การวินิจฉัยโรคตามตำราจิตเวชศาสตร์

การวินิจฉัยโรคทางคลีนิค หมายถึงการวินิจฉัยโรคตามตำราจิตเวชศาสตร์ ส่วนมากมักจะมุ่งไปในประเด็นที่ว่า ผู้ป่วยเป็นโรคประสาท โรคจิต บุคลิกภาพผิดปกติ หรือเป็นโรคทางกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง โรคทางประสาทวิทยา ถ้านักจิตบำบัดสงสัยว่าจะเป็นโรคฝ่ายกาย นักจิตบำบัดที่เป็นแพทย์ และยังมีความสามารถที่จะตรวจวินิฉัยโรคทางฝ่ายกายได้ ก็อาจจะตรวจและทำ Investigation เองได้ ส่วนนักจิตบำบัดที่เป็นจิตแพทย์มานาน ลืมเรื่องโรคฝ่ายกายไปแล้ว หรือนักจิตบำบัดที่ไม่ได้เป็นแพทย์ ในกรณีเช่นนี้ จะต้องปรึกษาแพทย์ฝ่ายกายก่อนเสมอ

เคยมีนักจิตบำบัด ผู้ไม่มีความรอบคอบผู้หนึ่ง ได้ทำจิตบำบัดในคนไข้ที่มีอาการปวดศีรษะ ผลปรากฏว่า ผู้ป่วยเป็นเนื้องอกของสมอง ซึ่งกว่าจะทราบก็สายเกินไปเสียแล้ว

ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคจิต เช่น โรคจิตเภท เป็นต้น นักจิตบำบัดจะต้องทราบ Ego’s Functions ของคนไข้ด้วย พร้อมทั้งดัดแปลงการรักษาให้ถูกต้อง

ถ้าผู้ป่วยเป็นโรคประสาท (Neurosis) ก็อาจแบ่งโรคออกเป็นชนิดต่างๆ จะแบ่งโรคโดยใช้ตำราเล่มไหนนั้น ไม่ใช่สิ่งที่สำคัญนัก ในแง่ของการทำจิตบำบัด สิ่งที่สำคัญยิ่ง ก็คือ Dynamic Diagnosis

Dynamic Diagnosis หมายถึง การหาสาเหตุของ Dominant Neurotic Conflicts ในผู้ป่วย ซึ่งได้แก่การหาว่า Ego’s Functions ล้มเหลว หรือไม่สามารถจัดการหรือควบคุม Wish-Defense Systems ในเรื่องใดบ้าง จึงทำให้เกิดอาการของโรคขึ้น นอกจากนี้ ยังต้องหาว่า Ego’s Functions ที่ยังทำงานได้ดีอยู่นั้น มีอยู่ในเรื่องใดบ้าง ซึ่งจะเป็นเครื่องช่วยตัดสินว่าจะใช้การรักษาแบบไหน

ตัวอย่างที่หนึ่ง
ผู้ป่วยเป็นหญิง อายุ 25 ปี มีอาการวิตกกังวล เป็นๆ หายๆ มา 3 ปี อาการเหล่านี้จะเกิดขึ้นเมื่อไปเที่ยวกับเพื่อนชาย หรือก่อนจะออกจากบ้านเล็กน้อย ก่อนมาพบผู้รักษา อาการของผู้ป่วยกำเริบโดยไม่ทราบสาเหตุ ถ้าไม่ออกเที่ยวกับเพื่อนชาย ผู้ป่วยสบายดีทุกอย่าง ผู้ป่วยทำงานด้ดีและมีความรับผิดชอบสูง เป็นคนเอาเพื่อนเอาฝูง มีความสนใจและรับผิดชอบในกิจกรรมของสังคมและส่วนรวมดี

ชีวิตในวัยเด็กไม่ดี เพราะว่าบิดามารดาทะเลาะวิวาทกันเป็นประจำและในที่สุดก็หย่าร้างกันเมื่อผู้ป่วยอายุได้ 12 ปี หลังจากนั้น ผู้ป่วยอยู่กับมารดาตลอดมา    ซึ่งมารดาคอยจ้ำจี้จ้ำไชอยู่เสมอว่าผู้ชายทั้งหลายเป็นคนเลว ตะกละตะกลามในเรื่องกามารมณ์ ไม่สมควรที่จะคบค้าสมาคมด้วย

ถึงแม้ว่ามารดาจะพูดย้ำแล้วย้ำอีกเช่นนี้เสมอ แต่พอผู้ป่วยย่างเข้าสู่วัยสาว ก็เริ่มสนใจผู้ชายและแอบเที่ยวกับผู้ชายบ่อยๆ แต่ในตอนนั้น ยังไม่ปรากฏอาการเจ็บป่วย เมื่อผู้ป่วยเข้าเรียนในมหาวิทยาลัย ผู้ป่วยได้ออกจากบ้านไปอยู่หอพัก เพื่อนัดเที่ยวกับเพื่อนชายครั้งแรก ก็เริ่มมีอาการไม่สบายตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา ทุกครั้งที่ออกเที่ยวกับเพื่อนชาย ก็จะมีอาการไม่สบายดังกล่าว ผู้ป่วยทดลองเปลี่ยนเพื่อนชายหลายคน แต่ก็ยังมีอาการป่วยอยู่เสมอ

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยเป็นคนฉลาด มีความสามารถและเอาการเอางาน ผู้ป่วยเป็นคนพิถีพิถันเรื่องการแต่งตัวมาก ถ้าลมพัดผมของผู้ป่วยยุ่งเหยิงเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยจะไม่พอใจมาก เพื่อนๆ เคยบอกผู้ป่วยว่า ผู้ป่วยเอาจริงเอาจังกับเรื่องเวลามาก จะทำอะไรต้องตรงเวลาเสมอ และมีตารางประจำตัวว่า จะต้องทำอะไร เวลาไหน ไม่ว่าจะเป็นเรื่องงาน หรือเรื่องเล่นๆ ก็ตาม ถ้าผิดเวลาเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยก็จะหัวเสียมาก ความตรงต่อเวลานี้ ไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยลำบากใจแม้แต่น้อย กลับนำความภูมิใจมาให้ผู้ป่วยเสียอีก

การวินิจฉัยโรคทางคลีนิคในผู้ป่วยรายนี้ คือ Anxiety Neurosis บุคลิกภาพของผู้ป่วยเป็นแบบ Moderately Obsessive Compulsive Personality

Dynamic Diagnosis ในผู้ป่วยรายนี้ คือ มีความขัดแย้งในเรื่อง Sexual Orientation หรือทัศนะคติทางเพศผิดๆ ในระดับจิต “ไร้สำนึก” ถึงแม้ว่าหน้าที่ของ Ego ในเรื่องนี้จะเสียไป แต่หน้าที่ในเรื่องอื่นๆ ยังดีอยู่ เพราะฉะนั้นจุดมุ่งหมายในการทำจิตบำบัด คือ ต้องแก้ไขเรื่องความสัมพันธ์ และทัศนคติที่มีต่อผู้ชาย ส่วนบุคลิกภาพของผู้ป่วย ที่เป็นแบบ Obsessive Compulsive นั้น จะยังไม่แตะต้อง เพราะว่าเป็น Ego-Syntonic และไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยเดือดร้อน

ตัวอย่างที่สอง
ผู้ป่วยเป็นหญิงวัยกลางคน มีอาชีพเป็นเลขานุการิณี ผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้ามาก เนื่องจากตกเป็นภรรยาลับของชายคนหนึ่ง ในที่สุดผู้ชายคนนั้นตีจากไป โดยให้เหตุผลว่า ไม่สามารถทิ้งภรรยาและลูกๆ ได้ ผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้าเสียใจ ติดต่อกันเป็นเวลานานถึง 4 ปี ตลอดระยะเวลาดังกล่าว ผู้ป่วยไม่สนใจสิ่งแวดล้อม หรือผู้ชายคนอื่นๆ เลย ผู้ป่วยยังมีจินตนาการว่า สักวันหนึ่ง ผู้ชายคนนั้นคงจะกลับมาหาผู้ป่วยอีก เขายังได้บอกกับผู้ป่วยว่าเขายังรักเธออยู่ แต่หน้าที่ความรับผิดชอบที่มีต่อภรรยาและลูกๆ ทำให้เขาไม่อาจมาอยู่กับเธอได้อีกต่อไป

ในที่สุดผู้ป่วยจึงคิดว่า ไม่อาจปล่อยให้สภาวะเศร้าโศกเสียใจ บั่นทอนชีวิตของผู้ป่วยอีกต่อไป ผู้ป่วยต้องการหาประสบการณ์ใหม่ กับผู้ชายคนอื่นๆ บ้าง และถ้าโชคดี ก็อาจจะแต่งงานจริงจังเสียที

ชีวิตในวัยเด็กของผู้ป่วยเป็นแบบ Tomboy ผู้ป่วยพยายามประจบทั้งบิดามารดา เมื่อเข้าโรงเรียน ผู้ป่วยชอบแข่งขันกับเด็กผู้ชาย และสามารถเอาชนะเด็กผู้ชายทั้งในด้านการเรียนและการเล่นกีฬา ผู้ป่วยจะสนใจผู้ชาย ก็เฉพาะคนที่มีความสามารถเอาชนะผู้ป่วยได้ ทุกๆ อย่างเท่านั้น ผู้ป่วยพบผู้ชายชนิดนี้เพียง 2-3 คน เท่านั้น แต่ว่าผู้ชายเหล่านั้น ไม่ได้สนใจผู้ป่วยเลย จนกระทั่งในที่สุด ผู้ป่วยก็มาพบกับชายที่แต่งงานแล้ว และได้เสียกัน

ขณะที่ผู้ป่วยมาพบผู้รักษาครั้งแรกนั้น ผู้ป่วยแต่งตัวเหมือนผู้หญิงธรรมดาทั่วไป (คือ ไม่ใช่ Tomboy) กริยาท่าทางว่องไว ขณะสัมภาษณ์ผู้ป่วยร้องไห้หลายครั้ง แต่บางคราวก็ยิ้มได้บ้าง ผู้ป่วยไม่ได้แสดงความโกรธแค้นผู้ชายคนนั้นเลย ตรงกันข้ามผู้ป่วยกลับนิยมนับถือเขา ที่เขามีความรับผิดชอบต่อครอบครัว

การวินิจฉัยโรคในรายนี้ คือ Neurotic Depression

Dynamic Diagnosis คือ มีความขัดแย้งภายในจิตใจ ที่ต้องสูญเสียของรัก พร้อมทั้งมีความโกรธแค้น ที่ผู้ป่วยเก็บกดเอาไว้ ผู้ป่วยพยายามทำตัวแข่งขันกับผู้ชาย หรือเลียนแบบ เอาอย่างทำตัวให้เหมือนกับผู้ชาย คือ มี Masculine Identification ซึ่งเป็นการชดเชย สิ่งที่ผู้ป่วยขาดไป ผู้ป่วยจึงเจาะจงเลือกผู้ชายลักษณะดังกล่าว เพื่อเสริมความแข็งแกร่งให้กับตนเอง

การรักษาผู้ป่วยรายนี้ต้องช่วยเหลือในเรื่องอารมณ์เศร้าก่อน ซึ่งเป็นปฏิกิริยาต่อการสูญเสียของรัก ถ้าไม่ได้ผล จะต้องสำรวจหรือสืบสาวหาทัศนคติ ที่ผู้ป่วยมีต่อผู้ชายโดยทั่วไป เพื่อหาทางดัดแปลง แก้ไข หรือลดมาตรฐานในการเลือกคู่ครองของผู้ป่วย ให้ลงมาสู่ระดับเท่ากันธรรมดาสามัญ

ตัวอย่างที่สาม
ผู้ป่วยเป็นชาย อายุ 38 ปี เพิ่งได้รับการจำหน่ายจากโรงพยาบาลได้ 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยได้รับการรักษาในโรงพยาบาลแห่งนั้น เป็นเวลา 3 เดือน เนื่องจากมีอาการ Acute Psychosis จิตแพทย์ที่โรงพยาบาลแห่งนั้น แนะนำให้ผู้ป่วยรับการรักษาโดยวิธีจิตบำบัดต่อ และผู้ป่วยก็มีความต้องการที่จะรับการรักษา เพื่อป้องกันไม่ให้อาการกำเริบใหม่อีก ผู้ป่วยจำเหตุการณ์ขณะที่อยู่ในโรงพยาบาลไม่ได้แน่ชัด แต่จำได้ว่า เคยคิดว่าตนเองบรรลุธรรมชั้นสูง ขณะอยู่ในโรงพยาบาล คนไข้หลายคนได้ทำให้ผู้ป่วยสนใจเรื่องศาสนาและปรัชญาต่างๆ ซึ่งผู้ป่วยเชื่อว่า สิ่งเหล่านี้จะช่วยเหลือตนได้มาก

บิดามารดาของผู้ป่วย ถึงแก่กรรมตั้งแต่ผู้ป่วยยังเป็นเด็กทารก ยายเป็นผู้เลี้ยงดูผู้ป่วยมาตลอด พอผู้ป่วยอายุได้ 16 ปี ก็เริ่มหาเลี้ยงชีพด้วยตนเอง โดยการเป็นนักดนตรี ผู้ป่วยยอมรับว่า ตนเองเป็น Homosexual โดยมักจะมีความสัมพันธ์ทางเพศ กับผู้ชายหลายคน แต่ว่ามีความสัมพันธ์เพียง 1 หรือ 2 ครั้ง แล้วก็เลิกร้างกันไป ผู้ป่วยเป็น Passive Role ในการร่วมเพศ และรู้สึกว่าเป็นสุขใจที่ได้ทำให้คนอื่นมีความสุข ผู้ป่วยไม่มีความกังวลใจใดๆ ในเรื่องความผิดปกติทางเพศของตนเองเลย ตรงกันข้าม ผู้ป่วยกลับชอบเสียอีก เพราะผู้ป่วยเป็นนักดนตรี ซึ่งไม่สามารถอยู่ประจำที่ใดที่หนึ่งนานๆ ต้องเร่ร่อนไปต่างถิ่นอยู่เสมอ ผู้ป่วยมีความสนใจในเรื่องปรัชญาและศาสนามาก และพยายามค้นคว้าหาเหตุผลว่า มนุษย์ควรจะมีพฤติกรรมในโลกนี้อย่างไร

การวินิจฉัยโรค คือ Schizophrenia การที่ป่วยทำให้ Ego’s Functions ของผู้ป่วยทำหน้าที่เสียไปหลายอย่าง ไม่สามารถหา Predominant Conflicts ได้แน่ชัด แต่พบว่ามีความผิดปกติของ Wish-Defense System หลายอย่าง บางอย่างก็เสียหายหมด เช่น มีความหลงผิด และ Homosexuality ทำให้คิดถึงความผิดปกติ ในบทบาทของการวางตัวกับผู้ชายทั่วๆ ไป การรักษาควรจะใช้ Supportive Psychotherapy โดยพยายามพยุง Ego’s Functions ที่ยังดีอยู่ เช่น ความสนใจในเรื่องศาสนา ปรัชญาชีวิต เป็นต้น เพื่อจะให้ผู้ป่วยใช้เป็นที่พึ่งทางใจอีกทางหนึ่ง นอกเหนือจากการพึ่งผู้รักษาเพียงอย่างเดียว

ที่มา:ปราโมทย์  เชาวศิลป์