(Protothecosis)
เป็นโรคที่เกิดจากสาหร่าย algae ในยีนัส Prototheca ที่ทำให้เกิดโรคขึ้นได้ในคนและสัตว์ โรคนี้เป็นโรคที่พบได้น้อยมาก ซึ่งจากรายงานในวารสารทั่วไปพบผู้ป่วยอยู่เพียง 18 รายเท่านั้น และเป็นผู้ป่วยในประเทศไทยอีก 2 ราย
ประวัติ
Krueger ในปี พ.ศ.2437 พบเชื้อสาหร่าย รูปร่างกลมรีมีทั้งเซลล์เดี่ยวและหลายเซลล์อยู่ในสปอร์แม่ ซึ่งมีผนังที่หนาและไม่มีสีเขียวของคลอโรฟิล โคโลนีของเชื้อมีลักษณะคล้ายกับเชื้อยีสต์ ผู้รายงานได้เรียกเชื้อนี้ว่า Prototheca zopfii (portoricensis) ต่อมาได้มีผู้รายงานสปีชีส์ของเชื้อเพิ่มเติมขึ้นอีกมาก และลงความเห็นว่าเชื้อเหล่านี้เป็น achlorphyllous algae ซึ่งได้แก่ P. moriformis (Krueger 1894), P. pastoriensis (Ashford 1930), P. ciferrii (Negroni 1940), P. tvickerhamii (Tubaki 1959), P. segbwema (Davies 1964) และP.stagnora (Cooke 1968) เป็นลำดับ เชื้อเหล่านี้ จำแนกได้โดยอาศัยความแตกต่างในรูปร่างของสปอร์ และการหมักย่อยนํ้าตาลชนิดต่างๆ (fermentation-assimmilation) เนื่องจากชื่อของยีนัสต่างๆ ของเชื้อยังมีความสับสนอยู่มาก Arnold (พ.ศ.2515) และ Kaplan (พ.ศ.2521) จึงได้สรุปและจัดจำแนกเชื้อเสียใหม่ให้เหลืออยู่เพียง 3 ชนิดเท่านั้น คือ P. zopfii, P. tvickerhamii และ P. stagnora ส่วนเชื้อที่กล่าวถึงในตอนแรกเป็นเชื้อเดียวกันกับ P. zopfii
Ashford ในปี พ.ศ.2473 ได้แยกเชื้อ P. ciferrii (zopfii) จากอุจจาระของผู้ป่วยด้วยโรค sprue 2 ราย และลงความเห็นว่าเป็นเชื้อที่ก่อโรค ซึ่งต่อมาความเชื่อถือนี้ได้หมดไป Davies และคณะ (พ.ศ. 2507) ได้รายงานผู้ป่วยรายแรกโดยพบแกรนูโลม่าเกิดขึ้นที่เท้าโดยเชื้อ P. zopfii พร้อมกับมีต่อมนํ้าเหลือง อักเสบที่ขาหนีบเช่นเดียวกับ Tubaki ได้พบ P. tvickerhamii เพิ่มขึ้นอีกเชื้อหนึ่ง เชื้อทั้ง 2 ชนิด ดังกล่าวสามารถก่อโรคได้ที่แอ่งโอเลครานอน และที่ผิวหนังโดยเป็นแกรนูโลมา ตุ่มและแผล นอกจากนั้นโรคยังเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันตํ่า เช่น มะเร็ง เบาหวาน บาดแผลไฟลวกหรือรอยถลอก หรือในคนที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือสารสตีรอยด์เป็นเวลานานๆ และเป็นชนิดแพร่กระจาย
อุบัติการ
โรคนี้เกิดขึ้นได้ในทุกประเทศ เช่น แอฟริกาใต้ สหรัฐอเมริกา นิวซีแลนด์ และเอเซีย เช่น เวียดนาม ฮ่องกง และประเทศไทย แต่จำนวนผู้ป่วยยังมีน้อยอยู่ อายุผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 18-65 ปี ผู้ชายเป็นโรคนี้มากกว่าผู้หญิง สำหรับประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยอยู่ 2 ราย เป็นอย่างชนิดแกรนูโลม่าและแผลแพร่กระจายที่ขา
เชื้อส่วนมากมีแหล่งกำเนิดอยู่ตามพื้นดินที่ชื้นแฉะ ใบไม้ผุ หรือในนํ้าตามบึงและลำคลอง และไม่ติดต่อในระหว่างคนด้วยกัน โรคเกิดขึ้นได้อย่างไร ยังไม่มีเหตุผลที่อธิบายได้ทั้งที่คนได้สัมผัสกับแหล่ง เชื้ออยู่ตลอดเวลา จึงเพียงแต่สันนิษฐานว่าเชื้ออาจฉวยโอกาสจากอุบัติเหตุทำให้เกิดโรคเมื่อผิวหนังมีบาดแผลหรือร่างกายมีภูมิคุ้มกันตํ่าเท่านั้น
สาเหตุ
สาหร่าย algae ที่ทำให้เกิดโรคในคนหรือสัตว์ มีอยู่ยีนัสเดียว (2 สปีชีส์) คือ P. zopfii และ P. wickerhamii เชื้อมีรูปร่างเป็นสปอร์กลมรี ผิวขรุขระ ขนาด 1-16 ไมครอน สปอร์เหล่านี้แบ่งตัวแบบทวีคูณ แล้วกลายเป็น sporangium มีเอ็นโดสปอร์อยู่ภายในตั้งแต่ 2-20 เม็ด เมื่อ sporangium สุกและแตกออก สปอร์เดี่ยวๆ เหล่านี้ จะแบ่งตัวใหม่เป็นวงจรต่อไปเรื่อยๆ Prototheca แตกต่างจากยีสต์ เช่น Cryptococcus หรือ Candida ตรงที่เชื้อไม่มี budding หรือปล้องเทียมแต่มีเอ็นโดสปอร์ที่ไม่มีแคพซูล เชื้อไม่เปลี่ยนแปลงรูปร่างทั้งในเนื้อเยื่อหรือในวุ้นเพาะเลี้ยงโคโลนีของเชื้อ ขึ้นได้ง่ายในวุ้นเพาะเลี้ยงทั้งที่ 37°ซ. และที่อุณหภูมิห้อง เชื้อจากโคโลนีย้อมติดสี Giemsa และ PAS ได้ดีมาก
ปัจจุบัน Arnold และ Kaplan ได้จัดจำแนกยีนัสและสปีชีส์ของเชื้อเสียใหม่โดยอาศัยลักษณะรูปร่างของเชื้อ และการหมักย่อยนํ้าตาลชนิดต่างๆ ให้เหลืออยู่แต่เพียง 3 ชนิด คือ
Prototheca zopfii (Krueger 1894)
Prototheca wickerhamii (Tubaki 1959)
Prototheca stagnora (Cooke 1968)
นอกจากนั้นยังมีสาหร่ายสีเขียวอีกชนิดหนึ่งที่ก่อโรคขึ้นเฉพาะในสัตว์ แต่มีลักษณะรูปร่างในชิ้นเนื้อที่เป็นโรคคล้ายกับ Prototheca อยู่มากคือ Chlorella ซึ่งมีความแตกต่างกับ Prototheca คือ
1. ไม่ขึ้นในวุ้นเพาะเลี้ยง
2. ผนังของสปอร์หนามาก
3. พบเม็ดแป้งขนาดใหญ่อยู่ภายในเซลล์มากกว่าใน Prototheca เมื่อย้อมด้วยวิธี PAS
พยาธิสภาพ
Protothecosis ที่ผิวหนังส่วนใหญ่แสดงพยาธิสภาพของปฏิกิริยาแกรนูโลม่า หนังกำพร้าหนาตัวขึ้นในลักษณะของ pseudoepitheliomatous hyperplasia การอักเสบเกิดขึ้นในชั้นหนังแท้ตั้งแต่ชั้นบนๆ จนถึงชั้นล่าง เซลล์การอักเสบประกอบด้วยพลาสม่า เซลล์, ฮิสติโอซัยท์, ลิมโฟซัยท์, อีโอสิโนฟิล และนิวโตรฟิล รวมทั้ง foreign body giant cell ซึ่งเรียกว่า mixed cell granuloma ในบริเวณ แผลตรงส่วนของหนังกำพร้าที่ตายมักพบนิวโตรฟิล เข้าไปแทรกตัวอยู่เป็นจำนวนมาก ส่วนหลอดเลือดฝอยเป็นแต่เพียงขยายตัวขึ้นเท่านั้นไม่พบการอักเสบ หรือการอุดตัน
ในผู้ป่วยบางรายที่โรคมีอาการรุนแรงมาก การอักเสบจะไม่รวมอยู่เป็นกลุ่ม แต่จะแพร่กระจายไป ตลอดชั้นหนังแท้ เห็นเซลล์การอักเสบชนิดต่างๆ ได้ชัดเจน ในกรณีเช่นนี้มักไม่พบ giant cell
เชื้อย้อมติดสี HE ไม่ค่อยดี แต่ติดสีย้อม PAS และเกลือเงินได้ดีมาก ทำให้มองเห็นตัวเชื้อแทรกตัวอยู่ในเนื้อเยื่อและใน giant cell ได้ชัดเจน
ลักษณะทางคลินิค
จากรายงานของ Kaplan พอสรุปได้ว่าโรคนี้ เป็นที่แอ่งโอเลครานอน ที่ผิวหนังและเป็นชนิดแพร่กระจาย ซึ่งเกิดจากเชื้อ P. wickerhamii ได้มากกว่า P. zopfii
Protothecosis ที่แอ่งโอเลครานอนเกิดขึ้นเอง โดยไม่ทราบสาเหตุว่าเชื้อเข้าไปได้อย่างไร อาการของโรคไม่มีจุดเด่นเฉพาะตัว อาการทางคลินิคบอกแต่เพียงว่าผู้ป่วยมีอาการของ bursitis และพบน้ำขังอยู่ภายในเท่านั้น เมื่อเจาะและดูดน้ำออกมาย้อมตรวจ จึงจะพบเชื้อ การวินิจฉัยโรคต้องอาศัยผลทางพยาธิวิทยาพร้อมด้วยเชื้อในชิ้นเนื้อที่เป็นโรคและการเพาะเลี้ยงเชื้อ
อาการของโรคที่ผิวหนังแสดงลักษณะได้หลายรูปแบบ ซึ่งขึ้นอยู่กับภูมิคุ้มกันของร่างกาย ถ้าผู้ป่วยแข็งแรงดีไม่มีสาเหตุอื่นร่วม โรคมักมีขอบเขตจำกัด และเกิดขึ้นเพียงตำแหน่งเดียว โดยเป็นตุ่ม หรือก้อนเล็กๆ แล้วขยายตัวออกเป็นแผ่นหนาสีแดง มีอาการเจ็บบ้างเล็กน้อย ถ้าใช้กระจกสไลด์กดตรงบริเวณที่เป็นโรค พยาธิสภาพจะปรากฏตัวอยู่ไม่ลบเลือนไป อันเป็นลักษณะของแกรนูโลม่า protothecosis ที่ผิวหนังอีกแบบหนึ่ง ได้แก่ การเกิดแผลตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย โดยเริ่มเป็นตุ่มก้อนอักเสบสีแดงกดเจ็บซึ่งส่วนมากเป็นที่ผิวหนังบริเวณนอกร่มผ้า เช่นใบหน้า และขา ตุ่มก้อนเหล่านี้เมื่อแก่ขึ้นจะกลายเป็นหนอง แล้วแตกออกเป็นแผลลึกมีนํ้าเหลืองซึมเยิ้ม บางแผลมีสะเก็ดสีดำของเนื้อตาย (chancriform) ปนอยู่ด้วย อาจคลำได้ต่อมนํ้าเหลืองข้างเคียงในบางราย นอกจากนั้นยังพบในรายงานว่า เชื้ออาจเข้าไปแทรกซ้อนแผล ผ่าตัดทำให้เกิดโรคขึ้นได้
การวินิจฉัย
โรคนี้มีลักษณะทางคลินิคคล้ายกับโรคผิวหนังชนิดอื่นเป็นจำนวนมาก การวินิจฉัยโรคจึงต้องอาศัยพยาธิสภาพของโรค การย้อมเชื้อจากแผล และการเพาะเลี้ยงเชื้อทางห้องปฏิบัติการ
การวินิจฉัยแยกโรค
ก. แกรนูโลม่า
1. วัณโรคผิวหนัง (Lupus vulgaris, Tuberculosis verrucosa cutis)
2. โรคเรื้อนชนิดทูเบอร์คูลอยด์
3. ซาร์คอยโดสิสที่ผิวหนัง
4. แกรนูโลม่าจากสิ่งแปลกปลอม
5. โรคเชื้อราชนิดลึก เช่น sporotrichosis
ข. ตุ่มและแผล
1. Chancriform pyoderma
2. Ecthyma
3. Necrotizing vasculitis
4. Erythema nodosum leprosum
การรักษา
ก่อนปี พ.ศ.2490 Protothecosis เป็นโรคที่รักษาได้ยากมาก นอกจากผ่าตัดเอาส่วนที่เป็นโรคออกไป ได้มีผู้ใช้ยาหลายชนิดรักษาโรคนี้ เช่น ยาปฏิชีวนะชนิดต่างๆ โปแตสเซียม ไอโอไดด์, เอเมติน ฮัยโดรคลอไรด์, เพนตามีด ไอโซไอโอเนต แต่ไม่ได้ผล
ยาที่ใช้ได้ผลดีในการรักษาโรคนี้คือ amphotericin B ในขนาด 1 มก./กก. ผสมกับนํ้ายากลูโคส 5% จำนวน 500 มล. หยดเข้าทางหลอดเลือดดำ ยานี้อาจให้ได้ทุกวัน ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการแพ้ยา เช่น คลื่นไส้อาเจียน หรืออาจให้ยาสลับกันวันเว้นวันก็ได้ แล้วเพิ่มขนาดจนถึง 50 มก./วัน ถ้าครีอะตินินหรือสารยูเรียในเลือดขึ้นสูงก็พักการให้ยาเสียก่อน เมื่อโรคหายดีแล้วควรให้ยาต่อไปอีก 1 เดือน เพื่อป้องกันการกลับของโรค ผู้ป่วยของ Mayhall, และ Thianprasit ได้หายขาดจากโรคด้วยการใช้ยานี้ ซึ่ง Friedling ให้ความเห็นว่า amphotericin B ออกฤทธิ์ทำลายเชื้อร่วมกับแอนติบอดีย์ของร่างกาย และ Segal พบว่ายาในขนาด 10 ไมโครกรัมสามารถหยุดการเจริญของเชื้อได้
ในกรณีที่โรคเกิดขึ้นที่ผิวหนังเพียงแห่งเดียว และขนาดไม่ใหญ่มาก การผ่าตัดเอาโรคออกไปนับว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุด
ที่มา:เมระนี เทียนประสิทธิ์