Actinomycetales Infection
Actinomycosis (Lumpy Jaw)
Actinomycosis เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรียกลุ่ม Actinomycetes ชนิดที่ไม่ต้องการอากาศในการเจริญเติบโต โรคมีลักษณะเป็นก้อน บวมอักเสบ ซึ่งเมื่อแตกออกจะมีหนองไหลออกมา พร้อมกับโคโลนีของเชื้อ
ประวัติ
Ponfick ได้รายงานโรคนี้ในคนเป็นครั้งแรกในปี พ.ศ.2423 หลังจากที่ Bollinger ได้บันทึกโรคนี้ไว้ก่อนในปี พ.ศ.2420 แต่เกิดขึ้นที่ขากรรไกรวัว มีลักษณะเป็นก้อนแข็ง (lumpy jaw) และ Harz เป็นผู้ศึกษาเชื้อที่ก่อโรค ซึ่งในปัจจุบันคือ Actinomyces bovis ต่อมาอีก 2 ปี Israel (พ.ศ.2422) พบเชื้ออีกชนิดหนึ่งที่มีลักษณะคล้ายกับของ Harz คือ Actinomyces israelii จากการตรวจศพผู้ป่วย 1 ราย หลังจากนั้น Israel ยังได้รวบรวมและรายงานผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอีก 38 ราย ผู้ที่สามารถเพาะและแยกเชื้อก่อโรคคือ Bujwid (พ.ศ.2432) และในปี พ.ศ. 2434 Wolf และ Israel ได้พิมพ์ตำราเกี่ยวกับโรค และเชื้อนี้ขึ้นมา โดยสรุปว่าโรคนี้ส่วนมากเกิดขึ้นที่บริเวณในลำคอและภายในทรวงอก เช่น ที่ปอด ส่วนเชื้อนั้นสามารถเพาะให้ขึ้นได้ในวุ้นเพาะเลี้ยงเชื้อในสภาวะที่ปราศจากอากาศ
ในต้นคริสตศตวรรษที่ 19 Lord สามารถแยกเชื้อ Actinomyces ได้อีกหลายชนิดจากในกระพุ้งแก้ม crypt ของทอนซิล และฟันที่ผุในคนปกติ ซึ่ง Emmons และ Rosebury ได้สนับสนุนรายงานของ Lord
ในอดีตก่อนพบยาปฏิชีวนะ ปรากฏว่ายังไม่มียาโดยเฉพาะที่สามารถรักษาโรค actinomycosis ให้หายได้ นอกจากต้องใช้วิธีทางศัลยกรรม หลังจาก Flemming ได้พบเพนิซิลลินแล้ว ปรากฏว่ายานี้ใช้ได้ผลดีมากในการรักษาโรคนี้ ต่อจากนั้นมาจึงมีผู้ใช้ยาปฏิชีวนะอีกหลายชนิดรักษาโรคนี้ให้หายได้ เช่น เตตราซัยคลีน และอิริย์โธรมัยซิน เป็นต้น
อุบัติการ
Actinomycosis เป็นโรคที่พบได้ในทุกประ¬เทศ พบในผู้ชายมากกว่าในผู้หญิง และในผู้ใหญ่มากกว่าในเด็ก เชื้อที่ก่อโรคคือ Actinomyces เป็นแบคทีเรียที่ไม่ต้องการอากาศในการเจริญเติบโต ได้มีผู้พยายามค้นหาและแยกเชื้อเหล่านี้จากสิ่งที่อยู่ตามธรรมชาติ เช่น สิ่งของตามดิน แต่ก็ไม่สามารถพบเชื้อได้ จึงลงความเห็นว่าเชื้อนี้อาศัยอยู่ในคนหรือสัตว์เท่านั้น (endogenous) เชื้อส่วนใหญ่อาศัยอยู่ในปากและอวัยวะของปาก เช่น ฟันที่ผุ crypt ของทอนซิล ในคนปกติหรือในสัตว์เลี้ยง เช่น วัว เป็นต้น นอกจากนั้นเชื้อเหล่านี้ยังพบได้ในลำไส้ ระบบทางหายใจ และช่องคลอดของคน
จากรายงานในสมัยก่อน พบว่า A. israelii เป็นเชื้อที่พบได้บ่อยที่สุด แต่จากรายงานผู้ป่วย 43 รายของ Anon ในปี พ.ศ.2519 ปรากฏว่า A. viscosus มีจำนวนสูงกว่า A. israelii และมีจำนวนเท่ากับ Arachnia proprionicus มีผู้ป่วยอยู่เพียงรายเดียวที่เกิดจาก A. bovis เพราะถูกวัวกัด
ในประเทศไทยพบว่า มีผู้ป่วยด้วยโรคนี้อยู่เสมอ ในโรงพยาบาลต่าๆ แต่ไม่ค่อยได้รายงานไว้ในวารสาร จำนวนจึงยังไม่มาก จากวารสารในประเทศพบว่า ตำแหน่งของโรคเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกันกับรายงานจากต่างประเทศ คือ ที่ปอด ช่องท้อง อวัยวะภายใน บริเวณในลำคอและใบหน้า
โรคเกิดขึ้นที่บริเวณในลำคอและใบหน้าร้อยละ 50-60 ช่องอกร้อยละ 15 และช่องท้องร้อยละ 20 แต่ตามสถิติของ Harvey และคณะ กลับแตกต่างกันไปเป็นร้อยละ 24, 13 และ 63 ตามลำดับ Brown และ Weese ได้ศึกษาทบทวนลักษณะทางคลินิคของโรคนี้อีกครั้งหนึ่ง ซึ่งก็ไม่พบว่ามีความแตกต่างไปแต่ประการใด
สาเหตุ
เชื้อก่อโรคส่วนมากอยู่ในพวก Actinomyces ซึ่งเป็นแบคทีเรียไม่ต้องการอากาศในการเจริญเติบโต ได้แก่ A. israelii, A. viscosus ในคน และ A. bovis ซึ่งเป็นในสัตว์ เช่น วัว ควาย
เชื้อ Actinomyces ย้อมติดสีกรัมบวก แต่ไม่ติดสีทนกรดและ PAS รูปร่างของเชื้อมีอยู่ 3 รูปแบบ ด้วยกันคือ branching filament, diphtheroid และ coccoid ซึ่งสามารถเปลี่ยนแปลงรูปร่างสลับกันไปมาตามภาวะแวดล้อม
ปัจจุบันเชื้อก่อโรคได้ถูกพบมากขึ้นอีกหลายชนิดพอที่จะรวบรวมได้ดังนี้ Actinomyces israelii Actinomyces bovis Actinomyces viscosus Actinomyces naeslundii Bifidobacterium eriksonii Arachnia propionica เชื้อเหล่านี้เมื่อก่อโรคขึ้นในคนหรือสัตว์จะ สามารถทำลายเนื้อเยื่อบริเวณนั้นให้ตายกลายเป็นโพรงหนองและแตกออกเป็นรูเปิด (sinus) เชื้อส่วนมากมักรวมตัวกันเป็นก้อนโคโลนีเล็กๆ อยู่ในโพรงหนอง มีสีครีม เปราะและยุ่ยง่าย เม็ดของโคโลนีเหล่านี้ (grain) เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะเห็นรูปร่างเป็นกระเปาะโค้งและเว้าคนละด้านกัน (club)
โดยทั่วไปเรามักไม่ค่อยเห็นเม็ดของเชื้อปนกับหนองที่ไหลออกมา เนื่องด้วยถูกย่อยทำลายเสียก่อน นอกจากโพรงหนองนั้นใหญ่มาก และโรคกำลังอยู่ในระยะลุกลาม ลักษณะนี้ผิดกับ mycetoma ที่เกิดจากเชื้อ Nocardia ซึ่งพบเม็ดเชื้อเป็นจำนวนมาก เชื้อแต่ละชนิดสามารถขึ้นได้ดีในวุ้นเพาะเลี้ยงชนิด brain heart infusion ในภาวะปราศจากอากาศ และมีความแตกต่างกันในการย่อยนํ้าตาลชนิดต่างๆ (fermentation-assimmilation) ตามความสามารถเฉพาะตัวของเชื้อ ซึ่งทำให้แยกชนิดออกจากกันได้
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพของโรคนี้มีลักษณะคล้ายกับโรคติดเชื้อจากแบคทีเรียเรื้อรังชนิดอื่น เช่น botryomycosis คือมีการอักเสบและปฏิกิริยาแกรนูโลม่าเกิดขึ้น เริ่มแรกเนื้อเยื่อบริเวณพยาธิสภาพจะถูกทำลายโดยเชื้อและถูกล้อมรอบด้วยเซลล์การอักเสบหลายชนิดด้วยกันคือ นิวโตรฟิล, อีโอสิโนฟิล, ฮิสติโอซัยท์ ลิมโฟซัยท์ และพลาสม่า เซลล์ ในระยะต่อมาจำนวนของนิวโตรฟิลจะลดน้อยลง รอบๆ บริเวณที่เป็นโรค จะพบมีเส้นใยพังผืดเข้ามาแทรกและหุ้มเอาไว้ ปฏิกิริยาแกรนูโลม่าแสดงลักษณะของการอักเสบเรื้อรังร่วมกับเอปิธีลอยด์ เซลล์และ giant cell รวมทั้งฮิสติโอซัยท์ขนาดใหญ่เป็นจำนวนมาก ซึ่งมีซัยโตพลาสมใสปนสีเหลืองของสารไขมันอยู่ภายในเซลล์ (foam cell) อันเป็นลักษณะสำคัญของโรคนี้
ในบริเวณเนื้อเยื่อที่เป็นโรค เชื้อรวมกันอยู่เป็นโคโลนีหลายก้อนด้วยกันมีลักษณะเป็น club ที่ขอบโคโลนีจะมองเห็นเชื้ออยู่เป็นใยและกระพือตัวออกมาเป็นรัศมี (ray) โคโลนีมีขนาด 30-400 ไมครอน สีเหลืองอ่อนคล้ายสีกำมะถันเรียกว่า sulfur granule ก้อนโคโลนีตรงกลางย้อมติดสีนํ้าเงินอ่อนของ hematoxylin แต่ที่ขอบติดสีชมพู ก้อนเชื้อย้อมไม่ติดสีของ PAS แต่ติดสีเกลือเงินโดยวิธี Gomori Ripponกล่าวว่าการที่โคโลนีมีลักษณะเป็นกระเปาะ ซึ่งแตกต่างจาก Nocardia ที่เป็นเม็ด คงจะเกิดจากปฏิกิริยาเชิงซ้อนแอนติเจน แอนติบอดีย์
ลักษณะทางคลินิค
Actinomycosis โดยทั่วไปพบได้ 4 รูปแบบด้วยกันคือ
1. แบบเป็นที่ลำคอและใบหน้า (cervicofacial form)
2. แบบเป็นที่ทรวงอก (thoracic form)
3. แบบเป็นที่ช่องท้อง (abdominal form)
4. แบบเป็นปฐมภูมิที่ผิวหนังทั่วไป (primary cutaneous form)
ในที่นี้จะกล่าวถึง โรคที่เกิดขึ้นที่ส่วนลำคอกับใบหน้า (1) และผิวหนังทั่วไป (4) เท่านั้น
โรคที่บริเวณลำคอและใบหน้า
Actinomycosis บริเวณลำคอและใบหน้า เป็นชนิดที่พบได้บ่อยมากเท่าๆ กับที่ช่องท้อง เมื่อเยื่อบุช่องปากได้รับบาดเจ็บจากของทิ่มตำ เช่น ก้างปลาก็ทำให้เชื้อฝังตัวเข้าไปภายในและก่อโรคขึ้น ในสมัยก่อนพบยาปฏิชีวนะโรคเกิดขึ้นได้บ่อยจากการถอนฟัน นอกจากนั้นยังเกิดขึ้นได้ที่เนื้อเยื่อของลำคอ ต่อมพาโรติด ลิ้น เหงือก ทอนซิล ต่อมนํ้าเหลือง บริเวณกระดูกกรามและหนังตา
โรคเริ่มต้นด้วยก้อนบวมแข็ง (lumpy) ที่บริเวณดังกล่าว ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บตึงเล็กน้อย อาจจะมีไข้ตํ่าๆ จำนวนเม็ดเลือดขาวส่วนมากไม่เปลี่ยนแปลงไปจากค่าปกติ โรคลุกลามอย่างช้าๆ กินเวลาเป็นแรมเดือน จนกลายเป็นก้อนใหญ่ หลังจากนั้นจึงเริ่มอ่อนตัวลง จนมีลักษณะน่วมคล้ายฝี แล้วแตกออกมาทางรูเปิด (sinus) เป็นหนองปนกับตะกอนก้อนเล็กๆ สีครีม คล้ายผงกำมะถัน (sulfur granule)
โรคจะลุกลามลึกลงไปในอวัยวะดังกล่าวเสมอ เนื่องจากเชื้อไม่ต้องการอากาศในการเจริญเติบโต และกระดูกในบริเวณโรคก็ถูกทำลายไปด้วย กระดูกที่ถูกทำลายมีลักษณะพรุนและบาง (osteolysis) ทำให้มีลักษณะเป็นซีสต์เกิดขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะที่สำคัญในการวินิจฉัยโรคด้วยภาพทางรังสี
โดยทั่วไปเชื้อไม่กระจายตัวทางหลอดนํ้าเหลือง นอกจากร่างกายมีภูมิต้านทานตํ่า เช่น จากโรคเบาหวานหรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เช่น สารสตีรอยด์ และยารักษามะเร็ง โดยมากโรคจะลุกลามไปทำลาย อวัยวะข้างเคียงเท่านั้น ในกรณีที่โรคเกิดขึ้นที่หนังตา ถ้าทิ้งไว้ตาอาจบอด มีรายงานหลายฉบับกล่าวว่าเชื้อสามารถแพร่จากผิวหนังเข้าไปในทรวงอก เช่น ปอด โรคที่ผิวหนังเมื่อหายแล้วจะเกิดแผลเป็นแข็งเข้ามาแทนที่ (dermatosclerosis) actinomycosis ที่บริเวณลำคอและใบหน้า มีพยากรณ์โรคดี เมื่อเปรียบเทียบกับโรคที่เกิดในช่องท้อง
โรคนี้อาจเกิดขึ้นที่ลิ้นก็ได้เพราะลิ้นเป็นส่วนที่ได้รับบาดเจ็บจากฟันได้ง่าย ลักษณะของโรคมักเป็นตุ่มเล็กๆ และแตกออกค่อนข้างเร็วเหลือเป็นรูเปิด แคบๆ ให้เห็นเท่านั้น มองเห็นคล้ายกับซีสต์ที่แตกออก แต่รูเปิดนี้มักจะไม่ค่อยหายและเป็นเรื้อรังอยู่ต่อไป
โรคที่ผิวหนังชนิดปฐมภูมิ
Actinomycosis ที่ผิวหนังชนิดปฐมภูมิ พบได้ค่อนข้างน้อย โรคมักเกิดจากอุบัติเหตุ เช่น ถูกสิ่งของที่เปื้อนเชื้อทิ่มตำเข้าไป ถูกสัตว์เลี้ยงกัด หรือคนกัด จากการทำร้ายร่างกาย ดังนั้นบริเวณที่เกิดโรคจึงไม่แน่นอน ส่วนมากพบที่หลังตะโพกและแขน ขา
โรคมีลักษณะเป็นก้อนอักเสบ มีขอบเขตชัดเจน ซึ่งต่อมาจะแตกออกมีรูเปิดแคบๆ รูเดียว โดยมีหนองและน้ำเหลืองผสมกับโคโลนีของเชื้อไหลออกมา คล้าย mycetoma ซึ่งแยกออกจากกันได้ยาก นอกจากอาศัยการตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและการตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาเท่านั้น
การวินิจฉัย
1. ประวัติที่ได้รับบาดเจ็บ
2. ลักษณะทางคลินิค
3. ลักษณะของเม็ดตะกอนเชื้อ (grain)
4. ย้อมและเพาะเชื้อในภาวะปราศจากอากาศ
5. ตรวจพยาธิสภาพของชิ้นเนื้อที่เป็นโรค
เชื้อ Actinomyces มีรูปร่างลักษณะคล้ายคลึงกับ Nocardia มาก จะแยกจากกันได้ดังนี้
ก. เชื้อนี้มีรูปร่างเป็นเส้นยาวและแตกกิ่งเหมือนกัน ผิดกันตรงที่ Actinomyces เปลี่ยนรูปเป็นแท่งสั้นและทรงกลมได้ง่ายกว่า Nocardia
ข. โดยการย้อมสี เชื้อทั้ง 2 ชนิดติดสีกรัมบวกทั้งคู่ เมื่อย้อมด้วยสีทนกรดชนิดดัดแปลง Actinomyces ไม่ติดสี แต่ Nocardia ติดสี
ค. เม็ดหรือโคโลนีของเชื้อเป็นรูป club แต่ของ Nocardia ไม่เป็นลักษณะนี้
ง. โคโลนีของเชื้อใน actinomycosis มีจำนวนมากกว่าของ nocardiosis ซึ่งมีโคโลนีเดียว
จ. โคโลนีของ Actinomyces ติดสีอีโอสิโนฟิลิค (สีชมพู) ที่ขอบ และติดสีเบโสฟิลิค (สีน้ำเงิน) ภายในใจกลางของเม็ดซึ่ง Nocardia ไม่มีลักษณะนี้
การวินิจฉัยแยกโรค
เนื่องจาก actinomycosis เป็นโรคเรื้อรังที่มีลักษณะเป็นก้อนชนิดแกรนูโลม่า และมีหนองไหลออกมาทางรูเปิด จึงต้องแยกออกจากโรคผิวหนังชนิดอื่นที่คล้ายคลึงกันคือ
1. Botryomycosis โรคนี้มีลักษณะคล้ายคลึงกันมาก จึงต้องใช้วิธีตรวจลักษณะของเม็ดเชื้อซึ่งพบเป็นแท่งกรัมลบหรือกรัมบวกชนิดค็อคคัสและการเพาะเชื้อ
2. วัณโรคผิวหนัง เช่น Tuberculosis cutis colliquativa et suffodiens แยกจากกันโดยการเพาะเชื้อและพยาธิสภาพ
3. ฝีฝักบัว (carbunculosis)
4. Abscess ชนิดต่างๆ
5. Syphilitic gumma แยกได้โดยการตรวจซีรั่ม
6. มะเร็งของผิวหนังชนิดต่างๆ
7. Granuloma inguinale
8. Eczematized tinea barbae ซึ่งเกิดจากเชื้อกลาก
9. Mycetoma ซึ่งแยกจากกันโดยการเพาะเชื้อ
การรักษา
Pichols และ Herral ได้นำเอาเพนิซิลลิน มาใช้รักษาโรค actinomycosis เป็นผลสำเร็จเป็นครั้งแรกในปี พ.ศ.2491 ขนาดที่ใช้คือ 1-6 ล้านหน่วย จนถึง 10-20 ล้านหน่วย/วัน ให้ทางหลอดเลือดดำ โดยกำหนดขนาดของยาตามความรุนแรงของโรค เป็นเวลา 30-45 วัน ร่วมกับการผ่าตัด ต่อจากนั้นมา ยานี้จึงถูกเลือกใช้เป็นอันดับแรก Black พบว่า เพนิซิลลินเพียงขนาด 0.05 ไมโครกรัม/มล. สามารถหยุดการเจริญของเชื้อได้
เตตราซัยคลีนสามารถใช้รักษาโรคนี้ได้เช่นกัน แต่มีขอบเขตของการรักษาอยู่ในวงจำกัด O’Mahoney ได้รายงานผลสำเร็จในการรักษาโรคนี้ด้วยการใช้เตตราซัยคลีนแต่เพียงอย่างเดียวในขนาด 1 กรัม/ วัน ในผู้ป่วยที่พบโรคตรงบริเวณคอและใบหน้า เป็นเวลาแรมเดือน
de Vries และคณะกล่าวว่า นอกจากเพนิซิลลินที่มีความไวในการบำบัดเชื้อ A. israelii และ A. propionica แล้ว ยาปฏิชีวนะชนิดอื่น เช่น อิริย์โธรมัยซิน, คลินดามัยซิน และลินโคซินก็มีความไวในการบำบัดเชื้อนี้ด้วย
อีริย์โธรมัยซินและไรแฟมปิซินมีความไวในการบำบัดเชื้อในระดับ MIC 0.008-0.25 ไมโครกรัม/ มล. เพนิซิลลิน, เซฟาโลริติน, มิโนซัยคลิน และคลินดามัยซินออกฤทธิ์รองลงมาคือ 0.03-10 ไมโครกรัม/มล. ส่วนยาอื่น เช่น เซฟาโลธิน, แฮมพิซิลิน, คลอแรมเฟนิคอลมี MIC มากที่สุด แต่ก็ได้ผลในการรักษาโรค
ยากลุ่มอื่น เช่น กลุ่มซัลฟา, อิมิดาโซล, แอมโฟเทอริซิน บี, นิสตาติน, กริสิโอฟุลวิน และโปแตสเซียม ไอโอไดด์ ใช้ไม่ได้ผลในการรักษาโรคนี้
สรุปแล้วการรักษาโรค actinomycosis ควรเลือกใช้ยาตามลำดับความสำคัญดังต่อไปนี้
1. เพนิซิลลิน จี โซเดียม หยดเข้าหลอดเลือดดำ 10-12 ล้านหน่วยทุกวัน หรือใช้เบนซิล เพนิซิลลิน แทนกันได้ในขนาด 12 ล้านหน่วย จนโรคทุเลาเป็นเวลาประมาณ 1 เดือน แล้วลดขนาดลงมาเหลือ 2-4 ล้านหน่วย/วัน อีกประมาณ 2 สัปดาห์หรือกว่านั้น จนโรคหายขาด เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลควรให้เพนิซิลลินรับประทานต่ออีกประมาณ 1 เดือนเพื่อป้องกันการกลับของโรค
2. ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้เพนิซิลลิน ให้ใช้ยาเต¬ตราซัยคลีนหรืออีริย์โธรมัยซินรับประทานวันละ 2 กรัมแทนได้ ระยะเวลาของการใช้ยาอาจต้องยืดนานออกไป ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของโรค
3. ยาปฏิชีวนะชนิดอื่นให้จัดอยู่ในการพิจารณาของแพทย์ผู้ทำการรักษา
สุดท้ายนี้การผ่าตัดเอาโรคออกไป หรือขูดเอาส่วนที่เป็นโรคออกก็เป็นวิธีที่ช่วยทำให้โรคหายเร็วขึ้น และการใช้ยาก็มีระยะสั้นเข้า จึงเห็นสมควรที่ใช้การผ่าตัดร่วมกับการใช้ยาควบคู่กันไป
ที่มา:เมระนี เทียนประสิทธิ์