โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
CARDIOVASCULAR SYSTEM
INNOCENT MURMUR
มักตรวจพบในผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บป่วยอย่างอื่น หรือตรวจสุขภาพทั่วไป แต่ผู้ป่วยไม่เคยมีปัญหาเกี่ยวกับโรคหัวใจมาก่อนเลย และเด็กเจริญเติบโตเป็นปกติ โดยมักจะพบว่าความดังของ murmur ไม่เกินเกรด 2 เสียงมักจะเปลี่ยนเมื่อเด็กเปลี่ยนท่า และไม่มี radiation คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ และภาพรังสีทรวงอก จะพบว่า ขนาดของหัวใจ และ pulmonary vascularity เป็นปกติ ลักษณะของ murmur ดังกล่าวเป็นลักษณะของ innocent หรือ functional murmur ซึ่งเกิดจาก normal turbulence และ vibration, murmur เหล่านี้มักจะไม่ทำให้เป็นปัญหา จะพบในช่วง แรกเกิดช่วงหนึ่ง และเกิดก่อนวัยเรียนและในวัยเรียนอีกช่วงหนึ่ง แต่เด็กวัยรุ่นหน้าอกหนาขึ้น มักจะไม่ค่อยได้ยิน murmur นี้
Innocent murmur จำแนกได้ 6 ชนิด ซึ่งมีลักษณะแตกต่างกันคือ
1. Still murmur หรือ vibratory murmur หรือ musical murmur ได้ยินชัดที่ apex และ lower left sternal border มักจะเป็น short ejection systolic murmur grade II/VI เสียง musical quality และ low pitch แยกได้ง่ายจาก mitral regurgitation murmur และ VSD murmur
2. Basal ejection systolic murmur หรือ pulmonic ejection sound ได้ยินชัดที่สุดที่ upper right หรือ upper left sternal border เป็น short ejection systolic murmur grade II/VI เสียงแหลมกว่า still murmur บางครั้งแยกยากจาก pulmonic หรือ aortic stenosis หรือ bicuspid aortic valve แต่ส่วนใหญ่ organic murmur จะเสียงดังกว่า
3. Carotid bruit ได้ยินที่ supra clavicular region ตามแนวของ carotid arteries เป็นลักษณะ ejection, high pitch และ blowing grade II/VI มักได้ยินเหนือไหปลาร้า คิดว่าเกิดจาก turbulence ใน carotid arteries murmur ของ aortic stenosis อาจจะ radiate ไปที่คอ แต่มักจะได้ยินที่ aortic area ด้วย
4. Pulmonic ejection murmur of the newborn เป็น physiologic ซึ่งได้ยินชัดที่รักแร้ และข้างหลัง อาจจะได้ยินที่ upper sternal border เป็น short ejection systolic murmur grade II/VI คิดว่าเกิดจาก pulmo¬nary arteries ทั้งซ้ายและขวายังมีขนาดเล็ก และแยกออกจาก main pulmonary artery หักมุม ทำให้เกิด turbulence เมื่อเด็กโตขึ้นหลอดเลือดใหญ่ขึ้น และมุมไม่แหลมจึงไม่มี turbulence murmur นี้จะหายไปราวอายุ 3 เดือน
5. Continuous murmur (venous hum) ได้ยินที่ใต้ clavicle และ ที่คอมักได้ยินทางขวาบ่อยกว่าทางซ้าย หรือได้ยินทั้ง 2 ข้าง murmur มักจะ lowpitch แต่จะไม่สัมพันธ์กับ cardiac cycle แต่อาจเปลี่ยนแปลงตามการหายใจ เสียง murmur นี้เกิดจากเลือดไหลเข้าสู่ jugular vein จาก collapsed cervical vein เข้า
dilated intrathoracic veins, ผนังของเส้นเลือดดำจะสั่น (flutter) ทำให้เกิด low pitched murmur ตลอดเวลา ซึ่งอธิบายการเกิด continuous murmur และไม่เกี่ยวข้องกับ cardiac cycle เสียงมักหายไปในท่านอนหงาย และเมื่อหันคอไปข้างหนึ่งหรือกด neck veins ด้วยหัวแม่มือ murmur นี้อาจจะทำให้คิดว่า เป็น patent ductus arteriosus แต่ลักษณะของ murmur มักจะบอกไม่ยาก
6. Hemic murmur เป็น murmur ที่เกิดขึ้นเนื่องจาก ventricular dilatation ในรายที่ซีดมาก เสียง murmur เป็นลักษณะ mitral incompetence เมื่อให้ blood transfusion เพื่อแก้ภาวะซีดแล้ว murmur นี้จะหายไป
ความสำคัญ
Murmur เหล่านี้ไม่ทำให้เกิดปัญหาทางระบบหัวใจแก่เด็ก แต่ถ้าหากแพทย์ไม่รู้จักหรือให้การวินิจฉัยไม่ถูกต้อง ก็จะทำให้เกิด cardiac anxiety เนื่องจากพ่อแมคิดว่าเด็กเป็นโรคหัวใจ ก่อให้เกิดความกังวลเป็นอย่างยิ่ง พ่อแม่อาจจะไม่ยอมให้เด็กเล่น หรือออกกำลังกาย เพราะคิดว่าเด็กเป็นโรคหัวใจจริงๆ ดังนั้นก่อนที่จะให้การวินิจฉัย จะต้องประเมินสุขภาพเด็กโดยทั่วๆ ไป รวมทั้งซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียด และตั้งใจฟังเสียง murmur เป็นพิเศษ ในรายที่ไม่แน่ใจควรจะสั่งตรวจเพิ่มเติมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และถ่ายภาพรังสีทรวงอกด้วย
เมื่อได้ตรวจแน่นอนแล้วว่า murmur นั้นเป็น innocent: murmur จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และภาพรังสีทรวงอกก็อยู่ในเกณฑ์ปกติแล้ว แสดงว่า murmur นั้น เป็น innocent murmur ควรจะได้ชี้แจงให้พ่อแม่ทราบโดยละเอียดชัดเจนว่าเสียงที่ได้ยินนี้เป็นเสียงที่ได้ยินในเด็กปกติ ไม่มีความผิดปกติใดๆ ทั้งสิ้นที่หัวใจ เสียงนี้จะไม่เป็นอันตรายต่อเด็กไม่ว่าจะยังได้ยินอยู่หรือหายไป และไม่ต้องการการรักษาใดๆ ทั้งสิ้น
แต่ถ้าหากแพทย์ไม่แน่ใจในการตรวจวินิจฉัยว่าเป็น innocent murmur หรือ organic murmur ซึ่งไม่รุนแรง ควรจะได้ส่งผู้ป่วยเพื่อปรึกษากุมารแพทย์โรคหัวใจต่อไป
ที่มา:พันธ์ทิพย์ สงวนเชื้อ