การปวดที่ส้นเท้า

 (Painful Heel)

สาเหตุของการปวดที่ส้นเท้า แบ่งออกได้ตามบริเวณที่ปวด (รูปที่ 17.7) คือ

(1) การปวดภายในส้นเท้า

โรคของกระดูกส้นเท้า (Calcaneus) ได้แก่ กระดูกอักเสบ เนื้องอก โรคพาเจ็ต เป็นต้น

ข้อใต้กระดูกทาลัสอักเสบ

(2) การปวดหลังส้นเท้า

เอ็นร้อยหวาย (Tendo Achilles) ฉีกขาด

การอักเสบรอบๆ เอ็นร้อยหวาย (Calcaneal Paratendinitis)

เบอร์ซ่าหลังเอ็นร้อยหวายอักเสบ

คาลคาเนียล อโปฟัยไซติส (Calcaneal Apophysitis, Sever’s Disease)

(3) การปวดใต้ส้นเท้า

ปวดที่เนื้อเยื่ออ่อนของส้นเท้า (Tender Heel Pad)

แผ่นพังผืดฝ่าเท้าอักเสบ (plantar Fasciitis)

โรคของกระดูกส้นเท้า

ในพวกกระดูกอักเสบจากการติดเชื้อ กระดูกส้นเท้า (Calcaneus) มีการติดเชื้อน้อย ที่พบบ่อยคือการติดเชื้อหนอง (กระดูกอักเสบ) บางครั้ง กระดูกนี้เป็นเนื้องอกอย่างธรรมดาหรืออย่างร้าย นอกจากนี้อาจเป็นภาวะผิดปรกติอย่างอื่น เช่น โรคพาเจ็ต (Paget’s Disease)

ข้อใต้กระดูกทาลัสอักเสบ

พบบ่อยที่สุด คือ ออสตีโออาร์ไธรติสหลังจากกระดูกส้นเท้าแตกหรือหัก บางครั้งข้อนี้อาจอักเสบจากสาเหตุอื่น เช่น ข้ออักเสบเป็นหนอง รูมาตอยด์ วัณโรค และเกาท์

เอ็นร้อยหวายฉีกขาด

ภาวะนี้อาจถูกมองข้ามไป อาการที่เกิดขึ้นอาจทำให้เข้าใจผิดว่า เป็นการทำงานของเอ็นนี้มากเกินไป หรือกล้ามเนื้อพลานตาริสฉีกขาด

พยาธิวิทยา เอ็นนี้ฉีกขาดโดยตลอดเสมอ และมักจะเกิดขึ้นที่ประมาณ 5 ซม. เหนือที่เกาะปลายของเอ็น ถ้าไม่ได้รับการรักษา เอ็นที่ฉีกขาดจะเชื่อมกันได้เอง แต่ยาวขึ้น

ลักษณะทางคลินิก ขณะวิ่ง หรือกระโดด คนไข้จะปวดที่หลังข้อเท้าอย่างมากทันที และเขาอาจคิดว่าถูกบางสิ่งกระแทก คนไข้ยังเดินได้ แต่เดินกะเผลก ตรวจพบมีการกดเจ็บบริเวณที่ฉีกขาด (รูปที่ 17.7) มีการบวมเกิดขึ้นเนื่องจากเลือดออกและพาราเทน่อน (paratenon) บวม แต่มักจะคลำช่วงห่างระหว่างเอ็นที่ฉีกขาดได้ กำลังในการงอข้อเท้าลง (plantar Flexion) จะอ่อนลงมาก โดยการเคลื่อนไหวท่านี้ยังทำได้จากกล้ามเนื้อ ทิเบียลิส โพสทีเรียร์ กล้ามเนื้อเพอโรนิไอและกล้ามเนื้องอนิ้วเท้า

การวินิจฉัยโรค เนื่องจากคนไข้ยังงอข้อเท้าลงได้ อาจทำให้ไม่นึกถึงเอ็นร้อยหวายฉีกขาด การตรวจที่สำคัญคือ ขณะที่คนไข้ยืนโดยเท้าข้างที่สงสัยเอ็นร้อยหวายฉีกขาด (รับน้ำหนักตัวเท้าเดียว) ถ้าคนไข้ยกส้นเท้า ข้างนี้ขึ้นจากพื้น (เขย่ง) ไม่ได้ แสดงว่ามีการฉีกขาดของเอ็นนี้

การรักษา อาจใส่เฝือกปูนไว้ 5 สัปดาห์ ให้เท้าอยู่ในท่าอีไควนัสเล็กน้อย เพื่อให้เอ็นหย่อน และป้องกันไม่ให้เอ็นยาวขึ้น หรือรักษาทางศัลยกรรมโดยเย็บต่อเอ็นที่ฉีกขาด และเข้าเฝือกปูนไว้

การอักเสบรอบๆ เอ็นร้อยหวาย (Calcaneal Paratendinitis)

เอ็นร้อยหวายมีเนื้อเยื่อคอนเนคตีฟล้อมรอบอย่างหลวมๆ ซึ่งเรียกว่า พาราเทน่อน (Paratenon) ทำให้การเคลื่อนไหวของเอ็นสะดวก นานๆ ครั้งพาราเทน่อนอาจอักเสบ เนื่องจากการเสียดสีมากเกินไป

ลักษณะทางคลินิค มักพบในคนหนุ่มสาวที่คล่องแคล่ว โดยปวดที่เอ็นร้อยหวาย และปวดมากขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว เช่น วิ่ง เต้นรำ ตรวจพบกดเจ็บระหว่างนิ้วลึกถึงเอ็น และบริเวณนี้บวมเล็กน้อย ตัวเอ็นเองยังคงปรกติ

การรักษา ส่วนมากหายได้ด้วยการฉีดฮัยโดรคอร์ติโซนที่บริเวณพาราเทน่อนโดยตรง ถ้าไม่ได้ผล ก็ควรเข้าเฝือกปูนแบบให้คนไข้เดินได้ นาน 4 สัปดาห์ ในรายที่ยังปวดอยู่เรื่อยๆ ก็จำเป็นต้องใช้วิธีทางศัลยกรรม โดยตัดพาราเทน่อนรอบๆ เอ็นร้อยหวายออก

เบอร์ซ่าหลังเอ็นร้อยหวายอักเสบ

เป็นสาเหตุของการปวดหลังส้นเท้าที่พบบ่อยที่สุด และมักเป็นสาเหตุ ของการใช้เท้าได้อย่างลำบากในหญิงสาว

พยาธิวิทยา เบอร์ซ่าภายนอกที่หลังเท้าอยู่ระหว่างปุ่มคาลคาเนียส กับผิวหนัง การเสียดสีซ้ำๆ กันกับด้านหลังรองเท้า ทำให้เบอร์ซ่าอักเสบเรื้อรัง และผนังหนา ทั้งอาจมีน้ำอยู่ภายใน

ลักษณะทางคลินิค มีการกดเจ็บบริเวณที่ก้อนสัมผัสกับรองเท้า (รูปที่ 17.7) อาการจะเป็นมากขึ้นเมื่อเดิน และหน้าหนาวปวดมากกว่าหน้าร้อน ฉะนั้นจึงมีชื่อว่า ส้นเท้าฤดูหนาว (winter Heel) ตรวจพบก้อนชัดเจนที่หลังเท้า ผิวหนังที่ปกคลุมจะหนาและแดง

การรักษา ในรายที่มีอาการน้อย หรือเพิ่งเริ่มเป็น รักษาโดยรองหลังส้นเท้าด้วยฟองน้ำ แธะสวมรองเท้าที่มีด้านหลังอ่อนนุ่ม ถ้าไม่ได้ผล ก็ต้องตัดเอาเบอร์ซ่าออก และป้องกันการเกิดซ้ำ โดยตัดส่วนยื่นที่มุมบน สุดด้านหลังของปุ่มกระดูกคาลคาเนียลออกตรงเหนือที่เกาะปลายของเอ็นร้อยหวาย

คาลคาเนียล อโปฟัยไซติส (Calcaneal Apophysitis, Sever’s Disease)

ภาวะที่ไม่ร้ายแรงนี้เกิดขึ้นในเด็กๆ เท่านั้น ในระยะที่คาลคาเนียล อโปฟัยซิสกำลังเจริญเร็ว เมื่อก่อนนี้เชื่อว่าเป็นพวกเดียวกับออสตีโอ­คอนไดรติส แต่ขณะนี้ทั่วไปยอมรับว่า ภาวะนี้เป็นการทำงานมากเป็นเวลานาน(chronic Strain)ที่อโปฟัยซิสด้านหลังซึ่งติดกับตัวกระดูกส้นเท้า และอาจจะเป็นได้จากการดึงของเอ็นร้อยหวาย ฉะนั้นอาจถือว่าคล้ายกับโรค ออสกู๊ด-ชแลตเตอร์ของปุ่มกระดูกทิเบีย (xibial Tubercle) และไม่มีความสัมพันธ์กับออสตีโอคอนไดรติสเลย

ลักษณะทางคลินิค โดยทั่วไปมักพบในเด็กอายุระหว่าง 8 ถึง 13 ปี บ่นปวดที่หลังส้นเท้า จะสังเกตเห็นว่าเดินกะเผลกเล็กน้อย ตรวจพบมีกดเจ็บที่ส่วนล่างด้านหลังของปุ่มกระดูกคาลคาเนียส(รูปที่ 17.7) ภาพรังสี ไม่พบการเปลี่ยนแปลงใดๆ สำหรับการเห็นคาลคาเนียล อโปฟัยซิสแยกเป็นชิ้นๆ นั้นถือเป็นภาวะที่ปรกติ เพราะในเด็กๆ ที่ไม่มีอาการปวดส้นเท้า ก็พบภาพรังสีเช่นนี้ได้

การรักษา ส่วนมากไม่จำเป็นต้องรักษา เพราะอาการจะค่อยๆ หายไปได้เอง ถ้าปวดมาก ก็ให้พัก โดยเข้าเฝือกปูนให้เดินได้ จะทำให้ทุเลาลงได้มาก

ปวดที่เนื้อเยื่ออ่อนของส้นเท้า (Tender Heel Fad)

เป็นภาวะทางคลินิคที่ชัดเจน ลักษณะของการปวดอยู่ที่ส่วนหลังของส้นเท้า และปวดขณะยืนหรือเดิน

พยาธิวิทยา บริเวณที่กดเจ็บ คือเนื้อเยื่อไฟบรัสและไขมันที่เหนียว ใต้ปุ่มส่วนรับน้ำหนักที่กระดูกส้นเท้า บางรายพยาธิสภาพไม่มากกว่าการฟกช้ำอย่างธรรมดา แต่ส่วนใหญ่ไม่มีประวัติของภยันตราย และเชื่อกันว่า เป็นการอักเสบอย่างอ่อนโดยไม่ทราบสาเหตุ

ลักษณะทางคลินิค มีอย่างเดียวคือ ปวดส้นเท้าตอนยืน หรือเดิน ตรวจพบกดเจ็บมากตรงเนื้อเยื่ออ่อนนี้ (รูปที่ 17.7)

การรักษา พบว่ามักจะดีขึ้นเองช้าๆ อาจเร่งให้อาการทุเลาได้โดยใช้ฟองน้ำรองบนพื้นรองเท้า และบำบัดด้วยไดอาเธอร์มีย์คลื่นสั้น จะช่วยให้อาการหายเร็วขึ้น

แผ่นพังผืดฝ่าเท้าอักเสบ (Plantar Fasciitis)

ภาวะนี้เชื่อกันว่าเป็นการอักเสบ โดยปวดใต้ส่วนหน้าของกระดูกส้นเท้า อาจเป็นส่วนหนึ่งของภาวะการอักเสบที่แพร่กระจายมาก เช่น โรคไรเดอร์ (Reiter’s Disease)

พยาธิวิทยา พยาธิสภาพเป็นที่เนื้อเยื่ออ่อนตรงบริเวณที่เกาะของแผ่นเอ็นแผ่ของฝ่าเท้า (plantar Aponeurosis) ที่ด้านล่างของปุ่มกระดูกคาลคาเนียส

ลักษณะทางคลินิค อาการที่คนไข้มาหาคือ ปวดใต้ส้นเท้าตอนยืน หรือเดิน การปวดขยายไปด้านในของเท้าและในฝ่าเท้า บางครั้งเท้าใช้งานไม่ได้อย่างมาก ตรวจพบการกดเจ็บอย่างมากตรงที่เกาะของแผ่นเอ็นแผ่ของฝ่าเท้ากับที่กระดูกส้นเท้า บริเวณที่กดเจ็บไกลไปทางหน้ากว่าในภาวะของการปวดที่เนื้อเยื่ออ่อนของส้นเท้า(รูปที่ 17.7) ภาพรังสีโดยทั่วไปจะไม่เห็นสิ่งผิดปรกติ บางครั้งเห็นเดือยแหลม (sharp Spur) ของกระดูก ยื่นออกไปข้างหน้าจากปุ่มกระดูกคาลคาเนียส แต่ความสำคัญของเดือย แหลมนั้น ยังเป็นที่สงสัย เพราะอาจพบเดือยแหลมได้ในคนที่ไม่มีอาการปวดส้นเท้า