(Examination of Visual Acuity)
การวัดสายตามี 2 ชนิด คือ
1. Subjective method
2. Objective method
Subjective method
เป็นการวัดโดยอาศัยคำบอกเล่าของผู้ป่วยจากการอ่านตัวเลข หรือตัวอักษรที่กำหนดไว้ บนแผ่นป้าย (chart) ดังนั้นวิธีนี้จึงใช้ได้ผลในผู้ป่วยที่อ่านหนังสือออก มีสติปัญญาพอสมควร และให้ความร่วมมือด้วยดี
เครื่องมือที่ใช้ประกอบด้วยแผ่นป้ายซึ่งเรียกว่า Snellen’s test type และแว่นสำหรับทดลองสายตา (trial frame) 1 ชุด การวัดสายตาแบบนี้ต้องวัดทั้งสายตาไกล (distant vision) และสายตาใกล้ (near vision)
หลักการ (Principle)
1. จาก Histological measurement ได้พบว่าเส้นผ่าศูนย์กลางเฉลี่ยของ cone แต่ละ cone ในบริเวณมาคูลาเท่ากับ 0.004 มิลลิเมตร
2. ถ้ามีจุดสองจุดซึ่งเรตินาสามารถรับภาพได้ชัดเจน หมายความว่าจะต้องมี cone สอง cone ที่จะถูกกระตุ้น ระหว่าง cone ทั้งสองนี้จะมี cone อีก cone หนึ่งซึ่งไม่ถูกกระตุ้นอยู่ ระหว่างกลาง ซึ่งเรตินาจะสามารถแยกจุดทั้งสองนั้นออกจากกันได้ ดังนั้น ระหว่าง cone ทั้งสองที่ถูกกระตุ้นก็จะมีระยะเท่ากับ 0.004 มิลลิเมตร
3. เราทราบแล้วว่าวัตถุที่อยู่ไกลนัยน์ตาออกไป ภาพที่เกิดที่เรตินาก็จะยังมีขนาดเล็กลง ดังนั้น ขนาดของภาพจึงเกี่ยวของกับขนาดของวัตถุและระยะของวัตถุ จากความจริงข้อนี้จึงได้ถูกนำมาสร้างเป็นมาตรฐานสำหรับการวัดสายตา เรียกว่า “Visual Angle” ซึ่งหมายถึงขนาดของมุมที่เกิดจากเส้น 2 เส้นที่ลากจากปลายของ object ผ่าน nodal point ของนัยน์ตาเข้าสู่เรตินา
จากการทดลองได้พบว่า การที่จะทำให้เกิดภาพซึ่งมีขนาดเท่ากบ 0.004 มิลลิเมตรนั้นวัตถุนี้จะต้องทำให้เกิด visual angle เท่ากับ 1 minute ซึ่งถือเป็นมาตรฐานของสายตาปกติ
ถ้าวัตถุใดทำให้เกิด visual angle น้อยกว่า 1 minute เรตินาจะไม่สามารถแยกภาพนั้นออกได้
(visual angle คือมุมซึ่งเกิดขึ้นจากเส้น 2 เส้นซึ่งลากจากปลายของ object อันหนึ่ง ผ่าน nodal point ของนัยน์ตาเข้าสู่เรตินา)
Snellen’s test type ประกอบด้วยลำดับ (series) ของตัวเลข หรือตัวหนังสือซึ่งมีขนาดเล็กลงตามลำดับจากแถวบนลงข้างล่าง ตัวหนังสือแต่ละตัวนี้ถ้าบรรจุเข้าในสี่เหลี่ยมจตุรัสอันหนึ่ง จะพบว่าแต่ละด้านของสี่เหลี่ยมนี้ทำมุมเท่ากับ Visual angle 5 min ดังนั้นเส้นของตัวหนังสือแต่ละตัวซึ่งมีขนาดเท่ากับ 1 ของสี่เหลี่ยมจัตุรัสนั้นก็จะทำมุม Visual angle เท่ากับ 1 min พอดี
หนังสือแถวบนสุดของแผ่นป้ายจะเป็นตัวที่ทำมุม Visual angle เท่ากับ 5 min ในระยะ 20 ฟุต หรือ 6 เมตร ซึ่งถือเป็นระยะมาตรฐาน
ตัวหนังสือในแถวถดลงมา ก็จะทำมุมเดียวกันในระยะ 100 ฟุต 70 ฟุต 50 ฟุต 40 ฟุต 30ฟุต และ20ฟุต ตามลำดับ (หรือเท่ากับ 36, 24, 18, 12, 9 และ 6 เมตร) ดังนั้น จึงหมายความว่านัยน์ตาที่สายตาปกติ จะอ่านตัวหนังสือแถวบนสุดได้ชัดในระยะ 20 ฟุต และเรียงลงมาตามลำดับ
การวัดสายตา เราใช้เป็น fraction เช่น ถ้าผู้ป่วยนั่งห่างจากแผ่นป้าย 20 ฟุต (6 เมตร) และอ่านได้เพียงแถวบนสุดแถวเดียว
สายตา V.A. ของผู้ป่วยเท่ากับ 20/200 หรือ 6/60 แต่ถ้าอ่านได้ชัดถึงแถวล่างสุด สายตา = 20/20 หรือ 6/6 ซึ่งหมายความว่าสายตาปกติ
การวัดสายตาควรวัดทีละข้าง โดยให้ผู้ป่วยสวมกรอบแว่นสำหรับวัดสายตา และใช้แผ่นโลหะทึบปิดตาข้างหนึ่ง โดยธรรมเนียมทั่วไปมักจะปิดตาข้างซ้ายและวัดข้างขวาก่อน
ถ้าสายตาของผู้ป่วยต่ำกว่าปกติ คือ อ่านได้ไม่ถึง 20/20 ก่อนที่จะใช้แว่นทดสอบดูควรใช้ stenopoeic occluder (หรือ pin-hole) ลองสวมดูที่กรอบแว่นก่อน ถ้าผู้ป่วยสามารถอ่านผ่าน pin-hole ได้มากขึ้นกว่าเดิม แสดงว่าสายตาของผู้ป่วยเป็น refractive error แต่ถ้า สวม pine-hole แล้วยังอ่านได้เท่าเดิม แสดงว่าสายตาข้างนั้นเสียจากโรคอย่างใดอย่างหนึ่ง ซึ่งจะต้องทำการตรวจหาพยาธิสภาพต่อไป
การทดสอบสายตาผู้ป่วยเมื่อพบว่าสายตาผิดปกติ โดยปกติเราใช้แว่นนูน (convex lens) ที่มีกำลังสูงที่สุด หรือแว่นเว้า (concave lens) ที่มีกำลังต่ำที่สุด ลองสวมกรอบแว่นแล้วจึงค่อยลด หรือเพิ่มกำลังของแว่นทีละน้อย เช่น ครั้งละ 0.25 D. หรือ 0.5 D. จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถอ่านแผ่นป้ายได้ถึง 20/20 หรือใกล้เคียงที่สุด ในรายที่ทดสอบด้วย spherical lens แล้ว ยังไม่ได้ผลถึงปกติ อาจต้องใช้ cylindrical lens แทน หรือร่วมด้วย อย่างไรก็ตามในรายที่มีสายตาผิดปกติมากๆ เราก็อาจไม่สามารถที่จะแก้ไขสายตาได้ถึง 20/20 ทุกรายไป เมื่อสอบสายตาทีละข้างเสร็จแล้วก็ควรจะสอบทั้งสองข้างพร้อมกันด้วย เพื่อดู binocular function และดูว่าสายตาทั้งสองข้างเมื่อสวมแว่นแล้วจะใช้ร่วมกันได้หรือไม่
การตรวจสายตาใกล้ (Near vision)
ก็มีหลักการเดียวกับการวัดสายตาไกล คือ ประกอบด้วยแผ่น test type ซึ่งมีตัวหนังสือขนาดต่างกัน ตั้งแต่ใหญ่ไปหาเล็กตามลำดับ แผ่นป้ายที่ใช้มีหลายแบบ เช่น แบบของ Jaeger’s test type เวลาทดสอบควรให้ผู้ป่วยนั่งหันหลังให้แสงสว่าง เพื่อให้แผ่นป้ายได้รับแสงสว่างเต็มที่ การทดสอบก็ให้ผู้ป่วยสวมกรอบ trial frame และตรวจสายตาทีละข้างเช่นเดียวกับการวัดสายตาไกล ให้ผู้ป่วยถือแผ่นป้ายห่างจากนัยน์ตาประมาณ 30 เซนติเมตร (หรือ 12 นิ้ว) ซึ่งเป็นระยะปกติที่ใช้ในการอ่านหนังสือ หรือทำงานใกล้ ให้ผู้ป่วยอ่านแผ่นป้ายถึงแถวที่สามารถ อ่านได้ชัดเจนที่สุด และแจ้งผลออกมาตามตัวเลขที่กำกับอยู่แต่ละแถวของตัวหนังสือ เช่น ถ้าอ่านได้ถึงแถวล่างสุด สายตาจะเท่ากับ J1 ดังนั้น เป็นต้น ถ้าผู้ป่วยอ่านไม่ได้ถึงแถวล่างสุด ก็ต้องสวมแว่นนูน หรือแว่นเว้าตามความเหมาะสมจนสามารถอ่านได้ถึงแถวล่างสุดหรือใกล้เคียง
Objective method
(Retinoscopy or Shadow test or skiascopy)
เป็นวิธีตรวจหา refractive error โดยไม่ต้องอาศัยการบอกเล่าของผู้ป่วย ถือว่าเป็นวิธีที่ได้ผลแน่นอนที่สุด และใช้ได้แม้แต่ในผู้ป่วยที่อ่านหนังสือไม่ออก และในเด็กเล็กๆ รวมทั้งในรายที่มี refractive error สูงๆ ซึ่งไม่สามารถทดสอบได้โดยวิธีแรก
เครื่องมือที่ใช้เรียกว่า เรติโนสโคป (Retinoscope) ซึ่งมี 2 แบบ คือ แบบธรรมดา (simple retinoscope) ประกอบด้วยกระจกเรียบ (plane mirror) หรือกระจกเว้าเล็กน้อย (concave mirror) ซึ่งมีกรอบหรือด้ามสำหรับถือ และต้องมีหลอดไฟฟ้าชนิดธรรมดา หรือชนิดที่เรียกว่า Frosted electric focus lamp ก็ยิ่งดี
อีกแบบหนึ่งเป็นแบบใช้ไฟฟ้า (electric retinoscope) ซึ่งมีทั้งชนิดไฟฟ้าและใช้ถ่าน แบตเตอรี่ ซึ่งให้แสงไฟในตัว โดยไม่ต้องใช้หลอดไฟฟ้า
นอกจากนี้ก็ต้องมี trial set สำหรับทดสอบแว่นเช่นเดียวกับ subjective method และการตรวจวิธีนี้ต้องตรวจในห้องมืด
หลักการของ retinoscopy อยู่ที่การหา point of reversal หรือ myopic far point ของผู้ป่วย
ในสายตาปกติ (emmetropia) นั้น far point จะอยู่ที่ infinity แต่ในสายตาสั้น นั้น far point จะอยู่ที่จุดๆหนึ่ง ซึ่งภาพหัวกลับจะเกิดขึ้นตรงหน้านัยน์ตาของผู้ป่วย ซึ่งหมายความว่าจากจุดนี้ลำแสงจะไปโฟกัสที่เรตินาพอดี จุดนี้เรียกว่า “point of reversal”
ในการทำเรติโนสโคปเราควรต้องขยายรูม่านตาและ paralyse accommodation ของผู้ป่วยเสียก่อน โดยมากเราใช้ Atropine 1% หรือ Homatropine 5% ขณะที่ตรวจควรให้ผู้ป่วย มองไกลไปที่จุดใดจุดหนึ่งข้างหน้า และผู้ตรวจนั่งห่างจากผู้ป่วยประมาณ 1 เมตร
เมื่อเราส่องแสงไฟเข้าสู่นัยน์ตาผู้ป่วยด้วยเรติโนสโคป และเรามองผ่านรูของเรติโนสโคป เข้าไปที่นัยน์ตาของผู้ป่วย เราจะเห็น fundus reflection เกิดขึ้นที่เรตินาของผู้ป่วยมีลักษณะเป็น streak of light and shadow เมื่อผู้ตรวจหมุนเรติโนสโคปช้า ๆ ตามแนวตั้ง จะเห็น fundus reflect นั้นเคลื่อนผ่านรูม่านตาไปมาตามแนวราบ ผู้ตรวจจะต้องสังเกตว่า reflect ที่ เห็นนั้นเคลื่อนไปในทางเดียวกัน หรือสวนทางกันกับเรติโนสโคป
ถ้า light reflect เคลื่อนตามไปทางเดียวกัน เรียกว่า move “with” the mirror ถ้า เคลื่อนสวนทาง เรียกว่า move “against” the mirror
นอกจากนี้ จะต้องสังเกตความสว่าง รูปร่าง และความเร็วของ reflex และ shadow นั้นด้วย
ถ้าผู้ตรวจนั่งอยู่ในตำแหน่ง point of reversal พอดี จะพบว่า light reflex move “with” mirror ถ้าผู้ตรวจนั่งห่างจาก point of reversal light reflex จะ move “against” mirror
ดังนั้นจะพบว่า light reflex จะ move “with” mirror ในสายตายาว สายตาปกติ และสายตาสั้นที่น้อยกว่า I’D. และ light reflex จะ move “against” mirror ในสายตา สั้น myopia ที่มากกว่า 1 D.
ถ้า reflex ที่เห็นนั้นสว่าง ขอบชัดเจน และมีการเคลื่อนไหวเร็ว แสดงว่า refractive error นั้นน้อย ถ้า reflex นั้นไม่ชัดเจนและเคลื่อนไหวช้า แสดงว่า refractive error นั้นมาก
ในผู้ป่วยที่ไม่มีสายตาเอียง จะพบว่าขอบของ shadow เป็นรูปโค้ง (crescentic) ถ้าผู้ป่วยมีสายตาเอียงขอบของ shadow จะเป็นเส้นตรง
ขั้นต่อไป คือ การหาแว่นสายตาที่เหมาะสมที่จะมา neutralise ให้เกิด reversal ของทิศทางของการเคลื่อนไหวนั้น แต่เนื่องจากเหตุที่ว่าผู้ตรวจนั่งอยู่ห่างจากผู้ป่วยเป็นระยะ 1 เมตร ดังนั้น เมื่อเราได้ขนาดของแว่นที่ neutralise ได้พอดีแล้ว เราจะต้องเพิ่มขึ้นอีก -1.0 D. เสมอไป เช่น ถ้าเราพบว่า reflection นั้น move against mirror เราก็นำแว่นเว้า lens neutralise ทีละอัน จนพบว่ามีแว่นอันหนึ่งที่เปลี่ยน reflection นั้นให้เป็น move with mirror สมมติว่าใช้แว่น-2.50 D. ดังนั้น แว่นสายตาของผู้ป่วยรายนี้จึงเท่ากับ -2.50 D. + (-1.0 D.) = – 3.50 D.
หรือสมมติว่า light reflex move with mirror เราก็นำแว่นนูนมา neutralise จน กลายเป็น move against mirror พอดี ถ้าแว่นที่เราใช้เท่ากับ +0.50 D. ดังนั้น แว่นสายตา ของผู้ป่วยรายนี้ก็เท่ากับ + 0.50+ (-1.00) = -0.50 D. ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้จึงเป็น myopia -0.50 D.
ถ้าสมมติว่าเราใช้แว่น + 1.00 D. ทำให้เกิด reversal of mbvement ดังนั้น refraction ของผู้ป่วยรายนี้ ก็คือ (+1.00) + (-1.00) เท่ากับ 0 นั้นคือผู้ป่วยรายนี้เป็น emmetropia (สายตาปกติ)
ในการตรวจด้วยเรติโนสโคปนี้เราต้องหมุนเรติโนสโคปทั้งในแนวราบและแนวตั้ง ถ้าผลที่ได้ของทั้งสอง axis เท่ากัน แสดงว่า refractive error นั้นเป็นชนิด spherical แต่ถ้าผลของทั้งสอง axis ไม่เท่ากัน แสดงว่าเป็น astigmatism
ตัวอย่าง สมมติว่าเมื่อตรวจด้วยเรติโนสโคปแล้วพบว่า reflex move with mirror ทั้งสอง meridian แต่ไม่เท่ากัน และเมื่อแก้ไขด้วยแว่นแล้วพบว่าในแนวตั้งเท่ากับ + 2.0 D. และในแนวราบเท่ากับ +4.0 D. เมื่อหักออกเสียข้างละ -1.0 D. แล้วก็จะเหลือ +1.0 D. และ +3.0 D. ซึ่งเราจะเขียนได้ดังนี้
ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้จึงเป็น compound hyperopic astigmatism ซึ่งเราจะสามารถ ส่งแว่นให้ได้ คือ + 1.0
ดังนี้แว่นสายตาของผู้ป่วยรายนี้ คือ + 1.00 D. sph. combined with + 2.0 D. Cyl. X 90
หรือบางรายอาจพบว่าเป็น mixed astigmatism เช่น สมมติว่าใน vertical meridian ใช้ lens + 2.0 D. และใน horizontal ใช้ -2.0 D.
เมื่อเพิ่มด้วย —1.0 D. ก็จะเบน 1.0 D. กบ—3.0 D. นั้นคือ
เพราะฉะนั้นแว่นสายตานี้เท่ากับ +1.0 D. sph. c-4.0 D. Cyl. X 90°
ในสายตาเอียงส่วนมากนั้น meridian ที่ต่างกันมักอยู่ในแนวตั้งและแนวราบ แต่ในบาง รายอาจพบว่า meridian ทั้งสองนี้อยู่ในแนวเฉียง (oblique) (คือไม่เป็น 90° และ180°)
ในกรณีเช่นนี้ เราจึงตองหมุนเรติโนสโคปในแนวที่ light reflection จะเคลื่อนเฉียง ๆ และขนานกับการเคลื่อนไหวของเรติโนสโคป หรือหมายความว่าต้องหมุนเรติโนสโคปในแนว ของ chief meridian ทั้งสอง ซึ่งจะขนานกัน,และตั้งฉากกันกับขอบของ reflection ตามลำดับ
ผลที่ได้จากการตรวจด้วยเรติโนสโคปนี้ควรจะตรงหรือใกล้เคียงกันกับผลที่ได้จาก subjective method ถ้าทำได้เราควรจะตรวจอีกครั้งหนึ่งด้วย post-cycloplegic subjective method ถ้าผลที่ได้ทั้งสองนี้ต่างกัน โดยทั่วไปถือว่าผลของ subjective method เป็นสิ่งสำคัญ ในการจัดแว่น นอกจากในเด็กหรือผู้ป่วยบางรายที่ตรวจด้วยวิธี subjective method ไม่ได้ ก็อาจจัดแว่นให้จากผลของ objective method ได้เลย