เวชศาสตร์ใต้นํ้า

ที่มา:กำพล อนุเวช

เวชศาสตร์ใต้น้ำ เป็นวิชาทางด้านการแพทย์ที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมใต้น้ำที่มีผลต่อร่างกายมนุษย์ การที่ต้องศึกษาสภาวะแวดล้อมต่างๆ ใต้น้ำนั้นก็ เพื่อที่จะได้ทราบถึงผลกระทบที่มีต่อมนุษย์ เพื่อที่จะได้ป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงหากเกิดอันตรายหรือโรคที่เกิดจากสภาวะแวดล้อมใต้น้ำก็จะได้รักษาสภาพนั้นๆ ได้อย่างเหมาะสมต่อไป

สภาวะแวดล้อมใต้น้ำที่มีผลต่อร่างกายแบ่งเป็นหัวข้อใหญ่ๆ ดังนี้

๑. สภาพใต้น้ำทางฟิสิกส์ (แสง สี เสียง อุณหภูมิ)

๒. ความกดดันของน้ำที่มีต่อร่างกาย

๓. สัตว์และสิ่งมีชีวิตใต้น้ำ

๔. อากาศหรือก๊าซที่ใช้หายใจ

สภาพใต้น้ำทางฟิสิกส์

แสงและทัศนวิสัย

การมองใต้น้ำมีข้อจำกัดซึ่งเกิดจาก

-ความขุ่นของน้ำ การที่ตะกอนต่างๆ จะบดบังแสง ทำให้การมองเห็นลดลง

-การกระจายของแสง ตะกอนเล็กๆ จะทำให้แสงกระจายไม่เป็นทิศทางที่แน่นอน ทำให้แสงที่กระทบวัตถุมาบังตามนุษย์ลดน้อยลง

-การดูดกลืนแสง น้ำที่มีสมบัติดูดกลืน ความสว่างและสี (โดยเฉพาะน้ำทะเล) ทำให้การมองเห็นผิดเพี้ยนจากความเป็นจริง ทำให้มองเห็นเป็นสีเขียวน้ำเงิน

-การหักเหของแสง ใต้น้ำจะมีการหักเหของแสงเปลี่ยนไป ทำให้ระยะและขนาดของวัตถุผิดจากความเป็นจริง หากดำน้ำใส่หน้ากาก ภาพของวัตถุที่เห็นจะใหญ่กว่าความเป็นจริงประมาณ ๑.๓ เท่า และจะอยู่ใกล้กว่าความเป็นจริง

เสียง

เสียงเดินทางใต้น้ำได้เร็วกว่าในอากาศ ทำให้ไม่สามารถบอกความแตกต่างของเสียงใกล้และไกลได้และไม่สามารถทราบทิศทางของเสียงได้ การ สื่อสารใต้น้ำด้วยการพูดจะทำได้ลำบากเนื่องจากเสียงที่ออกจากลำคอซึ่งมีสภาพเป็นอากาศเมื่อฝ่านไปยังน้ำจะมีเสียงเพียง ๑/๑๐,๐๐๐ เท่านั้นที่ผ่านไป ทำให้ไม่ได้ยิน

อุณหภูมิ

การถ่ายเทความร้อนใต้น้ำเกิดได้โดยตรงจากร่างกายไปสู่น้ำรอบตัว, ซึ่งขึ้นอยู่กับความแตกต่างของอุณหภูมิของน้ำกับร่างกาย และสื่อการถ่ายเทความร้อน เช่น ชุดที่ใช้ดำน้ำ การที่มีอุณหภูมิของนํ้าเย็นหรือร้อนเกินไปย่อมทำให้เกิดอันตรายต่อร่างกายได้ทั้งนั้น อุณหภูมิที่เหมาะสมต่อการดำน้ำ อยู่ระหว่าง ๓๓^๐ซ – ๓๙^๐ซ (๙๐^๐ฟ – ๑๐๒.๒^๐ฟ)

ความกดดันของน้ำต่อร่างกาย

ทุกๆ ความลึก ๑๐ เมตรของน้ำทะเล จะก่อให้เกิดแรงกดดันต่อร่างกาย ๑ เท่าตัวของการอยู่บนพื้นผิว ดังนั้นเมื่อดำน้ำไปที่ความลึก ๓๐ เมตร ก็จะมีแรงกดดันต่อร่างกายเป็น ๔ เท่า เมื่อเทียบกับอยู่บนบก

ความกดดันที่เกิดขึ้นก็มีผลต่อระบบและอวัยวะหลายอย่างของร่างกาย ทำให้ต้องมีการปรับตัวเพื่อให้เข้ากับสภาวะแวดล้อมใต้น้ำ ความกดดันที่เพิ่ม ขึ้นจะทำให้ก๊าซที่ผสมอยู่ในอากาศที่หายใจแพร่กระจายไปอยู่ตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย โดยแพร่กระจายไปตามกระแสเลือดไปสะสมอยู่ตามอวัยวะต่างๆปัจจัยที่มีผลต่อปริมาณของก๊าซที่สะสมนั้น ขึ้นกับความกดดันและระยะเวลาภายใต้ความกดดัน ฉะนั้นยิ่งดำน้ำลึกและนานก็มีปริมาณก๊าซสะสมอยู่มาก (รูปที่ ๑)

ผลของความกดดันอีกอย่างที่สำคัญก็คือ จะมีผลต่อช่องหรือโพรงที่มีอากาศบรรจุอยู่ตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น หูชั้นกลาง ปอด กระเพาะอาหาร ไสนัส ฯลฯ ผลที่เกิดขึ้นเกิดจากการที่มีความดันอากาศเพิ่มขึ้นขณะดำน้ำลงไปก็คือจะทำให้ปริมาตรของช่องว่างนั้นลดลง (ตามคุณสมบัติทางฟิสิกส์ของก๊าซ) การลดลงของปริมาตรของช่องว่างนั้นจะมากตามความดันอากาศที่เพิ่มขึ้น เช่น ที่ความลึก ๑๐ เมตร ปริมาตรของช่องว่างจะลดลงครึ่งหนึ่ง การ เปลี่ยนแปลงทางฟิสิกส์ที่เกิดขึ้นนี้ทำให้มีผลต่อร่างกาย เช่น ปวดหู ก็เพราะช่องหูชั้นกลางพยายามจะหดตัวลงเพื่อให้ได้สมดุลกับความกดดันที่เปลี่ยนแปลง หากสามารถเปิดช่องว่างเพื่อถ่ายเทอากาศจากภายนอกได้ ก็จะทำให้อาการหายไป เช่น กรณีของหูชั้นกลาง ถ้าปรับหูโดยการเปิดช่องที่ต่อระหว่างหูชั้นกลางกับโพรงจมูกได้ ก็จะทำให้อาการปวดหูหายไป (Valsalva maneuver) (รูปที่ ๒)

กลุ่มโรคที่เกิดจากความดันแบ่งออกได้เป็น ๓ กลุ่มดังนี้

๑. อันตรายจากความดัน (barotrauma)

เกิดจากการขยายหรือหดตัวของอากาศที่อยู่ตามช่องในร่างกายตามการเปลี่ยนแปลงของความกดดันอากาศ ตามกฎของก๊าซของบอยล์ (Boyle’s law) ซึ่งจะทำให้เกิดอาการปวดตามที่ต่างๆ

๒. กลุ่มอาการปอดพองตัวเกิน (pulmo­nary overinflation syndrome) เกิดจากมีการลดแรงดันอากาศ ทำให้อากาศภายในปอดขยาย

ตารางที่ ๑ การจำแนกโรคเหตุความกดดันอากาศเปลี่ยนแปลง

โรคน้ำหนีบ

ชนิดที่ ๑

กล้ามเนื้อ-กระดูกโครงร่าง

หนัง

หลอดน้ำเหลือง

อ่อนล้า

ชนิดที่ ๒

ประสาทวิทยา

หัวใจ-การหายใจ (‘chokes’)

เวสติบุลาร์/การได้ยิน

ช็อคค์

ภาวะหลอดเลือดแดงอุดกั้นด้วยฟองอากาศ

อันตรายเหตุแรงดัน

ปอด

โพรงอากาศข้างจมูก

หูชั้นใน

หูชั้นกลาง

ทันต์

ตัวและมีการฉีกขาดของเนื้อเยื่อปอด ทำให้อากาศที่อยู่ภายในปอดรั่วออกมานอกปอดเข้าไปอยู่ในอวัยวะใกล้เคียงหรือเข้าไปในระบบหลอดเลือด

๓. โรคน้ำหนีบ (decompression sickness) เกิดจากฟองอากาศที่ละลายอยู่ตามร่างกายในขณะที่ดำนํ้าลงไปหรือทำงานอื่นภายใต้ความดันสูงเป็นเวลา พอสมควร แล้วมีการลดความดันลง ทำให้ฟองอากาศที่ค้างอยู่ตามส่วนต่างๆ ของร่างกายขยายตัวจึงเกิดมีอาการขึ้น

อันตรายเหตุแรงดัน (barotrauma หรือ squeeze)

จากกฎของก๊าซซึ่งกล่าวไว้ว่าการเปลี่ยนแปลง ปริมาตรของก๊าซจะเป็นสัดส่วนผกผันกับการเปลี่ยนแปลงของความดันอากาศ (Boyle’s law) นั่นก็ หมายถึงในขณะที่มีแรงดันอากาศมากขึ้น เช่น การดำน้ำจะทำให้ก๊าซในอวัยวะต่างๆ ของร่างกายมีปริมาตรลดลง หรือในขณะลดแรงดันอากาศ เช่น การลอยตัวขึ้นสู่ผิวน้ำก็จะมีการขยายของปริมาตรของก๊าซนั้นๆ

อันตรายเหตุแรงดันนั้นจะเกิดกับอวัยวะที่มีช่องว่างภายใน ซึ่งมีอากาศบรรจุอยู่ อาทิ หูชั้นกลาง, โพรงอากาศข้างจมูก (พาราเนสัล แอร์ ไสนัส), ปอด, ทางเดินอาหาร เป็นต้น อาการที่เกิดขึ้นก็ตามอวัยวะนั้นๆ เช่น ปวดหู เลือดกำเดาไหล แน่นหน้าอก

เนื่องจากอาการจะเกิดขึ้นขณะดำลงหรือลอยตัวขึ้น ฉะนั้นหากเกิดอาการก็ต้องหยุดเพื่อการปรับตัว ณ ความกดนั้นๆ แล้วจึงเคลื่อนตัวต่อไป

อาการที่รุนแรงคืออาการที่เกิดกับปอดขณะลอยตัวขึ้นทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงอุดกั้นด้วยฟองอากาศ (arterial air embolism)

อันตรายต่อหูเหตุแรงดัน (ear barotrauma)

การเกิดอันตรายเหตุแรงดันต่อหูนั้นพบได้บ่อยที่สุด โดยเฉพาะต่อหูชั้นกลาง (middle ear) ความดันอากาศที่เปลี่ยนแปลงจะมีผลต่อเยื่อแก้วหู ทำให้เกิดการตกเลือดจนถึงมีการแตกทะลุทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น วิงเวียน, คลื่นไส้

การบาดเจ็บอาจเกิดต่อหูชั้นใน (inner ear) ซึ่งจะมีการแตกทะลุของ round window และ oval window ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะโคลงเคลง, เสียการทรงตัว, หูอื้อ

การวินิจฉัยโรคและการรักษา

โดยการนึกถึงโรคที่อาจเกิดขี้น จากอากา และการตรวจพบแล้วให้การรักษาตามพยาธิสภาพของโรคต่อไป

การป้องกัน

สาเหตุส่วนใหญ่ของอันตรายต่อหูเหตุแรงดัน เกิดจากการไม่สามารถทำให้ช่องหูส่วนกลางโล่งได้ เช่น การเป็นหวัด ฉะนั้นผู้ที่มีอาการหวัดคัดจมูกก็ควรได้รับการแก้ไขก่อนปฏิบัติงาน

อีกกรณีหนึ่งที่ทำให้เกิดอันตรายต่อหูได้ก็คือ การทำ Valsalva maneuver อย่างแรงในการทำให้หูโล่ง จะทำให้มีการแตกทะลุของ round window และ oval window ฉะนั้นการสอนเทคนิคในการทำให้หูโล่ง จะต้องทำให้ถูกต้องด้วย คือ อย่าทำรุนแรง

กลุ่มอาการปอดพองเกิน (pulmonary overinflation syndrome)

เกิดจากการขยายตัวของอากาศในปอดใน ขณะลอยตัวขึ้น และไม่สามารถระบายออกทางการหายใจได้ ซึ่งอาจเกิดจากการกลั้นหายใจหรือมี พยาธิสภาพบางอย่างในปอด ทำให้เกิดการแตกของถุงลมปอด อากาศภายในก็จะรั่วออกไปสู่เนื้อเยื่อต่างๆรอบๆ ปอด ได้แก่

เมดิแอสตินัม ทำให้เกิดภาวะมีอากาศใต้หนัง (subcutaneous emphysema) เจ็บหน้าอก, เสียง เปลี่ยน, คลำรู้สึกกรอบแกรบใต้หนัง

การรักษาโดยให้หายใจออกซีย์เจน ๑๐๐% รวมถึงการเข้ารักษาในห้องปรับบรรยากาศแรงดันสูง (hyperbaric chamber) หากอาการรุนแรง

โพรงเยื่อหุ้มปอด เกิดภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอด มีอากาศ (pneumothorax) เกิดอาการเจ็บหน้าอกขณะหายใจเข้าทำให้ต้องหายใจสั้นๆ ถี่ๆ ถ้าเกิดภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศแรงดันสูง (tension pneumothorax) อาจทำให้ช็อคค์และตายได้

การรักษาโดยให้หายใจออกซีย์เจน ๑๐๐% และใส่ท่อระบายอากาศเข้าทางผนังอก

ภาวะหลอดเลือดแดงอุดกั้นด้วยฟองอากาศ (arterial gas embolism) เป็นอาการที่รุนแรง และอันตรายที่สุดจากการดำน้ำ เกิดจากอากาศที่ออกจากปอดเข้าไปสู่กระแสเลือดแล้วไปตามอวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะที่สมอง ทำให้เกิดอาการหมดสติอย่างรวดเร็วเมื่อขึ้นสู่ผิวนํ้า หรือขณะจะถึงผิวน้ำ อาจทำให้เสียชีวิตอย่างรวดเร็วได้

หากผู้ป่วยมีอาการหมดสติเมื่อขึ้นถึงผิวนํ้าต้องให้การรักษาโดยการช่วยเหลือชีวิตเบื้องต้น ให้หายใจออกซีย์เจน ๑๐๐% และรีบนำส่งไปรับการรักษาในห้องปรับบรรยากาศแรงดันสูง

การป้องกัน

ความสมบูรณ์ของร่างกายผู้ปฏิบัติการถือเป็นสิ่งสำคัญ ความคุ้นเคยต่อปฏิบัติการจะทำให้ลดอัตราการเสี่ยงได้ การตรวจร่างกายของผู้ปฏิบัติการเป็นประจำ และก่อนการปฏิบัติการ ถือเป็นสิ่งจำเป็น เพราะสาเหตุเพียงเล็กน้อย เช่น การเป็นหวัดหรือหลอดลมอักเสบ มีการไอ ก็อาจทำให้เกิดอันตรายที่รุนแรงได้ ความคุ้นเคยไม่ตระหนกตกใจ ขณะลอยตัวขึ้นสู่ผิวนํ้า ก็จะไม่ทำให้เกิดอันตรายที่รุนแรงได้เช่นกัน

ข้อสังเกตอันหนึ่งของกลุ่มอาการปอดพองเกิน ก็คือแม้การดำน้ำนั้นจะไม่ลึก และไม่นานก็ทำให้เกิดอาการได้

โรคน้ำหนีบ (decompression sickness, DCS)

โรคน้ำหนีบ พบได้ในประเทศไทยมาหลายปีแล้ว กองทัพเรือได้พบผู้ป่วยครั้งแรกเมื่อ พ.ศ. ๒๕๑๗ เป็นอุบัติเหตุจากการดำน้ำด้วย SCUBA ในโครง

ตารางที่ ๒ จำนวนผู้ป่วยเหตุการดำนํ้า

พ.ศ.	รพ.อาภากรฯ	กวตบ.พร.
๒๕๒๕	๖	–
๒๕๒๖	๑	–
๒๕๒๗	๔	–
๒๕๒๘	๖	–
๒๕๒๙	๒	๒
๒๕๓๐	๒	๓
๒๕๓๑	ปิดซ่อมเครื่อง	๖
๒๕๓๒	ปิดซ่อมเครื่อง	๕
๒๕๓๓	ปิดซ่อมเครื่อง	๑๑
๒๕๓๔	๑	๑๓
๒๕๓๕	๒	๗
๒๕๓๖	๗	๗
๒๕๓๗	๕	๙
๒๕๓๘	๓	๘
๒๕๓๙	๔	๑๓
๒๕๔๐	๖	๑๘
๒๕๔๑	๑๐	๑๑
รวม	๕๙	๑๑๓

การโบราณคดีใต้น้ำของกรมศิลปากร ซึ่งกองทัพเรือสนับสนุนนักดำน้ำปรากฏมีผู้ป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว ๑ ราย

กองทัพเรือได้เริ่มจัดหาห้องปรับบรรยากาศแรงดันสูง (hyperbaric chamber, HBC) ไว้ใช้งานตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๒๓ ที่ รพ.อาภากรเกียรติวงศ์ ฐานทัพเรือสัตหีบ และต่อมาที่กองเวชศาสตร์ใต้นํ้า และการบิน กรมแพทย์ทหารเรือ (กวตบ. พร.) ในปี ๒๕๒๙ สถิติผู้ป่วยจากการดำน้ำที่มารับการรักษามี ดังแสดงในตารางที่ ๒.

อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยจริงคงจะมีมากกว่านี้หลายเท่า แต่ไม่ได้รับการรักษาด้วยห้องปรับบรรยากาศ จากการสำรวจของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภูเก็ตโดยใช้แบบสอบถามซาวเล ๓๑๙ คน มีชาวเลจำนวน ๒๑๖ ราย ที่เคยมีอาการของโรคน้ำหนีบ และจากการสำรวจในช่วงปี ๒๕๓๖-๒๕๔๐ พบว่าน่าจะมีชาวเลที่เสียชีวิตจากโรคน้ำหนีบ ๑๓ ราย

นอกจากนี้กรมแพทย์ทหารเรือยังได้ร่วมกับสาธารณสุขจังหวัดสตูลในโครงการป้องกัน และรักษาโรคที่เกิดจากการดำน้ำ เมื่อ พ.ศ. ๒๕๓๕ พบผู้ป่วยโรคเหตุการดำน้ำ ๑๓ ราย

จะเห็นได้ว่าโรคน้ำหนีบเป็นกลุ่มอาการที่พบได้เสมอๆ ในกลุ่มอาชีพเสี่ยงเหล่านี้

กลวิธานการเกิดโรค

โรคน้ำหนีบเกิดจากการมีฟองก๊าซเกิดขึ้นในร่างกายซึ่งเป็นก๊าซเฉื่อย คือ ไนโตรเจน การเกิดฟองก๊าซในร่างกายนั้นเกิดในขณะที่ปฏิบัติงานอยู่ภายใต้ความกดดันสูง ก๊าซต่างๆ จะละลายจากอากาศหายใจเข้าสู่กระแสเลือดแล้วไปสะสมตามอวัยวะต่างๆ ฉะนั้นปริมาณของก๊าซที่ละลายนี้ก็จะขึ้นกับความลึกของการดำน้ำและเวลาในการปฏิบัติงาน ยิ่งปฏิบัติงานที่ความลึกมากๆ และใช้เวลาในการปฏิบัติงานนานๆ ก็จะมีปริมาณก๊าซละลายอยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆ มากขึ้น (รูปที่ ๔)

ในขณะที่ลดความกดลงคือการไต่ขึ้นสู่ผิวน้ำ ก๊าซที่ละลายอยู่ตามเนื้อเยื่อก็จะกลับออกมาสู่กระแสเลือดและระบายออกจากร่างกายทางการหายใจ ฉะนั้นหากมีปริมาณของก๊าซสะสมมาก เวลาที่ใช้ในการกำจัดก๊าซเหล่านื้ก็ย่อมจะนานตามไปด้วย เมื่อไม่สามารถกำจัดก๊าซที่สะสมนี้ได้หมด ก๊าซที่อยู่ตามร่างกายก็จะขยายตัวเป็นฟองอากาศ (ตามกฎของก๊าซ) อยู่ตามอวัยวะต่าง ๆ เกิดเป็นอาการของโรคน้ำหนีบต่อไป

ผลของฟองอากาศที่เกิดขึ้น

๑. เบียด กดทับ เนื้อเยื่อนั้นๆ

๒. กระตุ้นการเปลี่ยนแปลงในระบบหลอดเลือด เช่น เม็ดเลือดขาว, เกล็ดเลือด, การจับแข็งของเลือด, การสลายไฟบริน ทำให้เกิดภาวะเลือดข้น

ทั้งสองกรณีทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซีย์เจน

ลักษณะเวชกรรม

อาการของโรคน้ำหนีบเกิดได้หลายรูปแบบเพราะ ฟองไนโตรเจนอาจอยู่ในอวัยวะใดก็ได้ เพื่อสะดวกต่อการรักษาจึงแบ่งโรคน้ำหนีบออกเป็น ๒ ชนิด

ชนิดที่ ๑ คือกลุ่มอาการโรคน้ำหนีบที่เกิดกับระบบกล้ามเนื้อโครงร่าง หนัง และหลอดน้ำเหลือง ทำให้เกิดอาการปวดตามกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ คัน, ผื่น, บวม และปวดบริเวณต่อมน้ำเหลือง

ชนิดที่ ๒ คือกลุ่มอาการโรคน้ำหนีบที่เกิดกับระบบประสาท, ปอด, หัวใจ-การไหลเวียนเลือด, ทำให้เกิดอาการชา, อัมพาต, สับสน เวียนศีรษะ, มีเสียงในหู, หูอื้อ, ทรงตัวไม่ได้, มือเท้าสั่น, เจ็บหน้าอก, ไอ, หายใจถี่, ช็อคค์, หมดสติและเสียชีวิต

ระยะเวลาที่เกิดอาการนั้นส่วนใหญ่ (ร้อยละ ๙๘) จะเกิดอาการภายใน ๒๔ ชั่วโมงหลังจากขึ้นสู่ผิวน้ำแล้ว และพบว่ายิ่งอาการรุนแรงก็จะยิ่งพบเร็ว กล่าวคือ

ชนิดที่ ๒ ร้อยละ ๙๐ จะเกิดอาการภายใน ๓ ชั่วโมง

ชนิดที่ ๑ ร้อยละ ๙๐ จะเกิดอาการภายใน ๖ ชั่วโมง

จากลักษณะเวชกรรมที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าบางครั้งไม่สามารถแยกจากภาวะ arterial gas em­bolism (AGE) ได้ จึงใช้ชื่อรวมเป็น decom­pression illness (DCI) แทน DCS

การวินิจฉัยโรค

อาการต่างๆ ที่กล่าวมาแล้วมักจะเกิดขึ้นภายใน ๒๔ ซม. แรกซึ่งถ้าหากเกิดหลังจากการลดความกดนานกว่านี้ก็เป็นไปได้น้อยลง การซักประวัติโดย ละเอียดต่อพฤติกรรมของการปฏิบัติงานจะสามารถช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้ สิ่งที่ต้องคำนึงถึงเสมอก็คือนอกจากโรคน้ำหนีบแล้ว ยังต้องตรวจดูอุบัติเหตุอื่นที่อาจเกิดร่วมด้วย เช่น อันตรายที่ศีรษะ, อันตรายต่อปอดเหตุแรงดัน, และอันตรายต่อหู

การดูแลรักษาและการรายงานผู้ป่วย

เมื่อพบผู้ป่วยอุบัติเหตุจากการดำนํ้า การให้การรักษาเบื้องต้นเพื่อช่วยชีวิตเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อให้ง่ายต่อการดูแล อาจใช้ไดอะแกรมง่ายๆ ดัง แสดงในตารางที่ ๓.

การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการจากความดันอากาศ นั้นเมื่อช่วยเหลือชีวิตเบื้องต้นแล้ว การรักษาหลักก็คือรักษาด้วยการหายใจออกซีย์เจน ๑๐๐% ภายในห้องปรับบรรยากาศแรงดันสูง (hyperbaric cham­ber, HBC)

ขั้นตอนที่สำคัญก่อนให้การรักษาด้วย HBO (hyperbaric oxygen therapy)

๑. การช่วยชีวิตเบื้องต้น

๒. การป้องกันอันตรายที่เกิดร่วม เช่น การห้ามเลือด การเข้าเฝือก

๓. การให้หายใจออกซีย์เจน ๑๐๐% (nor- mobaric oxygen therapy, NBO)

๔. การให้สารน้ำแก่ร่างกาย ผลสำเร็จของการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยสำคัญ ๒ ประการ คือ

-ให้หายใจออกซีย์เจน ๑๐๐% และ บริหารสารน้ำได้รวดเร็ว

-นำส่งไปยังห้องปรับบรรยากาศความดันสูงได้รวดเร็ว

การให้สูดดมออกซีย์เจน ๑๐๐% ตลอดการเดินทางมายัง HBC จะช่วยลดอัตราความรุนแรงของ DCI ได้ และบางกรณีสามารถรักษาอาการได้ด้วย (ร้อยละ ๑๒ ไม่ต้องเช้า HBC) ในกลุ่มที่เข้า HBC แล้วให้ NBO อัตราการหายของผู้ป่วยพบสูงถึงร้อยละ ๙๖ เทียบกับถ้าไม่ให้ NBO พบมีอัตราการหายร้อยละ ๗๐

การให้สารน้ำต่อร่างกายในกรณีที่ไม่สามารถกินได้เนื่องจากหมดสติหรือคลื่นไส้อาเจียน ควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดและเป็นสารน้ำที่ปราศจากน้ำตาล เช่น RLS, เพราะการให้สารน้ำที่มีน้ำตาลจะไปเพิ่มความข้นของเลือดมากขึ้น ทำให้อาการของ DCI แย่ลง

การให้การรักษาโดยเพิ่มความกดดันซ้ำ (re- compression treatment) เป็นการรักษาหลักของโรค DCS ซึ่งการรักษาด้วยวิธีการเพิ่มความดันซ้ำ นี้สามารถช่วยลดอาการของ DCI ได้มากกว่าร้อยละ ๙๐ การรักษาด้วยห้องปรับบรรยากาศแรงดันสูง ช่วยในการรักษาด้วยหลัก ๓ ประการคือ

๑. ลดขนาดของก๊าซที่สะสมอยู่ในร่างกายให้เล็กลง

๒. ส่งเสริมประสิทธิภาพในการละลายของก๊าซ กลับสู่กระแสเลือดและออกจากร่างกายทางการหายใจ

๓. เพิ่มปริมาณออกซีย์เจนไปสู่เนื้อเยื่อต่างๆ เพื่อส่งเสริมการคืนสภาพของเนื้อเยื่อจากการขาดออกซีย์เจน

การขนย้ายผู้ป่วยไปยังห้องปรับบรรยากาศหากไปโดยเครื่องบินโดยสารสามารถกระทำได้เพราะในเครื่องบินโดยสารมีการปรับความดันภายในเครื่องบินอยู่ที่ประมาณ ๐.๘ เท่าของความดันบรรยากาศปรกติ หากจะขนส่งผู้ป่วยด้วยเครื่องบินที่ไม่สามารถปรับความดันภายในได้ก็ไม่ควรบินสูงกว่า ๑,๐๐๐ ฟุต

การรายงานผู้ป่วย ตาม ICD 10

Caisson disease (decompression sick­ness) = ๑๗๐.๓

สัตว์และสิ่งมีชีวิตใต้น้ำ

สภาพแวดล้อมใต้ท้องทะเลเป็นธรรมชาติที่สวยงามที่มนุษย์อยากได้สัมผัสความสวยงามที่เกิดขึ้นมาจากสิ่งมีชีวิตใต้ทะเล เช่นปะการัง กัลปังหา ปลาทะเลต่างๆ แต่สิ่งที่มีชีวิตเหล่านั้นบางชนิดก็จะเป็นภัยต่อมนุษย์ได้ อาทิ หอยเต้าปูน แมงกะพรุน เม่นทะเล งูทะเล เป็นต้น

อันตรายจากก๊าซที่ใช้หายใจ

๑. ภาวะออกซีย์เจนเป็นพิษ (oxygen toxicity)

การเป็นพิษของออกซีย์เจนกับนักดำน้ำ ปรกติจะไม่พบกับนักดำน้ำที่ใช้อากาศเป็นก๊าซหายใจ เพราะว่าออกซีย์เจนในอากาศจะเป็นพิษต่อนักดำน้ำที่ดำลึกกว่า ๕๐๐ ฟุตน้ำทะเล ซึ่งเป็นไปไม่ได้เพราะว่าจะดำลึกถึงระดับนี้นักดำจะเสียชีวิตก่อนที่ระดับ๔๐๐ ฟุตน้ำทะเล เนื่องจากภาวะเมาไนโตรเจน

ภาวะออกซีย์เจนเป็นพิษจะพบในการดำน้ำ ด้วยอุปกรณ์ดำน้ำ(หรือดำแห้งในห้องปรับบรรยากาศ) ในกรณีต่อไปนี้

ก. ใช้ closed-circuit หรือ semiclosed cirucit เครื่องมือเหล่านี้จะใช้ออกซีย์เจนความเข้มสูง หรือ ๑๐๐ เปอร์เซนต์ หากดำลึกเกินกว่า ๖๐ ฟุต น้ำทะเลก็จะมีโอกาสเป็นพิษ

ข. Saturation diving

ค. ใช้ออกซีย์เจน ๑๐๐% เพื่อย่นระยะเวลา ในการลดความกด

ง. ใช้ออกซีย์เจน ๑๐๐% เพื่อการรักษาในห้องปรับบรรยากาศ

ออกซีย์เจนจะเป็นพิษต่อร่างกายมากน้อยขึ้นอยู่กับแรงดันย่อยของออกซีย์เจนในก๊าซหายใจ ระยะเวลาที่หายใจด้วยก๊าซนั้นๆ และความไวรับของปัจเจกบุคคล กลวิธานการเกิดพิษยังไม่ทราบชัดแต่เชื่อว่าเกิดจากระบบป้องกันของร่างกายไม่สามารถกำจัดอนุภาคของออกซีย์เจนได้หมด ออกซีย์เจนสามารถเป็นพิษต่ออวัยวะต่างๆ ของร่างกายได้ทุกส่วน ที่พบได้บ่อยในนักดำน้ำได้แก่การเป็นพิษต่อระบบประสาทส่วนกลาง และต่อระบบการหายใจ

การเป็นพิษต่อระบบประสาทส่วนกลาง พบได้ในนักดำที่ใช้ก๊าซหายใจที่มีแรงดันย่อยของออกซีย์เจนมากกว่า ๒ ATA. อาการเป็นพิษได้แก่คลื่นไส้อาเจียน, เวียนศีรษะ, การได้ยินและการมองเห็นผิดปรกติ, กล้ามเนื้อกระตุกเป็นจังหวะโดยเฉพาะริมฝีปากพบได้บ่อยที่สุด

อาการที่จะเกิดอันตรายได้มาก คือการชักซึ่งมีลักษณะเหมือนเป็นลมบ้าหมูทุกประการ อันตรายจากการชักและหมดสติ หากเกิดใต้น้ำนักดำก็จะเสียชีวิตจากการจมน้ำ การป้องกันทำได้โดยหลีกเลี่ยงการใช้ก๊าซหายใจที่มีแรงดันย่อยของออกซีย์เจนมากกว่า ๒ ATA การรักษานักดำน้ำที่ชักต้องแยก เป็นสองกรณี กรณีแรกดำในห้องปรับบรรยากาศ ให้ดึงหน้ากากออกเพื่อลดแรงดันย่อยของออกซีย์เจน รักษาระดับความลึกและป้องกันการบาดเจ็บจากชัก กรณีที่สองนักดำอยู่ใต้น้ำหากเป็นชุดดำน้ำมาตรฐานที่นักดำสามารถหายใจได้แม้จะหมดสติให้ลดความดันย่อยของออกซีย์เจนส่งนักดำลงไปดูแลรักษาระดับความลึกและปรับแรงลอยตัวจนกว่าผู้ป่วยหยุดชัก และหายใจเองจึงนำขึ้นสู่ผิวน้ำอย่างช้าๆ

การเป็นพิษต่อระบบหายใจ พบได้ในนักดำน้ำ ที่ใช้ก๊าซหายใจที่มีแรงดันย่อยของออกซีย์เจนมากกว่า ๐.๕ ถึง ๒ ATA เป็นระยะเวลานานๆ เช่นการรักษาในห้องปรับบรรยากาศติดต่อกันเป็นเวลานาน ในการดำแบบ saturation diving สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบ เชื่อว่าอนุภาคของออกซีย์เจนทำให้ถุงลมเปลี่ยนสภาพไปทำให้ปอดแฟบ อาการที่พบจะคล้ายกับมีการอักเสบของหลอดลม ได้แก่เจ็บหน้าอกตรงกลาง ไอถี่มากขึ้นเรื่อยๆ

๒. ภาวะเมาไนโตรเจน (nitrogen narcosis)

ก๊าซเฉื่อย(innert gas) ที่พบในโลกนี้มี ๗ ชนิด ทุกชนิดมีฤทธิ์เป็นยาสลบได้อาทิ xenon เป็นยาสลบที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซที่ใช้หายใจสำหรับนักดำน้ำที่ใช้มากที่สุดคืออากาศซึ่งมีไนโตรเจนประมาณร้อยละ ๘๐ และออกซีย์เจนประมาณร้อยละ ๒๐ ในการดำน้ำลึกกว่า ๑๓๐ ฟุตน้ำทะเลจะใช้ฮัยโดรเจนแทนไนโตรเจน ผสมกับออกซีย์เจนเป็นก๊าซหายใจ เนื่องจากการใช้อากาศเป็นก๊าซหายใจ ไนโตรเจนจะเริ่มกดประสาทที่ระดับ ๘๐-๑๐๐ FSW, (feet of sea water)

สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าน่าจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับน้ำหนักโมเลกุลเพราะก๊าซเฉื่อยที่มีน้ำหนักโมเลกุลมากยิ่งมีฤทธิ์ของยาสลบมาก อาการเมาไนโตรเจนจะมีอาการคล้ายกับเมาสุราทุกประการยกเว้นไม่มีอาการเมาค้าง (hangover)

ระดับความลึก(ฟุต)         อาการและอาการแลดง

๑๐๐-๑๕๐                       รู้สึกเบาตัว ครึ้มอกครึ้มใจ ไม่สามารถ

ทำงานที่ต้องใช้ความละเอียดอ่อนได้ มึนงงเวียนศีรษะ

๑๕๐-๒๐๐                     ไม่สามารถตั้งสมาธิ ไม่สนใจสิ่งกระตุ้นจากภายนอก

๓๐๐                               ซึม เศร้า ประสาทหลอน

กล่าวคือเมื่อดำขึ้นสู่ที่ตื้นหรือลดแรงดันย่อยของไนโตรเจนในก๊าซหายใจ อาการเมาจะหายสนิททันที

การเมาไนโตรเจน จะมีอาการมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับ

ก. ความลึก ยิ่งลึกมากยิ่งมีอาการมาก ไม่ขึ้นกับระยะเวลา

ข. ธรรมชาติของแต่ละบุคคล

ค. มีการปรับตัวให้เกิดความทนทานได้ (tole­rance development)

ลักษณะเวชกรรม ได้มีการศึกษากันอย่างกว้างขวางเพื่อการทดสอบคัดเลือกนักดำน้ำในที่นี้ ข้อสรุปการทดลองของกองทัพเรือสหรัฐอเมริกาดัง แสดงในตารางที่ ๔

๓. โรคพิษคาร์บอนมอนออกไซด์

ก๊าซคาร์บอนมอนออกไซด์ เป็นก๊าซไม่มีสี ไม่มีกลิ่น และไม่มีรส เกิดจากการเผาไหม้ที่ไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเผาสารฮัยโดรคาร์บอนหรือสารที่ทำจากน้ำมัน เช่น พลาสติค โฟม เป็นต้น ส่วนที่เกี่ยวกับดำน้ำจะพบว่าในเครื่องอัดอากาศที่เก่าเครื่องหลวมเมื่อน้ำมันหล่อลื่นได้รับความร้อน ทำให้มีการเผาไหม้ไม่สมบูรณ์ทำให้มีคาร์บอนมอนออกไซด์ในขวดอากาศได้CO มีผลต่อร่างกาย โดยการรวมตัวกับฮีโมโกลบินในเม็ดเลือด ทำให้เม็ดเลือดแดงไม่สามารถนำออกซีย์เจนจากปอดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายได้คาร์บอนมอนออกไซด์มีผลต่อระบบต่างๆ ของร่างกาย ได้แก่ หัวใจ ระบบไหลเวียนเลือด และสมอง

ลักษณะเวชกรรม มักจะพบบ่อยๆ ว่าผู้ป่วยหมดสติโดยไม่มีอาการอื่นเลย อาการอื่นที่อาจพบ ได้แก่ปวดและเวียนศีรษะ เหนื่อยง่ายๆ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม หมดสติและเสียชีวิตได้ อาการจะเป็นมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับปริมาณของคาร์บอนมอนออกไซด์

ระดับ CO ในก๊าชหายใจ	%HBCO	อาการและอาการแสดง
๔๐๐ PPM	๗.๒	ไม่มีอาการ
๘๐๐ PPM	๑๔.๔	ปวดศีรษะ วิงเวียน
		เหนื่อยง่าย
๑๖๐๐PPM	๒๙.๐	ความคิดสับสน อาเจียน
		ออกกำสังกายแล้วเป็นลม
๓๒๐๐PPM	๕๘.๐	อัมพาด หมดสติ
๔๐๐๐PPM	๗๒.๐	หมดสติ
๔๕๐๐PPM	๘๑.๐	เสียชีวิต

การเป็นพิษของคาร์บอนมอนออกไซด์ขึ้นกับความเข้มข้น, อัตราการหายใจ, ความดันย่อยของ CO และระยะเวลาที่หาย ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการดำน้ำจะต้องตระหนักอย่างมากคือ ระดับคาร์บอนมอนออกไซด์ในก๊าซหายใจระดับไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายที่ระดับน้ำทะเลอาจจะเป็นพิษต่อร่างกายที่ ระดับลึกๆ ได้ เช่น CO ๔๐๐ PPM ที่ระดับน้ำทะเลจะมีพิษก็ต่อเมื่อหายใจนานกว่า ๑ ชั่วโมง, แต่ระดับ ๖๐ ฟุต น้ำทะเล นักดำจะเกิดอาการได้ภาย ใน ๒๐ นาที

การป้องกันควรมีการตรวจสอบหาปริมาณของก๊าซพิษจากเครื่องอัดอากาศเป็นระยะๆ การรักษามีหลักการคือกำจัดคาร์บอนมอนออกไซด์ให้ออกจากร่างกายให้เร็วที่สุดและเร่งให้ออกซีย์เจนเพื่อแก้ไขภาวะขาดหรือพร่องออกซีย์เจน การให้ออกซีย์เจน ๑๐๐% มักจะได้ผลดี หากมีอาการแทรกซ้อน ควรพิจารณาให้ออกซีย์เจน ๑๐๐% ในห้องปรับบรรยากาศแรงดันสูง

๔. โรคพิษคาร์บอนไดออกไซด์

ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เป็นก๊าซของเสียที่ร่างกายขับออกทางปอด หากไม่สามารถขับออกจะเกิดสะสมเป็นพิษ ในการดำนํ้าด้วยอุปกรณ์อาจพบได้ ๓ กรณี

Rebreathing equipment ได้แก่ การใช้ก๊าซหายใจที่หมุนเวียนมาใช้ใหม่ เช่น การใช้ closed หรือ semiclosed circuit SCUBA

การระบายอากาศไม่เพียงพอ คือ การหมุนเวียนถ่ายเทอากาศให้นักดำไม่เพียงพอ

มีก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ เจือปนอยู่ในก๊าซหายใจเกินกว่ามาตรฐานที่กำหนด

ลักษณะเวชกรรม

ก. ถ้าค่อยๆ เพิ่มปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ จะมีอาการหายใจเร็ว, ปวดศีรษะ, ลับสน, วิงเวียน, กล้ามเนื้อกระตุก, ชัก, หมดสติ และเสียชีวิต

ข. หากมีการเพิ่มคาร์บอนไดออกไซด์อย่างรวดเร็ว นักดำอาจจะหมดสติก่อนที่จะเกิดอาการอื่นๆ

ลักษณะการเป็นพิษที่ระดับลึกที่นักดำน้ำจะต้องระวังเป็นพิเศษคือ ยิ่งดำลึกมากขึ้น แรงดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ในก๊าซหายใจจะเพิ่มขึ้น ด้วยจนถึงระดับหนึ่งที่เป็นพิษกับนักดำ ตัวอย่างเช่นคาร์บอนไดออกไซด์ ๓% ไม่มีผลต่อร่างกายที่ระดับน้ำทะเล แต่ทำให้เสียชีวิตได้ที่ระดับลึก ๑๐๐ ฟุตน้ำทะเล

๕. กลุ่มอาการประสาทเหตุความดันสูง (high pressure nervous syndrome)

เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเฉพาะนักดำน้ำลึก ปัจจัยที่ทำให้เกิด

ก. มีอัตราการดำลงที่เร็ว

ข. ความลึกเกินกว่า ๑๕๐ เมตร

ค. ใช้ก๊าซผสมฮีเลียม และออกซีย์เจนเป็นก๊าซหายใจ

อาการและอาการแสดง จะพบความผิดปรกติ ในระบบประสาทส่วนกลางได้แก่ มีการสั่นกระตุก, วิงเวียน, คลื่นไส้ อาเจียน, ง่วงนอน, ชักกระตุก หมดสติและเสียชีวิต

การป้องกัน ลดอัตราการดำลง และใช้ก๊าซผสม ๓ ชนิด ได้แก่ N₂+O₂+He

๖. ฮัยโดรเจน สัลไฟด์ [H₂S] พบในซากเรือ เกิดจากการเน่าเปื่อยของสิ่งมีชีวิต

การป้องกัน หากดำในซากเรือต้องไม่หายใจด้วยก๊าซภายในซากเรือจนกว่าจะตรวจให้แน่ใจเสียก่อนด้วยเครื่องมือตรวจว่าไม่มีก๊าซพิษ