กายวิภาคของตาดำ
ตาดำเป็นส่วนหนึ่งของผนังของนัยน์ตา (ocular coat) ซึ่งอยู่ทางด้านหน้า โดยติดต่อกับตาขาว (sclera) ตรงตำแหน่งที่เรียกว่าขอบตาดำ (sclero-corneal sulcus หรือ limbus) มี ขนาดประมาน 1 ใน 6 ของทั้งหมด ตาดำมีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 12 มิลลิเมตร และหนาประมาณ 1 มิลลิเมตร refractive power ของตาดำประมาณ + 43 diopters (ประมาณ 2 เท่าของเลนซ์ตา) ตาดำ แบ่งได้เป็น 5 ชั้น คือ
1. Epithelium บุอยู่ชั้นนอกสุด มีประมาณ 5-6 ชั้น ลักษณะเป็น stratified columnar epithelium ชั้นนอกเป็นพวก epithelial cells แบน ๆ ถัดไปเป็นพวก polygonal cells และชั้นในสุดเป็น columnar cells epithelium ของตาดำไม่มี keratinization และสามารถ regenerate ได้หลังจากเป็นโรค เช่น การติดเชื้อ หรือได้รับอุบัติเหตุเนื่องจาก epithelium ของตาดำติดต่อกับ epithelium ของ ocular conjunctiva โดยเหตุนี้การอักเสบหรือการติดเชื้อจากเยื่อบุตาจึงอาจลามเข้าสู่ตาดำได้
2. Bowman’s membrane ลักษณะเป็น Homogenous membrane บาง ๆ อยู่ระหว่าง epithelium กับ stroma ของตาดำ เชื่อว่า Bowman’s membrane นี้เปลี่ยนแปลงมาจากชั้นนอกของ corneal stroma ที่อยู่ใกล้เคียงนั่นเอง
3. Corneal stroma เป็นชั้นที่หนาที่สุด และประกอบเป็น 90 % ของเนื้อตาดำทั้งหมด ประกอบด้วย connective tissue lamellae ซึ่งเรียงขนานกันกับพื้นผิวของตาดำอย่างเป็นระเบียบ fibrils ของ lamellae เหล่านี้ติดต่อซึ่งกันและกัน และยึดกันอยู่ด้วย cement substance ใสๆ ภายใน cement substamช่อง เรียกว่า lacunae ซึ่งแต่ละ lacunae มี canals เล็ก ๆ ติดต่อกันในทุก ๆ ทิศทาง ภายใน lacunae มีเซลล์ซึ่งเรียกว่า corneal corpuscles หรือ keratocytes ซึ่งมีลักษณะเป็น branching cells โดย branch ของเซลล์เหล่านี้จะผ่านไปตาม canals ไป ติดต่อกับเซลล์ที่ใกล้เคียง corneal corpuscle เหล่านี้ เป็น fixed corpuscles ซึ่งต่างกับพวก leukocytes ซึ่งเป็น wandering cells ของตาดำ
Corneal stroma ติดต่อเป็นอันเดียวกับตาขาว ตรงตำแหน่งขอบตาดำ การอักเสบจากตาขาวจึงอาจลามเข้าสู่ตาดำได้ เช่น ในโรค sclero-keratitis
4. Descemet’s membrane เป็นชั้นที่บางใส แต่แข็งแรงและมีความยืดหยุ่นสูง อยู่ระหว่าง stroma กับ endothelium ชั้นนี้เป็นชั้นที่เหนียวและแข็งแรงที่สุดของตาดำ ที่บริเวณใกล้ ๆ ขอบตาดำมันจะเปลี่ยนเป็น radiating elastic fibre bundles ซึ่งจะกลายเป็น meshwork ของมุมของช่องหน้าม่านตา (anterior chamber angle)
Descemet’s membrane นี้สามารถมี regeneration ได้เช่นเดียวกับ epithelium
5. Endothelium ประกอบด้วยชั้น hexagonal cells แบนๆ ชั้นเดียวบุอยู่ชั้นในสุดของตาดำ และติดต่อกับ endothelium ของม่านตาและซิเลียรี บอดี (ciliary body) ดังนั้น การอักเสบจากตาดำจึงอาจลามเข้าสู่อวัยวะทั้งสองนี้ได้ ทำให้เกิด Iridocyclitis หรือ anterior uveitis
endothelium ของตาดำมี regeneration ได้เช่นเดียวกับ epithelium
การที่ตาดำมีลักษณะใสเนื่องจากคุณสมบัติ 4 อย่าง คือ
- การเรียงตัวอย่างเป็นระเบียบของ corneal lamellae
- มีพวกเซลล์น้อย
- ไม่มีเส้นเลือด
- มี mechanism of dehydration ซึ่ง mechanism นี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่นอน แต่พบว่าขึ้นอยู่กับ corneal epithelium และ endothelium ถ้า epithelium หรือ endothelium ถูกทำลายไปเนื่องจากการอักเสบหรือการกระทบกระเทือนก็ตามจะทำให้ตาดำบวมและขุ่น นอกจากนี้ทางด้านหน้าของ corneal epithelium มี pre-comeal tear film เคลือบอยู่ ทำให้มีความชุ่มชื้นอยู่เสมอ tear film นี้มี 3 ชั้น คือ ชั้นนอกเป็น secretion จาก Meibomian’s glands, Zeis’s glands และ Moll’s gland ชั้นกลางเป็นนํ้าตาจากต่อมน้ำตา และ accessory lacrimal gland ชั้นในเป็น secretion จาก goblet cells ของ conjunctival epithelium ปกติตาดำไม่มีเส้นเลือด แต่ที่บริเวณขอบ ๆ ของตาดำมี capillary loops จาก anterior ciliary arteries ซึ่งเป็นวงอยู่รอบๆ ตาดำ ส่วนใหญ่ตาดำได้รับ nutrition จากนํ้าเอเควียส (aqueous humour)
เส้นประสาทของตาดำมี sensory fibres จาก long และ short ciliary nerves ซึ่งมาจาก ophthalmic division ของ trigeminal nerve ในชั้นพื้นผิวของตาดำจะมี sensory nerve fibres มาก ดังนั้นเมื่อตาดำมีบาดแผลเพียงเล็กน้อย เช่น ตาดำถลอก (corneal abrasion) หรือผงติดที่ตาดำ (corneal foreign body) เพียงชิ้นเล็กๆ แต่จะทำให้เกิดอาการปวด
ตาดำอักเสบและแผลของตาดำ (Keratitis and Corneal deer)
โดยทั่วไป คำว่า ตาดำอักเสบ (Keratitis) หมายถึงการอักเสบของตาดำ โดยที่ corneal epithelium ยังคงอยู่ในสภาพปกติ แต่ถ้ามีการฉีกขาดหรือหลุดลอกของ epithelium ซึ่งอาจเนื่องจากอุบัติเหตุ หรือการติดเชื้อก็ตาม ก็เรียกว่า แผลของตาดำ (corneal ulcer) แต่โดยที่ตาดำอักเสบส่วนมาก โดยเฉพาะการอักเสบในชั้นตื้นๆ อาจกลายเป็นแผลของตาดำได้ ดังนั้น คำทั้งสองนี้จึงใช้ร่วมกันหรือแทนกันได้ เช่น การอักเสบของตาดำที่เกิดจาก herpes simplex virus อาจจะเรียกว่า dendritic keratitis หรือ dendritic ulcer ก็ได้ แต่ในกรณีที่การอักเสบอยู่ในขั้นลึกเช่นชั้น stroma ของตาดำ โดยไม่มีการหลุดลอกของ epithelium เราก็เรียกการอักเสบนี้ว่า Interstitial keratitis
การที่จะแยกตำแหน่งของตาดำที่เป็นโรคว่าเป็นตาดำอักเสบ หรือตาดำเป็นแผลให้เห็นชัดเจน ใช้ย้อมสีด้วยนํ้ายา 2 ชนิด คือ
1. Fluorescein 2% solution ให้หยดลงใน conjunctival sac 1-2 หยด แล้วล้าง ส่วนที่เกินออกด้วย normal saline solution ถ้ามีการฉีกขาดหรือหลุดลอกของ epithelium เช่น ผิวตาดำถลอก หรือตาดำเป็นแผลก็ตาม บริเวณที่มีการฉีกขาดนั้นจะติดสีเขียวสด แต่ถ้า corneal epithelium ปกติดีจะไม่ติดสีเลย หรือถ้า epithelium มีแต่เพียงการอักเสบหรือบวม จะติดเพียงสีเขียวจางๆ เล็กน้อย
2 Bungal rose 1 % solution ใช้เช่นเดียวกับชนิดแรก แต่นิยมใช้น้อยกว่า
สาเหตุทั่วไป
1. การติดเชื้อ ซึ่งอาจเกิดจาก
1.1 แบคทีเรีย
1.2 ไวรัส
1.3 เชื้อรา
1.4 Treponema pallidum
2. Hypersensitivity เช่น marginal catarrhal ulcer และ phlyctenular kerato conjunctivitis
3. โรคของหลอดเลือด เช่น ring-type ulcer
4. จากการขาดอาหาร เช่น keratomalacia (xerophthalmia) (ซึ่งเกิดจากขาดวิตะมิน เอ) และ Mooren’s ulcer
5. โรคของ trigeminal nerve เช่น neurotrophic keratitis
6. การเปิดเผยของตาดำเนื่องจากตาปิดไม่สนิทเวลาหลับตา (exposure keratitis)
7. นัยน์ตาแห้งเนื่องจากขาดน้ำตา เช่น keratoconjunctivitis sicca
พยาธิวิทยาทางคลีนิคทั่วไป
เมื่อเกิดการอักเสบของตาดำขึ้น โดยทั่วไปจะมีการเปลี่ยนแปลง 4 ประการ คือ การอักเสบแทรกซึม (infiltration) การเกิดแผล (ulceration) เกิดเส้นโลหิตฝอย (neovascularization) และการซ่อมแซม (reparation)
การอักเสบแทรกซึม (Corneal infiltration)
มักพบในรายที่เกิดจากการอักเสบหรือการติดเชื้อ เช่น จากพวกเชื้อหนอง (pyogenic organism) ทำให้เกิด polymorphonuclear leukocyte infiltration ขึ้นในชั้น subepithelium และบางรายอาจลึกลงไปถึงชั้น stroma ตาดำบริเวณที่เกิดการอักเสบแทรกซึมจะมีลักษณะขุ่นเป็นสีเทาๆ หรือเทาปนเหลือง corneal epithelium รอบๆ บริเวณที่อักเสบจะบวม เรียกว่า corneal bedewing ถ้าการแทรกซึมเกิดในชั้นตื้นๆ เมื่อถึงระยะโรคหาย (healing) จะมีการดูดซึมโดยสมบูรณ์ (complete absorption) ของพวก cell infiltration ทำให้ตาดำกลับใสดังเดิม แต่ถ้าการแทรกซึมเกิดขึ้นในชั้น stroma ด้วย อาจจะมีความขุ่นเหลืออยู่เนื่องจากมี fibroblastic proliferation ทำให้เกิดเป็นแผลเป็นขึ้นมาแทนที่ ในรายที่การอักเสบหรือเชื้อโรครุนแรง บริเวณที่เกิดการอักเสบอาจจะเกิดเป็นหนอง (suppuration) ซึ่งเรียกว่า “corneal abscess” และต่อมาจะมี necrosis ของเนื้อเยื่อของตาดำ และหลุดลอกไป จนเกิดเป็นแผลของตาดำขึ้น
ในบางรายการบวมของตาดำอาจเกิดขึ้นจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น ความดันนัยน์ตาสูงขึ้นใน โรคต้อหิน ตามปกติ corneal epithelium และ endothelium จะช่วยป้องกันไม่ให้การบวมของตาดำเกิดขึ้น แต่ถ้าepithelium หรือ endothelium ถูกทำลายไปเนื่องจากการอักเสบ หรือการกระทบกระเทือนก็ตาม จะทำให้น้ำตาหรือนํ้าเอเควียส (aqueous humour) จากช่องหน้าม่านตาซึมเข้าสู่ corneal stroma ทำให้เกิดการบวมขึ้น ซึ่งจะทำให้สายตามัวพร่าลงและมองไฟเห็นเป็นแสงรุ้งรอบดวงไฟ (halos หรือ iridescent vision) ซึ่งเป็นอาการอันหนึ่งของตาดำอักเสบหรือตาดำบวม
การเกิดแผลของตาดำ (Corneal ulceration)
ส่วนมากเกิดจากอุบัติเหตุหรือจาก corneal epithelium มีความต้านทานต่ำ ทำให้เกิด necrosis ของเนื้อเยื่อของตาดำ และถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วยก็จะทำให้เกิดเป็นหนอง (suppuration) และเนื้อเยื่อของตาดำหลุดลอกเกิดเป็นแผลขึ้น
แผลของตาดำอาจขยายตัวออกไปได้ 2 ทาง คือ ขยายไปตามความกว้างทำให้แผลใหญ่ขึ้น หรืออาจขยายลึกลงไปในชั้น stroma และบางชนิดก็อาจขยายไปพร้อมกันทั้งสองทาง การขยายของแผลก็ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและความต้านทานของตาดำ ถ้าความต้านทานต่ำ เช่น เนื่องจากขาดวิตะมิน เอ หรือเนื่องจาก paresthesia เช่น ในโรค neuroparalytic keratitis หรือเนื่องจากตาดำแห้ง เช่น เนื่องจากตาปิดไม่สนิท (lagophthalmos) เหล่านี้แผลก็อาจลุกลามออกไปได้เรื่อย ๆ แผลของตาดำบางชนิดจะมีการขยายลุกลามออกไปด้านหนึ่ง ในขณะที่อีกด้านหนึ่งเกิด healing process ดังนั้น แผลชนิดนี้จึงมักจะขยายตัวออกไปทางด้านใดด้านหนึ่งในขณะที่แผลเก่าหาย แต่แผลใหม่ก็ลามออกไปเรื่อยซึ่งเรียกว่า “creeping” หรือ “serpiginous ulcer” ซึ่งมักพบได้บ่อยๆ ในแผลที่เกิดจากเชื้อ pneumccoccus หรือ pseudomonas pyocyanea
แผลของตาดำที่มีขนาดเล็กและตื้นอาจหายได้เองใน 2-3 วัน เมื่อแผลหายแล้วตาดำก็กลับใสดังเดิม เนื่องจาก regeneration ของ epithelium งอกออกมาคลุมแผล แต่ถ้าแผลลึกถึงชั้น Bowman’s membrane หรือ stroma เวลาที่แผลหายมักจะมี connective tissue ขึ้นมาแทนที่เกิดเป็นแผลเป็นขึ้น บางรายผิวของตาดำ (corneal surface) บริเวณที่เคยเป็นแผลจะมีลักษณะเป็นรอยเว้าเหลืออยู่ เรียกว่า “corneal facet”
แผลของตาดำที่ลึกมาก การอักเสบอาจลุกลามไปสู่ม่านตาและซิเลียรี บอดี เนื่องจาก endothelium ของตาดำติดต่อเป็นอันเดียวกันกับ endothelium ของม่านตา และซิเลียรี บอดี ดังนั้น จึงทำให้เกิดโรค Iridocyclitis หรือ anterior uveitis ร่วมด้วย ซึ่งอาจจะพบว่ามี หนอง (exudate) เกิดขึ้นในช่องหน้าม่านตา ซึ่งเรียกว่า hypopyon
บางรายเมื่อแผลลุกลามลึกลงไปถึงขั้น descemet’s membrane ซึ่งเป็นชั้นที่เหนียวและ แข็งแรงที่สุดของตาดำ อาจทำให้ descemet’s membrane โป่งออกมาที่ก้นของแผล เรียกว่า “keratocele” หรือ descemctocele
ในรายที่รุนแรงแผลอาจทะลุเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาได้ ซึ่งอาจเกิดขึ้นเอง หรือเกิดจากความกดดัน เช่น เนื่องจากการบีบตา (blepharospasm) หรือจากการเกร็ง เช่น การไอหรือจาม การร้องไห้ หรือการกดบนลูกตาแรง ๆ ก็ได้ ในรายเช่นนี้การอักเสบและการติดเชื้อจะเข้าสู่นัยน์ตา ทำให้เกิดโรคยูเวียอักเสบ (anterior uveitis) ได้ และบางรายอาจทำให้เกิด panophthalmitis ก็ได้
ในรายที่เกิดตาดำทะลุขึ้นจะทำให้น้ำเอเควียสในช่องหน้าม่านตาไหลออก ซึ่งทำให้ช่องหน้าม่านตาแฟบ ความดันนัยน์ตาจะลดลง ม่านตาและเลนซ์ตาจะเข้ามาติดอยู่ข้างหลังของตาดำ ต่อมาแผลจะเริ่มปิดโดยเกิด cicartrization เกิดเป็นแผลเป็นขึ้นที่แผล บางรายเมื่อแผลปิด ช่องหน้าม่านตาจะกลับมีขึ้นดังเดิม ส่วนม่านตาและเลนซ์ตาก็อาจกลับเข้าสู่ที่เดิม แต่โดยมากนั้นม่านตามักจะเกิดการยึดติดอยู่กับแผลเป็นของตาดำ เรียกว่า “anterior synechia” และตาดำที่เกิดแผลเป็นและมีม่านตายึดติดอยู่ด้วย เรียกว่า “adherent leukoma” หรือ “leukoma adherens”
บางรายแผลที่ทะลุอาจไม่ปิดเกิดเป็น fistula เหลืออยู่ ซึ่งอาจทำให้เกิดการติดเชื้อจากภายนอกเข้าสู่นัยน์ตาได้ง่าย อาจเกิด pan-ophthalmitis ตามมาในภายหลังได้
บางรายที่ตาดำทะลุเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้ความดันของนัยน์ตาลดลงอย่างทันทีทันใด อาจทำให้เกิดเลือดออกในลูกตาได้
การเกิดเส้นเลือดฝอย (Neovascularization)
โรคตาดำอักเสบ หรือตาดำเป็นแผล บางชนิดในระยะรุนแรง จะมีการแผ่กระจายของเส้นเลือดร่วมกับ fibroblastic proliferation จากเนื้อเยื่อที่ใกล้เคียง คือ เยื่อบุตา หรือตาขาวเข้าสู่ตาดำ เรียกว่า “pannus” formation ในรายที่การอักเสบอยู่ในชั้นตื้นๆ pannus ที่เกิดขึ้นจะมาจากเส้นเลือดของเยื่อบุตาซึ่งอยู่รอบ ๆ ขอบตาดำเข้าสู่ชั้น subepithelium ของตาดำ เป็น “superficial panrtus”
แต่ถ้าการอักเสบอยู่ในชั้นลึก เช่น โรค Interstitial keratitis ซึ่งเป็นการอักเสบชั้น stroma ของตาดำ จะเกิด pannus formation มาจากตาขาวเขาสู่ corneal stroma เป็น “deep pannus” นอกจากนี้ ในรายที่การอักเสบรุนแรงและลึกมากถึงชั้นลึกมากๆ ของ stroma หรือชั้น endothelium อาจมีเส้นเลือดฝอยมาจาก major arterial circle หรือ radial vessels ของม่านตาร่วมด้วยก็ได้
การเกิดเส้นเลือดฝอยขึ้นนี้เป็นการซ่อมแซมแผล หรือ healing process ของโรคซึ่งจะทำให้การอักเสบต้นกำเนิดนั้นหายเร็วขึ้น เส้นเลือดฝอยที่เกิดขึ้นนั้นก็เพื่อนำอาหารมาสู่บริเวณที่อักเสบ เพื่อซ่อมแซมส่วนที่เกิด necrosis และ fibroblastic proliferation ที่เกิดร่วมด้วย ก็จะทำให้เกิด fibrous tissue ขึ้นมาแทนที่เนื้อของตาดำ ส่วนที่เสียหายไปเกิดเป็นแผลเป็นขึ้น และการอักเสบหรือแผลก็จะหายไป แต่เส้นเลือดฝอยที่เกิดขึ้นนี้บางครั้งก็อาจจะทำให้เกิดผลเสียตามมา คือ ทำให้ตาดำขุ่นเป็นฝ้ามากขึ้น ในระยะรุนแรงของโรค เมื่อเกิด pannus formation เราจะมองเห็นได้ชัด โดยเฉพาะถ้าเป็น pannus ในชั้นตื้นๆ จะเห็นเส้นเลือดมีขนาดใหญ่ สีแดงสดและมีเส้นต่อเชื่อมกัน แต่ถ้าเป็น pannus ในชั้นลึกเส้นเลือดจะมีขนาดเล็กกว่า สีค่อนข้างจาง และไม่ค่อยมีเส้นต่อเชื่อม ดังนั้นเราจึงอาจแยกได้ระหว่าง pannus ชั้นต้นกับ pannus ชั้นลึก นอกจากนี้ pannus ที่เกิดขึ้นอาจอยู่เฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งของตาดำ หรืออาจเกิดมาจากรอบ ๆ ตาดำทุกด้านก็ได้ แล้วแต่ความรุนแรงของโรค และบางชนิดก็อาจมีทั้ง pannus ขั้นต้น และ pannus ขั้นลึกร่วมกันก็ได้ เมื่อการอักเสบหายไป pannus จะค่อยๆ จางลงไปจนเหลือเป็นเส้นจางๆ ซึ่งไม่มีเลือดอยู่ภายในเรียกว่า “ghost vessels”
การซ่อมแซม (Reparation Cicartrization)
ปกติ epithelium และ endothelium ของตาดำกับ Descemet’s membrane เท่านั้น ที่สามารถ regenerate ได้ ดังนั้นถ้าการอักเสบที่เกิดขึ้นจำกัดอยู่เฉพาะในชั้นทั้งสามนี้ เมื่อหายอักเสบแล้วตาดำก็อาจจะกลับใสอย่างเดิมได้ แต่ถ้าการอักเสบลุกลามไปถึงชั้น Bowman’s, membrane หรือ stroma เมื่อถึงระยะแผลหายจะเกิด connective tissue ขึ้นแทนที่ ทำให้เกิดเป็นแผลเป็นขึ้น ยิ่งแผลใหญ่หรือลึกมากแผลเป็นก็มีขนาดใหญ่ตามไปด้วย แผลเป็นของตาดำเกิดขึ้นเนื่องจากในขณะเกิดการอักเสบทำให้ corneal lamellae มีการเรียงตัวไม่เป็น ระเบียบ และเมื่อเกิด fibroblastic proliferation เกิดขึ้นก็จะมี connective tissue เข้ามา แทนที่
แผลเป็นของตาดำแบ่งได้เป็น 3 ชนิด คือ
1. Nebula cornea เป็นแผลเป็นเล็ก ๆ จาง ๆ มองเห็นไม่ชัดเจน อาจต้องใช้แว่นขยาย หรือดูด้วย slit lamp-biomicroscope จึงจะเห็นชัดเจน แผลเป็นชนิดนี้ไม่ทำให้สายตามัวมากนัก
2. Macula cornea สีของแผลเป็นขุ่นมากกว่าชนิดแรก แต่ก็ยังมีลักษณะใส (translucent) สามารถมองผ่านเข้าไปมองเห็นม่านตา หรือรูม่านตาได้ สายตาจะมัวมากขึ้นโดยเฉพาะ ถ้าแผลเป็นอยู่ตรงกับรูม่านตาพอดี
3. Leukoma cornea เป็นแผลเป็นที่ขุ่นขาวทึบ ไม่สามารถมองผ่านเข้าไปได้ ถ้าอยู่ตรงรูม่านตาจะทำให้สายตาผู้ป่วยเสียมาก แต่ถ้าไม่ตรงกับรูม่านตา สายตาของผู้ป่วยอาจไม่เปลี่ยนแปลง
ในบางรายที่มีตาดำทะลุเกิดขึ้น ทำให้ช่องหน้าม่านตาแฟบและม่านตามาอุดอยู่ที่รอยทะลุ และเกิดการยึดติดกับแผลเป็นขึ้น ลักษณะเช่นนี้เรียกว่า “leukoma adherens”
ในบางรายที่แผลลึกมาก เมื่อเกิดแผลเป็นขึ้นในระยะแผลหาย ตาดำบริเวณนั้นจะมีลักษณะบางมากจนทนต่อความดันของนัยน์ตาไม่ได้ แผลเป็นจะโป่งออกมา เรียกว่า “kera- tectasia” และถ้ามี anterior synechia กับม่านตาด้วยเรียกว่า “staphyloma cornea”
โรคแทรกซ้อน
ตาดำอักเสบ หรือแผลของตาดำในรายที่รุนแรงอาจทำให้เกิดโรคแทรกได้หลายอย่าง คือ
1. แผลเป็นชนิดต่าง ๆ ดังกล่าวแล้ว
2. ยูเวียส่วนหน้าอักเสบ (anterior uveitis) ซึ่งต่อมาอาจทำให้เกิดการตีบตัน (seclusion) หรือการอุดตัน (occlusion) ของรูม่านตา เป็นผลให้เกิดต้อหินชนิดแทรกซ้อน (Secondary glaucoma) ตามมา
3. การมี anterior synechia ซึ่งทำให้เกิด leukoma adherens ขึ้นนั้น ในบางราย ทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้น และอาจทำให้เกิด peripheral anterior synechia ขึ้นที่มุมช่องหน้าม่านตา (anterior chamber angle) ก็เป็นผลให้เกิดต้อหินชนิดแทรกซ้อนได้เช่นเดียวกัน
4. ตาดำทะลุอาจทำให้เกิดยูเวียส่วนหน้าอักเสบ หรือ pan-ophthalmitis หรือ corneal fistula หรือเลือดออกในลูกตาดังกล่าวแล้ว ซึ่งเป็นผลให้ตาบอดทั้งสิ้น
5. นัยน์ตาแตกทะลุ (Rupture of eye ball) โดยเฉพาะในรายที่เกิด descemetocele
6. ต้อกระจกชนิดแทรกซ้อน อาจเกิดจากในรายที่มียูเวียส่วนหน้าอักเสบ หรือเกิดจากรายที่มีตาดำทะลุ ทำให้ช่องหน้าม่านตาแฟบ Iris-lens diaphragm เข้ามาติดกับด้านหลังของตาดำ ทำให้ด้านหน้าของเลนซ์ตาถูกระคายเคืองโดยความกดดัน เกิด proliferation of sub- capsula epithelium ของเลนซ์ตาและเกิด anterior polar cartaract ขึ้น
7. การอักเสบอาจลุกลามไปสู่เยื่อบุตา ทำให้มีอาการของเยื่อบุตาอักเสบร่วมด้วยและ Interstitial keratitis บางรายอาจลุกลามเข้าสู่ตาขาว ทำให้เกิด sclero-keratitis หรือ sclerosing keratitis
การจำแนกโรค
แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ
1. ตาดำอักเสบชั้นต้น (Superficial keratitis) และแผลของตาดำ (Corneal ulcer) มักเกิดจากอุบัติเหตุ หรือการติดเชื้อโดยแบคทีเรีย ไวรัส หรือเชื้อรา
2. ตาดำอักเสบชั้นลึก (Deepหรือ Interstitial keratitis)โดยมากเกิดจาก endogenous toxin หรือการติดเชื้อ เช่น ซิฟิลิส หรือวัณโรค
อาการและอาการแสดงทั่วไป
อาการทั่วไปของตาดำอักเสบและแผลของตาดำ คือ
1. ปวดตา น้ำตาไหล กลัวแสงและลืมตาไม่ขึ้น
2. มี Ciliary injection และการเกิดเส้นเลือดฝอย หรือ pannus
3. ตาดำขุ่น หรือเนื้อของตาดำเสียไป แล้วแต่ความรุนแรงของโรค การแบ่งแยกระหว่างความขุ่นของตาดำที่เกิดจากการอักเสบแทรกซึมกับแผลของตาดำ ใช้แยกโดย Fluorescein sol. ดังกล่าวไว้แล้ว
4. สายตามัว เกิดจากการอักเสบแทรกซึม หรือแผลของตาดำ แล้วแต่ความรุนแรง และตำแหน่งที่อักเสบ ต่อมาในระยะแผลหายซึ่งเกิดแผลเป็นของตาดำขึ้น สายตาก็อาจมัวมากหรือน้อยแล้วแต่ตำแหน่งหรือความทึบของแผลเป็นที่เกิดขึ้น
5. อาจมีอาการของเยื่อบุตาอักเสบ ตาขาวอักเสบ หรือม่านตาอักเสบร่วมด้วย
โรคตาดำอักเสบและแผลของตาดำบางชนิดที่พบบ่อย
1. Serpiginous ulcer (Serpent ulcer)
เกิดจากเชื้อ dipplococcus pneumoniae โดยมากเกิดจากมีอุบัติเหตุที่ตาดำนำมาก่อน เช่น ผิวตาดำถลอก หรือผงติดที่ตาดำ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคถุงน้ำตาอักเสบโดยเชื้อ pneumococcus อยู่ก่อนจะทำให้เกิดการติดเชื้อแทรกซ้อนได้ง่าย
ลักษณะของแผลเป็นสีเทา ๆ ขอบค่อนข้างลึก และแผลจะขยายออกไปทางด้านใดด้านหนึ่งคล้ายรอยงูเลื้อย จึงมีชื่อว่า serpiginous ulcer ในรายที่ไม่ได้รับการรักษาแผลอาจจะลึกลงไปถึงชั้น stroma และบางรายอาจมีตาดำทะลุตามมา
โรคยูเวียส่วนหน้าอักเสบ เป็นโรคแทรกที่พบบ่อยในแผลของตาดำชนิดนี้ ในช่องหน้าม่านตาจะมี sterile hypopyon เนื่องจาก toxin ของแบคทีเรียซึมผ่าน Descemet’s membrane เข้าไปสู่ในช่องหน้าม่านตา
การรักษา
1. เชื้อ pneumococcus ส่วนมากรักษาได้ผลดีด้วยยา sulphonamide และปฏิชีวนะทุกชนิด เช่น chloramphenicol, neomycin และ polymyxin-B ปกติให้ยาหยอดปฏิชีวนะ ทุก 1-2 ชั่วโมง นอกจากเวลาหลับ นอกจากนั้นควรให้หยอด atropine 1 % วันละ 2-4 ครั้ง เพื่อป้องกันโรคแทรกจากยูเวียส่วนหน้าอักเสบ ในรายที่รุนแรงมากให้ปฏิชีวนะทางทั่วไปร่วมด้วยก็ได้
2. ไม่ควรปิดตาผู้ป่วย เพราะจะทำให้อุณหภูมิใน conjunctival sac สูงขึ้น ทำให้มีการกระจายตัวของแบคทีเรียเพิ่มขึ้น ควรให้ผู้ป่วยสวมแว่นกันแดดแทน
2. Pseudomonas aeruginosa ulcer
เกิดจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ซึ่งอาจพบทั่วไปตามผิวหนังและลำไส้ แผลของตาดำที่เกิดจากเชื้อชนิดนี้พบได้บ่อย และมักเกิดอุบัติเหตุที่ตาดำนำมาก่อนเช่นเดียวกับชนิดแรก โดยเฉพาะเชื้อชนิดนี้เติบโตได้ดีใน Fluorescein solution ที่ใช้ย้อมสีดูแผลของตาดำ ดังนั้น จึงควรนึ่งฆ่าเชื้อโรคนํ้ายานี้ทุกอาทิตย์ หรืออาจเปลี่ยนใช้เป็นแบบกระดาษกรองชุบน้ำยา นี้แล้วนำไปนึ่งฆ่าเชื้อโรคก่อน และเก็บไว้ในภาชนะที่ฆ่าเชื้อแล้วจะปลอดภัยกว่าใช้ในลักษณะ ของน้ำยาโดยตรง
ลักษณะแผลของตาดำชนิดนี้มักจะเริ่มต้นด้วยแผลเล็ก ๆ ตรงกลางตาดำก่อนแล้วขยาย ตัวออกไปทุกด้านอย่างรวดเร็ว และอาจทำให้เกิดตาดำทะลุได้ภายใน 48 ชั่วโมง เชื้อแบคทีเรียชนิดนี้จะทำให้เกิด bluish-green pigment ซึ่งเป็น pathognomonic ของ pseudomonas aeruginosa infection
การรักษา
เชื้อชนิดนี้รักษาได้ผลดีด้วยยา polymyxin แต่มีบางชนิดที่ไวต่อ streptomycin ดังนั้น จึงควรใช้ยาทั้งสองนี้ร่วมกัน
ปกติให้หยอด polymyxin B sulfate solution 10,000 unit/ml ใน saline ทุก 15 นาที จนครบ24 ชั่วโมง แล้วอาจหยอดให้ห่างออกไปหรืออาจใช้ polymyxin และ bacitracin eye ointment ป้ายตาทุก 2 ชั่วโมงต่อก็ได้
นอกจาก polymyxin อาจให้ colistin แทนก็ได้ ในบางรายที่รุนแรงอาจฉีด gentamycin 30 มิลลิกรัม ใน 1 มิลลิลิตร เข้า subconjunctiva วันละครั้ง
3. Dendritic keratitis
เกิดจากเชื้อ Herpes simplex virus อาจเป็นชนิดรุนแรง หรือเรื้อรัง และมักเป็นผลแทรกซ้อนต่อการติดเชื้อของ corneal epithelium โดยเชื้อ herpes simplex virus มาก่อน
โดยการติดเชื้อครั้งแรกเกิดจากไวรัสจากภายนอก ซึ่งโดยมากติดต่อมาจากบุคคลที่เป็น acute herpes infection ที่ริมฝีปากหรือที่เปลือกตา หลังจากนั้นเชื้อไวรัสจะอาศัยอยู่ในต่อมนํ้าตา และจะถูกขับออกมาพร้อมกับน้ำตา ถ้า corneal epithelium ถูกอุบัติเหตุเพียงเล็กน้อย หรือในระหว่างมีประจำเดือน หรือมีความกดดันทางร่างกายหรือจิตใจเกิดขึ้น จะกระตุ้นให้เชื้อไวรัสเข้าสู่ใน corneal epithelium และเกิดโรคนี้ขึ้น โดยมากมักเป็นตาข้างเดียว
ลักษณะของแผลในระยะแรก จะมีพวก vesicle เล็กๆ เกิดขึ้นในชั้น epithelium เห็นเป็นจุดๆ ต่อมา vesicles เหล่านี้จะแตกและรวมกันเข้ามีลักษณะเป็นกิ่งก้าน (dendritic) ในระยะหลัง epithelium ระหว่างกิ่งก้านเหล่านั้นจะหลุดออก ทำให้แผลมีลักษณะเป็นขอบชัดเจน แต่รูปร่างของแผลเว้าๆ แหว่งๆเรียกว่า “geographic ulcer” บางรายแผลอาจลึกเข้าไปถึงชั้น stroma ภายในประมาณ 5-10 วัน จะมีลักษณะเป็นรูปร่างกลม ๆ สีเทา ๆ อยู่ตรงกลางตาดำ เรียกว่า “Disciform keratitis” ซึ่งเชื่อว่าเกิดจาก toxic หรือ hypersensitivity response ต่อเชื้อ
ในรายที่รักษาโดยพวกยาหยอดตา corticosteroids หยอดตาหรือป้ายตา จะทำให้เชื้อไวรัสลุกลามเข้าไปในชั้น stroma และแผลจะใหญ่และลึกลงไปเรื่อยๆ จนอาจถึงชั้นdescemet’s membrane ทำให้เกิด descemetocele ขึ้น บางรายอาจมี hypopyon ร่วมด้วย และต่อมาตาดำอาจทะลุ
บางรายอาจมีการอักเสบของ stroma และ epithelium พร้อมกับมีการเกิดเส้นเลือดฝอยที่ตาดำขึ้นบ่อย ๆ และเป็นเวลานาน ๆ เรียกว่า “keratitis metaherpetica” ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการเสื่อมทำลายของตาดำเนื่องจากการติดเชื้อไวรัสในครั้งแรก ๆ
การรักษา
1. Epithelial dendritic keratitis ใช้หยอดตาด้วย Idoxyuridine (I.D.U.) ทุก 1 ชั่วโมงเวลากลางวัน และทุก 2 ชั่วโมงเวลากลางคืน ประมาณ 80% ของโรคจะหายภายใน 7-14 วัน และควรหยอดต่อไปจนครบ 14 วัน แต่ให้เวลาห่างออกไปได้ ในรายที่มีม่านตาอักเสบร่วมด้วยให้หยอด Atroprine 1% ด้วย
2. I.D.U. ใช้ไม่ได้ผลใน disciform keratitis แต่ก็ควรจะให้หยอดไว้ด้วยเพื่อรักษา epithelial keratitis ซึ่งอาจมีอยู่ต่อไป พร้อมกับให้หยอดยาพวก corticosteroids เช่น cortisone, prednisolone หรือ dexamethasone เพื่อรักษา hypersensitivity reaction แต่ ถ้าเป็น epithelial dendritic keratitis อย่างเดียวแล้วห้ามใช้ corticosteroids
3. ใน epithelial dendritic keratitis ที่รักษาด้วย I.D.U. ไม่ได้ผล อาจใช้จี้แผลด้วย ทิงเจอร์ไอโอดิน หรืออีเทอร์ หรือกรดคาร์บอลิก เพื่อให้ epithelium ที่มีเชื้ออยู่ในบริเวณแผลถูกทำลายไป หรืออาจใช้วิธีขูด epithelium ของตาดำออกทั้งหมดด้วยสำลีพันไม้ หรือ spatula ที่ฆ่าเชื้อแล้ว แล้วปิดตาไว้แน่น เพื่อให้มี regeneration ของ eplithelium ใหม่
4. ในรายที่เกิด descemetocele หรือในรายที่มี stromal keratitis ที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผลอาจต้องทำการผ่าตัดเปลี่ยนตาดำ (lamella หรือ penetrating keratoplasty)
4. Superficial punctate keratitis
ส่วนมากเชื่อว่าเป็นการติดเชื้อไวรัส บางรายอาจพบร่วมกับการติดเชื้อของระบบหายใจ ส่วนต้นชนิดรุนแรง แต่ในบางครั้งก็อาจพบร่วมกับ pneumococcal และ staphylococcal conjunctivitis อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ และอาจเป็นๆ หายๆ อยู่เป็นเวลานาน อาจถึง 6 เดือน ถึง 4 ปี
ลักษณะเป็น punctate epithelial keratitis ในชั้นต้นๆ มองเห็นเป็นจุดๆทั่วตาดำ โดยมากประมาณ 20 จุด เมื่อจุดเดิมหายไปก็มีจุดใหม่ขึ้นแทนที่
การรักษา
โรคนี้ใช้ยาหยอดตา Corticosteroids ได้ผลดี
5. Keratomycosis
แผลของตาดำที่เกิดเชื้อรา มักพบภายหลังอุบัติเหตุของตาดำ เช่น ถูกกิ่งไม้ใบไม้ หรือเป็นพวกฟางข้าวหรือใบหญ้าบาดนัยน์ตามาก่อน นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่หยอดยาพวกปฏิชีวนะหรือ Corticosteroids ติดต่อกันนานๆ อาจเกิดการติดเชื้อราที่ตาดำตามมาได้
ลักษณะเป็นแผลตื้นๆ ล้อมรอบรอยนูนสีขาวๆ และเนื้อตาดำรอบๆ มีลักษณะเป็นสีเทาๆ แผลพวกเชื้อรานี้มักเรื้อรัง แต่มักไม่มีการเกิดเส้นเลือดฝอย บางรายอาจเกิด hypopyon ได้
ถ้าขูดเอาเนื้อเยื่อบริเวณแผลไปย้อมดูอาจพบเชื้อรา ช่วยในการวินิจฉัยโรคได้ชัดเจนขึ้น
การรักษา
ให้หยอดยาพวกยาต่อต้านเชื้อรา เช่น nystatin, amphotericin B หรือในบางรายอาจให้พวกซัลฟา เช่น gantrisin หรือ sulphacetamide eye drops
ในรายที่แผลเรื้อรังและหายช้า อาจต้องทำ conjunctival flap คลุมบนแผล อาจช่วยให้หายเร็วขึ้น
6. Interstitial Keratitis
สาเหตุ
1. พบบ่อยใน Congenital syphilis มักพบในวัย 5-15 ปี และมักเป็นทั้งสองข้าง แต่อาจไม่พร้อมกัน พวก acquired syphilis พบน้อยและมักเป็นในผู้ใหญ่
2. อาจพบเกิดจากวัณโรคและโรคเรื้อน นอกจากนั้นอาจพบจาก trophic disturbance จาก vaccination หรืออาจพบในโรค Cogan’s syndrome ซึ่งประกอบด้วยอาการของ nterstitial keratitis ร่วมกับหูหนวก ซึ่งเป็นโรคที่ไม่ทราบสาเหตุ
อาการและอาการแสดง
1. ลักษณะสำคัญของโรคนี้ คือ มีการแผ่กระจายของเส้นเลือดในชั้นลึกของตาดำร่วมกับม่านตาอักเสบอย่างรุนแรง
2. Corneal infiltration เกิดขึ้นในชั้น stroma ของตาดำ อาจเกิดบริเวณส่วนกลาง หรือรอบนอกก่อนก็ได้ แล้วลุกลามไปจนเต็มตา ทำให้ตาดำขุ่นเป็นสีเทา ๆ สายตาจะมัวมาก ต่อมาจะมีเส้นเลือดจากรอบ ๆ ตาดำในชั้นตาขาวลามเข้าไปสู่ตาดำ อาจจะเป็นเฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งของตาดำหรือทั้งหมดก็ได้ ทำให้ตาดำเป็นสีแดงขุ่น ๆ หรือแดงปนเหลือง ซี่งเรียกว่า “salmon patch” นัยน์ตาจะมี ciliary injection และกลัวแสงมาก และอาจเป็นอยู่ 1-2 เดือน
3. ระยะต่อมา จะมีอาการของม่านตาอักเสบร่วมด้วย ในรายที่รุนแรงอาจลุกลามไปถึงยูเวียส่วนหลัง (posterior uveal tract) ทำให้เกิดเป็น pan-uveitis และมักทำให้วิเทรียสขุ่น นอกจากนี้อาจทำให้เกิดโรคแทรก เช่น posterior synechia และการตีบตัน หรือการอุดตันของรูม่านตา ซึ่งอาจทำให้เกิดต้อหินชนิดแทรกซ้อน หรือต้อกระจกชนิดแทรกซ้อนตามมา
4. ระยะโรคหาย การอักเสบจะค่อยๆลดน้อยลง ตาดำค่อยๆใสขึ้น แต่ไม่ทั่วกัน เส้นเลือดฝอยในชั้นลึกที่เกิดขึ้นจะเล็กลงและต่อมาจะไม่มีเลือด แต่เห็นเป็น ghost vessels จางๆ สายตาจะค่อยๆดีขึ้น แต่มักไม่เหมือนปกติ เพราะตรงกลางตาดำมักจะมีความขุ่นเหลืออยู่
การรักษา
รักษาตามสาเหตุ เช่น ถ้าเกิดจาก congenital หรือ acquired syphilis ก็ให้ฉีดเพนิซิลลิน 300,000 ถึง 1,200,000 Units เข้ากล้ามในรายที่มีม่านตาอักเสบร่วมด้วยให้หยอดยาหยอดตา Corticosteroids ร่วมกับ mydriatic eye drop วันละ 4-5 ครั้ง
7. Marginal catarrhal ulcer
เกิดจาก hypersensitivity ต่อ exotoxin ของ staphylococcus มักพบเกิดร่วมกับโรคเปลือกตาอักเสบ หรือเยื่อบุตาอักเสบ นอกจากนั้นอาจพบเกิดจากเชื้อ Koch-Weeks bacillus หรือ Proteus vulgaris
ลักษณะเฉพาะของแผลชนิดนี้คือ เป็นแผลเล็กๆ ตื้นๆ อาจมีจุดเดียวหรือหลายจุดบนผิวชั้นต้น ๆ ของตาดำห่างจากขอบตาดำเล็กน้อย
การรักษา
หยอดยาพวก Corticosteroids ได้ผลดี จึงมักใช้ร่วมกับยาหยอดตาปฏิชีวนะ
8. Phlyctenular keratoconjunctivitis
เกิดจาก hypersensitivity ต่อ tuberculoprotein toxin ของเชื้อวัณโรค จึงมักพบในเด็กที่เป็นวัณโรค นอกจากนี้อาจพบในโรคขาดอาหาร หรืออนามัยเสื่อมโทรม
โรคนี้เป็นโรคแทรกของโรค phlyctenular conjunctivitis โดยจะพบลักษณะที่สำคัญ คือมีตุ่ม (nodule) สีเทา ๆ เกิดขึ้นที่ลิมบัส อาจมีมากกว่าหนึ่งตุ่ม อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง ตุ่มเหล่านี้เรียกว่า phlyctens หรือ phyctenules ในรายที่ไม่รุนแรงมันจะยุบหายไปได้เอง แต่ในรายที่รุนแรงจะลุกลามเข้าสู่ตาดำ ทำให้มีอาการรุนแรงขึ้น
การรักษา
รักษาได้ผลดีด้วยยาหยอดตา Corticosteroids และควรกำจัดสาเหตุของโรคด้วย
9. Neurotrophic keratitis
เกิดจากตาดำไม่มีความรู้สึก (anesthesia of cornea) เนื่องจาก trigeminal nerve ซึ่ง supply cornea ถูกทำลายโดยอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัด หรือก้อนทูม หรือการอักเสบทำให้ epithelium ของตาดำแห้งและ reflex protection เสียไป จึงทำให้ตาดำเกิดแผลหรือการติดเชื้อได้ง่าย
ลักษณะของแผลในระยะแรกๆ จะมีลักษณะแบบ superficial punctate keratitis ต่อมา epithelium ของตาดำจะหลุดออกและเกิดแผลขึ้น บางรายอาจเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อนตามมา
การรักษา
ถ้าเป็นเล็กน้อยอาจให้หยอดยาพวก artificial tears drops เพื่อให้ผิวของตาดำชุ่มชื้น บางรายอาจให้สวม Buller shield หรือเลนซ์สัมผัสซึ่งทำขึ้นเป็นพิเศษ
ในรายที่แผลใหญ่มากอาจทำ conjunctival flap คลุมตาดำ หรือเย็บเปลือกตาบนและเปลือกตาล่างติดกัน (tarsorrhaphy) ชั่วคราวจนกว่าอาการจะดีขึ้น
10. Exposure keratitis
บางทีเรียก keratitis lagophthalmos เกิดจากเปลือกตาปิดไม่สนิทในเวลาหลับตา ซึ่งอาจเกิดจากตาโปนอย่างมาก หรือ facial palsy หรือบาดแผลตัดขาดของเปลือกตา ทำให้ผิวของตาดำแห้งและหลุดลอก เกิดอาการของตาดำอักเสบขึ้น
การรักษา
ถ้าเป็นเล็กน้อยอาจให้หยอดยาพวก artificial tear หรือป้ายขี้ผึ้งปฏิชีวนะ
นอกจากนั้นอาจทำ conjunctival flap คลุม หรือทำ central tarsorrhaphy ในรายที่รุนแรง
11. แผลของตาดำเนื่องจากขาดวิตะมิน เอ
การขาดวิตะมิน เอ ทำให้เกิด generalized keratinization ของ epithelium ทั่วร่างกาย สำหรับที่นัยน์ตา conjunctival และ corneal epithelium จะมีลักษณะแห้งและมี keratinization เช่นเดียวกัน เรียกว่า “Xerophthalmia”
Keratinization ของเยื่อบุตาจะมีลักษณะเป็นเกล็ดสีเงินปนเทา ลักษณะเป็นฟองคล้ายเกล็ดปลาเล็ก ๆ (ชาวบ้านเรียกว่าเกล็ดกระดี่) ปรากฏอยู่ที่ ocular conjunctiva ใกล้กับขอบตาดำทางด้านหางตา เรียกว่า “Bitot’s spot”
สำหรับที่ตาดำการขาดวิตะมิน เอ จะทำให้ตาดำแห้งและเกิด necrosis และต่อมาจะทำให้ตาดำอ่อนและอาจโป่งออกมา เรียกว่า “keratomalacia” ซึ่งอาจทะลุและเกิดการติดเชื้อตามมาได้
การขาดวิตะมิน เอ เป็นสาเหตุให้ตาบอดได้ 4 ประการ คือ
1. เกิด xerophthalmia และ keratomalacia
2. Visual pigment ของเรตินาจะขาดธาตุ retinene ซึ่งทำให้เกิด night blindness ในระยะแรก
3. การเจริญเติบโตของกระดูกผิดปกติ โดยเฉพาะที่กะโหลกศีรษะ อาจทำให้ optic canal แคบและไปกดต่อประสาทตา
4. ในมารดาที่ขาดวิตะมิน เอ ขณะมีครรภ์ เด็กในครรภ์จะเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์
การรักษา
- ให้วิตะมิน เอ 10,000ถึง 15,000 I.U. ฉีดเข้ากล้ามหรือรับประทาน
- ป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อนด้วยยาหยอดตาปฏิชีวนะ
สรุปการรักษาทั่วไปในโรคตาดำอักเสบและแผลของตาดำ
1. บำรุงสุขภาพและอนามัยของผู้ป่วย และรักษาโรคที่อาจเป็นสาเหตุให้แผลหายช้ากว่าปกติ เช่น เบาหวาน หรือโรคขาดอาหาร หรือร่างกายทรุดโทรมด้วยเหตุใดๆ
2. กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลของตาดำ เช่น ผงติดตาดำ trichiasis, entropion เยื่อ บุตาอักเสบ ถุงน้ำตาอักเสบ และตาปิดไม่สนิท เป็นต้น
3. ในแผลของตาดำชั้นตื้นๆ โดยเฉพาะในแผลที่มีหนอง บางตำราแนะนำว่าไม่ควรปิดตา เพราะจะเป็นการขังพวกหนองไว้ที่แผลแทนที่จะไหลออกจากแผล นอกจากนั้นการปิดตาทำให้อุณหภูมิใน conjunctival sac สูงขึ้น จึงทำให้พวกแบคทีเรียมีการขยายตัวมากขึ้น การอักเสบจะยิ่งลุกลามออกไปอีก เพราะฉะนั้นจึงควรให้สวมแว่นกันแดดแทนการปิดตา นอกจากพวก interstitial keratitis จึงอาจให้ปิดตาได้
4. ควรทำการตรวจย้อมสีจากหนอง หรือในบางรายอาจขูดที่ corneal epithelium บริเวณแผลไปเพาะเชื้อ และทำ sensitivity test ด้วย ระหว่างที่รอผลก็ให้หยอดยาปฏิชีวนะ วันละหลาย ๆ ครั้ง เช่น ทุก 1 -2 ชั่วโมง หรือในบางรายที่รุนแรงอาจให้หยอดติดต่อกันจากขวด ให้นำเกลือก็ได้ ยาปฏิชีวนะที่ควรให้ เช่น Chloramphenicol eye drops, Neomycin และ Polymyxin drops หรือ Sulphacetamide eye drops
บางตำราแนะนำว่าไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งป้ายตา เพราะจะทำให้แผลหายช้า และอาจทำให้เกิด corneal erosion ได้
5. ในรายที่การอักเสบรุนแรงหรือแผลลึก หรือมีตาดำทะลุม่านตาอักเสบร่วมด้วย ต้องหยอด Mydriatic eye drops เช่น Atropine 1% หรือ Homatropine 5% ด้วยทุกราย เพื่อทำให้รูม่านตาขยายป้องกัน anterior หรือ posterior synechia และขณะเดียวกันจะ paralyse ciliary muscle ทำให้อาการปวดน้อยลงด้วย
6. สำหรับพวกที่เกิดจากเชื้อไวรัสหรือเชื้อราที่วินิจฉัยได้ผลแน่นอนแล้ว ก็ให้หยอดยาพวกยาต้านเชื้อไวรัส หรือยาต้านเชื้อรา ดังได้กล่าวไว้แล้ว
7. พวกยาหยอด Steroids ไม่ควรใช้เด็ดขาดในแผลของตาดำทุกชนิด นอกจากพวกที่เกิดจาก hypersensitivity เช่น marginal ulcer หรือ phyctenular keratoconjunctivitis และพวก Interstitial keratitis หรือ disciform keratitis
8. ในรายที่รุนแรงอาจให้ยาปฏิชีวนะทางทั่วไปร่วมด้วย โดยการรับประทานหรือฉีด
9. ในรายที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผล อาจต้องจี้แผลที่ขอบของแผล เพื่อป้องกันไม่ให้ลุกลามต่อไป ซึ่งอาจใช้จี้ด้วยไฟฟ้า หรือจี้ด้วยสารเคมี เช่น tincture iodine, pure carbolic acid, trichloracetic acid หรือ ether เป็นต้น แต่ต้องระวังอย่าให้พวกสารเคมีเหล่านี้ซึมออกไปนอกขอบของแผล นอกจากนี้ ปัจจุบันนี้มีผู้ทดลองใช้จี้ด้วยความเย็นจัด (cryo-cautery) ในบางรายก็ได้ผลดี
10. ประคบความร้อนครั้งละครึ่งชั่วโมง วันละหลายๆ ครั้ง จะช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
11. ในรายที่เกิดตาดำทะลุขึ้นให้หยอด Atropine แล้วปิดตาให้แน่น และให้นอนพักนิ่ง ในรายที่มีม่านตาอุดที่ปากแผลไม่ควรดันกลับเข้าไป เพราะจะนำการติดเชื้อจากภายนอกเข้าสู่ภายในลูกตาได้ ควรตัดม่านตาที่จุกที่ปากแผลออกเช่นเดียวกับทำ Iridectomy นอกจากในรายที่เป็นมาแล้วหลายวันจนเกิดการยึดติดกับตาดำก็ต่องปล่อยไว้ตัดภายหลังพร้อมกับการทำผ่าตัดเปลี่ยนตาดำ
12. ในแผลที่กว้างหรือลึกมาก และหายช้า หรือเกิด descemetoccle และในพวก neurotrophic และ exposure keratitis อาจต้องทำ conjunctival flap คลุม หรือทำ tarsorrhaphy
13. ในรายที่รักษาด้วยวิธีอื่น ๆ ไม่ได้ผล หรือในรายที่เกิดแผลเป็นของตาดำทึบมาก อาจต้องทำ lamella หรือ penetrating keratoplasty แล้วแต่ความเหมาะสม
Corneal degeneration
1. Keratoconus
เป็นโรคทางกรรมพันธุ์ ซึ่งมักปรากฏอาการในวัยหนุ่มสาว มักเป็นทั้งสองข้าง เกิดจากตาดำบางลงในบริเวณส่วนกลางของตาดำและทำให้โป่งออกมาเป็นรูปกรวย มักมีรอยแตกของ Descemet’s membrane และที่ยอดของกรวยจะมีแผลเป็นลักษณะเป็นเส้น ๆ อยู่ในชั้น ตื้น ๆ
อาการที่สำคัญ คือ ทำให้ตามัว เนื่องจากมี Irregular astigmatism ตาดำจะโป่งออกเป็นรูปกรวย เวลาผู้ป่วยเหลือบตาลงตํ่า ตาดำจะดันขอบของเปลือกตาล่างพลิกเข้าข้างใน
Keratoconus จะมากขึ้นทีละน้อยตามอายุ และทำให้สายตาเสียมากขึ้น บางรายอาจ ตาดำทะลุ
การรักษา
ระยะแรก อาจใช้เลนซ์สัมผัส (contact lens) ช่วยให้สายตาดีขึ้น เมื่อสายตาเสียมากขึ้นจนเลนซ์สัมผัสไม่สามารถช่วยได้ อาจทำผ่าตัดเปลี่ยนตาดำ
2. Corneal dystrophy
เป็น degenerative disorders ซึ่งเกิดขึ้นกับนัยน์ตาทั้งสองข้างอย่างช้าๆ มักปรากฏ ใน second หรือ third decade of life
บางชนิดเกิดขึ้นโดยกรรมพันธุ์ บางชนิดอาจเกิดภายหลังการอักเสบของนัยน์ตา และบางชนิดก็ไม่ทราบสาเหตุ
ชนิดที่พบบ่อย คือ Band keratopathy ซึ่งมักเกิดขึ้นภายหลังโรคของนัยน์ตา เช่น ระยะหลังของม่านตาอักเสบหรือต้อหิน ลักษณะเป็นแผ่นสีขาวปนเหลืองพาดผ่านบนตาดำ ในแนว palpebral fissure ประกอบด้วยการตกตะกอนของพวก calcium salt ในชั้นผิวนอกของตาดำ และมี hyalinization ของ Bowman’s membrane ทำให้มีอาการเคืองตาและ ตามัว
การรักษา
ถ้าสายตายังดีอยู่อาจผ่าตัดเปลี่ยนตาดำให้ แต่ส่วนมากโรคนี้มักเกิดขึ้นภายหลังที่สายตาเสียแล้วจากโรคเดิม ถ้ามีอาการระคายเคืองมากควรควักนัยน์ตาออก (evisceration หรือ enucleation) ซึ่งจะให้ผลทั้งในด้านบำบัดอาการและด้านความสวยงาม