัง contamination โดยให้เกิดน้อยที่สุด เมื่อตัดปอดออกแล้วควรทำความสะอาดของเยื่อหุ้มปอดโดยชะล้างด้วยน้ำเกลืออุ่นหรือน้ำยา antiseptic solution เช่น sodium hypochlorite solution 1:40 ที่ bronchial stump ศัลยแพทย์บางท่านนิยมใช้ผงยาปฏิชีวนะ เช่น penicillin หรือ streptomycin โรยไว้ด้วยก็ได้ การผ่าตัดช่วงนี้ถือเป็นช่วงที่ไม่สะอาด เมื่อทำเสร็จก่อนการ เย็บปิด ทีมศัลยแพทย์ทั้งหมดต้องเปลี่ยนถุงมือใหม่ (ระหว่างที่ทำการผ่าตัดระยะใดก็ตามถ้าถุงมือรั่ว ต้องรีบเปลี่ยนทันทีก่อนที่จะทำการผ่าตัดต่อไป)
-การผ่าตัดที่มีภาวะติดเชื้ออยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด ถ้าในเยื่อหุ้มปอดมีหนองอยู่ เช่น ในกรณีเป็น empyema พยายามให้มี contamination น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ ถ้าระหว่างเลาะถุงหนอง (decortication) เกิดการแตกของถุงหนอง ก็พยายามดูดหนองออก และล้างด้วยนํ้ายา ดังได้กล่าวแล้วเสียก่อนที่จะทำผ่าตัดต่อไป และเมื่อทำการเลาะถุงหนองออกเรียบร้อยแล้วก็ควรล้างซํ้าอีกก่อนการเย็บปิด
แผลลมรั่ว และเลือดซึมที่ผิวปอด Blood oozing และ alveolar leakage ที่ผิวปอดมักพบเสมอ ภายหลังทำ decortication, segmental resection หรอ lobectomy ที่มี adhesion มาก หรือ incomplete separation ระหว่าง lobe ถ้ามองเห็นจุดชัดเจน และโตพอที่จะเย็บได้ อาจค่อยๆ เย็บ โดยใช้ atraumatic cat gut หรือ dexon หรือ vicryl เบอร์ 40 หรือ 30 เข็มเล็กๆ บางรายเย็บได้ลำบาก เพราะผิวปอดเปื่อยยุ่ย ยิ่งเย็บซํ้ายิ่งเกิดการฉีกขาดมากขึ้น ลองกดไว้ด้วยผ้าซับเลือดแห้งๆ ชั่วคราว สัก 2-3 นาที ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นอาจช่วยให้หยุดได้ ถ้าไม่สำเร็จ การใช้แผ่น gelfoam (เตรียมจาก gelatin solution) หรือ surgicel (oxidised cellulose) ปิดกดไว้ช่วยให้เกิดลิ่มเลือด และช่วยยึดลิ่มเลือดให้ติดกับผิวหนังปอด เกิด fibrin plug ปิด underlying capillary end แผ่นดังกล่าวไม่มีอันตราย จะค่อยๆ ถูก absorbed ภายใน 2-7 วัน โดย phagocytic reaction ถ้าแผ่นใหญ่อาจต้องใช้เวลา 4-6 สัปดาห์
การตัดและเย็บปิด bronchial stump bronchial stump มีส่วนสำคัญเกี่ยวกับการติดเชื้อ ภายหลังการตัดปอดได้ ที่พบรั่วมักเป็นภายหลังตัดปอดทั้งข้าง การเกิด bronchial fistula จะเพิ่มอันตรายต่อผู้ป่วยได้มาก การป้องกันจึงมีความสำคัญ
หลอดลมมีโอกาสถูกปนเปื้อนอยู่เสมอ จึงไม่อยู่ในสภาพปราศจากเชื้อ ในผู้สูงอายุมักจะมีอาการอักเสบเรื้อรังอยู่ด้วย บางรายปอดอยู่ในภาวะติดเชื้อหรือมีพยาธิสภาพอยู่ ก็เป็นการแน่นอนว่าจะต้องมีการกระจายมายัง bronchial end ก่อให้เกิดการติดเชื้อได้โดยง่าย ธรรมชาติทางกายวิภาคของ bronchus นั้นมีแนวโน้มที่ทำให้ healing of bronchial stump เป็นไปได้ยากเพราะนอกจากเป็นท่อกลวงที่ถูก contaminated อยู่เสมอแล้ว ส่วนประกอบทาง anterior two third เป็นกระดูกอ่อนค่อนข้างแข็ง และมีเลือดเลี้ยงไม่ดี ถ้าเกิดการติดเชื้อขึ้นจะหายยาก ทางส่วน posterior third ก็เป็นเนื้อบางฉีกขาดง่าย
ข้อแนะนำด้านเทคนิคการผ่าตัดเกี่ยวกับ bronchial stump
1. Dissection ทำด้วยความระมัดระวัง ให้เกิดการชอกชํ้าน้อยที่สุด
2. จุดเลือดออก ที่ bronchial stump ถ้าเนื่องจาก bronchial artery เย็บผูกด้วยไหมเย็บหลอดเลือด 30 หรือ 40 จะทำให้มี tissue trauma หรือ necrosis น้อยกว่า cautery ; ถ้าจุดเลือดออกเล็กๆ จึงใช้ cautery โดยระวังไม่ให้แรงเกินความจำเป็น
3. การใช้ bronchial clamp หนีบหลอดลม ควรหนีบด้านที่จะตัดทิ้ง ห่างออกไปจาก bronchial end ส่วนของหลอดลมที่เหลืออยู่และจะเย็บปิด ไม่ควรบีบให้เกิดความชอกชํ้า เพราะจะทำให้ขาดเลือดเลี้ยงและรั่วภายหลังได้
4. การตัดหลอดลมและเย็บปิด bronchial stump ก่อนลงมือตัด ต้องกะประมาณบริเวณที่จะตัดว่า เมื่อตัดและเย็บปิด bronchial stump แล้ว แนวที่เย็บปิด suture line พอดี ไม่เกิด blind pouch ที่ bronchial end ถ้าไม่ระวังปล่อยให้เกิด blind pouch ดังกล่าวจะเป็นที่ให้ secretion ค้างอยู่ เป็นเหตุให้เกิดการติดเชื้อ และ stump รั่วภายหลังได้
-ถ้าวิสัญญีแพทย์ให้ยาสลบ โดยใช้ double lumen endotracheal tube ก็จะช่วยให้การตัดและเย็บปิด bronchial stump สะดวกมาก เพราะสามารถตัดและค่อยๆ เย็บปิดได้โดยไม่ต้องรีบร้อน ถ้าใช้ endotracheal tube ธรรมดา ศัลยแพทย์ควรเพิ่มความระมัดระวังขึ้น โดยเย็บ suspended stitch ไว้ก่อนที่มุมทั้งสองด้านด้วย suture ขนาด 20 หรือ 30 การตัดหลอดลม ใช้มีดตัดให้เป็น clean cut edge ตัดเพียงบางส่วนก่อน เพื่อใช้ท่อยางช่วยดูด secretion ในหลอดลม และค่อยๆ เย็บผูกส่วนนั้น แล้วจึงตัดและเย็บปิดส่วนที่เหลือต่อไปจนปิดได้หมด วิธีนี้จะช่วยป้องกัน retraction ของ bronchial end ซึ่งทำให้เย็บลำบาก ระหว่างที่รอจังหวะการเย็บ ผูก ใช้ผ้า gauze รองนิ้วมือ ช่วยปิด bronchial opening เป็นการช่วยวิสัญญีแพทย์ป้องกันลมรั่วชั่วคราว
วัตถุที่เหมาะสำหรับเย็บปิด bronchial stump คือ
1. เส้นเล็ก เหนียว มีปฏิกิริยาน้อย (innert) มี atraumatic needle ขนาดพอเหมาะ เพราะต้องเย็บผูกในที่ลึก
2. ควรเป็น delayed absorbable material เพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและสามารถยึดเนื้ออยู่ได้นานๆ เพราะหลอดลมต้องการเวลาสำหรับ complete healing นานกว่าเนื้อเยื่อที่อื่น
3. ถ้าไม่มี delayed absorbable material ที่อยู่ในเกณฑ์ปลอดภัย non-absorbable material เช่น silver wire หรือ atraumatic silk arterial suture ก็ใช้ได้ แต่ wire เย็บผูกยาก และ silk เสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้ออยู่บ้าง
การเย็บปิด bronchial stump
-Suture material ที่ใช้อยู่ในปัจจุบันได้ผลเป็นที่พอใจ ส่วนใหญ่ใช้ atraumatic dexon ขนาด 30 อาจใช้ขนาด 40 และขนาด 20 สลับบ้าง, ขนาด 20 มักใช้เป็น suspended stitch ที่มุม, ขนาด 40 ใช้สำหรับเย็บเสริมเมื่อไม่แน่ใจ
-เย็บ interrupted ตามแนวหลอดลม เว้นช่วงระหว่าง stitch ประมาณ 3 มม. ระวังอย่าให้แน่นตึงเกินไป
-ถ้ารูหลอดลมกว้างมาก เช่น ในการตัดปอดทั้งข้าง อาจเม้ม posterior mem¬branous part เข้าไปใน lumen เย็บตรึงไว้แล้วเย็บปิดต่อไปตามปกติ
-เนื่องจากผนังด้านหลังของหลอดลมเปื่อย ฉีกขาดง่ายภายหลังเย็บแล้ว ตอนผูก ต้องไม่ตึงมาก อย่าดึงเข้ามาหาตัวผู้ผูกด้วยหวังจะให้ผูกง่าย เพราะจะทำให้เนื้อหลอดลมฉีก ยิ่งข้างซ้าย (ถ้าตัดปอดทั้งข้าง) ต้องระวังมาก เพราะ stump จะ retract เข้าใต้ aortic arch
-ปมแรกอย่าดึงให้แน่นมาก ถ้าใช้ dexon ปมจะไม่แน่นเหมือนไหม ปมแรกควรใช้ surgical knot ควรผูกอย่างน้อย 3 หรือ 4 ปม และตัดหางอยู่ประมาณ 3-4 มม.
ในอดีต ผู้เขียนเคยใช้ silver wire และ atraumatic silk suture (arterial suture) silver มีข้อดีเกี่ยวกับ prolong tissue support และมีความปลอดภัยในกรณีมีการติดเชื้ออยู่ และมีประโยชน์ในการใช้เป็น marker เกี่ยวกับการดูแลภายหลังผ่าตัด แต่มีข้อเสียที่เย็บผูกยาก และคม และอาจมีอันตรายจากปลายลวดต่อเนื้อเยื่อรอบๆ หรือ vascular structure ส่วน arterial suture นั้นเหนียวดีและเย็บผูกได้ง่ายกว่า แต่เสี่ยงกับการเกิดการติดเชื้ออยู่บ้าง
Dexon ที่นิยมใช้ในปัจจุบัน เป็นสารสังเคราะห์ทางเคมี ชื่อ polyglycolic acid (PGA) เป็น non-protein synthetic absorbable material มีปฏิกิริยาน้อย จากการทดลองในกระต่าย ปรากฏผลว่า เริ่มมี minimal absorption ประมาณวันที่ 7-15 และมี significant absorption วันที่ 30 และ maximum resorption ภายหลังวันที่ 60-90 ตามรายงานผลการใช้ในศัลยกรรมทรวงอกที่ค้นได้ปรากฏว่า ผลอยู่ในเกณฑ์ดี เป็นที่พอใจของศัลยแพทย์ทั้งในการเย็บปิดแผลผ่าตัดระดับต่างๆ ของผนังอก ผิวหนัง และหลอดลม
การเย็บเสริมเพื่อป้องกัน bronchial stump รั่ว
อาจเนื่องจากในอดีต มีอัตรา bronchial stump leakage และเกิดการติดเชื้อมากกว่าในปัจจุบัน จึงมักนิยมเย็บเสริม เช่นใช้ parietal pleura เย็บปิดคลุมซ้ำ และแยก stump ออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดเสีย ; ในกรณีเป็นมะเร็งปอด ต้องตัดเยื่อหุ้มปอดรอบๆ ขั้วปอดออกไปด้วย ใช้ pedicle intercostal muscle bundle เย็บปิดคลุม stump เป็นประจำทุกราย การใช้ pericardium ปิด bronchial stump ในการตัดปอดซ้ายทั้งข้าง และการใช้ intercostal muscle bundle graft ปิด bronchial stump เพื่อป้องกันการเกิด bronchopleural fistula ภายหลังการตัดปอดขวาทั้งข้าง เพราะข้างขวานำ living tissue อย่างอื่นมาปิดได้ยากกว่าข้างซ้าย เกี่ยวกับการเย็บเสริมดังกล่าว ผู้เขียนเห็นว่าถ้าระวังเรื่องเทคนิคต่างๆ ที่ได้กล่าวมาดีแล้ว ก็ไม่มีความจำเป็นมากนัก และอาจมีผลเสียในกรณีเกิดการติดเชื้อ เมื่อเย็บคลุม bronchial stump เสีย ก็จะมีการคั่งค้างของหนองอยู่ที่บริเวณ stump ทำให้รั่วได้ง่าย ถ้าไม่ได้คลุมไว้อาจเป็นทางช่วยระบายไม่ให้เกิด localized infection อาจช่วยป้องกัน bronchial leakage ได สำหรับ pedicle intercostal muscle bundle graft ผู้เขียนใช้ในการรักษาเมื่อเกิด bronchopleural fistula แล้วเท่านั้น
4. การดูแลภายหลังการผ่าตัด
4.1 การระบายทรวงอก (Chest drainage)
4.2 กายภาพบำบัด
4.3 แผลผ่าตัด
ถ้าเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ระมัดระวังระหว่างการผ่าตัดดี โอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัดย่อมเป็นไปได้น้อยมาก อย่างไรก็ตาม การดูแลท่อระบายทรวงอก กายภาพบำบัด และการทำแผล มีความสำคัญที่จะช่วยลดอัตราการติดเชื้อภายหลังผ่าตัดลงได้
4.1 การระบายทรวงอก ภายหลังการผ่าตัดทรวงอก การขยายของผนังอกเพื่อช่วยในการหายใจเป็นไปได้ไม่เต็มที่ เพราะว่ากล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจถูกตัดและเย็บใหม่, ความเจ็บปวด, เลือดหรือลมที่ออกมาภายหลังการผ่าตัด และปอดได้รับความชอกชํ้าจากการผ่าตัด ทำให้ปอดแฟบหรือขยายได้ไม่เต็มที่ บางรายที่เกิด contamination ระหว่างผ่าตัด หรือมี contamination อยู่ก่อนแล้วจะก่อให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย ดังนั้นภายหลังการผ่าตัดเปิดทรวงอก จึงต้องใส่ท่อระบายเสมอ (underwater chest drainage) อย่างน้อย 1 อัน เพื่อระบายเลือด หรือสารนํ้า, อาจเพิ่มอีก 1 อัน เพื่อระบายลมในการผ่าตัดที่ทำให้เกิดลมรั่วได้ เช่นภายหลังการทำ Lobectomy, segmental resection, wedge excision หรือ decortication. ทั้งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันไม่ให้สารนํ้า, นํ้าเลือด หรือลมค้างอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด และช่วยป้องกัน การติดเชื้อภายหลังการผ่าตัดได้เนื่องจากเลือดที่ออกภายหลังการผ่าตัดเป็นอาหารเพาะเชื้อที่ดี และการใส่ท่อระบายจะช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดี นอกจากนี้สารนํ้าเหลือค้างอยู่ถ้าไม่เกิดการติดเชื้อก็อาจจะเกิด pleural thickening และทำให้ปอดเสื่อมสมรรถภาพได้ ในทางปฏิบัติจะเอาท่อระบายออกได้เมื่อเลือดหรือลมออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดหมดแล้ว (ปกติภายในประมาณ 3 วัน) การเก็บท่อระบายไว้นานเกินความจำเป็นจะเป็นเหตุช่วยให้เกิดภาวะติดเชื้อได้เช่นกัน
ปัญหาเกี่ยวกับ post-pneumonectomy space
จากการทบทวนรายงานทางการแพทย์ ตั้งแต่อดีตเมื่อประมาณ 40 ปีก่อน ซึ่งเป็นสมัยที่มียาปฏิชีวนะน้อย เทคนิคการผ่าตัดและดมยาสลบยังไม่ก้าวหน้าจนมาถึงสมัยปัจจุบัน ซึ่งมียาปฏิชีวนะให้เลือกใช้, มีความก้าวหน้าด้านการผ่าตัดและการดมยาสลบมาก ก็ยังมีการกล่าวเน้นถึงอันตรายของ post-pneumonectomy space infection อยู่ และมีการศึกษาแนะนำวิธีป้องกันหรือรักษาตลอดมา ปัญหาที่พบกล่าวเน้นกันมากอีกประการหนึ่งคือ mediastinal shift
การแก้หรือป้องกันปัญหาทั้งสองประการมีหลายวิธี
1. ใส่ท่อระบายแล้วทำ thoracoplasty
2. ใส่ antiseptic solution ก่อนเย็บปิด ไม่ใส่ท่อระบายทรวงอกสามวันแรกหลังผ่าตัดเจาะดูดเอาน้ำออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด แล้วใส่ detergent antiseptic solution เข้าไปแทนเท่าจำนวนน้ำที่ดูดออก
3. ใช้ balanced drainage เพื่อให้มี stability ของ mediastinum, keep hemithorax dry เป็นการป้องกันการติดเชื้อ
4. ใช้ balanced drainage 3 สัปดาห์ ใส่ antibiotic solution irrigation 2 สัปดาห์; ก่อนเอาท่อระบายออก ใส่ antibiotic solution เข้าช่องเยื่อหุ้มปอดเสียก่อน
5. ใช้ยาต้านจุลชีพตามระบบ, การสวนล้าง post-pneumonectomy space ด้วยยาทำลายเชื้อและยาปฏิชีวนะ, balanced drainage
ผู้เขียนพยายามใช้วิธีที่ไม่ยุ่งยาก นอกจากข้อระมัดระวังเกี่ยวกับเทคนิคต่างๆ อันสัมพันธ์กับการผ่าตัดดังได้กล่าวแล้วแต่ตอนต้น ใส่ท่อระบายทรวงอก 1 ท่อทุกราย ถ้าเป็น clean case อาจ partial clamp ไว้ ไม่ต่อ suction เพื่อให้น้ำเลือดที่จะซึมออกภายหลังการผ่าตัด ผ่าตัดค้างอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดบ้าง เพื่อป้องกันภาวะ mediastinal shift ที่อาจเกิดขึ้น แต่จะไม่ให้สารนํ้าขึ้นถึงระดับ bronchial stump เพราะถ้าทิ้งนํ้าเลือดให้ค้างอยู่มากจนท่วม bronchial stump ย่อมมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และเกิดการรั่วได้ ในรายที่มีการติดเชื้ออยู่แล้ว หรือมีการปนเปื้อนระหว่างผ่าตัดก็จะปล่อยให้ระบายสารน้ำเต็มที่ โดยไม่บีบสายท่อระบายและไม่ใช้ suction อาจเก็บท่อระบายนี้ไว้นานกว่าปกติ แต่มักไม่เกิน 1 สัปดาห์ไม่นิยมทำ thoracoplasty ร่วม วิธีดังกล่าวนี้มีข้อดีกว่าเย็บปิด ไม่ใส่ท่อระบายเลย เพราะถ้าหากมีการตกเลือดหลังผ่าตัด ซึ่งอาจเกิดได้ก็จะทราบตั้งแต่แรก และแก้ไขได้ทันท่วงที และยังอาจช่วย
ระบายเอา infected material ออกได้ ผู้เขียนยังไม่เคยพบปัญหาเกี่ยวกับ mediastinal shift และเกิด cardio-respiratory problem ที่มักจะกล่าวถึงในเวชสารต่างประเทศ
4.2 กายภาพบำบัด มีความสำคัญเพราะแผลผ่าตัดค่อนข้างจะกว้างใหญ่ ต้องตัดกล้ามเนื้อช่วยหายใจที่สำคัญ บาดแผลทำให้เกิดความเจ็บปวด และการให้ยาระงับปวดมีส่วนกดการหายใจ ทำให้หายใจไม่ได้เต็มที่ ปอดบางส่วนถูกตัดออกไปด้วย ผลทำให้ไอไม่ได้เต็มที่ หายใจไม่ได้เต็มที่ เสมหะคั่งค้างอาจถึงขั้นทำให้ปอดแฟบ หรือเกิดภาวะติดเชื้อต่อไปได้ เพราะฉะนั้นหลังผ่าตัดใน 3-7 วัน ต้องดูแลทางกายภาพบำบัดด้วย โดยการช่วยให้ไอเอาเสมหะออก, ช่วยการหายใจให้มีประสิทธิภาพ, ช่วยให้บริหารกล้ามเนื้อหน้าอกและแขน, ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และเพื่อช่วยฟื้นฟูให้กลับคืนสภาพปกติภายหลังการผ่าตัดโดยเร็วที่สุด
4.3 การทำแผล thoracotomy wound ใน clean case ไม่จำเป็นต้องทำแผลทุกวัน ตามการปฏิบัติมักจะไม่นิยมเย็บเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง แต่ปิดแผลด้วย pressure dressing เพื่อป้องกันเลือดซึม จะเปิดทำแผล 1 ครั้ง ภายในวันที่ 2 หลังการผ่าตัด ต่อไปปิดแผลด้วยผ้าบางๆ ไม่ต้องกดแน่น ไม่ต้องทำแผลซํ้าอีกและตัดไหมวันที่เจ็ดหลังการผ่าตัด
ที่มา:ธีระ ลิ่มศิลา