อาการเขียวในเด็กมักเป็นอาการที่บอกถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก เด็กที่มาด้วยอาการเขียวอย่างกะทันหัน มักมีความผิดปกติ 2 อย่าง คือ
1. มีการเพิ่ม reduced hemoglobin ในเลือดแดง เช่น cyanotic congenital heart disease หรือการขาด oxygenation ในโรคปอด หรือ peripheral cyanosis จากขาดเลือดไปเลี้ยง เช่น ในรายที่ช็อค หรือ sepsis
2. มีความผิดปกติของฮีโมโกลบิน เช่น Hemoglobin M, methemoglobin และ sulfhemoglobin ได้รับพิษจากการสูดดม carbonmonoxide ซึ่งมักจะเกิดจากสารพิษ และเกิดไม่นานก่อนจะพามา ไม่ค่อยพบบ่อยนัก
สาเหตุของอาการเขียว ที่พบบ่อยก็คือ cyanotic congenital heart disease ซึ่งต้องซักประวัติอายุที่เริ่มมีอาการเขียว และความสัมพันธ์กับเวลาร้องหรือเล่น โรคหัวใจที่เขียวนั้นพอจะให้การวินิจฉัยได้คร่าวๆ ตามระยะเวลาที่เริ่มเขียวดังนี้
1 . Early cyanosis and decreased pulmonary blood flow : tetralogy of Fallot (TOF), tricuspid atresia, Ebstein anomaly
2. Early cyanosis and increased pulmonary blood flow : Transposition of the great vessels, Truncus arteriosus, Total anomalous pulmonary venous return, Pulmonary AV fistula
3. Late cyanosis : Eisenmenger complex, Acyanotic TOF
คำแนะนำเมื่อพบผู้ป่วยที่เขียวและสงสัยว่าเป็นโรคหัวใจ
1. ซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับอายุที่สังเกตว่าเริ่มมีอาการเขียว และความรุนแรงของอาการเขียว ประวัติการเป็นลมสัมพันธ์กับเวลาร้อง กิน หรือเล่น และอาการที่ชอบทำ พฤติกรรมหลังการเล่น เช่น นั่งยองๆ นอนงอเข่า
2. สังเกตเด็กโดยทั่วๆ ไปว่าเขียวหรือไม่มี clubbing ของนิ้วมือ นิ้ว เท้าหรือไม่ น้ำหนักและการเจริญเติบโตเป็นอย่างไร ฟันผุหรือไม่
3. ตรวจปอด และหัวใจโดยละเอียดว่ามี sternal หรือ precordial bulging หรือไม่มี heave และ thrill ไหม
4. เสียงหัวใจเป็นอย่างไร เสียง S2 ได้ยินเสียงเดียวหรือ splitting ในรายที่มี pulmonic stenosis P2 มักค่อยหรือได้ยิน S2 single
5. Murmur ได้ยินหรือไม่ ที่ไหน เป็น systolic, diastolic หรือ
continuous
6. ควรจะทำ CBC, ECG และ chest x-ray ด้วย
7. ควรจะนัดเข้าคลินิกโรคหัวใจทุกราย เพื่อให้การรักษาและติดตามอย่างต่อเนื่อง และให้คำอธิบายเกี่ยวกับการรักษาต่อไป
8. ในรายที่เป็น cyanotic attack บ่อยๆ เช่น เกือบทุกวัน ควรรับไว้ รักษาในโรงพยาบาล
CYANOTIC SPELL, ANOXIC SPELL
Cyanotic attack อย่างรุนแรง ทำให้เป็นลมหมดสติ มักพบในเด็ก cya¬notic CHD โดยเฉพาะใน tetralogy of Fallot เกิดบ่อยในช่วงอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี
อาการเป็นลมนี้มักจะเกิดขึ้นตอนตื่นนอนเช้า หลังจากเล่น หรือหลังจากร้อง เพราะถูกขัดใจ หรือเจ็บปวด เมื่อเริ่มมีอาการเด็กจะร้องมากผิดปกติ เขียวจัดขึ้น กระสับกระส่าย หายใจหอบลึกแล้วจะนิ่งหมดสติไป ถ้าเป็นอยู่นานอาจจะชักถึงตายได้ อาการ เช่นนี้อาจจะเกิดขณะที่แพทย์กำลังตรวจเด็ก หรือจากแม่เล่าให้ฟัง แต่ส่วนใหญ่มักจะเป็นเพียงชั่วครู่แล้วก็ดีขึ้นเอง เมื่อใดที่สงสัยว่ามี cyanotic spell มีข้อสังเกตในการตรวจดังนี้
1. เขียวมากน้อยแค่ไหน เด็กพวกนี้ถ้าไม่เขียวจัดมักจะสังเกตว่าตัวแดง ปากแดง หายใจลึก ฟังเสียง breath sound ได้ไม่ยาก
2. มี clubbing ของนิ้วมือและนิ้วเท้า หรือไม่
3. ถ้าเขียวมากมักน้ำหนักน้อย โตช้า หรือพัฒนาการช้า
4. ตรวจหัวใจอาจพบว่ามี heave, thrill หรือมี murmur S2 มักจะ
เสียงเดียว หรือ P2 ค่อย
แนวทางในการรักษาเด็กที่จะส่งกลับบ้าน
1. เมื่อมีอาการที่บ้าน ให้แม่อุ้มในท่างอเข่า หรือจับนอนคว่ำงอเข่า ซึ่งจะเป็นท่าที่เด็กชอบอยู่แล้ว
2. ให้ propranolol 1-5 มก./กก./วัน แบ่งให้ 2-3 ครั้ง/วัน
3. ถ้า hematocrit ต่ำกว่า 50% ควรให้ iron supplement และแนะ นำอาหารที่มีเหล็กมาก เช่น ตับ ไข่แดง ผักใบเขียว
4. ถ้าเด็กเกิด anoxic spell ขณะที่กำลังตรวจร่างกาย อาจให้ mor-phine sulfate 0.1 มก./กก. ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
ที่มา:พันธ์ทิพย์ สงวนเชื้อ