จิตบำบัดชั้นต้นชนิดที่ 14 เรียกว่า Removal of External Strain
หมายถึงความพยายามที่จะขจัดสิ่งแวดล้อมภายนอก ที่เป็นสาเหตุของความตึงเครียดทางจิตใจ ถ้าเราพิจารณาดูสาเหตุของโรคทางจิตเวชแล้ว เราสามารถแยกสาเหตุ (ในแง่ของ Dynamic Psychiatry) ออกเป็น 2 ประเภท ประเภทแรกได้แก่ความเครียด ความกดดันจาก สิ่งแวดล้อมภายนอก หรือ External Environmental Strain ประเภทที่สอง มาจากผู้ป่วยเองหรือสิ่งแวดล้อมภายใน ซึ่งได้แก่ Conflicts ภายในบุคลิกภาพของผู้ป่วยเอง และสิ่งเหล่านี้ เกิดมาตั้งแต่ผู้ป่วยยังเป็นเด็กเล็กๆ ภาษาทางจิตวิเคราะห์เรียกว่า มีความขัดแย้งระหว่าง Id กับ Ego โดยมี Superego เข้าช่วยข้างใดข้างหนึ่ง นิยมเรียกว่า Neurotic Conflicts
สิ่งแวดล้อมภายนอกที่เป็นสาเหตุ หรือสร้างปัญหาให้แก่มนุษย์ คือ เรื่องอาหาร เสื้อผ้า ที่อยู่อาศัย มนุษยสัมพันธ์ การที่ต้องแข่งขันกับผู้อื่นในชีวิตประจำวัน เช่น แย่งกันทำมาหากิน แย่งกันในเรื่องเพศ แย่งกันสร้างเกียรติยศชื่อเสียง แย่งกันสร้างความมั่นคงในอารมณ์และจิตใจ (Emotional Security) ฯลฯ สิ่งเหล่านี้ ถือว่ามาจากสาเหตุภายนอกตัวเรา
สิ่งแวดล้อมภายในหรือจากตัวเรานั้น ได้แก่ การที่เราต้องต่อสู้กับความรู้สึกขัดแย้ง ภายในบุคลิกภาพของเราเอง ตัวอย่างเช่น ความโกรธกับความหวาดกลัว ความสุขทางเพศ กับความรู้สึกว่าได้กระทำผิด ความก้าวร้าวรุกรานกับความรู้สึกเมตตาสงสาร ฯลฯ
เมื่อเป็นเช่นนี้ จึงมีสาเหตุของการเจ็บป่วยด้วยโรคจิตเวชขึ้นมาได้ 3 ทาง คือ ถ้าปัญหาภายนอกรุนแรงเกินไป เกินกว่าที่จิตใจของเราจะทนได้ หรือความขัดแย้งภายในจิตใจรุนแรงเกินไป หรือทั้ง 2 ประการรวมกัน
ในผู้ใหญ่นั้น เราพบว่า ปัญหาจากสิ่งแวดล้อมภายในหรือบุคลิกภาพ มีความสำคัญมากกว่า ส่วนในเด็กนั้นปัญหาจากสิ่งแวดล้อมภายนอกจะสำคัญกว่า ทั้งนี้ก็เพราะว่า เด็กต้องพึ่งสิ่งแวดล้อมภายนอก ซึ่งได้แก่บิดามารดา มากกว่าเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่แล้ว
จิตแพทย์และนักจิตวิเคราะห์พบว่า คนไข้จิตเวชส่วนใหญ่นั้น เกิดจากสาเหตุทั้งสิ่งแวดล้อมภายนอก และสิ่งแวดล้อมภายในรวมกัน มีน้อยครั้งที่เราพบว่า ผู้ป่วยไม่สบายจากสาเหตุเพียงอย่างเดียว ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้า หรือ Depression นั้น บางราย อาจจะไม่พบสาเหตุจากสิ่งแวดล้อมภายนอกเลย เพราะฉะนั้น น่าจะเกิดจาก Conflicts ภายใน บุคลิกภาพของผู้ป่วยเอง หรือผู้ป่วยบางรายเป็นบุคคลที่มีบุคลิกภาพดี ปรับตัวเข้ากับสิ่งแวดล้อมได้ดี ไม่พบ Conflicts ที่เป็นปัญหาใหญ่ บุคคลเหล่านี้ไม่สบายจากสาเหตุภายนอกที่รุนแรง เกินไป เช่น แผ่นดินไหว น้ำท่วม ไฟไหม้บ้าน สภาวะสงคราม สูญเสียทรัพย์สินหรือของรักอย่างเฉียบพลันจนตั้งตัวไม่ติด ฯลฯ ทั้งสองตัวอย่างนี้ สิ่งแวดล้อมภายในหรือภายนอก เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการป่วยเพียงอย่างเดียว
แต่ถึงกระนั้นก็ตาม เราก็ยังพบอยู่เสมอว่า ถ้าศึกษาคนไข้ให้ดีๆ แล้ว จะพบว่า ส่วนมากจะมีสาเหตุทั้ง 2 ประการร่วมด้วย ตัวอย่างเช่น โรคจิตเวชที่เกิดในสนามรบ ที่เรียกว่า Shell-Shock Neurosis เป็นต้น ทหารส่วนมากที่กำลังรบกันอยู่นั้น ไม่ได้ป่วยเป็นโรคนี้ ถ้าศึกษาทหารที่ป่วยด้วยโรคนี้ดูมักจะพบว่า มีปัญหาจากสิ่งแวดล้อมภายในร่วมด้วยเป็นส่วนมาก
เพราะฉะนั้น ในทางปฏิบัติ เราจะพบผู้ป่วยที่มีปัญหาทั้งสองอย่าง ปนกันเป็นส่วนมาก เช่น ผู้ป่วยคนหนึ่ง เดิมก่อนป่วยเป็นคนทำงานหนัก ไม่ยอมพักผ่อน มีปัญหากับเพื่อนร่วมงาน และกับบุคคลภายในครอบครัว การที่ผู้ป่วยทำงานหนักนี้ ก็เพื่อชดเชยปมด้อย ที่มีมาตั้งแต่ครั้งยังเป็นเด็กเล็กๆ แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเป็นคน “โชคดี” ที่มีความ สำเร็จทางการงาน ซึ่งเป็นสิ่งชดเชยปมด้อย และยังทำให้เกิดความภูมิใจในตนเอง ผู้ป่วยจึงไม่มีอาการเจ็บป่วย ต่อมาผู้ป่วย “บังเอิญ” โชคร้าย งานที่เคยทำอยู่ประสบกับความล้มเหลว ทำให้ผู้ป่วยผิดหวัง เสียใจ วิตกกังวล ซึมเศร้า และในที่สุดก็ป่วยด้วยโรคจิตเวช ตัวอย่างที่กล่าวมานี้ เป็นสิ่งที่จิตแพทย์พบบ่อยๆ
External Pressure หรือความกดดันบีบคั้นจากสิ่งแวดล้อมภายนอก และ Mental Conflicts หรือความขัดแย้งภายในจิตใจนี้ มักจะร่วมกันในการที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดเจ็บป่วยไม่สบายเสมอ ถ้าสาเหตุจากสิ่งทั้งสองนี้ไม่มาก หรือไม่รุนแรง ผู้ป่วยก็มีอาการไม่มาก หรืออาจจะยังไม่ป่วย ถ้าสาเหตุจากอันใดอันหนึ่งรุนแรงมาก ก็จะทำให้ป่วยได้ ถ้ามีสาเหตุรุนแรงมาก ทั้งสองอย่างก็จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมากตามไปด้วย หรือถ้าสาเหตุจากภายนอกรุนแรงเพียงอย่างเดียว สาเหตุจากภายในหรือความขัดแย้งภายในจิตใจ ไม่จำเป็นต้องรุนแรงมาก ก็อาจจะเจ็บป่วยได้ ในทางกลับกัน ถ้าสาเหตุจากภายในจิตใจรุนแรงมาก สาเหตุจากภายนอกเพียงเล็กน้อย ก็อาจจะทำให้ป่วยได้
เนื่องจากโรคจิตเวชส่วนมากเกิดจากสาเหตุทั้งสองประการรวมกัน การรักษาจึงต้องพิจารณาสาเหตุทั้งสองประการด้วย จิตบำบัดชั้นสูง มุ่งแก้ไขสาเหตุจากภายใน หรือ Psychic Conflicts ส่วนจิตบำบัดชนิดนี้ เพ่งเล็งแก้ไขสาเหตุจากภายนอก แต่อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี การแก้ไขสาเหตุจากภายนอกเพียงอย่างเดียว ก็ได้ผลดีเป็นที่น่าพอใจ ตัวอย่างของกรณีหลัง มีดังนี้
ประการแรกคือ ไม่สามารถทำจิตบำบัดชั้นสูงได้ เช่น แพทย์ไม่มีความสามารถ เพราะว่าไม่ได้เรียนมา ไม่มีเวลา สิ่งแวดล้อมไม่เอื้ออำนวย หรือคนไข้ไม่เหมาะสมสำหรับการทำจิตบำบัดชั้นสูง หรือกำลังอยู่ในสภาวะวิกฤติ ฯลฯ
ประการที่สอง เมื่อพยายามทำจิตบำบัดชั้นสูงแล้ว คนไข้เกิดมี Resistances เกินกว่าที่จะแก้ไขได้
ประการที่สาม ในรายที่มี External Pressure มากจนเกินไป ถึงแม้จะทำจิตบำบัดชั้นสูงแล้ว ก็ยังไม่เพียงพอ จะต้องแก้ไขสิ่งแวดล้อมภายนอกด้วย
ประการที่สี่ ในรายที่ผู้ป่วยมีความดื้อรั้น มานะอุตสาหะต้องการเอาชนะทุกสิ่งทุกอย่าง โดยไม่ยอมท้อถอย ชอบสร้างปัญหาให้ตนเอง ต้องตกที่นั่งลำบาก บุคคลเหล่านี้ ต้องใช้จิตบำบัดชั้นสูง และจิตบำบัดชั้นต้น คือ Removal of External Strain เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า การที่มีมานะอุสาหะมากเกินไปนั้น เป็นสิ่งที่ไม่ถูกต้อง และแพทย์ก็พยายามช่วยเหลือ โดยเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อมภายนอกด้วยอีกต่อหนึ่ง
การใช้จิตบำบัดชั้นต้นชนิดนี้ บางครั้งก็มีข้อเสียเหมือนกัน ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่ไม่ยอมเข้าใจตนเอง มักโทษสิ่งแวดล้อมหรือคนอื่นอยู่เสมอ ถ้าแพทย์แก้ไขปัญหาโดยการเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อมอยู่เสมอแล้ว ก็ไม่มีทางจะรักษาผู้ป่วยให้หายขาดได้ เพราะว่าไม่ว่าจะเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อมกี่ครั้งก็ตาม ผู้ป่วยก็จะสร้าง “ปัญหา” ให้กับตนเองต่อสิ่งแวดล้อม หรือบุคคลอื่นๆ อีกเสมอ ในกรณีอย่างนี้ ต้องใช้จิตบำบัดชั้นสูงจึงจะแก้ไขปัญหาได้
สำหรับปัญหาของสิ่งแวดล้อมภายนอกที่เราพบบ่อยนั้น ได้แก่ ความวิกฤติทางการเงินอย่างรุนแรง ขาดที่พึ่งทางใจที่สำคัญ ตกงาน ถูกไล่ออกจากงาน สอบตก สอบเข้ามหาวิทยาลัยไม่ได้ บุคคลสำคัญในครอบครัวป่วยหนัก หรือตายจากไป การที่ต้องแข่งขันกัน หรือปัดแข้งปัดขากันเป็นประจำ เจ้านายและผู้ร่วมงานเป็นคนเอาใจยาก กดขี่ข่มเหง สามีหรือภรรยาเป็นคนจู้จี้ รบกวนตลอดเวลา การมีลูกหลายคนจนเกินกำลังที่จะเลี้ยงดู รับผิดชอบมากเกินไป ฯลฯ
สิ่งเหล่านี้ คือ External Strain การแก้ไขนั้น เรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า Environmental Manipulation คือ พยายามตัดออกไป หรือเปลี่ยนแปลงให้ความรุนแรงลดน้อยลง ถ้าปัญหาใดแก้ไขได้ ก็ต้องทำการแก้ไข ส่วนมากมักจะเป็นหน้าที่ของนักสังคมสงเคราะห์ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
ความจริงสิ่งที่เรียกว่า “Rest Cure” และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนั้น ก็ถือได้ว่าเป็น Removal of External Strain อย่างหนึ่ง สำหรบผู้ที่มีฐานะดี การแนะนำให้ไปท่องเที่ยว ก็อาจจะใช้เป็นประโยชน์ได้ แต่ต้องขึ้นอยู่กับฐานะทางการเงินของคนไข้ด้วย
แต่อย่างไรก็ตาม แพทย์จะต้องสังวรได้ว่า Removal of External Strain นี้ มีข้อเสียเหมือนกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในบุคคลที่มีปัญหาจาก Psychic Conflicts ของตนเอง ตัวอย่างเช่น มีผู้ป่วยรายหนึ่ง มีอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย และนอนไม่หลับ แพทย์ฝ่ายกายคิดว่าเกิดจากการที่ผู้ป่วยทำงานมากเกินไป จึงแนะนำให้ผู้ป่วยไปพักผ่อนที่พัทยา เมื่อผู้ป่วยไปถึงพัทยาแล้ว กลับมีอาการเลวลงอีก ผู้ป่วยจึงกลับมา และมาพบผู้เขียน เมื่อศึกษาผู้ป่วยรายนี้อย่างละเอียด ผู้เขียนพบว่า ผู้ป่วยคนนี้มีปัญหาจากภายในตัวเอง การที่ผู้ป่วยทำงานหนักนั้น ก็เพราะผู้ป่วยเองเป็นฝ่ายทำตัวให้เป็นอย่างนั้น ซึ่งเป็น Defense เพื่อเอาชนะความรู้สึกที่มีปมด้อยมาตั้งแต่วัยเด็ก การทำงานหนักเป็นการชดเชยปมด้อยดังกล่าว เพราะฉะนั้น การแนะนำผู้ป่วยให้ไปพัทยาจึงเท่ากับแนะนำให้ผู้ป่วยเลิกใช้ Defense ที่เคยใช้มา ซึ่งประสบความสำเร็จตามสมควรด้วย จึงทำให้ผู้ป่วยมีอาการกำเริบมากขึ้นไปอีก ผู้ป่วยรายนี้ จะต้องได้รับการรักษาโดยวิธีจิตบำบัดชั้นสูง จึงจะถูกต้อง
ผู้ป่วยอีกประเภทหนึ่ง ซึ่งคล้ายคลึงกับผู้ป่วยที่ได้กล่าวมา ตำราทางจิตเวชบางเล่ม เรียกว่า Sunday Headache หมายถึงผู้ป่วยจะปวดศีรษะเฉพาะวันอาทิตย์ ส่วนวันธรรมดาจะไม่มีอาการอะไร ถ้าศึกษาดูจะพบว่า ผู้ป่วยประเภทนี้จะมีความรู้สึกผิดหรือ Guilt สูง เพราะฉะนั้น จึงต้องลงโทษตัวเองด้วยการทำงาน ครั้นถึงวันอาทิตย์ ซึ่งเป็นวันหยุด ผู้ป่วยไม่ได้ทำงาน ก็เท่ากับว่าไม่ได้ลงโทษตัวเอง ความรู้สึกผิดนี้ จึงแสดงออกในรูปของการปวดศีรษะ สำหรับการรักษา ต้องใช้จิตบำบัดชั้นสูง
ในทางปฏิบัติ Removal of External Strain ทำโดยให้พักผ่อน หยุดงานชั่วคราว ไปเที่ยวตากอากาศ เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แนะนำให้ทำงานเบาๆ ลดความรับผิดชอบลง หางานให้ใหม่ จัดการเรื่องบ้านช่องและครอบครัว ช่วยเหลือในรายที่มีหนี้สินตามที่สามารถจะทำได้ แนะนำให้ลูกๆ แยกห้องนอนกับบิดามารดา จัดหา Foster-home ในรายที่เป็นเด็กไม่มีผู้รับผิดชอบ แนะนำให้คุมกำเนิดในรายที่มีลูกมากเกินไป ฯลฯ สรุปความว่า พยายามแก้ไขปัญหาจากภายนอกตัวคนไข้
ที่มา:ปราโมทย์ เชาวศิลป์