ผู้ป่วยเจ็บหน้าอก (Angina Pectoris)
นิยาม อาการเจ็บหน้าอกที่เรารู้จักคือ เจ็บหน้าอกจากหัวใจ ซึ่งเนื่องจากการออกแรงหรือมีอารมณ์ มีลักษณะคือเกิดเป็นชั่วคราว เป็นครั้งคราวที่ใต้กระดูกกลางอก (Substernal) หรือบริเวณหน้าหัวใจ (Precordial Pain) แล้วร้าวไปที่ไหล่ซ้าย และแขนซ้าย ด้านใน จะมีอาการเมื่อออกกำลังกาย มีอารมณ์ หรือถูกอากาศเย็น จะหายไปถ้าได้พัก และใช้ยาพวกไนโตรกลีเซอรีน กล้ามเนื้อหัวใจไม่ถูกทำลาย และอาการจะเป็นชั่วคราว นาน 3 นาที หรือนานที่สุด 15-20 นาที
ลักษณะของอาการเจ็บหน้าอก คือ
1. เจ็บหน้าอกแบบคงที่ (Stable angina) เป็นการเจ็บหน้าอกเป็นครั้งคราวทำให้รู้สึกไม่สบาย และมีเมื่อออกกำลังกาย และมีอารมณ์ จะมีลักษณะคงที่ทั้งการเกิด ระยะเวลา และความรุนแรงของอาการ
2. เจ็บหน้าอกแบบไม่คงที่ (Unstable angina, Preinfarction angina) การปวด จะไม่สามารถบอกล่วงหน้าได้เมื่อมีการออกกำลังกายหรือมีอารมณ์ อาจจะเกิดขึ้นในเวลากลางคืน จะมีความรุนแรงมากขึ้นทั้งระยะเวลาที่เกิด และความบ่อยและความรุนแรงของความปวด หรืออาจจะแบ่งเจ็บหน้าอกตามลักษณะการเกิดอาการ ออกเป็น 3 แบบคือ
1. Nocturnal angina เกิดขึ้นในเวลากลางคืนอาจจะเกิดร่วมกับฝัน
2. Angina decubitus อาการปวดหน้าอกเป็นครั้งคราว เกิดขณะที่ผู้ป่วยนั่งเอน อาการจะทุเลาเมื่อลุกนั่งหรือยืน
3. Intractable angina เป็นอาการเจ็บหน้าอกเรื้อรัง ไม่บรรเทาด้วยการรักษา
สาเหตุและพยาธิสภาพ
อาการเจ็บหน้าอกเป็นอาการชั่วคราวของกล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซิเจน (Myocardial hypoxia) สิ่งที่จะทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก มีดังนี้คือ
1. มีการนำออกซิเจนไปกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ซึ่งเนื่องมาจาก
1.1 สาเหตุจากเส้นโลหิต ได้แก่
-ผนังของหลอดโลหิตแดงแข็งกระด้าง และมีสารไขมัน คอเลสเทอรอล จับบนเยื่อบุชั้นใน (Atherosclerosis)
-เส้นเลือดแดงหดรัดตัว (Arterial spasm)
-เส้นเลือดแดงโคโรนารีอักเสบ (Coronary arteritis)
1.2 สาเหตุจากการไหลเวียนของเลือด ได้แก่
-ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
-ลิ้นเอออร์ติกตีบ (Aortic stenosis)
-ลิ้นเอออร์ติกมีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ (Aortic insufficiency)
1.3 สาเหตุจากเลือดเอง ได้แก่
-ภาวะโลหิตจาง หรือซีด (Anemia)
-เม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติ (Polycythemia)
2. มีความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้นเนื่องจากหัวใจทำงานหนักขึ้น
2.1 สาเหตุจากกายภาพ เช่น การออกกำลังกาย มีอารมณ์และการกิน อาหารมื้อใหญ่มาก เป็นต้น
2.2 สาเหตุจากพยาธิสภาพ เช่น ซีด หรือไทรอยด์ทำงานมากกว่าปกติ
3. กล้ามเนื้อหัวใจมีความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น
3.1 มีการทำลายของกล้ามเนื้อหัวใจ
3.2 กล้ามเนื้อหัวใจโต (Hypertrophy)
3.3 มีลิ้นเอออร์ติก ตีบแคบ (Aortic stenosis)
3.4 ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)
3.5 มีอารมณ์รุนแรงและออกกำลังกายมากขึ้น
การวินิจฉัยโรค
1. ประวัติผู้ป่วยประวัติความปวด จะปวดเมื่อออกกำลัง มีอารมณ์ และหรือรับประทานอาหารมื้อใหญ่
ลักษณะของความเจ็บปวดมีดังนี้คือ
ก. ความรู้สึกเหมือนบีบเค้น (Squezzing) ปวดแสบร้อนแบบโรคกระเพาะอาหาร (Burning, heart burn, gas burn) แน่นๆ เหมือนอาหารไม่ย่อย (Indigest) ปวดเหมือนมีอะไรมากดทับหน้าอก (Pressing) ปวดจะไม่เป็นเหมือนมีดแทงหรือเข็มแทง (Sharp pain)
ข. บริเวณ 80-90% จะปวดที่หลังกระดูกกลางอก หรือค่อนไปทางกระดูกกลางอกด้านซ้าย
ค. การแผ่กระจายของความปวด จะกระจายไปที่ไหล่ซ้ายและแขนด้านบน และอาจแพร่กระจายไปยังแขนซ้ายด้านในถึงข้อศอก ข้อมือ และนิ้วที่ 4 5 หรือความเจ็บปวด อาจจะไปที่ไหล่ขวา คอ และขากรรไกร ลิ้นปี่ แต่จะไม่ไปที่ทรวงอก
ง. ระยะเวลา นานประมาณ 3 นาที ถ้ากินอาหารปริมาณมากและโกรธมาก อาจจะทำให้เกิดอาการได้ 15-20 นาที (ถ้ากล้ามเนื้อหัวใจตายจะเจ็บนาน 20 นาทีขื้นไป)
จ. การบรรเทา โดยการอมไนโตรกลีเซอรีน และพัก จึงทำให้อาการหายไปอย่างรวดเร็ว
2. การตรวจร่างกาย 25-40 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย เจ็บหน้าอก ไม่พบพยาธิสภาพที่ผิดปกติของหัวใจ ดังนั้น การตรวจร่างกายจึงบอกไม่ได้
3. การตรวจคลื่นหัวใจ (ECG) 25-30 เปอร์เซ็นต์ คลื่นหัวใจปกติ 70% ของคลื่นหัวใจที่ผิดปกติ อาจพบว่าเมื่อมีการออกกำลังกายปานกลาง การทำการฉีดสารทึบ แสงเข้าทางหลอดเลือดแดง (Angiocardiography) อาจจะเห็นมีการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด
4. การทดสอบด้วยไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine test) โดยการทดสอบให้ ไนโตรกลีเซอรีน 0.4 mg หรือ 1/150 gr. จะทำให้ทนต่อการออกกำลังกายได้เพิ่มขึ้น
การรักษา
มียาอยู่ 3 กลุ่มที่รักษา angina pectoris คือ
1. ยาขยายหลอดเลือด(Vasodilators) เช่น ไนโตรกลีเซอรีนIsosorbidedinitrate และ Nitroglycerine ointment
2. ยาปิดกั้นเบตา (Beta-adrenergic blocking agents) เช่น propranolol
3. ยากล่อมประสาท และยาต้านอาการซึมเศร้า (Sedatives, transquilizers and antidepressants)
1. ยาขยายหลอดเลือด
ก. Nitroglycerine ใช้เพื่อป้องกันการเกิดอาการเจ็บหน้าอก สอนให้ผู้ป่วยอมไว้ใต้ลิ้นก่อนออกกำลังกาย หรือก่อนรับประทานอาหารมื้อใหญ่ หรือมีความเครียดทางอารมณ์ หรือมีเพศสัมพันธ์
ข. Coronary artery vasodilatation ทำให้เลือดและออกซิเจนไปสู่กล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น Isosorbide dinitrate (Isordil) และพวก long-acting nitroglycerine preparation (เช่น Nitroglycerine ointment) ถึงแม้ว่าจะเป็นฤทธิ์ระยะยาวของไนโตรกลีเซอรีน แต่เป็นที่น่าเสียดายที่ว่าผู้ป่วยจะดื้อยาในไม่กี่สัปดาห์ จึงต้องใช้ไนโตรกลีเซอรีนอมใต้ลิ้นอีก
2. ยาปิดกั้นเบตา ที่ใช้คือ Propranolol (Inderal) Inderal ลดความต้องการ ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจจะรบกวนการบีบตัวของหัวใจ จึงห้ามใช้ในกรณีที่มีหัวใจล้มเหลว โรคหอบ โรคของลิ้นหัวใจไมทรัล หรือเอออร์ติก
3. ยากล่อมประสาท และยาต้านอาการซึมเศร้า จะช่วยลดความบ่อย และความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก ยาที่ใช้ได้แก่พวก Phenobarbital, Meprobamate Diazepam
กรณีตัวอย่างผู้ป่วยเจ็บหน้าอกชนิด Unstable Angina
ข้อมูลส่วนตัว
ผู้ป่วยชายอายุ 54 ปี สถานภาพสมรสคู่ อาชีพรับราชการทหาร ระดับการศึกษา ประโยควิชาชีพ
อาการสำคัญ
ครึ่งชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการจุกแน่นลิ้นปี่ อึดอัดจนหายใจไม่ออก
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลมาด้วยอาการเจ็บหน้าอก ตรวจพบว่าเป็นโรคเบาหวาน ในระยะเริ่มแรก ได้ยากลับไปรับประทานที่บ้าน หลังจากกลับบ้านได้ประมาณ 4 วัน ผู้ป่วยรู้สึกแน่นบริเวณลิ้นปี่ หายใจไม่ออก บางครั้งแน่นร้าวไปที่แขนทั้ง 2 ข้าง ไม่มีเหงื่อออก ระยะเวลาที่เจ็บไม่แน่นอน เจ็บขณะนอนพัก และขณะออกแรง อมยาประมาณครึ่งชั่วโมงแล้วอาการทุเลา เจ็บวันละประมาณ 1-2 ครั้ง
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ขณะที่วิ่งตอนเช้า หลังวิ่งมีอาการเจ็บหน้าอก จึงอมยา ประมาณครึ่งชั่วโมงจึงดีขึ้น
ก่อนมาโรงพยาบาลในตอนเช้าตื่นขึ้นแล้วลุกเดินเกิดอาการเจ็บหน้าอกขณะลุกเดิน แต่ไม่มากนักจึงขับรถไปธุระระหว่างทางเกิดอาการแน่นหน้าอก และชาที่แขนทั้ง 2 ข้าง จึงอมยาใต้ลิ้น 1 เม็ด แล้วขับรถมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
5 ปีก่อนมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลมาตลอด เคยเข้ารักษาความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาล 1 ครั้ง
1 ปีก่อนเป็นโรคเกาต์ รักษาโดยรับประทานยา
1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาลเริ่มเป็นโรคเบาหวาน
ข้อมูลจิตสังคม
เป็นบุคคลที่มีอารมณ์ดี เปิดเผย มีมนุษยสัมพันธ์ดี เชื่อมั่นในตนเองสูง ไม่วิตกกังวล กับการเจ็บป่วยมากนัก เพราะว่าเคยรักษาในโรงพยาบาลถึง 3 ครั้ง
ผู้ป่วยรับราชการทหาร มีรายได้ประมาณเดือนละ 5,000 บาท สมรสแล้ว แต่ครอบครัวแยกกันอยู่ มีบุตร 6 คน ทุกคนช่วยตัวเองได้แล้ว เจ็บป่วยครั้งนี้เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เคยสูบบุหรี่ประมาณครึ่งซองต่อวันมา 20 ปี แต่ปัจจุบันเลิกแล้ว ดื่มสุรามากมา ประมาณ 20 ปี ปัจจุบันเลิกแล้ว
อาการและอาการแสดง
เจ็บหน้าอกข้างขวา ขอยาอมใต้ลิ้น หลังอมยามึนศีรษะเล็กน้อย หายใจหอบลึก แต่สม่ำเสมออัตรา 20 ครั้ง/นาที รู้สึกอ่อนเพลีย ชีพจรค่อนข้างช้า อัตรา 56 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 120/80 มม.ปรอท ไม่มีไข้นอนพักบนเตียงตลอด รับประทานอาหารอ่อนได้เล็กน้อย ไม่มีอาการเหงื่อออก ตัวเย็น ทำกิจวัตรประจำวันที่เตียงเอง
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
FBS 166 mg%
Na 138 mEq/L
K 3.87 mEq/L
Cl 102 mEq/L
การรักษา
ยาที่ผู้ป่วยได้รับมีดังนี้คือ
Isordil หรือ ISDN 10 mg 3 tabs.๏ q 6 hr.
Isordil 10 mg 1 tab (sl) p.r.n. for chest pain q 1 hr.
Adalate 10 mg 2 cap ๏ p.c. q. 8 hr.
ASA gr. V 1 tab ๏ b.i.d. p.c.
Propranolol 40 mg 2 tab ๏ q. 8 hr.
Moduretic 1/2 tab ๏ O.D.
Cochicine 0.5 mg 1 tab ๏ O.D.
Daonil 5 mg 1 /2 tab ๏ p.c.O.D.
การพยาบาล
ปัญหาที่ 1 เจ็บหน้าอกเนื่องจากกล้ามเนึ้อหัวใจขาดออกซิเจน
ข้อมูลสนับสนุน บ่นเจ็บหน้าอกหลังจากไปห้องนํ้า
วัตถุประสงค์ ลดการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ อาการเจ็บหน้าอกทุเลา มีความรู้ที่ถูกต้องในการดูแลตนเอง
การพยาบาล
1. บรรเทาอาการปวด
1.1 หยุดกิจกรรมทั้งหมดให้นอนพัก หรือนั่งพักขณะปวดจนกว่าอาการ
ปวดจะหายไป
1.2 ให้อม ISDN โดยเร็วที่สุดตั้งแต่เริ่มปวด ให้อมใต้ลิ้นอาการปวดจะ หายไปใน 1-2 นาที ฤทธิ์จะเป็นยาขยายหลอดเลือด และลดความดันโลหิตทั่วร่างกาย ISDN 10 mg 3 tabs ทุก 6 ชม. และ 10 mg 1 tab อมใต้ลิ้น เวลาเจ็บหน้าอก ฤทธิ์ข้างเคียงของยา ไนโตรกลีเซอรีน คือปวดศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ หูอื้อ หน้าแดง คำแนะนำที่ควรให้แก่ผู้ป่วยที่ อมยานี้ คือ
ก. พกยาติดตัวตลอดเวลา
ข. วางเม็ดยาไว้ใต้ลิ้น เมื่อเริ่มมีอาการปวด ถ้าเป็นไปได้ให้นอน
ราบขณะอมยา
ค. ควรรับประทานยาที่ใหม่ ยาเก็บไม่เกิน 6 เดือน ขวดที่เก็บควรแห้ง และเป็นสีเข้ม ผู้ป่วยจะรู้สึกซ่าๆ (Burning sensation) ที่ใต้ลิ้น
ง. ให้ยาซํ้าได้ใน 5-10 นาที จนกว่าอาการทุเลา ถ้าอม 3-5 เม็ด แล้วไม่ทุเลาต้องรีบนำส่งโรงพยาบาล
จ. บอกฤทธิ์ข้างเคียงของยาให้ผู้ป่วยทราบ
1.3 การสังเกตและบันทึกการเจ็บปวดหน้าอก พยาบาลจะต้องสอนผู้ป่วย และอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงลักษณะของการเจ็บหน้าอก และจะต้องครอบคลุมในสิ่งต่อไปนี้ด้วย
1. เริ่มเจ็บตั้งแต่เมื่อใด (Onset)
2. สาเหตุที่ทำให้เจ็บ หรือเหตุส่งเสริม (Precipitation Factors)
3. บริเวณและการแผ่กระจาย (Location and Radiation)
4. ความบ่อยของการเจ็บหน้าอก (Quantity)
5. ความรุนแรง (Intensity)
6. ระยะเวลา (Duration)
7. ปัจจัยที่ทำให้อาการทุเลา (Relieving Factors)
8. ปัจจัยที่ทำให้รุนแรงขึ้น (Aggravation Factors)
9. อาการร่วม ขณะเจ็บหน้าอก (Associated Symptoms)
10. อารมณ์ขณะที่เจ็บ (Emotional Response)
กลุ่มอาการที่อาจจะทำให้เข้าใจว่าเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด คือโรคประสาท วิตกกังวล (Anxiety Neurosis) ซึ่งจะมีอาการเจ็บไม่แน่นอนไม่เกี่ยวข้องกับการออกกำลังกาย มักมีอาการของหายใจหอบถี่ (Hyperventilation) หรืออาการอื่นร่วมด้วย เช่น ใจสั่น คล้ายจะเป็นลม วิงเวียน เหงื่อออกตามมือและเท้า
2. ป้องกันการเจ็บหน้าอกซ้ำ
2.1 ควบคุมสาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
2.1.1 ผู้ที่มีปัญหาจิตใจ ควรได้รับการบรรเทาหรือปรึกษาจิตแพทย์
2.1.2 ลดนํ้าหนัก ให้อาหารพวกที่มีกากเพื่อบรรเทาอาการท้องผูก และ ช่วยให้อาหารอยู่ในลำไส้ได้นาน จะช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ( Cardiac out put) และแรงดันจากช่องท้อง (Abdominal pressure)
2.1.3 หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหรือการทำงานที่เป็นทันทีทันใด ให้ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอที่ไม่ทำให้เจ็บหน้าอก การออกกำลังกายจะต้องเป็นแบบที่ช่วยให้มีการทำงานของหัวใจดีขึ้น เช่น การเดินเล่น เดินเร็ว
2.1.4 ไม่รับประทานอาหารครั้งละมาก ๆ ควรจะรับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่ายครั้งละน้อยๆ ไม่มีไขมันสัตว์ หรือคอเลสเทอรอลสูง งดเครื่องดื่มประเภทนํ้าชา กาแฟ แอลกอฮอล์หลังรับประทานอาหารใหม่ๆ ไม่ควรออกกำลังกาย
2.1.5 พักผ่อนทั้งทางร่างกายและจิตใจ ไม่วิตกกังวล หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น อารมณ์รุนแรง เช่น ดีใจ เสียใจ ตื่นเต้น ตกใจ โกรธ หัดควบคุมอารมณ์ให้มั่นคงใจเย็น เช่น การสวดมนต์ ทำสมาธิ การระบายความรู้สึก
2.1.6 มีสิ่งแวดล้อมเหมาะสมไม่ร้อน หรือหนาวเกินไปไม่แออัดพลุกพล่าน เสียงดังรบกวน
2.1.7 งดสูบบุหรี่ บุหรี่มีสารนิโคติน ซึ่งทำให้เส้นเลือดตีบ ทำให้เลือดไป เลี้ยงหัวใจน้อยลงทำให้เจ็บหน้าอกมากขึ้น จึงต้องงดบุหรี่เด็ดขาดให้ผู้ป่วยมีกิจกรรมอื่นๆ แทน เช่น อ่านหนังสือ เล่นกีฬา ดื่มน้ำมากๆ จึงควรให้นํ้าหวาน นํ้าผลไม้ และผลไม้มากๆ เพื่อขับสารนิโคตินออกจากร่างกาย และควรงดชา กาแฟด้วย
2.1.8 ไม่ให้ท้องผูก ให้ดื่มนํ้าเพียงพอ รับประทานอาหารมีกาก ผัก ผลไม้ มากๆ ไม่ให้เบ่งอุจจาระ ควรให้มีการขับถ่ายทุกวัน
3. ลดความวิตกกังวลและความกลัว
3.1 พยาบาลจะต้องแสดงให้เห็นว่าสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้ บรรเทาอาการ ให้ผู้ป่วยได้เมื่อผู้ป่วยเจ็บหน้าอก
3.2 พยาบาลจะต้องพร้อมเสมอที่จะช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันที
3.3 สนใจผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
3.4 รับฟังปัญหาของผู้ป่วย การระบายความรู้สึกทำให้ผู้ป่วยสบายใจขึ้น
3.5 ให้ความสงบและอบอุ่นใจแก่ผู้ป่วย เพราะถ้าผู้ป่วยกังวล กระวนกระวาย จะบรรยายความเจ็บปวดไม่ถูก ไม่ชัดเจน
ประเมินผล ไม่มีอาการเจ็บหน้าอกในเวร พักผ่อนได้ หลับได้ดี อารมณ์แจ่มใส
ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart Failure)
นิยาม หัวใจล้มเหลว เป็นภาวะที่หัวใจทำงานผิดปกติ เนื่องจากหัวใจห้องล่างไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ตามความต้องการของร่างกายได้เพียงพอ
สาเหตุ
สาเหตุที่ทำให้เกิดหัวใจล้มเหลว แบ่งได้ 5 กลุ่ม คือ
1. มีความผิดปกติของปริมาตรเลือด (Abnormal volume load) ได้แก่ ภาวะที่ไร้สมรรถภาพ (Incompetence) ของลิ้นหัวใจเอออร์ติก ไมทรัล และไทรคัสพิต หรือจากการให้สารนํ้ามากเกินไป หรือมีภาวะหัวใจห้องซ้ายขวาทะลุถึงกัน
2. มีความผิดปกติของแรงดัน (Abnormal pressure load) ได้แก่ ภาวะลิ้น หัวใจเอออร์ติกตีบแคบ มีการตีบแคบของเอออร์ตา (Coarctation of aorta) ความดันโลหิตสูง
3. มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial dysfunction) ได้แก่ โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy) กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ โรคหัวใจโคโรนารี จากสารพิษ หัวใจเต้นผิดจังหวะ
4. มีความผิดปกติเกี่ยวกับการไหลของเลือดสู่หัวใจ (Filling disorders) ได้แก่ ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ ลิ้นไทรคัสพิตตีบ ภาวะหัวใจถูกกด (Cardiac temponade) ภาวะ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบและมีการหดรั้ง (Restrictive pericarditis)
5. มีเมแทบอลิซึมสูงขึ้น (Increased metabolic demand) ได้แก่ ภาวะเลือดจาง ไทรอยด์เป็นพิษ โรคเหน็บชา (Beriberi) โรคกระดูกอักเสบทำให้ผิดรูป (Paget’s disease)
อาการและอาการแสดง
แบ่งออกเป็น 2 พวกคือ
1. หัวใจห้องล่างซ้ายวาย (Left ventricular failure)
2. หัวใจห้องล่างขวาวาย (Right ventricular failure)
อาการและอาการแสดงได้จากข้อมูล 2 ทาง คือ
1. ข้อมูลอัตนัย (Subjective indicators) ได้จากคำบอกเล่าของผู้ป่วย
2. ข้อมูลปรนัย (Objective indicators) ได้จากการสังเกต ตรวจสอบของแพทย์และพยาบาล ดังจะเปรียบเทียบให้เห็นดังนื้
1. ข้อมูลอัตนัย
|
หัวใจห้องล่างซ้ายวาย |
หัวใจห้องล่างขวาวาย |
| 1. อ่อนเพลีย อ่อนแรง | 1. นํ้าหนักเพิ่ม |
| 2. เหนื่อย | 2. ข้อบวม และมีสีคล้ำ |
| 3. ความจำเสื่อม สับสน | 3. ท้องตึงๆ แน่นๆ |
| 4. หายใจไม่พอ | 4. เจบใต้ซี่โครง |
| 5. ไอ | 5. แน่นท้อง |
| 6. นอนไม่ค่อยหลับ | 6. เบื่ออาหาร คลื่นไส้ |
| 7. เบื่ออาหาร | |
| 8. ใจเต้นเร็ว | |
| 9. เหงื่อออกมาก |
2. ข้อมูลปรนัย
|
หัวใจห้องล่างซ้ายวาย |
หัวใจห้องล่างขวาวาย |
|
| 1. หัวใจเต้นเร็ว | 1. | บวม |
| 2. เสียง s1 ,S3 ,S4 ลดลง | 2. | ท้องโต |
| 3. มีเสียงปอดผิดปกติ (Moist rale) | 3. | มีการเพิ่มแรงดันของเส้น |
| 4. มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด | เลือดจูกูลาร์ (Increased | |
| 5. เหงือออกมาก | Jugular venous pressure) | |
| 6. มีชีพจรแรงและค่อยสลับกัน | 4. | ดับโต |
| (Pulsus altemans) | 5. | เส้นเลือดดำที่คอโป่งตึง |
| 6. | มีการไหลกลับของเลือดดำ | |
| ที่ตับและคอ (hepatoju- | ||
| gular reflux) | ||
ถ้าแบ่งตามระยะการดำเนินของโรค เป็น 2 ระยะคือ
1. Acute Heart Failure (หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน)
2. Chronic Heart Failure (หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง)
|
หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน |
หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง |
|
1. ออกกำลังไม่ไหว หรือน้อยลง 2. อ่อนแรง อ่อนเพลีย 3. หอบเหนื่อยเวลาออกแรง 4. น้ำหนักเกิน 5. บวมแขนขา 6. ตับโต 7. เส้นเลือดดำที่คอโป่งตึง 8. มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด |
ถ้าแบ่งระดับความรุนแรงของโรคได้ 4 ระดับ คือ
ระดับ 1 ไม่จำกัดการออกกำลังกาย ไม่หอบเหนื่อย
ระดับ 2 ออกกำลังทำกิจวัตรประจำวันแล้วหอบเหนื่อย พักแล้วสบายขึ้น
ระดับ 3 ออกกำลังกายน้อยกว่ากิจวัตรประจำวันยังมีอาการเหนื่อยพักแล้วสบายขึ้น
ระดับ 4 ทำอะไรไม่ได้เลยแม้แต่กิจวัตรประจำวัน ขณะที่พักก็ยังมีอาการเหนื่อย
การวินิจฉัยโรค
1. การสัมภาษณ์ และซักประวัติ และตรวจร่างกาย ซึ่งถ้าเป็นหัวใจห้องซ้ายวายก็จะมีอาการและอาการแสดง คือหายใจตื้นสั้น ไอ อ่อนแรง จิตใจอารมณ์เปลี่ยน เหงื่อออก ซีดและเขียวคล้ำ ถ้าหัวใจห้องขวาวายจะมีอาการ อาการแสดง คือ นํ้าหนักตัวเพิ่ม บวมตาม แขน ขา มีอาการไม่สุขสบายทางเดินอาหาร
คำถามที่ใช้ในการซักประวัติ ผู้ป่วยหัวใจห้องซ้ายวาย ได้แก่
คุณออกกำลังกายมากน้อยเพียงใดที่ทำให้รู้สึกเหนื่อย?
คุณต้องพักนานเท่าใดจึงจะหายเหนื่อย?
เวลานอนคุณต้องหนุนหมอนกี่ใบจึงรู้สึกสบาย?
คุณนอนท่าไหนจึงจะรู้สึกสบายที่สุด?
คุณนอนราบได้นานสักเท่าใด?
เวลาคุณหายใจลำบากนานไหมถึงอาการจะหายไป?
หากมีอาการร่วมอื่นต้องหาสาเหตุเพิ่มเติม เช่น
ถ้าบวมร่วมกับหายใจลำบาก ต้องหาสาเหตุทางปอดด้วย
ถ้าบวมก่อนแล้วหายใจลำบาก อาจต้องหาสาเหตุทางไต
ถ้ามีท้องโตก่อนแล้วบวมอาจนึกถึงโรคตับ
ถ้ามีบวมก่อน แล้วท้องโต อาจนึกถึงโรคหัวใจและโรคไต
ถ้ามีอาการเหลืองร่วมกับบวมและท้องโตคิดถึงโรคตับ
2. การจับชีพจร
ชีพจรมีหลายลักษณะ ดังนี้คือ
1. ชีพจรปกติ (Normal pulse)
พบในรายที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ลิ้นหัวใจตีบแคบ
2. ชีพจรเบา (Weak pulse)
พบในกรณีที่มีปริมาณเลือดน้อย ลิ้นเอออร์ติกตีบแคบ
3. ชีพจรแรง (Bounding pulse)
พบในกรณีที่มีความวิตกกังวล กลัว ไข้สูง ออกกำลังกาย ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ เส้นเลือดแข็ง (Atherosclerosis)
4. ชีพจรแรง และค่อยสลับกัน (Pulsus alternans)
ชีพจรเบาแรงสลับกัน แต่สม่ำเสมอ พบในหัวใจห้องซ้ายวายโดยเฉพาะถ้ามีชีพจรช้าด้วย
5. ชีพจรเบาขณะหายใจเข้า (Pulsus paradoxus)
ชีพจรนี้พบได้ในหัวใจเต้นก่อนกำหนด (Premature Cardiac Contraction) ทางเดินหายใจส่วนต้นอุดกั้น (Tracheobronchial Obstruction) โรคหอบ (Bronchial Asthma) โรคถุงลมโป่งพอง (Emphysema) มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial Effusion) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบที่มีอาการหดรั้ง(Constrictive Pericarditis)
6. ชีพจรเต้นสองจังหวะ (Pulsus Bisferiens)
จะคลำได้ชัดที่บริเวณเส้นเลือดเคโรทิด (Carotid artery) ชีพจรจะเต้น 2 จังหวะ (peaks) พบในรายที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ ร่วมกับขาดเลือดไปเลี้ยง
ในผู้ป่วยหัวใจวายในช่วงแรกจะมีชีพจรเต้นแรงเร็ว เนื่องจากพยายามจะชดเชย หลังจากนั้นจะพบชีพจรแรงค่อยสลับกัน ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงที่กล้ามเนื้อหัวใจ หรือชีพจรเบา ขณะหายใจเข้า เป็นการปรับเปลี่ยนตามการหายใจ ชีพจรสองจังหวะ แต่จังหวะหลังเบากว่าจังหวะแรก (Dicrotic pulse) และชีพจรเบา ถ้าหัวใจชดเชยไม่ได้
การรักษา
หลักในการรักษาภาวะหัวใจวาย มีดังนี้คือ
1. ลดการทำงานของหัวใจ
2. เพิ่มแรงบีบตัวให้ดีขึ้น
3. ขับนํ้าและเกลือออกจากร่างกาย
4. รักษาสาเหตุและสิ่งชักนำ
1. ลดการทำงานของหัวใจ โดยการนอนพักในท่าหัวสูง หรือท่าที่สบาย ออกกำลังกายได้ตามความสามารถถ้าอาการไม่รุนแรง แต่ต้องคอยดูแลใกล้ชิด รับประทานอาหารครั้งละน้อยเป็นอาหารอ่อนย่อยง่าย ให้พักผ่อนทางจิตใจ ไม่ให้มีอารมณ์เครียด กลัว กังวล ตื่นเต้น ตกใจหรือนอนไม่หลับ
2. เพิ่มแรงบีบตัวให้ดีขึ้น โดยการให้ยากลุ่มดิจิตาลิส (Digitalis) ซึ่งมีฤทธิ์ ช่วยกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจ เพิ่มแรงและอัตราเร็วของการหดตัว ทำให้เลือดที่บีบออกมาจากหัวใจแต่ละครั้งมากขึ้น ช่วยทำให้หัวใจเต้นช้าลง พิษข้างเคียง คือ คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ยาที่ช่วยในการบีบตัวของหัวใจอีกกลุ่มคือ Epinephrine, Isoproterenol, Dopamine
3. ขับน้ำ และเกลือออกจากร่างกาย โดยให้ยาขับปัสสาวะ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย หายใจลำบากเพราะปอดบวมนํ้า อึดอัดท้องเพราะตับและลำไส้บวมโต ข้อเท้าบวมเพราะมีนํ้ามาก ยาขับปัสสาวะกลุ่มที่ใช้คือไทอาไซด์ (Thiazide) และฟูโรซีไมด์ (Furosemide) ต้องระวังขาดอิเล็กโทรไลต์ และภาวะการไหลเวียนล้มเหลวจากการบีบนํ้าออกจากร่างกายมากเกินไป กลุ่มอัลเดอสเตอโรน (Aldersterone) ใช้กับไทอาไซด์จะได้ผลดี
4. รักษาสาเหตุสิ่งที่ชักนำ เช่น การแก้ไขภาวะลิ้นหัวใจตีบ รักษาภาวะการติดเชื้อ เป็นต้น
กรณีตัวอย่างผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว
ข้อมูลส่วนตัว
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 57 ปี เชื้อชาติไทย ศาสนาพุทธ สถานภาพสมรสคู่ อาชีพรับราชการ
อาการสำคัญ
หอบเหนื่อยมาก นอนราบไม่ได้มา 5 วัน
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
3 ปีก่อน มีอาการเหนื่อยหอบง่าย ต้องนอนหัวสูงตลอด แต่ยังทำงานได้ เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล แพทย์วินิจฉัยว่า เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ และเส้นเลือดหัวใจตีบ
1 ปีก่อน มีอาการหอบเหนื่อย เจ็บหน้าอกโดยเฉพาะเวลาไอ แพทย์วินิจฉัยว่า เป็นโรคหัวใจขาดเลือด ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลแล้วอาการดีขึ้น
20 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการคล้ายหวัด และมีไข้ต่ำๆ ไอแต่ไม่มีเสมหะ เหนื่อยหอบมาก ทำงานต่อไปไม่ได้
5 วันก่อนมาโรงพยาบาล เหนื่อยหอบมากขึ้น นอนราบไม่ได้เลย
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล หอบเหนื่อยรุนแรงขึ้น ปวดท้องน้อยด้านขวาข้างสะดือ ร้าวไปที่ข้างหลัง ซื้อยาขับปัสสาวะมารับประทาน ปัสสาวะออกมากขึ้น แต่อาการอื่นๆ ไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
เคยประสบอุบัติเหตุ 20 ปีก่อน ไม่เคยเป็นโรคติดต่อ ไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง ไม่มีประวัติแพ้ยา อาหาร สารเคมี
ข้อมูลจิตสังคม
ผู้ป่วยมีมนุษยสัมพันธ์ดี มีหน้าที่ขับรถ รายได้ประมาณ 4,000 บาท ต่อเดือน เคยดื่มเหล้ามาก หยุดมา 2-3 ปี แล้ว สูบบุหรี่วันละครึ่งถึงหนึ่งซองมา 30 ปีแล้ว มีบุตร 3 คน ทุกคนทำงานแล้ว ไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย เบิกค่ารักษาพยาบาลได้
อาการและอาการแสดงขณะอยู่โรงพยาบาล
รู้สึกตัวดี หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ต้องนอนศีรษะสูง และให้ออกซิเจนทางแคนนูลาร์ 6 ลิตรต่อนาที ไอบ่อย มีเสมหะเป็นฟองสีขาว ไม่เจ็บหน้าอก ปอดมีเสียง crepitation ที่กลีบล่างขวา ขาและเท้าบวมเล็กน้อย ความดันโลหิต 170/120 มม.ปรอท อุณหภูมิ 37.2 องศาเซลเซียส ชีพจร 80 ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ 100 ครั้ง/นาที
ผลการตรวจห้องปฏิบัติการ
| Na | 135.3 | mEq/L |
| K | 4.66 | mEq/L |
| Cl | 102.0 | mEq/L |
| co2 | 19.4 | mEq/L |
| LDH | 359 | U/L |
| BUN | 21 | mg% |
| Cr | 1.15 | mg% |
| Hb | 16.5 | mg% |
| Wbc | 10,550 | cell/cc3 |
การรักษา
Isordil 5 mg 1 tab (SL) p.r.n. for chest pain q 2 hr.
Isordil 10 mg 1 tab ๏ q 4 hr.
Lasix 40 mg 1/2 tab ๏ b.i.d.p.c.
Propanolol 10 mg 1 /2 tab ๏ t.i.d.
Lanoxin 0.25 mg 1 tab ๏ O.D.
Valium 10 mg 1 tab ๏ O.D.
O2 canular 5 L/m
การพยาบาล
ปัญหาที่ 1 ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากประสิทธิภาพ การทำงานของหัวใจลดลง
ข้อมูลสนับสนุน หายใจเร็วตื้น อัตรา 33-35 ครั้ง/นาที ชีพจรและการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ เมื่อออกกำลังกายมากขึ้นจะรู้สึกเหนื่อย
วัตถุประสงค์ ลดการใช้ออกซิเจนของร่างกาย ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ และเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจ
การพยาบาล
1. ประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยว่าได้รับออกซิเจนเพียงพอหรือไม่ อาการที่สังเกตคือ หอบเหนื่อย หายใจเร็วตื้น อัตราการหายใจมากกว่า 30 ครั้ง/นาที สังเกตอาการภาวะหัวใจล้มเหลวคือหัวใจเต้นเร็ว ผิวหนังซีดเหงื่อแตก มือเท้าเย็น เป็นการปรับตัวของระบบประสาทอัดโนมัติ ชิมพาธีติกให้สูงขึ้น มีการหลั่งของแคทีโคลามีนให้สูงขึ้น
2. บันทึกอาการและสัญญาณชีพ เสียงปอด และลักษณะเสมหะ
3. จัดท่านอนศีรษะสูง หนุนหมอนสูง เพื่อให้หายใจได้สะดวกขึ้น
4. ให้ออกซิเจนทางแคนนูลาร์ 5 ลิตร/นาที
5. ดูแลปากฟันให้สะอาดอยู่เสมอ เนื่องจากผู้ป่วยต้องหายใจทางปาก จากการหอบเหนื่อย
6. ดูแลผู้ป่วยใกล้ชิด ดูความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วยว่า อยู่ในระดับใดเพื่อจัดความช่วยเหลือให้เหมาะสมกับผู้ป่วยให้นอนพักบนเตียงเมื่อมีอาการเหนื่อยหอบ ถ้าไม่มีอาการเหนื่อยหอบ อาจให้ลุกนั่งข้างเตียงได้ ขณะที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองพยาบาลควรอยู่เป็นเพื่อน เพราะผู้ป่วยอาจได้รับอุบัติเหตุจากการล้มหรือหัวใจวายได้ง่าย
7. ฟังปอดดูว่ามีเสียงนํ้าคั่งหรือเสียงเสมหะ ควรฝึกผู้ป่วยเพื่อให้หายใจแรงลึก และถูกวิธี (Deep breathing) สอนผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ (Effective cough) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทางปอด และช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของปอด
8. ให้ร่างกายได้รับการพักผ่อนเพียงพอ ควรบันทึกเวลา จำนวนชั่วโมงที่ผู้ป่วยพักหลับได้ ควรพูดคุยกับผู้ป่วยถึงการพักผ่อนว่า เพียงพอหรือไม่ มีสิ่งรบกวนหรือไม่ และให้ยากล่อมประสาท Valium 10 mg า tab ๏ O.D. เพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนทั้งทางร่างกายและจิตใจ
9. ให้ยาเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ตามแผนการรักษาคือ Lanoxin 0.25 mg 1 tab ๏ O.D. ระดับของยาจะออกฤทธิ์สูงสุดภายใน 5-7 วัน ต้องระมัดระวัง เพราะยานี้ มีพิษสูง ฤทธิ์ข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน
10. ให้ยาเพื่อลดความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ และมีผลต่อการ แยกตัวของออกซิเจนจากเฮโมโกลบินง่ายขึ้นด้วย จึงทำให้ออกซิเจนมาเลี้ยงหัวใจเพิ่มขึ้น ตามแพทย์สั่ง คือ Propanolol (Inderal) 10 mg 1/2 tab๏ t.i.d.p.c. ยานีช่วยป้องกันอาการ เจ็บหน้าอกแบบแอนไจน่าด้วย
ประเมินผล หายใจอัตรา 30 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ
ปัญหาที่ 2 มีโอกาสเกิดอาการเจ็บหน้าอก เนื่องจากหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง
ข้อมูลสนับสนุน 3 ปีก่อนแพทย์วินิจฉัยว่า เป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ 1 ปีก่อน มีอาการเจ็บหน้าอก
วัตถุประสงค์ อาการเจ็บหน้าอกทุเลา
การพยาบาล
1. ซักถามอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งรู้สึกคล้ายถูกบีบปวดมากและนาน อมไนโตรกลีเซอรีนจะไม่ทุเลา ความเจ็บปวดจะแพร่กระจายไปที่แขนข้างหนึ่ง หรือแขนทั้ง 2 ข้าง ที่คอและหลัง ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าเมื่อเจ็บหน้าอก หรือรู้สึกจุกแค้น แน่นหน้าอกให้รีบบอกเพื่อจะได้ช่วยบรรเทาอาการทันที ไม่ต้องอดทนรอจนเจ็บมาก
2. ให้ยาป้องกันอาการเจ็บหน้าอกชนิดรับประทาน ทำให้หลอดเลือดขยายตัว ทำให้หัวใจทำงานดีขึ้นหลายชั่วโมง ตามแผนการรักษาคือ Isordil 5 mg 1 tab (sl) p.r.n. for chest pain q 2 hr. Isordil 10 mg 1 tab ๏ q 4 hr.
3. ให้นอนพักนิ่ง ๆ บนเตียงขณะเจ็บหน้าอก และอยู่ใกล้ชิด เพื่อให้ความช่วยเหลือ
ประเมินผล ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีอาการเหงื่อแตกตัวเย็น
ปัญหาที่ 3 มีการคั่งของนํ้าและเกลือจากภาวะหัวใจล้มเหลว มีกลไกการเกิดดังนี้
Congestive heart failure
↓
Cardiac out put ↓
↓
Renal Blood Flow ↓
↓
Glumerular Filtration rate ↓
↓
Rennin Secretion ↑
↓
Angiotensin I →Angiotensin II
↓
Aldersterone Secretion ↑
↓
Antidiuretic Hormone Secretion ↑
↓
Tubular Reabsorption of Sodium and water
ข้อมูลสนับสนุน บวมที่ขาทั้ง 2 ข้าง ระดับ + 1
การวัดระดับของการบวมหลังจากกดบริเวณผิวหนังแปลผล ดังนี้คือ
+ 1 เป็นรอยบุ๋มเล็กน้อย แล้วจางหายไปรวดเร็ว
+ 2 เป็นรอยลึกปานกลาง รอยหายไป 10-15 วินาที
+ 3 เป็นรอยลึกค่อนข้างมาก รอยหายไป 1-2 นาที
+ 4 เป็นรอยลึกมาก หลัง 5 นาที แล้วอาจมองเห็นรอยได้
วัตถุประสงค์ การคั่งของเกลือและนํ้าลดลง
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนของเกลือและนํ้าคั่ง
การพยาบาล
1. ประเมินสภาพร่างกาย เพื่อดูการบวมนํ้าตามทิชชูที่ผิวหนัง ฟังเสียงปอด เพื่อดูว่ามีการคั่งของนํ้าที่ปอดหรือไม่ ถ้ามีนํ้าคั่งผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยหอบ ไอเป็นฟองสีชมพู เสียงปอดมี crepitation ประเมินปริมาณของปัสสาวะในแต่ละเวร และแต่ละวันว่าไตทำงานได้ดีเพียงใด เพื่อจะได้นํ้าตามความเหมาะสม ชั่งนํ้าหนักตัวเพื่อดูว่านํ้าหนักเพิ่มขึ้นเร็วหรือมากผิดปกติหรือไม่
2. ดูแลให้ได้รับนํ้าเพียงพอ โดยให้นํ้าเท่ากับปัสสาวะเพิ่มอีก 500 ซีซี. ไม่มีข้อจำกัดในผู้ป่วยรายนี้
3. ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาว ะตามแผนการรักษา คือ Lasix 40 mg 1 tab ๏b.i.d.p.c.
4. ให้รับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคคือ ไม่เค็ม ไม่มีผงชูรส การควบคุม หรือลดเค็ม ควรดูปริมาณของค่าโซเดียมด้วยว่าสูงหรือต่ำเพียงใด ถ้าผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะมาก อาจมีภาวะเกลือต่ำได้ อาหารรสเค็มจัดควรงด ลดการใช้เครื่องปรุงที่มีรสเค็ม ปกติอาหารจะมีเกลือประมาณ 6-15 กรัม ควรลดให้อยู่ประมาณ 4-7 กรัมต่อวัน ผู้ป่วยรายนี้ควรลดอาหารที่มีคอเลสเทอรอลด้วย เช่น พวกไข่นกกระทา ไข่แดง หนังไก่ หนังสัตว์ สมองหมู เนย เป็นต้น
ประเมินผล ยังคงบวมบริเวณขาทั้ง 2 ข้าง ประมาณ + 1 หายใจเหนื่อย หอบเล็กน้อย ปอดมีเสียง crepitation เบาๆ บริเวณชายปอดทั้ง 2 ข้าง ปัสสาวะประมาณ 1,900-2,000 ซีซี.ต่อวัน
ปัญหาที่ 4 อาจได้รับอันตรายจากความดันโลหิตสูง
ข้อมูลสนับสนุน ความดันโลหิตซิสโตลิก ประมาณ 160-170 มม. ปรอท ไดเอสโตลิกประมาณ 100-120 มม. ปรอท
วัตถุประสงค์ ความดันโลหิตลดลง ไม่เกิดอันตรายจากความดันโลหิตสูง
การพยาบาล
1. ประเมินความดันโลหิตผู้ป่วยทุก 4 ชั่วโมง ถ้าผิดปกติจะต้องรายงานให้แพทย์ทราบ และสังเกตบันทึกบ่อยขึ้น ถ้าความดันโลหิตไม่คงที่ ซักถามอาการปวดศีรษะ มึนงง และระดับของการรู้สึกตัวของผู้ป่วย
2. ให้ผู้ป่วยนอนพักที่เตียง ถ้าความดันโลหิตสูงมาก ให้พักผ่อนเพียงพอ ลด การรบกวนผู้ป่วย ให้ยา Valium 10 mg 1 tab.๏ O.D.
3. ดูแลไม่ให้นํ้าและเกลือคั่ง โดยให้ยา Lasix 40 mg 1 tab๏ b.i.d.p.c. ประเมินผล ความดันโลหิตประมาณ 160/110 มม. ปรอท เวลา 10.00 น.
และ 170/110 มม. ปรอท เวลา 14.00 น.ไม่มีอาการปวดศีรษะ หรือตาพร่ามัว