ผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคไข้รูห์มาติด ครั้งแรกที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ และโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ มีอาการ carditis ถึงร้อยละ 90 การที่ป่วยเป็นไข้รูห์มาติคซ้ำหลายๆ ครั้ง หรือการมีการอักเสบของหัวใจอย่างรุนแรง ทำให้เกิดการทำลายลิ้นหัวใจ เกิดแผลเป็นถาวร (permanent scarring) มีผลทำให้การไหลเวียนเลือด และการทำงานของหัวใจผิดปกติ เกิดอาการตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงมีหัวใจล้มเหลวได้
การวินิจฉัยโรคหัวใจมักไม่ยาก ถ้าผู้ป่วยมีอาการและการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวชัดเจน ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจรูห์มาติค ลิ้นหัวใจพิการที่พบบ่อยที่สุดคือ mitral stenosis mitral regurgitation และ aortic regurgitation ผู้ป่วยโรคหัวใจรูห์มาติคมักจะมาโรงพยาบาลด้วยอาการสำคัญดังต่อไปนี้
1. หอบ เหนื่อย ไม่มีแรง บวม
2. น้ำหนักลดผอมลง
3. แพทย์บอกว่าเป็นโรคหัวใจ
แนวทางการวินิจฉัย valvular heart disease
1. Mitral regurgitation (MR) : mild mitral regurgita¬tion พบบ่อยในการเป็นไข้รูห์มาติคครั้งแรก ในรายที่เป็นไม่รุนแรง ขนาดหัวใจปรกติอาจจะได้ยินแต่เพียง apical pansystolic murmur แต่ในรายที่เป็นมาก อาจจะคลำได้ว่า หัวใจโต มี left ventricular heave หรือ apical thrill และ pansystolic murmur ที่คั่งมากบริเวณ apex จะได้ยินชัดเจนเริ่มจากเสียง S1 และมักจะดังไปที่รักแร้ และสะบักข้างซ้าย S3 มักจะได้ยินในเด็กที่มี MR อย่างรุนแรงซึ่งมีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วม ด้วย
2. Mitral stenosis (MS) : มักจะคลำได้ right ventricular heave เสียง S1 ดัง และเสียง P2 ดังด้วย apical diastolic rumble มักจะได้ยินด้วยเสมอ บางรายจะได้ยิน opening snap ซึ่งเกิดตามหลัง S2 ได้ยินบริเวณระหว่าง apex และ left sternal border เสียง rumbling diastolic murmur มักจะมีเสียงต่ำ ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีอาการเหนื่อยง่ายและผอมลง
เด็กที่มี mitral valvular heart disease นั้น valvular lesion ส่วนใหญ่เป็น mitral regurgitation และมักจะวินิจฉัยได้ยากว่ามี mitral stenosis ร่วมด้วยหรือไม่ เพราะ severe mitral regurgitation ก็มักจะได้ยิน short mid diastolic murmur ร่วมด้วย
3. Aortic regurgitation (AR) : ในรายที่ไม่รุนแรงจะได้ยิน dias¬tolic murmur อย่างเดียว ในรายเป็นมากจะคลำได้ bounding peripheral pulse, pulse pressure กว้าง อาจเห็น suprasternal notch pulsation ร่วมด้วย เด็กที่เป็น AR รุนแรงปานกลางมักคลำได้ left ventricular heave และได้ยิน diastolic blowing murmur ตามหลัง S2 ฟังได้ชัดที่ left sternal border โดยให้ผู้ป่วยนั่งโน้มตัวมาข้างหน้า บางรายอาจจะ ได้ยิน ejection systolic murmur ที่ aortic area ด้วย เกิดจากrelative aortic stenosis.
Investigation
ผู้ป่วยที่สงสัย valvular heart disease ควรจะส่ง chest x-ray และ ECG ทุกราย ถ้ามีหลักฐานว่าอาจมี recurrent rheumatic fever ก็ควรจะส่งหา ESR และ ASO titre ด้วย
แนวทางในการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจรูห์มาติค
1. เริ่มให้ antistreptococcal prophylaxis เพื่อป้องกัน recurrent attack ที่จะทำให้เกิด severe damage
2. ถ้ามีหลักฐานของภาวะหัวใจล้มเหลว ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเพื่อให้ diuretics, digitalis หรือ vasodilator เพื่อควบคุมภาวะหัวใจล้มเหลว
3. แนะนำเกี่ยวกับ activity แล้วแต่ความรุนแรงของโรคหัวใจ และแนะ
นำการดูแลสุขภาพทั่วไป
4. แนะนำการป้องกัน bacterial endocarditis ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าเป็นโรคหัวใจรูห์มาติค ควรนัดติดตามในคลินิกโรคหัวใจ เพราะต้องการการติดตามดูแลอย่างต่อเนื่อง
การติดตามดูแลรักษาผู้ป่วยไข้รูห์มาติคและโรคหัวใจรูห์มาติค
แม้ว่าการป้องกันไม่ให้เป็นไข้รูห์มาติคจากการที่มีคออักเสบจากเชื้อสเตรปโตคอคคัส กรุ๊ป A จะทำได้ยากไนประเทศที่กำลังพัฒนา จึงทำให้โรคนี้ยังชุกชุมและไม่ได้ลดอุบัติการลงในแต่ละปี ความจำเป็นที่ต้องเน้นและให้การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ เมื่อให้การวินิจฉัยได้แล้วว่าเป็นไข้รูห์มาติค และโรคหัวใจรูห์มาติค จะต้องทำอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาหลายปี จึงจำเป็นต้องได้รับความร่วมมือจากบุคคลากรทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องดังนี้
1. แพทย์จะต้องให้การวินิจฉัยได้ถูกต้อง เพราะการวินิจฉัยผิดก็ทำให้ผู้ป่วยได้รับ antibiotic prophylaxis โดยไม่จำเป็น แต่ถ้าวินิจฉัยได้แล้วไม่ให้ หรือไม่แนะนำเกี่ยวกับการพยากรณ์โรค และการได้รับ secondary prophylaxis ก็อาจจะทำให้ผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำ เมื่อได้รับ เชื้อสเตรปโตคอคคัส เกิดหัวใจพิการรุนแรงขึ้นได้
2. พ่อแม่และเด็กเอง ซึ่งอยู่ในวัยเรียนจะต้องทราบว่าเจ็บป่วยเป็นอะไร จะต้องรับการรักษาติดตามอย่างไร และจะเกิดผลเสียอะไรขึ้นถ้าไม่รักษาอย่างต่อเนื่อง และแพทย์ก็ควรจะให้ความสะดวก ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยได้รับยากิน หรือยาฉีดป้องกันอย่างสม่ำเสมอ ถ้าอยู่ไกลควรจะมีจดหมายให้ไปฉีดยา หรือรับยากินที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน เพื่อ ประหยัดเวลาและค่าเดินทางของผู้ปกครอง และผู้ป่วยด้วย โดยที่นัดมาตรวจหัวใจเป็นระยะๆ ตามความเหมาะสม
ผู้ป่วยโรคหัวใจรูห์มาติคที่มาฉีดยาป้องกัน และรักษาอย่างสม่ำเสมอ โดยมากแล้วอาการจะไม่รุนแรงขึ้น หรืออาจจะดีขึ้น ผู้ป่วยที่มีปัญหาภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างเรื้อรัง ก็สามารถที่จะส่งต่อเพื่อการผ่าตัดได้รวดเร็วขึ้น
ที่มา:พันธ์ทิพย์ สงวนเชื้อ