การจบการรักษาของนักจิตบำบัด

การที่จะตั้งกฎเกณฑ์แน่นอนว่า ควรจะจบการรักษาเมื่อใดนั้น เป็นสิ่งที่บอกได้ยาก ตามอุดมคติ เราอาจจะตั้งกฎเกณฑ์ว่า ผู้ป่วยจะต้องหายจากอาการที่ป่วยอยู่ มีอิสระในการทำงาน สามารถเข้าสังคมได้ดี ไม่มี Sexual Inhibition สามารถรักคนอื่นและทำให้คนอื่นรักได้ ฯลฯ สิ่งเหล่านี้ เป็นอุดมคติที่สูงเกินความเป็นจริง ในทางปฏิบัตินั้น ผู้ป่วยน้อยคนที่จะสามารถบรรลุถึงอุดมคติเช่นนี้ได้

ตามปกตินักจิตบำบัดส่วนใหญ่ จะตั้งเป้าหมายไว้แตกต่างกันตามชนิดของคนไข้ เช่น ผู้ป่วยอาจจะหายจากอาการย้ำคิดย้ำทำ หรืออาจจะทำให้บรรยากาศภายในครอบครัว ราบรื่นขึ้น แต่ยังมีอาการย้ำคิดย้ำทำอยู่ การที่ตั้งเป้าหมายแตกต่างกันอย่างนี้ ก็เพราะว่า Psychological Resources ของคนไข้แต่ละคนไม่เท่ากัน

บ่อยครั้งที่พบว่าเป้าหมายของการรักษาว่าจะทำได้มากน้อยแค่ไหนนั้น นักจิตบำบัดมาพบเอาเมื่อถึง Middle Phase ของการรักษาแล้ว แต่อย่างไรก็ตาม นักจิตบำบัดมีหลักเกณฑ์สำหรับจบการรักษาอยู่ 2 ประการ คือ

1. ผู้ป่วยต้องการหยุดการรักษา หรือสถานการณ์ไม่เอื้ออำนวยให้
2. นักจิตบำบัดมีความเห็นว่า ได้รักษาจนสุดความสามารถแล้ว โดยไม่คำนึงถึงว่า ผู้ป่วยจะหายหรือไม่ (ยกเว้นบางกรณี ที่อาจจะต้องการรักษาไปจนตลอดชีพ)

การที่ผู้ป่วยต้องการเลิกการรักษา เพราะสถานการณ์ไม่เอื้ออำนวย เช่น ย้ายภูมิลำเนาไปไกล ไม่อาจมารับการรักษาได้ หรือมีงานรัดตัว ไม่สามารถปลีกเวลา ฯลฯ ในกรณีเช่นนี้ การจบการรักษาจะต้องทำเช่นเดียวกับการรักษาในระยะกลาง แต่ห้ามใช้ Interpretation ที่ต้องการใช้เวลา Working Through นานๆ รวมทั้งให้คนไข้ได้ “ระบาย”ความรู้สึกที่จะต้องเลิกรักษา

จากประสบการณ์ เราพบว่า “แรงผลักดัน” ที่ทำให้ผู้ป่วยมารับการรักษา คือ อาการของโรคและสถานการณ์ที่บีบคั้นทางอารมณ์ เมื่ออาการดีขึ้น สถานการณ์คลี่คลายไปใน ทางที่ดี ผู้ป่วยก็มักจะขอเลิกการรักษา ซึ่งผู้ป่วยอาจจะมีความรู้สึกเช่นนั้นอย่างจริงใจ หรืออาจจะเป็น Strong Resistances ก็ได้

ในทางปฏิบัติ นักจิตบำบัดจะต้องนำเรื่องนี้มาพูดกับคนไข้ อย่างนิ่มนวลและตรงไปตรงมา ถ้าคนไข้ตัดสินใจเลิกการรักษาด้วยความจริงใจ นักจิตบำบัดจะต้องแสดงท่าทีเห็นด้วยและยอมรับ แต่ถ้าเป็น Strong Resistances ก็จะต้องนำเรื่องนี้มาพูดกับคนไข้ เมื่อพูดจากันแล้ว คนไข้ยังยืนยันที่จะเลิกรักษา นักจิตบำบัดจะต้อง “ไม่” ชักชวน หรือบังคับให้คนไข้รับการรักษา รวมทั้งห้ามใช้ Interpretation บังคับคนไข้ด้วย ทั้งนี้ ก็เพราะว่า ในการทำจิตบำบัดชั้นสูงนั้น คนไข้จะต้องเต็มใจรักษา จะชักชวนหรือบังคับไม่ได้ ในกรณีถ้าผู้ป่วยยังลังเลใจ นักจิตบำบัดก็อาจจะนำเรื่องนี้มาพูดกับคนไข้อีก และให้คนไข้เป็นฝ่ายตัดสินใจเองว่าจะเลิกรักษาหรือไม่

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นหญิงวัยสาว มารับการรักษาด้วยอาการซึมเศร้า อาการดังกล่าวเกิดขึ้น เนื่องจากคู่หมั้นของเธอเสียชีวิตจากอุบัติเหตุเมื่อสองปีก่อน ผู้ป่วยเก็บตัว ซึมเศร้า ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม และอ่อนเพลีย

เมื่อได้รับการรักษาแล้ว ประมาณ 20 ครั้ง ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น เริ่มสนใจสิ่งแวดล้อม ไปงานเลี้ยงต่างๆ ได้ และเริ่มไปมาหาสู่กับเพื่อนฝูงเก่าๆ การที่ผู้ป่วยดีขึ้นไม่ได้ เกิดจาก Insight และการรักษาที่ใช้ก็เป็นแบบ Supportive ในขณะนี้ ผู้ป่วยเริ่มมี Resistances ต่อการรักษาโดยวิธีจิตบำบัดชั้นสูง ในการพบกันวันนี้ ผู้ป่วยต้องการเลิกรักษา

ผู้ป่วยพูดขึ้นว่า “หนูรู้สึกสบายมากแล้ว หนูคิดว่า ควรจะเลิกรักษาได้แล้ว ถ้าคุณหมอไม่ขดข้อง”

จิตแพทย์ตอบว่า “ไม่ขัดข้องเลย เมื่อคุณสบายดี ก็ไม่จำเป็นจะต้องรักษาอีก เอาอย่างนี้ก็แล้วกัน คุณมาพบผมอีกครั้งหนึ่ง ถ้าทุกอย่างเรียบร้อยดี เราก็เลิกรักษา”

ข้อสังเกต
นักจิตบำบัดเข้าข้าง Resistances ของผู้ป่วย ถึงแม้นักจิตบำบัดจะคาดคะเนว่า ผู้ป่วยต้องการหลบหนี Transference Feeling แต่นักจิตบำบัดก็ไม่ใช้ Interpretation

มีหลักเกณฑ์แนะนำสำหรับนักจิตบำบัดหัดใหม่ดังนี้ ตราบใดก็ตาม ที่ผู้ป่วยรู้สึกสบายดี ไม่ว่าจะเป็นการทำจิตบำบัดชั้นต้น ชั้นกลาง หรือชั้นสูง ถ้าผู้ป่วยต้องการเลิกรักษา นักจิตบำบัดจะต้องยินยอมเสมอไป ถึงแม้ว่าจะยังไม่ได้แก้ไขความผิดปกติของบุคลิกภาพก็ตาม (ยกเว้นผู้ป่วย Homicide, Suicide, and Acute Psychosis)

การบอกเลิกการรักษาในขณะที่ผู้ป่วยยังต้องการรักษาต่อ เป็นเรื่องที่น่าเห็นใจมากกว่า ผู้ป่วยเป็นจำนวนไม่น้อยเมื่อหายป่วยแล้ว ยังต้องการรักษาต่อไปอีก เพราะว่าผู้ป่วยชอบใจบรรยากาศของการรักษา ซึ่งผู้ป่วยสามารถเล่าทุกๆ อย่าง โดยไม่มีการขัดคอ หรือวิพากษ์วิจารณ์ในทางเสียหาย ผู้ป่วยบางคน อาจพอใจที่ได้สนทนากับคนที่เขาเคารพรัก

แต่ถ้านักจิตบำบัดมีความซื่อสัตย์ต่อตนเอง และได้ทำดีที่สุดแล้ว ไม่สามารถทำได้มากกว่านี้ นักจิตบำบัดจะต้องนำเรื่องเลิกการรักษามาพูดกับผู้ป่วย

การแนะนำให้ผู้ป่วยเลิกการรักษา ในขณะที่ผู้ป่วยยังต้องการ จะต้องอาศัยฝีมือ และความจริงใจ เพราะผู้ป่วยจะถือว่า เป็นการถูกทอดทิ้งอย่างจงใจ เมื่อนักจิตบำบัดบอกเลิกการรักษา ก็จะต้องให้เวลาคนไข้ “ทำใจ” หรือ “ปลง” ตามสมควรแก่กรณี

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นหญิง มารับการรักษาด้วยอาการวิตกกังวลจิต หลังจากรักษามาได้ ๘ เดือน ผู้ป่วยไม่มีอาการวิตกกังวลอีกเลย แต่ผู้ป่วยยังต้องการรักษาต่อไปอีก นักจิตบำบัดมีความเห็นว่าได้ทำดีที่สุดแล้ว ไม่สามารถทำให้ดีมากกว่านี้ได้ นักจิตบำบัดจึงเป็นฝ่ายบอกเลิกการรักษา

จิตแพทย์พูดขึ้นว่า “ผมคิดว่าตอนนี้คุณก็สบายขึ้นมากแล้ว เห็นจะต้องพูดถึงเรื่องหยุดการรักษาได้แล้ว”

ผู้ป่วยแสดงความตื่นกลัว และถามว่า “แต่คุณหมอคิดว่า หนูจะสบายดีอย่างนี้ หรือ ถ้าหยุดรักษา”

จิตแพทย์ตอบว่า “ครับ ผมคิดว่าเป็นอย่างนั้น”

ผู้ป่วยรีบพูดขึ้นว่า “แต่หนูไม่แน่ใจ ถ้าหยุดรักษาเดี๋ยวนี้”
จิตแพทย์อธิบายว่า “ผมไม่ได้หมายความว่า หยุดทันทีเดี๋ยวนี้ เพียงแต่ว่า เราควรคิดถึงเรื่องนี้ได้แล้ว และเราจะพบกันอีกจนกว่าคุณจะมั่นใจ”

ผู้ป่วยพูดว่า “ถ้าอย่างนั้น หนูก็โล่งใจขึ้น”

หมายเหตุ
นักจิตบำบัดเป็นฝ่ายบอกเลิกการรักษา แต่ยังให้โอกาสคนไข้จนกว่าจะมั่นใจ ในกรณีที่ผู้ป่วยอาจจะมีความวิตกกังวล หรือแสดงความไม่พอใจ นักจิตบำบัดจะต้องใช้ Interpretation และชี้แจง จนกว่าคนไข้จะเข้าใจ ความวิตกกังวลต่อการเลิกการรักษานี้ เรียกว่า Separation Anxiety

ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ดีขึ้นเลย หลังจากได้รับการรักษา แต่ผู้ป่วยยังต้องการรักษาต่อไป ซึ่งนักจิตบำบัดที่ซื่อตรงต่อตนเองเห็นว่า ไม่สามารถจะช่วยผู้ป่วยได้ นักจิตบำบัดจะต้องใช้ฝีมือในการพูดกับผู้ป่วย เพื่อให้ยอมรับความจริง และ “ปลง” หรือ “ทำใจ” พยายามอย่าให้ผู้ป่วยรู้สึกหมดหวัง

ตัวอย่างที่หนึ่ง
ผู้ป่วยเป็นหญิงสาว มารับการรักษาโดยวิธีจิตบำบัด สัปดาห์ละสองครั้งเป็นเวลากว่าสองปี ในตอนแรก นักจิตบำบัดประเมินค่าของผู้ป่วยผิด (ซึ่งเป็นเรื่องที่พบค่อนข้างบ่อย) โดยคิดว่า เป็นกรณีที่สามารถทำจิตบำบัดชั้นสูงได้ แต่ระยะหลังนี้ นักจิตบำบัดคิดว่าไม่อาจช่วยผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยยังต้องการรักษาต่อไป

นักจิตบำบัดจึงพูดขึ้นจากใจจริงว่า “ผมได้พยายามช่วยคุณจนสุดความสามารถแล้ว แต่ปัญหาของคุณอยู่ลึกเกินกว่าที่ผมจะช่วยคุณได้”
ผู้ป่วยแสดงสีหน้าเป็นทุกข์ใจแล้วพูดว่า “แล้วจะให้หนูทำอย่างไร ในเมื่อรักษาไม่ได้ผล”

นักจิตบำบัดจึงพูดว่า “มันไม่ใช่ถึงกับว่าแก้ไขไม่ได้เลย ผมคิดว่าคุณยังสามารถช่วยตนเองได้จากสิ่งที่คุณได้เรียนรู้ในการมาที่นี่”

ผู้ป่วยถามว่า “ชั่วโมงนี้เป็นการพบกันครั้งสุดท้ายหรือ ?”
นักจิตบำบัดตอบว่า “ไม่ใช่ครับ เราจะพบกันอีก จนกว่าคุณจะสามารถช่วยตัวเองได้ และยอมรับสภาพบางอย่างในตัวของคุณ”

ตัวอย่างที่สอง
ผู้ป่วยเป็นชายวัยกลางคน ในตอนแรกนักจิตบำบัดคิดว่า ผู้ป่วยเป็นโรคประสาท ชนิดย้ำคิดย้ำทำ และน่าจะรับการรักษาโดยวิธีจิตบำบัดชั้นสูงได้ ครั้นระยะต่อมา นักจิตบำบัดมีความเห็นว่า ผู้ป่วยเป็นโรคจิตเภท แต่ใช้การย้ำคิดย้ำทำเป็น Defenses ผู้ป่วยหัวเสียในการรักษาแทบทุกครั้ง แต่ผู้ป่วยก็ยังต้องการการรักษาต่อไป นักจิตบำบัดมีความรู้สึกอย่างจริงใจว่า น่าจะยินยอมให้ผู้ป่วยใช้ Defenses เดิมที่เคยใช้มา ซึ่งผู้ป่วยเคยใช้ได้ผลดีมาแล้วในอดีต

นักจิตบำบัดพูดขึ้นว่า “ถ้าคุณไม่ขัดข้อง ผมคิดว่าเราควรจะยุติการรักษาแบบนี้ ผมสังเกตว่าการรักษาแบบนี้ ยิ่งจะทำให้คุณไม่สบายมากขึ้น ถ้าเราขืนทำต่อไปอีก ก็อาจจะเกิดอันตรายมากกว่าที่จะได้รับประโยชน์”

ผู้ป่วยพูดว่า “คุณหมอหมายความว่าผมไม่ดีขึ้นอย่างที่ควรจะเป็น?”

หมายเหตุ
ผู้ป่วยกล่าวหาผู้รักษา โดยอ้างว่าเป็นความผิดของผู้ป่วยที่ไม่ยอมร่วมมือ นักจิตบำบัดตอบว่า “ไม่ใช่อย่างนั้น คุณร่วมมือดีที่สุดแล้ว และเราก็พบความสำเร็จในบางปัญหา อาจจะเป็นไปได้ว่า เราทำงานด้วยกันเร็วเกินไป จนคุณตามไม่ทัน เอาอย่างนี้ก็แล้วกัน เราจะยังพบกันอยู่ แล้วดูว่าคุณจะสามารถช่วยตัวเองได้แค่ไหน แล้วเราก็จะพิจารณาเรื่องนี้ใหม่อีก”

ข้อสังเกต
นักจิตบำบัดจะไม่ตัดขาดผู้ป่วยในทันที จนกว่าผู้ป่วยจะยอมรับสถานการณ์ ผู้ป่วยหลายรายมักจะคาดคะเนว่า ก่อนจะจบการรักษา จะต้องมีเหตุการณ์พิเศษในชั่วโมงสุดท้าย ผู้ป่วยบางคนอาจจะคิดว่า นักจิตบำบัดจะสรุปปัญหาของตน และรายละเอียดของการรักษาให้ฟัง ผู้ป่วยบางคนอาจจะคาดหมายว่า นักจิตบำบัดจะให้คำแนะนำครั้งสุดท้ายว่า ควรจะปฏิบัติอย่างไร ฯลฯ

ถ้านักจิตบำบัดพบเหตุการณ์เช่นนี้ ก็จะต้องนำมาพูด และอธิบาย พร้อมทั้งให้เวลาสำหรับ Working Through ความรู้สึกเหล่านี้ด้วย สิ่งที่สำคัญยิ่งก็คือ นักจิตบำบัดจะต้องบอกผู้ป่วยว่า ถ้ายังมีปัญหาหรือเจ็บป่วยอีก นักจิตบำบัดก็ยินดีที่จะรับรักษาอีก สำหรับบางกรณีที่ทำเช่นนี้ไม่ได้ เช่น นักจิตบำบัดจบการศึกษา และย้ายภูมิลำเนา นักจิตบำบัดมีหน้าที่จะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่า ถ้าป่วยอีกจะรับการรักษาได้ที่ไหน

จากประสบการณ์ เราพบว่านักจิตบำบัดหัดใหม่ มักจะไม่กล้าบอกผู้ป่วยถึงเรื่องเหล่านี้ มักจะมาบอกเอาในนาทีสุดท้าย ซึ่งเป็นการโหดร้ายทารุณ และสร้างปัญหาให้ผู้ป่วยเป็นอันมาก นักจิตบำบัดหัดใหม่จะต้องสังวรไว้ว่า ตนนั้นไม่ใช่ผู้วิเศษ ไม่ใช่จะเข้าใจว่า ถ้าไม่ใช่ตนแล้ว คนอื่นจะรักษาคนไข้ไม่ได้

นอกจากนี้ นักจิตบำบัดหัดใหม่จะต้องทราบไว้ด้วยว่า กำหนดเวลาการรักษานั้น จะบอกแน่นอนไม่ได้ คนไข้บางคนอาจจะใช้เวลาเพียงไม่กี่เดือน และบางคนก็อาจใช้เวลาหลายปี ถ้าผู้ป่วยเป็นโรคบางชนิด เช่น จิตเภท เป็นต้น ก็อาจจะต้องรักษาไปไม่มีกำหนด เว้นไว้เสียแต่ว่า ในอนาคตเราอาจจะค้นพบวิธีรักษาใหม่ ที่สามารถทำให้ผู้ป่วยหายเร็วขึ้น กว่านี้

ที่มา:ปราโมทย์  เชาวศิลป์