ผู้ป่วยโรคทางหู คอ จมูก ที่จำเป็นจะต้องได้รับการผ่าตัด แยกออกได้เป็น 2 ประเภท คือ
1. ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอย่างฉุกเฉิน เช่น ผู้ป่วยที่มีการอุดตันของทางหายใจ จากโรคคอตีบหรือจากสาเหตุอื่นจะต้องทำการเจาะคออย่างรีบด่วน ผู้ป่วยที่มีสิ่งแปลกปลอมตกลงไปในหลอดลม หรือหลอดอาหาร จะต้องทำ bronchoscopy หรือ esopha- goscopy โดยเร็วหรือผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางจมูกอย่างมาก จำเป็นต้องรับการผ่าตัดเพื่อผูกหลอดเลือด เป็นต้น
2. ผู้ป่วยที่ได้รับคำแนะนำให้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดโดยการคัดเลือก (elective cases) เช่นผู้ป่วยที่เป็นโรคหูนํ้าหนวกเรื้อรัง โรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง หรือเป็นเนื้องอก ผู้ป่วยเหล่านี้มีจำนวนมากกว่าผู้ป่วยชนิดแรก และแพทย์สามารถตรวจดูความพร้อมของร่างกายของ ผู้ป่วยก่อนรับการผ่าตัดได้ จึงต้องเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด เพื่อลดอัตราการติดเชื้อและ/หรือการแพร่กระจายเชื้อหลังการผ่าตัด ซึ่งในแง่ที่เกี่ยวกับ general condition และ systemic disease ต่างๆ ที่อาจเป็นข้อห้ามต่อการผ่าตัด หรือการดมยาสลบ เช่น โรคเลือด, โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง ฯลฯ ก็อาศัยหลักในการเตรียมผู้ป่วยเพื่อรับการผ่าตัดทั่วไปนั่นเอง สำหรับผู้ป่วยที่จะต้องรับการผ่าตัดเนื่องจากมีการติดเชื้อเรื้อรังที่หู, คอ, จมูก เช่น โรคต่อมทอนซิลอักเสบเรื้อรัง, โรคหูนํ้าหนวกเรื้อรัง หรือโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง โรคเหล่านี้มักมีการอักเสบแบบเฉียบพลันเกิดขึ้นเป็นครั้งคราว ถ้าจะรับการผ่าตัดจะต้องรอให้การอักเสบอย่างเฉียบพลันหายเสียก่อน โดยเฉพาะเรื่องของต่อมทอนซิลมักต้องรออย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ จึงจะผ่าตัด ทั้งนี้เพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายจากการแพร่กระจายของเชื้อโรคไปตามกระแสเลือด, การที่มีเลือดออกมากและแผลหายช้า ยกเว้นรายที่ไม่สามารถรอได้เพราะมักเกิดอาการอักเสบซํ้าขึ้นมาอีกในระยะเวลาไม่นาน ในรายเช่นนี้อาจต้องให้ยาต้านจุลชีพกันไว้ก่อนและทำผ่าตัดเมื่อเห็นว่าการอักเสบอย่างเฉียบพลันนั้นทุเลาลงแล้ว
การเตรียมเฉพาะที่ก่อนการผ่าตัดทางหู คอ จมูก เช่นการสระผม การโกนผมหรือขนบริเวณที่จะผ่าตัดและการฟอกด้วยนํ้ายาฆ่าเชื้อ ไม่แตกต่างไปจากผู้ป่วยโรคอื่น แต่ในการตัดขนจมูกเพื่อเตรียมการผ่าตัดจมูกและไซนัส จะต้องใช้วิธีการเดียวกับการตัดขนตา นั่นคือใช้ขี้ผึ้ง (ointment) ป้ายไว้ตลอดความยาวของ blade ของกรรไกรที่จะใช้เสียก่อน เมื่อตัดขนจมูก จะได้ติดอยู่กับปลายกรรไกร ไม่พลัดเข้าไปในโพรงจมูก
การป้องกันการติดเชื้อระหว่างการผ่าตัด
การปฏิบัติของห้องผ่าตัดในภาควิชาโสตฯ โรงพยาบาลศิริราช เริ่มต้นจากการทำความสะอาดห้องผ่าตัด ซึ่งจะเช็ดพื้นด้วยนํ้ายา lysol 0.5% ทุกวันหลังจากหมดการผ่าตัดในวันนั้นแล้ว และขัดล้างด้วยผงซักฟอกทั้งที่ผนังและพื้นห้องโดยเคลื่อนย้ายสิ่งของต่างๆ ที่เคลื่อนที่ได้ออกจนหมดทำเช่นนี้ทุกเย็นวันศุกร์ ต่อจากการเช็ดถูทำความสะอาดจะฆ่าเชื้อด้วยรังสีอุลตราไวโอเล็ท วันละ 8 ชั่วโมงทุกวัน ทั้งนี้รวมถึงบริเวณทางเดินและล้างมือนอกห้องผ่าตัดด้วย สำหรับเครื่องปรับอากาศในห้องผ่าตัดจะถอด filter ออกล้างทุกวันอาทิตย์
เสื้อคลุมและผ้าคลุมสำหรับทำผ่าตัด ซักและอบแห้งด้วยเครื่องอบไฟฟ้า จากนั้นจึงพับแบ่งออกเป็นห่อๆ ส่งนึ่งโดยวิธี autoclaving สำหรับรองเท้าที่ใช้ใส่ในห้องผ่าตัด จะซักล้างด้วยผงซักฟอกทุกวันอาทิตย์
นํ้ายาใช้ล้างมือ ปัจจุบันมี 2 ชนิด คือ povidone iodine และ chlorhexidine
การทำลายเชื้อสำหรับเครื่องมือเครื่องใช้ที่ใช้ในการผ่าตัดหู คอ จมูกใช้หลักเช่นเดียวกับเครื่องมือเครื่องใช้ในการผ่าตัดโรคอื่น กล่าวคือ
1. เครื่องมือเครื่องใช้ที่ทำด้วยโลหะไม่เป็นสนิมทุกชนิดรวมทั้ง tracheostomy tube, เครื่องมือที่เป็นแก้ว, พลาสติคสำหรับการผ่าตัดตกแต่ง เช่น teflon รวมทั้งถุงมือผ่าตัด, vaselin gauze ทำโดยวิธี autoclaving
2. เครื่องมือเครื่องใช้ที่เป็นของมีคม เช่น มีด, กรรไกร, เข็ม, ลวด, snare, หัวจี้ ทำโดยวิธี cold sterilization คือแช่ในน้ำยา เช่น Savlon (Chlorhexidine gluconate 1.5% + Cetrimide 15%), alcohol 70% หรือ CF 15 (Isopropanol 97%, Formaldehyde 1%, Sodium nitrite 0.05% W/V, Diethylethanolamine-0.05% v/v. Water qs ad 100%) โดยต้องใส่ Sodium nitrite เพื่อกันการเกิดสนิมด้วย น้ำยาสำหรับแช่เครื่องมือเหล่านี้ทุกชนิดจะเปลี่ยนใหม่ทุก 7 วัน
3. เครื่องมือเครื่องใช้ที่เป็นสายไฟหรือทำด้วยยาง เช่น catheter, สายจี้ของเครื่องไฟฟ้า, สายกรอของเครื่องกรอกระดูก, จุกยางที่ใช้ในการปรับกล้องจุลทรรศน์สำหรับผ่าตัด ใช้อบด้วยวิธี gas sterilization โดยใช้เครื่องอบ gas ซึ่งใช้ ethylene oxide เป็นหลักหรืออาจใช้ formalin 40% หยดในสำลี แล้วอบในตู้กระจกขนาดเล็กก็ได้ แต่มักทำให้ยางเสื่อมสภาพเร็ว ในกรณีที่ต้องการใช้ในเวลาอันรวดเร็วสำหรับเครื่องใช้ทำด้วยยางอาจใช้วิธีแช่ในนํ้ายา Savlon ก็ได้
4. เครื่องกรอกระดูก, เครื่องจี้ไฟฟ้า, เครื่องจี้ด้วยความเย็น, เครื่องดูดเลือดและหนอง, กล้องจุลทรรศน์สำหรับใช้ในการผ่าตัด, forehead light, light source เหล่านี้จะใช้ผ้าชุบ lysol เช็ดและฉายด้วยรังสีอุลตราไวโอเล็ตพร้อมกับอบห้องผ่าตัดทุกวัน สำหรับเครื่องกรอกระดูก
และกล้องจุลทรรศน์ ขณะทำผ่าตัดจะมีผ้าที่ออกแบบเย็บเป็นพิเศษและผ่านการอบนึ่งแล้วคลุมทับอีกชั้นหนึ่ง
5. Bronchoscope, esophagoscope ใช้อบด้วย formalin ในตู้กระจกดังได้กล่าวแล้ว
6. Polyethylene tube ใช้แช่ใน merthiolate นาน 8-12 ชั่วโมง ถ้าต้องการใช้เร็ว เช่น ในระหว่าง case ก็จะแช่ใน Savlon แทน
7. ขวดที่ใช้ดูดหนองออกจากบริเวณที่ผ่าตัด จะใส่นํ้าผสม lysol เอาไว้แต่ถ้าเป็นการดูดเลือดหรือสิ่งที่ไม่สกปรกก็จะใช้ขวดเปล่า ขวดนี้เมื่อใช้แล้วก็ล้างด้วยผงซักฟอกให้สะอาด แล้วนำมาอบด้วยรังสีอุลตราไวโอเล็ท พร้อมกับอบห้องเช่นกัน
เนื่องจากการผ่าตัด หู คอ จมูก เป็นบริเวณที่อยู่แถบใบหน้า นํ้ายาที่ใช้ทาเฉพาะที่ เพื่อให้สะอาดก่อนการผ่าตัด ส่วนใหญ่จึงใช้ Tr. merthiolate ซึ่งไม่ทำให้เกิดสีติดที่อวัยวะที่ทา แต่ในจมูกและในคอโดยทั่วไปแล้วเราจะไม่ป้ายด้วยยาระงับเชื้อก่อนผ่าตัดเพราะถือว่าบริเวณนี้เป็นบริเวณที่มีเชื้อโรคอยู่มากตามธรรมชาติอยู่แล้ว ดังจะเห็นได้จากการทำ throat swab ในนักศึกษาแพทย์ที่ไม่มีอาการอะไรจำนวนร้อยคน พบว่ามีเชื้อขึ้นทุกคน เชื้อเหล่านี้ส่วนใหญ่ เป็น normal nora (ดูตารางที่ 15.1) แต่บางชนิดก็อาจทำให้เกิดโรคได้เช่นกัน เช่น S. aureus และ K. pneumoniae สำหรับในจมูกก็ได้มีผู้เคยศึกษาไว้ในโรงพยาบาลศิริราช 2 รายงาน รายงานแรกทำในปี พ.ศ. 2514 พบมีเชื้อ S.aureus อยู่ร้อยละ 15.47 อีกรายงานหนึ่งทำในปี พ.ศ. 2521 พบมีเชื้อ S. aureus เพิ่มมากขึ้นเป็นร้อยละ 26.74 จากการศึกษาของต่างประเทศ ผลการเพาะเชื้อจากหูและจมูกก็พบมีเชื้อขึ้นเป็นจำนวนมากเช่นกัน (ตารางที่ 15.2 และ 15.3)
ตารางที่ 15.1 NORMAL THROAT FLORA ที่พบในนักศึกษาแพทย์จำนวน 100 คน
Streptococcus viridans ร้อยละ 100
Neisseria spp. ร้อยละ 98
Staphylococcus aureus ร้อยละ 28
Klebsiella pneumoniae ร้อยละ 9
Diphtheroids ร้อยละ 1
ตารางที่ 15.2 Micro-organism ที่พบบ่อยจาก ear swab culture
เชื้อที่ก่อโรคได้
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus Proteus species
Alpha-and beta-hemolytic streptococci
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Coliform and other enteric bacilli
Aspergillus fumigatus, Candida albicans and other fungi Bacteroides, fusobacterium, anaerobic cocci
เชื้อที่ไม่ค่อยก่อโรค
Coagulase-negative staphylococci and micrococci
Diphtheroids
Bacillus species
Saprophytic fungi
ตารางที่ 15.3 Nasal bacterial flora ใน healthy control จำนวน 100 คน
S. aureus ร้อยละ 28
S. epidermidis ร้อยละ 35
S. pneumoniae ร้อยละ 3
Alpha-hemolytic Strept. ร้อยละ 5
H. influenzae ร้อยละ 3
H. parainfluenzae ร้อยละ 1
Coliforms ร้อยละ 2
Proteus ร้อยละ 1
Neisseria catarrhalis ร้อยละ 3
Enterococci ร้อยละ 1
No growth ร้อยละ 12
ในการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคติดเชื้อเรื้อรังเช่นโรคหูนํ้าหนวก หรือ mastoiditis, โรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง หรือ deep neck abscess ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ตามปกติแล้วจะ swab หนองส่งเพาะเชื้อได้ยาก เมื่อได้ผ่าตัดเปิดเข้าไปถึงบริเวณที่เป็นหนองแล้ว ต้องส่งหนองหรือเนื้อเยื่อ บริเวณนั้นเพาะเชื้อด้วยเพื่อจะได้ทราบเชื้อที่เป็นสาเหตุอย่างแท้จริง เพราะว่าถ้าหลังผ่าตัดแล้ว ยังคงมีอาการอักเสบอยู่ไม่หาย จะได้นำผลที่ได้จากการเพาะเชื้อนั้นมาใช้เลือกยาต้านจุลชีพให้เหมาะสมต่อไป ทั้งนี้จากการศึกษาของ Ojala และคณะ พบว่า ในผู้ป่วยโรคหูนํ้าหนวกเรื้อรัง ที่ได้รับการผ่าตัดรักษาแล้วยังไม่แห้ง เชื้อแบคทีเรียที่พบเป็นสาเหตุของการอักเสบทั้งก่อนและหลังการผ่าตัดมีความสัมพันธ์ใกล้เคียงกันมาก
นอกจากนี้ในอวัยวะที่เป็นโพรงซึ่งถ่ายเทได้ยาก เช่น mastoid cavity และโพรงไซนัส หลักการสำคัญในการที่จะรักษาโรคติดเชื้อเรื้อรังในโพรงเหล่านี้ก็คือการระบาย ดังนั้นจึงมักต้องทำรูเปิดขนาดใหญ่ไว้เพื่อให้เป็นที่ถ่ายเทหนองหรืออากาศ และใช้สำหรับทำความสะอาดได้ ด้วย มิฉะนั้นการติดเชื้อก็จะไม่หายขาด และเนื่องจากการผ่าตัดหู, จมูกหรือไซนัสก็ดีเป็นการผ่าตัดอวัยวะที่เป็นโพรงดังได้กล่าวแล้ว หลังการผ่าตัดจึงมักต้องใส่ packing ไว้เพื่อห้ามเลือด หรือเพื่อให้โพรงนั้นคงรูป แต่การใส่ packing ก็จะทำให้เกิดการอุดตันซึ่งจะทำให้เกิดมีการติดเชื้อตามมาได้โดยง่าย เพราะบริเวณหู คอ จมูก มีเชื้อโรคต่างๆ อยู่มากมายโดยธรรมชาติอยู่แล้ว จึงจำเป็นที่จะต้องใช้ยาระงับเชื้อหรือยาต้านจุลชีพช่วยลดอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดด้วย ยาระงับเชื้อที่ใช้ได้ดีและราคาไม่แพงที่ขอแนะนำก็คือ Bismuth iodoform paraffin paste ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า BIPP ซึ่งมีสูตรในการผสมอย่างง่ายๆ ดังนี้
Bismuth subnitrate 1 ส่วน
Iodoform 2 ส่วน
Sterilized liquid paraffin 1 ส่วน
นำของทั้งหมดมาผสมกันด้วยช้อนพลาสติคจะได้นํ้ามันเหนียวสีเหลืองเก็บไว้ในขวดแล้ว ที่มีฝาเป็นพลาสติค ไม่ควรให้ BIPP ถูกต้องกับโลหะ เพราะจะทำให้เปลี่ยนสีได้ นำขวดนี้เก็บไว้ในตู้เย็น เมื่อจะใช้ก็เอามาชุบกับผ้าก๊อซหรือวัสดุที่จะใช้ทำ packing หรืออาจชุบผ้าก๊อซปลอดเชื้อ แล้วม้วนหรือพับเก็บใส่ขวดไว้สำหรับใช้ได้ทันทีก็ได้
จากประสบการณ์ที่ผ่านมาพบว่า packing ที่ชุบด้วย BIPP นี้ แม้จะทิ้งไว้ในอวัยวะที่ทำผ่าตัดเป็นเวลา 4-7 วัน หรือนานกว่านั้นก็ไม่ทำให้เกิดการติดเชื้อแต่ประการใด สังเกตได้จากขณะที่เอา packing ออกจะไม่มีกลิ่นเหม็นเหมือนกับการ pack ด้วย vaseline gauze ธรรมดา และโพรงที่ pack ไว้ก็จะแห้งสะอาดดีด้วย แต่ต้องระวังในบางรายอาจเกิดการแพ้ขึ้นได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ใส่ BIPP pack ไว้ ถ้ามีอาการคันหรือบวม หรือมีนํ้าเหลืองไหลออกมาผิดปกติต้องรีบเอา packing นั้นออกเสีย อาการแพ้ก็จะหายไปอย่างรวดเร็ว
การป้องกันการติดเชื้อของผู้ป่วยหลังการผ่าตัด
แผลผ่าตัดบริเวณใบหน้า ส่วนใหญ่ไม่สกปรกมากนัก ในบางรายจึงอาจไม่ต้องเปิดแผล เพื่อทำความสะอาดเลยจนกว่าจะถึงวันตัดไหม ซึ่งจะเป็นประมาณวันที่ 5-7 หลังการผ่าตัด แต่ถ้าเป็นแผลที่มีทางระบายใส่อยู่ จะต้องทำ dry dressing และตรวจดูว่าทางระบายยังใช้ได้ดีอย่างน้อยวันละครั้ง ถ้าเป็นการผ่าตัดบางชนิดบริเวณหู หรือคอที่ทำ pressure dressing เอาไว้ไม่ควรทิ้งไว้นานเกินความจำเป็น เพราะจะขัดขวางการไหลเวียนของโลหิตและการระบายบริเวณแผลได้ การให้ยาลดบวมหรือลดการอักเสบอาจมีความจำเป็นในรายที่การผ่าตัดมีเนื้อเยื่ออ่อนชอกช้ำมาก เพราะการลดบวมอย่างเร็วจะช่วยลดอัตราการติดเชื้อได้ด้วย
ถ้าเป็นการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคติดเชื้อ เช่นการทำผ่าตัดปะหู ในรายที่เยื่อแก้วหูทะลุ แต่หูแห้งสะอาดดี หรือการทำศัลยกรรมตกแต่งไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านจุลชีพ แต่ถ้าเป็นการผ่าตัดอวัยวะที่มีการอักเสบเชื้อรังอยู่ เช่นการผ่าตัดหูในรายที่เป็น chronic suppurative otitis media ที่มีหรือไม่มี cholesteatoma, การผ่าตัดไซนัสในรายที่มีหนองขังอยู่เต็มในโพรงไซนัส การผ่าตัดต่อมทอนซิลที่มีหนองอยู่, การผ่าตัดเพื่อระบายหนองออก เช่น peritonsillar abscess, empyema ของ nasal septum, parapharyngeal หรือ retropharyngeal abscess หรือเป็นการผ่าตัดที่กินบริเวณกว้างขวาง เช่น การทำผ่าตัดเกี่ยวกับมะเร็ง และต่อมนํ้าเหลือง หรือเป็นการผ่าตัดแบบฉุกเฉิน ซึ่งไม่มีเวลาเพียงพอในการเตรียมผู้ป่วย ก็ยังนิยมให้ยาต้านจุลชีพตั้งแต่ก่อนการผ่าตัด และให้ไปตลอดจนกว่าแผลผ่าตัดจะหายเรียบร้อย หรือจนอาการของผู้ป่วยเป็นปกติ ในกรณีเช่นนี้จำเป็นที่จะต้องทราบถึงเชื้อที่พบเป็นสาเหตุของการอักเสบบริเวณหู คอ จมูก บ่อยๆ ไว้เพื่อเป็นแนวทางในการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพด้วย (ตารางที่ 15.4)
ตารางที่ 15.4 เชื้อที่พบเป็นสาเหตุของโรคทางหู คอ จมูกบ่อยๆ
นอกจากเชื้อแบคทีเรียแล้ว พบว่าเชื้อราก็สามารถทำให้เกิดโรคบริเวณหูและไซนัสได้ ในการป้องกันการติดเชื้อทั้งก่อนและหลังการผ่าตัดของโรคทางหู คอ จมูก จึงควรจะได้คำนึงถึงเชื้อราเหล่านี้ด้วย โดยเฉพาะการให้ยาต้านจุลชีพหยอดหู หรือชนิดอม ถ้าใช้ติดต่อกันเป็นเวลานาน จะพบมีเชื้อราเกิดขึ้นในหู, ที่ลิ้นหรือในปากและคอได้บ่อย แต่ในจมูกไม่ค่อยพบ เมื่อพบมีเชื้อราเกิดขึ้นแล้วต้องรีบหยุดยานั้นทันที และให้ยารักษาเชื้อราแทน เชื้อราที่พบบ่อย ในหูคือ Aspergillus niger, A. fumigatus และ A. terreus ตามลำดับ และ ยาที่ใช้ได้ผลคือ miconazole 20%
ปัจจุบันนี้แม้ว่าในต่างประเทศบางแห่งเช่นในสหรัฐอเมริกาจะไม่นิยมให้ยาต้านจุลชีพ ในผู้ป่วยที่ทำผ่าตัดกันแล้ว แต่ในประเทศไทยซึ่งระดับมาตรฐานของอนามัยส่วนบุคคลและการดูแลทั่วไปยังไม่ดีพอ ผู้เขียนยังมีความเห็นว่า ควรจะได้พิจารณาให้เป็นรายๆ ไป ทั้งนี้ ถ้าแพทย์ ผู้ให้มีความรู้เกี่ยวกับเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค และมีความเข้าใจเกี่ยวกับยาที่จะใช้รักษาดีพอแล้วโอกาสที่จะเกิดโทษคงจะมีน้อยกว่าโอกาสที่จะเกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยเป็นแน่ สำหรับยาต้านจุลชีพชนิดต่างๆ ได้มีรายละเอียดอยู่ในหนังสืออื่นอยู่แล้ว ในกรณีที่ต้องการทราบรายละเอียด เฉพาะโรคทางหู คอ จมูก ขอแนะนำให้ค้นหาได้จากข้อเขียนของ Neu.
ที่มา:ฉวีวรรณ บุนนาค