การประเมินทางระบบประสาท

การประเมินทางระบบประสาทจะประกอบด้วย

1. การประเมินสภาพด้านจิตใจ (Mental status exam)

2. การประเมินเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve assessment)

3. การทดสอบรีเฟล็กซ์ (Reflex testing)

4. การประเมินมอเตอร์ (Motor system assessment)

5. การประเมินความรู้สึก (Sensory system assessment)

1. การประเมินสภาพด้านจิตใจ (Mental status exam)

เป็นการประเมินหน้าที่ของ ซีรีบรัล ซึ่งควบคุมเกี่ยวกับความสามารถในด้านต่างๆ ดังนี้ คือ

ก. frontal lobes ทำงานเกี่ยวกับการแก้ปัญหา การตัดสินใจ กาแสดงออกทางภาษา อารมณ์

ข. parietal lobe ทำหน้าที่แปลผลเกี่ยวกับการสัมผัสอุณหภูมิ การทรงตัว ค. temporal lobes ทำหน้าที่แปลเสียง ความเข้าใจภาษา

ง. occipital lobes ทำหน้าที่แปลผลจากการมองเห็น

ประเมินสภาพด้านนี้จะเกี่ยวข้องกับเรื่องของการรับรู้เรื่องราว การตัดสินใจ ความจำ ความเข้าใจภาษา การพูด การซักถามจะถามเกี่ยวกับชื่อ สถานที่ เวลาบุคคลหรือถามทั่วๆไป เพื่อดูการคิดว่ามีเหตุมีผลหรือไม่ เหมาะสมกับสถานการณ์หรือไม่ ทดสอบความจำในเรื่องที่เพิ่งผ่านมา เช่น เหตุการณ์ก่อนมาโรงพยาบาล จดจำได้หรือไม่ ทดสอบความจำระยะยาวใน เรื่องอดีต ดูท่าทางการแต่งกาย อากัปกิริยาของผู้ป่วย

การจดบันทึกไม่ควรใช้คำเฉพาะ ควรอธิบายหรือบรรยายรายละเอียดที่ทดสอบ เช่น เรียกชื่อแล้วลืมตาได้ หันตามเสียงเรียก เป็นต้น เพื่อให้การบันทึกนี้ชัดเจน และเป็นปรนัย ควรใช้คุณลักษณะในกลาสโกว์ โคม่า สเกล (Glasgow Coma Scale) ใน 3 เรื่องคือ

1. การลืมตาได้ดีที่สุด

ลืมตาเองมีเป้าหมาย        4

ลืมตาตามเสียงเรียก         3

ลืมตาเมื่อเจ็บปวด           2

ไม่มีการลืมตา                 1

ทดสอบไม่ได้                 u (Untestable)

2. การพูดที่ดีที่สุด

พูดรู้เรื่อง                        5

พูดสับสน หลงลืม           4

พูดจับความไม่ได้            3

พูดไม่มีความหมาย         2

ไม่โต้ตอบ                      1

ทดสอบไม่ได้                  u (Untestable)

3. การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด

ทำตามคำสั่งได้               6

บอกตำแหน่งเจ็บได้        5

ขยับหนีเมื่อเจ็บ               4

งอเมื่อเจ็บ                       3

เหยียดเมื่อเจ็บ                 2

ไม่โต้ตอบ                      1

ทดสอบไม่ไต้                  u (Untestable)

2. การประเมินเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve assessment)

จะต้องทราบหน้าที่ของสมอง แต่ไม่จำเป็นจะต้องทดสอบเส้นประสาทสมองทั้ง 12 คู่ ที่สำคัญควรประเมินเส้นประสาทสมองคู่ที่ 2, 3, 4 และ 6 เพราะสามารถจะบอกภาวะความดัน ในสมองสูงได้การตรวจเส้นประสาทสมองทั้ง 12 คู่ มีดังนี้คือ

2.1 ทดสอบ Olfactory Nerve (I)

ทดสอบประสาทในการดมกลิ่น โดยการให้ผู้ป่วยดมกลิ่นของที่คุ้นเคยหลับตาในขณะที่ดม แล้วให้ผู้ป่วยบอกสิ่งที่ใช้ก็เป็นของหาง่าย เช่น สบู่ ยาสีฟัน กาแฟ เป็นต้น

2.2 ทดสอบ Optic Nerve (II)

ให้ทดสอบการมองเห็นแจ่มชัด (visual acuity) โดยการให้ผู้ป่วยปิดตาข้างหนึ่งแล้วให้อ่านหนังสือพิมพ์ ห่างจากใบหน้า 15-18 นิ้ว ทดสอบลานสายตา (peripheral vision) โดยการที่ยืนหรือนั่งห่างจากผู้ป่วยประมาณ 2 ฟุต ให้ปิดตาทีละข้าง แล้วใช้มืออีกข้างหนึ่งชูนิ้วชี้วางไว้ด้านข้างผู้ป่วย ห่างออกไปประมาณเกือบสุดแขน ดูว่าผู้ป่วยสามารถเห็นนิ้วมือหรือไม่

2.3 ทดสอบ Oculomotor (III), trochlear (IV) และ Abducens

Nerves (VI)

ส่วนใหญ่จะทดสอบพร้อมกัน การตรวจสอบการกลอกตาโดยชูนิ้วให้เหนือศีรษะผู้ป่วย ห่างจากตาประมาณ 18 นิ้ว ให้ผู้ป่วยมองไปหลายๆ จุดที่นิ้วเคลื่อนที่ไป 6 ทิศทาง คือ เหนือลูกตา ระดับตา และต่ำกว่าตาทั้งซ้ายและขวา นอกจากนี้ Oculomotor ยังควบคุมการปิดเปิดตา และรูม่านตา การตรวจสอบรูม่านตาให้ใช้ไฟฉายส่องมาที่ลูกตา แล้วฉายไปทางข้างดูว่ารูม่านตามีการหดตัวหรือไม่ ขนาดของรูม่านตาที่วัดได้คือรูม่านตาก่อนหดตัว ดูว่ารูม่านตาหดเร็วหรือช้า ควรดูในที่มืด ผู้ป่วยจะต้องไม่ได้รับยาที่มีผลต่อรูม่านตาทั้งยา รับประทานและยาหยอดตา

2.4 ทดสอบ Trigeminal Nerve (V)

เป็นเส้นประสาทที่ควบคุมการทำงานของมอเตอร์ของกล้ามเนื้อขมับ (tem­poral) หรือกล้ามเนื้อในการเคี้ยว (masseter muscles) เพื่อประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขมับ โดยการวางนิ้วมือที่ขมับแล้วให้เคี้ยวฟัน การตรวจกล้ามเนื้อในการเคี้ยว โดยวางนิ้วมือไว้ที่ขากรรไกรของผู้ป่วย แล้วให้เคี้ยวฟันอีกครั้งหนึ่ง นอกจากนี้ประสาทคู่ที่ 5 นี้ ยังควบคุมความรู้สึกบริเวณลูกตา โหนกแก้ม และขากรรไกร (Ophthalmic, Maxillary และ Mandibular sensation) ด้วย การตรวจสอบทำได้โดยให้ใช้สำลีสัมผัสที่ใบหน้าบริเวณหน้าผาก แก้ม และ ขากรรไกร ที่ใบหน้า 2 ซีก ให้ผู้ป่วยปิดตาขณะสัมผัสและให้ผู้ป่วยบอกเมื่อสำลีสัมผัสหน้า

2.5 ทดสอบ Facial Nerve (VII)

เส้นประสาทนี้ จะควบคุมปุ่มรับรส (taste buds) และกล้ามเนื้อใบหน้า (Fa­cial muscle) ให้ผู้ป่วยลืมตากว้าง ๆ ยักคิ้ว ยิงฟัน ปิดตาให้แน่นต้านมือผู้ตรวจที่พยายามลืมตาผู้ป่วย

2.6 ทดสอบ Acoustic Nerve (VIII)

ทดสอบการได้ยิน โดยการยืนข้างหูผู้ป่วยแต่ละข้างห่าง 2 ฟุต พูดเลข 2 หลักเบาๆ แล้วถามผู้ป่วย

2.7 ทดสอบ Glossopharyngeal (IX) และ Vagus Nerve (X)

เป็นการทดสอบการกลืน ถ้าเราไม่ทดสอบปุ่มรับรส ให้ทดสอบการทำงานของมอเตอร์ โดยผู้ตรวจใช้มือวางบริเวณลำคอผู้ป่วย แล้วให้กลืนนํ้าลาย เราจะรู้สึกว่ามีการขยับกลืน แล้วทดสอบรีเฟล็กซ์การขย้อน (gag reflex) โดยการใช้ไม้กดลิ้นหรือไม้พันสำลียาวแตะที่โคนลิ้นผู้ป่วยรู้สึกจะอาเจียน

2.8 ทดสอบ Spinal Accessory Nerve (XI)

ประสาทคู่นี้ควบคุมกล้ามเนื้อกระดูกสันอก ไหปลาร้า และปุ่มกกหู (sternocleidomastoid muscle) และกล้ามเนื้อหลัง (trapezius muscles) ทดสอบ กล้ามเนื้อ กระดูกสันอก ไหปลาร้า และปุ่มกกหู โดยการที่ใช้มือวางที่แก้มผู้ป่วย แล้วให้หันหน้าไปด้านข้าง จะรู้สึกถึงแรงที่หันดันฝ่ามือผู้ตรวจทดสอบกล้ามเนื้อหลังโดยการวางฝ่ามือไว้บนไหล่ผู้ป่วยแล้ว ให้ผู้ป่วยยกไหล่ขึ้น

2.9 ทดสอบ Hypoglossal Nerve (XII)

ประสาทคู่นี้ควบคุมการเคลื่อนไหวของลิ้น โดยให้ผู้ป่วยแลบลิ้นดูว่าอยู่ในแนวกึ่งกลางหรือไม่

3. การประเมินรีเฟล็กซ์

จะต้องรู้จักวงจรรีเฟล็กซ์ ก่อนตรวจสอบ

ภาพวงจรรีเฟล็กซ์ (Reflex Arc)

การทดสอบรีเฟล็กซ์ใช้ไม้เคาะเข่า ขณะที่เคาะบริเวณเอ็น เส้นประสาทรับความรู้สึก ที่อยู่ที่กล้ามเนื้อก็จะส่งกระแสประสาทไปสู่เซลล์ขั้วด้านหลัง (posterior horn cell) ในเนื้อเยื่อสีเทา (gray matter) ของไขสันหลัง ซึ่งต่อกับเซลล์ขั้วด้านหน้า (Anterior Horn Cell) ส่งกระแสประสาทกลับไปที่กล้ามเนื้อแล้วเกิดการหดรัดตัว

การทดสอบรีเฟล็กซ์เอ็นส่วนลึก (deep tendon reflex) จะบอกให้ทราบถึงเส้นประสาทนำคำสั่งเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวส่วนล่าง (lower motor neurons) และมอเตอร์กับความรู้สึก ในแต่ละระดับของกระดูกสันหลัง ตัวอย่างเช่น ถ้าทดสอบแล้วไบเซ็พส์ รีเฟล็กซ์ ปกติ หมายความว่า เส้นประสาทนำคำสั่งเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวส่วนล่าง และเส้นใยประสาท ในระดับ C_{5- 6} ปกติ

รีเฟล็กซ์และส่วนของไขสันหลังที่เกี่ยวข้อง

รีเฟล็กซ์	ส่วนของไขสันหลังที่ควบคุม
Biceps	Cervical 5, 6
Triceps	Cervical 6, 7, 8
Brachioradialis	Cervical 5, 6
Patellar	Lumbar 2, 3, 4
Achilles	Lumbar 5, Sacral 1, 2

ขณะทดสอบ Reflex ให้ผู้ป่วยผ่อนคลายแขนขา และอยู่ในท่าที่สบาย

ภาพ Biceps reflex

ภาพ Triceps reflex

ภาพ Brachioradialis reflex

ภาพ Patellar reflex

ภาพ Achilles reflex

การอ่านผลรีเฟล็กซ์จากเอ็นส่วนลึก แบ่งเป็น 4 ระดับดังนี้

4⁺ หรือ + + + + รีเฟล็กซ์ไวมากที่สุด มักมีโรคซึ่งเกี่ยวข้องกับโรคของเส้นประสาทนำคำสั่งเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวส่วนบน (upper motor neuron) เช่น ซีรีบรัล คอร์เทกซ์ (Cerebral Cortex) ก้านสมอง (Brain Stem) และ ไขสันหลัง

3⁺ หรือ + + + รีเฟล็กซ์ที่ไวกว่าปกติ แต่อาจไม่มีพยาธิสภาพเสมอไป

2⁺ หรือ + + รีเฟล็กซ์ปกติ

1⁺ หรือ +รีเฟล็กซ์ลดน้อยกว่าปกติ

0 หรือ – ไม่มีรีเฟล็กช์

ตัวอย่างการรายงานผลการทดสอบระบบประสาท

ด้านจิตใจ : พูดคุยเสียงเบาข้า ตอบคำถามรู้เรื่อง จำบุคคล สถานที่ เวลา วันได้ถูกต้อง จำเหตุการณ์ในระยะยาวได้ แต่จำเรื่องที่เพิ่งเกิดขึ้นก่อนมาโรงพยาบาลไม่ได้

การทดสอบประสาทสมอง (Cranial nerves)

ประสาทคู่ที่ 1 ไม่ได้ทดสอบ

ประสาทคู่ที่ 2 สามารถอ่านหนังสือพิมพ์ในระยะ 15 นิ้วได้โดยไม่ต้องสวมแว่นตา ลานสายตา (Visual fields) ปกติ

ประสาทคู่ที่ 3, 4 และ 6  รูม่านตาเท่ากันทั้ง 2 ข้าง มีปฏิกิริยาต่อแสงช้าเล็กน้อย การเคลื่อนไหวของลูกตาปกติ หนังตาไม่ตก

ประสาทคู่ที่ 5 กล้ามเนื้อเคี้ยว และกล้ามเนื้อขมับปกติเท่ากันทั้ง 2 ข้าง รู้สึกต่อการสัมผัสเบาๆ ที่บริเวณลูกตา โหนกแก้ม และขากรรไกร

ประสาทคู่ที่ 7 สามารถยักคิ้ว ยิงฟันได้ ทำแก้มให้ป่องได้ ความรู้สึกไม่ได้ทดสอบ

ประสาทคู่ที่ 8 หูทั้ง 2 ข้างสามารถได้ยินเสียงกระซิบ

ประสาทคู่ที่ 9, 10  สามารถกลืนอาหารได้ โดยไม่ลำบากและมีรีเฟล็กซ์ขย้อน ประสาทคู่ที่ 11 สามารถยกไหล่ได้ทั้ง 2 ข้างเท่ากัน สามารถหันศีรษะตามแรงต้านได้

ประสาทคู่ที่ 12 ลิ้นอยู่แนวกึ่งกลาง ไม่ฝ่อและไม่สั้น

Deep tendon reflex ปกติ 2⁺ ทั้งหมดตามภาพ

4. การประเมินมอเตอร์ (Motor system assessment)

เป็นการประเมินเส้นประสาทที่นำคำสั่งเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว ระบบมอเตอร์จะควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อที่อยู่ใต้อำนาจของจิตใจ (Voluntary muscle movement and control) ซึ่งประกอบด้วย

4.1 Corticospinal system (Pyramidal system)

4.2 Extrapyramidal system

4.3 Cerebellar system

4.1 Corticospinal system

ภาพ Motor pathway : Corticospinal system

Corticospinal system จะเริ่มต้นที่มอเตอร์ คอร์เทกซ์ ของซีรีบรัม และลง มาที่เมดัลลา ไฟเบอร์ ส่วนใหญ่จะข้ามไปด้านตรงกันข้ามแล้วไปสู่ไขสันหลังที่เซลล์ขั้วด้านหน้า (anterior horn cell) ส่งไปยังเส้นประสาทนำออก (efferent nerve route) ไปยังกล้ามเนื้อ

4.2 Extrapyramidal system

เป็นส่วนที่นอกเหนือไปจาก Corticospinal tract ประกอบด้วยการเชื่อมต่อของซีรีบรัม เบรนสเต็ม ซึ่งประกอบด้วย มิดเบรน พอนส์ เมดัลลา และไขสันหลัง ในระบบนี้ ไฟเบอร์บางส่วนจะไปด้านตรงกันข้ามที่เบรนสเต็ม ลงไปถึงเซลล์ขั้วด้านหน้า (anterior horn cell) แล้วออกทางเส้นประสาทนำออก (efferent nerve route) ไปสู่กล้ามเนื้อ

ภาพ Motor pathway : Extrapyramidal system

 

เนื่องจากการทำงานของระบบทั้ง 3 คาบเกี่ยวกัน จึงพอสรุปการทำงานของระบบทั้ง 3 ดังนี้

1. Corticospinal system ควบคุมเกี่ยวกับกล้ามเนื้อที่อยู่ในอำนาจของจิตใจ ถ้ามีการกระทบกระเทือนส่วนนี้จะทำให้มีการเคลื่อนไหวลำบากได้

2. Extrapyramidal system ควบคุมกำลังของกล้ามเนื้อ และการเคลื่อนไหว ถ้าระบบนี้ผิดปกติจะทำให้เกิดมีการเคลื่อนไหวและกำลังของกล้ามเนื้อมากผิดปกติ ทำให้เกิดอาการสั่น (tremors) หรือเดินเท้าลาก (shuffling gait)

3. Cerebellar system จะควบคุมท่าทางและการทรงตัว ถ้าผิดปกติจะทำให้สูญเสียการทรงตัวและการประสานงาน (Coordination) ก็ลดลง

การประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ

1. Biceps ทดสอบโดยจับข้อมือผู้ป่วย แล้วให้ผู้ป่วยงอข้อศอก

2. Triceps ให้ผู้ป่วยเหยียดแขน แล้วจับมือต้านแรงข้อมือของผู้ป่วย ถ้าจะทดสอบกล้ามเนื้อส่วนปลายอาจให้กำมือและกระดกข้อมือขึ้นลง

3. กล้ามเนื้อขา ให้นอนราบบนเตียง ตั้งเข่าและให้ยกขึ้นต้าน ขณะที่ผู้ตรวจจับต้นขา ผู้ป่วยและพยายามกดลง

4. Knee flexion ทดสอบการงอและเหยียดเข่า

5. Plantar flexion และ dorsiflexion ให้ผู้ป่วยกระดกข้อเท้า

ภาพ Biceps strength

ภาพ Wrist flexion

ภาพ Leg muscle strength

ภาพ Knee flexion

ภาพ Dorsiflexion

กำลังของกล้ามเนื้อแบ่งได้ 5 ระดับ คือ

ระดับ 5 กล้ามเนื้อมีแรงปกติ และอยู่ในภาวะปกติ

ระดับ 4 กล้ามเนื้อทำงานได้น้อยกว่าปกติ แต่สามารถต้านแรงกดได้

ระดับ 3 กล้ามเนื้อมีแรงพอที่จะยกแขนหรือขาข้างนั้นขึ้นเองได้โดยไม่ตก แต่ต้านแรงกดไม่ไหว

ระดับ 2 ไม่สามารถยกแขนหรือขาข้างนั้นได้

ระดับ 1 กล้ามเนื้อไม่มีแรงเคลื่อนข้อ ยกแขนขาไม่ได้ แต่อาจมีการหดตัวของกล้ามเนื้อได้

ระดับ 0 กล้ามเนื้อไม่เคลื่อนไหวและไม่หดตัว

การทดสอบการประสานงาน (Coordination)

โดยการให้หมุนข้อมือเร็วๆ ในมือข้างที่ถนัด และทดสอบ point-to-point test เช่น บอกผู้ป่วยให้เอานิ้วชี้ของผู้ป่วยมาแตะที่นิ้วชี้ของผู้ตรวจแล้วไปแตะจมูกของตนเอง ให้ทดสอบ มือทั้ง 2 ข้าง ทดสอบความสัมพันธ์ของเท้า โดยการให้ผู้ป่วยเอาเท้ามาแตะฝ่ามือผู้ตรวจ แล้วเอาส้นเท้าไปแตะบริเวณหน้าแข้งอีกข้างหนึ่ง

การทดสอบความสมดุล (Balance), (Romberg test)

โดยการให้ผู้ป่วยยืนตรงในขณะลืมตา 30 วินาที และปิดตา 30 วินาที ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาที่ซีรีเบลลาร์ จะยืนไม่ได้ผู้ป่วยจะเซ แต่ถ้าเสียบางส่วนอาจจะยืนลืมตาได้ หลับตาแล้วเซ

5. การประเมินความรู้สึก (Sensory system assessment)

การนำกระแสประสาทที่ไขสันหลัง จะนำส่งกระแสประสาทจากเส้นประสาทส่วนปลายผ่านทางเส้นประสาทนำเข้า (Afferent nerve route) ไปสู่ส่วนต่างๆ ของซีรีบรัม ซึ่งจะมีการรับความรู้สึกของความเจ็บปวด อุณหภูมิ การสัมผัสที่หยาบ แต่ถ้าสัมผัสที่ละเอียดอ่อน บอกตำแหน่งและการสั่นสะเทือนจะอยู่ที่เส้นประสาทด้านหลังของไขสันหลัง (Posterior co­lumn) ในไขสันหลัง

ภาพ Sensory pathway : Spinothalamic tract

ภาพ Sensory pathway : Posterior column