การป้องกันการติดเชื้อในหอทารกแรกเกิด

ขณะอยู่ในครรภ์มารดาทารกจะอยู่ในสภาพปลอดเชื้อ หลังจากทารกเกิดมาจะ expose ต่อจุลชีพจำนวนมากชนิด เช่น จุลชีพที่ colonize ตรงตำแหน่งสายสะดือ, ผิวหนัง, รูจมูก, ปาก, คอ, ระบบทางเดินอาหารและตรงตำแหน่งที่ทำ circumcision ในเด็กผู้ชาย เนื่องจากในทารกยังไม่มีการถ่วงดุลย์ของจุลชีพประจำถิ่นจึงอาจจะมีการเจริญอย่างมากของจุลชีพในบางที่ได้ ในขณะเดียวกันระบบภูมิคุ้มกันของทารกโดยเฉพาะทารกเกิดก่อนกำหนด หรือทารกป่วย ยังเจริญไม่เต็มที่ และในทารกจะพบมีสภาพของ physiologic dysgammaglobulinemia เกิดขึ้นเสมอ, Immunoglobulin G (IgG) จากมารดาสามารถผ่านรกไปสู่ทารกได้, ส่วน IgM และ IgE ผ่านรกได้น้อยมาก และ IgA ไมสามารถผ่านได้เลย นอกจากนี้ polymorphonuclear leucocyte ของทารกแรกเกิด โดยเฉพาะในทารกที่มีภาวะ stress จะทำหน้าที่ทำลายจุลชีพได้น้อยกว่าในเด็กโต และ ระบบ opsonin และ chemotatic factor อาจจะถูกกดในทารกด้วย ด้วยเหตุผลดังกล่าวมานี้จึงพบว่าในการรักษาเด็กทั้งด้านอายุรกรรมและศัลยกรรมจะเกิดมีโรคติดเชื้อแทรกซ้อนได้บ่อยในทารกเกิดก่อนกำหนด, โรคระบบทางเดินหายใจ, โรคของระบบหัวใจและหลอดเลือดและทารกที่มีสภาพทุพโภชนาการ

ทารกแรกเกิดจะได้รับเชื้อจาก 4 แหล่งใหญ่ คือ
1. ได้รับเชื้อจากมารดาผ่านมาทางรกระหว่างอยู่ในครรภ์ เช่น ซิย์ฟิลิส และหัดเยอรมัน
2. ได้รับเชื้อระหว่างการคลอด
3. ได้รับเชื้อระหว่างอยู่ในโรงพยาบาล
4. ได้รับเชื้อจากภายนอกโรงพยาบาล

เด็กที่ได้รับเชื้อไม่ว่าจะเป็นระหว่างการคลอดหรือได้ภายหลังในโรงพยาบาล จัดว่าเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล (nosocomial infection)

อุบัติการของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
ในประเทศไทยยังไม่มีสถิติแน่นอน ในสหรัฐอเมริกา รายงานจาก National Nosocomial Infection Service พบว่ามีอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลดังนี้

-เด็กที่จำหน่ายออกจาก newborn nursery พบได้ร้อยละ 1.7
-เด็กที่จำหน่ายจาก community หรือ community teaching hospital พบร้อยละ 0.9-1.1
-เด็กที่จำหน่ายออกจาก หออภิบาลทารกแรกเกิดพบถึงร้อยละ 24 และมากกว่าร้อยละ 15 เกิดจากเชื้อมากกว่า 1 ชนิด

จุลชีพที่เป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
1. ประมาณร้อยละ 35 เป็นเชื้อ Staphylococcus aureus ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อที่ผิวหนัง และตา

2. มากกว่าร้อยละ 12 เป็นเชื้อ Escherichia coli ซึ่งโดยมากก่อโรคติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารและระบบปัสสาวะ

3. ร้อยละ 32 ของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบในทารกแรกเกิด เกิดจากเชื้อ E. coli และ group B streptococcus

4. Pseudomonas, Klebsiella species และ S. aureus เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง

5. Group B streptococcus พบได้ร้อยละ 2.5 ในการติดเชื้อในหอทารกแรกเกิด, แม้พบได้น้อยแต่มักก่อให้เกิดการติดเชื้อที่รุนแรง

สำหรับ staphylococcal infection ยังคงเป็นปัญหาที่พบเสมอในทารก ซึ่งส่วนมากมักเกิดจาก phage group II, จะพบเป็นแบบ exfoliative infection S. aureus ที่มีใน nursery จะ colonize ในทารกแรกเกิดหลังคลอดไม่กี่วัน, ตำแหน่งที่พบครั้งแรกมักเป็นที่สะดือ, ขาหนีบ และแผล circumcision  สาเหตุการแพร่เชื้อนี้ใน nursery จากเด็กคนหนึ่งไปสู่เด็กอีกคนหนึ่งที่พบบ่อยที่สุดคือ ผู้ดูแลที่ล้างมือไม่สะอาด มีเป็นส่วนน้อยที่ได้รับจาก asymptomatic carrier

สำหรับ group-B streptococcus มี colonization rate ประมาณร้อยละ 25 และอัตราการเกิดโรคประมาณร้อยละ 0.3 โรคที่เกิดจากเชื้อนี้เป็นผลจากเชื้อในมารดาที่ทารกได้รับระหว่างการคลอด, การได้รับเชื้อจากเด็กอื่นก็อาจพบได้, การล้างมือให้สะอาดก็เพียงพอจะป้องกันการติดต่อของเชื้อนี้ใน nursery ได้แล้ว

E. coli เป็นเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อที่รุนแรงในทารกแรกเกิดได้บ่อยที่สุด เชื้อส่วนใหญ่จะมาจากมารดาของเด็กเอง

แบคทีเรียกรัมลบทรงแท่งชนิดอื่นๆ ทารกจะได้รับเชื้อพวกนี้จากมือผู้ดูแลที่ไม่สะอาดมาจับต้องตัวเด็กมากกว่าจะได้รับเชื้อที่มีอยู่ในทางเดินอาหารหรือบริเวณอื่นๆ ของผู้ดูแลเอง การระบาดของโรคติดเชื้อใน nursery ส่วนใหญ่จะพบเป็นแบบ sporadic หรือ endemic มากกว่า epidemic

หลักการป้องกันการติดเชื้อในหอทารกแรกเกิด
การออกแบบ
nursery ทั่วไปจะมีการออกแบบให้มีห้องแยกสำหรับทารกที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ หรืออยู่ในภาวะที่อาจจะเกิดการติดเชื้อได้ง่าย เช่น ทารกที่เกิดจากมารดาที่มีถุงนํ้าคร่ำแตกมานานก่อนคลอด เป็นต้น เด็กที่ทราบแน่ว่ามีการติดเชื้อควรจะย้ายออกจาก nursery ทันที เพราะฉะนั้น ควรจะจัดแบ่งห้องให้เป็นสัดส่วนโดยมี
1. หน่วยสังเกตอาการ (observation unit)
2. หนวยอภิบาล (intensive care unit)
3. intermediate care หรือ long term growth unit

การแยกห้องหรือย้ายเด็กถ้ากระทำไม่ได้ต้องระมัดระวังการติดต่อจากเด็กที่เป็นโรค ไปยังเด็กอื่นอย่างเข้มงวด

การแยกผู้ป่วย
ปัจจัยที่นำมาพิจารณาคือ

1. ชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุ
2. ตำแหน่งของการติดเชื้อ
3. แหล่งของเชื้อ
4. วิธีการแพร่กระจายของเชื้อ

ในทางปฏิบัติโดยทั่วไปมีดังนี้

1. เด็กที่มี deep bacterial infection สามารถให้การรักษาใน nursery ธรรมดาได้
2. เด็กที่มีการติดเชื้อของระบบทางเดินอาหาร หรือผิวหนัง อาจให้การรักษาใน nursery ได้ ถ้าระมัดระวังได้ดีเพียงพอ
3. เด็กที่มีการติดเชื้อที่สามารถแพร่เชื้อทางอากาศต้องแยกจากเด็กอื่นๆ

การป้องกันด้วยยาต้านจุลชีพ
เนื่องจากในทารกแรกเกิด อาการของโรคติดเชื้อมักไม่ชัดเจนและการติดเชื้อที่รุนแรงจะมีอัตราตายสูง และเมื่อต้องเข้าไปอยู่ในหออภิบาลจะได้รับการตรวจและการรักษาโดย invasive procedure ซึ่งอาจจะทำให้เกิดการติดเชื้อ จึงมักมีการใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

การให้ยาต้านจุลชีพนั้นไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อจากการใช้สายสวนเข้าหลอดเลือดดำ ในการให้ total parenteral nutrition หรือ umbilical catheter แต่อาจจะมีประโยชน์บ้างในการป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มทารกที่ต้องช่วยการหายใจและใส่ท่อเข้าหลอดลมคอ แต่การให้ยาต้านจุลชีพในหออภิบาลก่อให้เกิดเชื้อที่ดื้อยาได้ง่าย ทารกที่มีเชื้อที่ดื้อยาพวกนี้ colonize อยู่ อาจทำให้เกิดการติดเชื้อจากเชื้อพวกนี้ได้ โดยเฉพาะในกลุ่มทารกที่มีการใช้ invasive procedure ดังนั้น ในกรณีของเด็กที่คลอดหลังจากถุงนํ้าแตกมานานการใส่ umbilical vessel catheter หรือหลังการทำ exchange transfusion ไม่ควรให้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันทุกราย แต่ควรพิจารณาเป็นรายๆ ไป

สุขภาพและอนามัยบุคลากร
บุคลากรที่ทำงานใน nursery อาจจะนำโรคไปสู่ทารก และขณะเดียวกันก็อาจติดเชื้อจากทารกได้ ผู้ที่มีการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ, มีไข้, อาเจียน, ท้องร่วง, โรคผิวหนัง หรือมีการติดเชื้อ Herpes ไม่ควรทำงานใน nursery ในระยะที่เป็นโรค สตรีมีครรภ์ในระยะครรภ์ 3 เดือนแรกต้องระมัดระวังเกี่ยวกับโรคหัดเยอรมันและ cytomegalovirus จากทารกที่เป็นโรคเหล่านี้เป็นพิเศษ

การสอดส่องดูแล (Surveillance)
ควรมีระบบงานเพื่อตรวจตราการติดเชื้อและเมื่อเกิดมีปัญหาการติดเชื้อจะต้องรีบค้นหาโดยเร็ว เช่นการทำ nasal swab culture เมื่อมีการระบาดของ Staphylococcus เป็นต้น แต่การทำ routine culture ในบุคคลที่ทำงานใน nursery ไม่มีประโยชน์ที่สำคัญคือ การสอน, แนะนำบุคคลที่ทำงานใน nursery เพื่อให้ความรู้, เพื่อเป็นการฟื้นความถูกต้องเกี่ยวกับเทคนิคต่างๆ , ทั้งที่เกี่ยวกับตัวบุคคลและเครื่องมือเครื่องใช้ต่างๆ นอกจากนี้การนำ procedure และเทคนิคใหม่ๆ มาใช้ใน nursery ควรต้องพิจารณาว่าจะทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายหรือไม่

การใส่เสื้อคลุม, หมวก, ผ้าปิดปาก-จมูกนั้นไม่มีความจำเป็นในการปฏิบัติตามปกติ แต่ในกรณีที่มี procedure พิเศษ เช่นการใส่ umbilical vessel catheter สมควรใส่หมวก, เสื้อคลุม, ผ้าปิดปาก-จมูก และใส่ถุงมือเมื่อจะถูกต้องตัวเด็ก ควรสวมเสื้อคลุม และล้างมือก่อน

การล้างมือ
การแพร่จุลชีพที่ไปสู่ทารกที่สำคัญที่สุดคือมือของผู้ที่สัมผัสเด็ก การล้างมือจึงเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดในการควบคุมโรคติดเชื้อใน nursery ยาทำลายเชื้อที่แนะนำคือ chlorhexidine หรือ povidone iodine ในคนที่แพ้นํ้ายาข้างต้นให้ใช้สบู่ธรรมดาหรือ detergent compound ได้ บุคคลที่มีหน้าที่ประจำใน nursery ควร scrub จากปลายนิ้วมือถึงข้อศอก 3 นาที ก่อนเข้าทำงานใน nursery และทุกครั้งก่อนและหลังจับเด็กแต่ละคนควรล้างมือเป็นเวลา 15 นาที เป็นอย่างน้อย

การดูแลเครื่องมือเครื่องใช้
Bassinets, incubator, nebulizer, humidifier, resuscitation equipment, oxygen hoods และเครื่องมืออื่นๆ ที่ใช้โดยตรงกับเด็กทารก หลังใช้แล้วต้องทำความสะอาดและฆ่าเชื้อโรค โดยใช้วิธีเดียวกับผู้ใหญ่ stethoscope และ otoscope ควรฆ่าเชื้อโรคด้วยแอลกอฮอล์หรือ iodine ก่อนนำมาใช้ทุกครั้งในแต่ละคน

ปัญหาใหญ่ที่สุดอย่างหนึ่งใน nursery คือ ภาชนะที่ใช้บรรจุน้ำหรือ solution ชนิดอื่นๆ จะมีเชื้อโรคปนได้บ่อย และเชื้อโรคจะมีชีวิตอยู่ได้นาน เช่นใน nebulizer และ humidifier ภาชนะที่ใช้ล้างตา อ่างสำหรับอาบนํ้าเด็ก เป็นต้น เครื่องมือเครื่องใช้ต่างๆ เหล่านี้ต้องทำความ สะอาดบ่อยๆ และทำลายเชื้ออย่างเหมาะสม และอาจใช้วิธี sterilization ขวดสารน้ำไร้เชื้อเมื่อเปิดใช้แล้ว โดยเฉพาะนํ้ากลั่น ส่วนที่เหลือไม่ควรนำมาใช้อีก

การอาบนํ้าและดูแลสะดือทารก
การใช้ hexachlorophene 3% ในการอาบนํ้าทารกสามารถลดอัตราการ colonization ของ S. aureus ลงได้มาก แต่ในปัจจุบันทราบกันแล้วว่าสารนี้สามารถถูกดูดซึมทางผิวหนัง และก่อให้เกิดพยาธิสภาพทางระบบประสาทได้ ในปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้อีกต่อไปแต่แนะนำ ว่าควรอาบนํ้าให้สะอาดและรักษาให้ผิวหนังไม่เปียกชื้นจะดีกว่า ส่วนการดูแลสะดือทารกแรกเกิดมีการศึกษาโดยวิธีการต่างๆ มากมาย แต่ยังไม่พบว่ามียาใดดีที่สุดในการป้องกัน colonization ของ S. aureus ที่ใช้ในปัจจุบันมี bacitracin ointment, triple dye และแอลกอฮอล์ แต่การดูแลไม่ให้สะดือเปียกชื้นและสกปรกเป็นวิธีการป้องกันการติดเชื้อได้ดีที่สุด

ที่มา:เสน่ห์  เจียสกุล