พิษและการดูแลผู้ป่วยถูกงูกัด

ที่มา:สุชัย สุเทพารักษ์

งูพิษกัดยังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขในประเทศไทย จากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขพบว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยถูกงูกัดประมาณ ๗,๐๐๐ ราย ต่อปี

ในประเทศไทย งูที่มีพิษสำคัญ ได้แก่

ก. พิษต่อระบบบระสาท (neurotoxin)

-งูเห่าไทย และงูเห่าพ่นพิษ (cobra & spitting cobra; Naja kaouthia & Naja siamensis)

-งูจงอาง (King cobra; Ophiophagus hannah)

-งูสามเหลี่ยม (banded krait; Bungarus fasciatus)

-งูทับสมิงคลา (Malayan krait; Bungarus candidus)

-งูสามเหลี่ยมหางแดง (Bungarus flaviceps) พบน้อยมาก.

ข. พิษต่อระบบเลือด (hematotoxin)

-Viper ได้แก่ งูแมวเซา (Russell’s viper; Daboia russelli).

-Pit-viper ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma) และงูเขียวหางไหม้ (green pit viper; Trimeresurus spp).

ค. พิษต่อกลามเนื้อ (myotoxin)

-งูทะเล (Laticudinae spp, Hydro- phinae spp)

ง. พิษอ่อน (ไม่รุนแรง)

-กลุ่มงูพิษเขี้ยวหลัง ได้แก่ งูปล้องทอง งูลายสาบคอแดง งูหัวกะโหลก ฯลฯ ซึ่งมีพิษอ่อน มักไม่มีอาการ หรือมีเพียงแค่ปวดบวม แดง ร้อนในบริเวณที่ถูกกัด แต่ก็มีรายงานการเป็นพิษต่อระบบเลือดจากการถูกงูลายสาบคอแดงกัด

กลวิธานการเกิดพิษของงู

พิษต่อระบบประสาท

พิษของงูต่อระบบประสาท ไม่ได้เป็นพิษต่อสมอง หรือเส้นประสาท แต่มีต่อจุดบรรจบประสาทกล้ามเนื้อ (neuromuscular junction) โดยแบ่งเป็น

๑. post-synaptic block ได้แก่พิษงูเห่า และงูจงอาง โดยที่พิษจะไปจับกับตัวรับอะเศทิย์ลโฆลีน (acetylcholine receptor) ที่ motor end- plate ทำให้อะเศทิย์ลโฆลีน ที่เป็น neurotransmitter จากเส้นประสาทไปจับกับ motor end-plate ไม่ได้

(รูปที่ ๑).

๒. pre-synaptic block ได้แก่พิษงูทับสมิงคลา โดยที่พิษจะจับบริเวณปลายเส้นประสาท ทำให้หลั่ง neuro-transmitter ออกไม่ได้ (รูปที่ ๒).

อาการทางระบบประสาทของพิษทั่ง ๒ ชนิด ไม่ต่างกัน

พิษต่อระบบเลือด

การเป็นพิษต่อระบบเลือด คือการทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่าย (bleeding tendency) งูในกลุ่มนี้ได้แก่

๑. viper

พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thromboplastin­like กล่าวคือ จะกระตุ้น factor X และเปลี่ยน โปรธร็อมบินให้กลายเป็นธร็อมบินใน common pathway ของกระบวนการแข็งตัวของเลือด (coa­gulation cascade) ธร็อมบินที่เกิดขึ้นจะไปกระตุ้น ไฟบริโนเจน ให้เป็นไฟบริน และใปกระตุ้นแฟคเตอร์ XIII ซึ่งจะทำให้ไฟบริน ที่เกิดขึ้นกลายเป็น cross- linked fibrin และเกิดเป็นลิ่มเลือดทั่วทั้งร่างกาย ที่เรียกว่าภาวะเลือดจับลิ่มแพร่กระจายในหลอดเลือด(disseminated intravascular coagulation, DIC) จึงเกิดภาวะเลือดออกผิดปรกติ เพราะปัจจัยการจับลิ่มโดยเฉพาะอย่างยิ่งแฟคเตอร์ II, V, X ถูกใช้ไปจนหมด และยังมีการลดลงของเกล็ดเลือดจากภาวะ DIC อีกด้วย

ในประเทศไทย viper มีเพียงชนิดเดียวคืองูแมวเซา ซึ่งพบว่าผู้ป่วยที่มีอาการเป็นพิษจากงูแมวเซามีประมาณร้อยละ ๑๐ ที่มีภาวะไตล้มเหลวปัจจุบัน ซึ่งกลวิธานน่าจะเกิดจากภาวะ DIC, การเป็นพิษต่อไตโดยตรง และความดันเลือดต่ำ

๒. pit-viper

พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thrombin-likeกล่าวคือ จะกระตุ้นไฟบริโนเจนให้เป็นไฟบริน แต่เป็นเพียง fibrin monomer ไม่เกิด cross-linked fibrin จึงไม่มีภาวะ DIC ภาวะเลือดออกผิดปรกติ เกิดจากไฟบริโนเจนถูกใช้ไปหมด เป็นภาวะ defi­brination นอกจากนี้พิษงูยังมีผลทำลายเกล็ดเลือด ทำให้เกล็ดเลือดลดลงด้วย

พิษต่อกล้ามเนื้อ

พิษของงูจะไปทำลายเซลล์กล้ามเนื้อ เกิดภาวะ rhabdomyolysis มีการแตกสลายของเซลล์ปล่อย มัยโอโกลบิน และโปแตสเสียมออกมาในกระแสเลือด มัยโอโกลบินจะถูกขับออกทางปัสสาวะเกิดภาวะปัสสาวะมีมัยโอโกลบิน (myoglobinuria) ซึ่งจะตกตะกอนในท่อไต ทำให้มีการอุดตันเกิดภาวะไตล้มเหลวปัจจุบัน

นอกจากงูทะเลแล้ว งูแมวเซาก็มีพิษต่อกล้ามเนื้อเช่นกัน แต่ไม่รุนแรงเท่ากับพิษของงูทะเล

การดูแลผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด

ได้แก่การวินิจฉัยโรค และการรักษา

การวินิจฉัยโรค

ก. การยืนยันว่าถูกงูพิษกัด

หลักฐานที่จะยืนยันได้ว่าถูกงูพิษกัด ได้แก่

๑. ผู้ป่วยนำงูพิษมาด้วย หรือเห็นตัวงูชัดเจน และรู้จักชนิดของงู

๒. มีรอยเขี้ยว (fang marks) (รูปที่ ๓) คือรอยแผลที่เป็นรูขนาดเล็กคล้ายถูกเข็มตำ โดยปรกติจะมี ๒ รอยอยู่คู่กัน อย่างไรก็ตามในบางครั้งอาจเห็นเพียงรอยเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าถูกกัดบริเวณปลายมือปลายเท้า หรือบางครั้งอาจเห็นมากกว่า ๒ รอย ในกรณีที่ถูกกัดมากกว่า ๑ ครั้ง

๓. มีอาการและอาการแสดงจำเพาะของการถูกงูพิษกัดเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด (local) และ/ หรืออาการทั่วร่างกาย (systemic) เช่น ผู้ป่วยที่ให้ประวัติถูกสัตว์ไม่ทราบชนิดกัด แต่ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง หนังตาตก ก็เป็นจากถูกงูที่มีพิษต่อระบบเลือดกัด

๔. การทำ serodiagnosis จากตัวอย่าง เลือดซึ่งนอกจากจะบอกว่าเป็นงูพิษกัด ยังบอกได้อีกว่าเป็นงูพิษชนิดใด

อย่างไรก็ตามมีข้อพึงสังวรว่าการที่ถูกงูพิษกัด และ/หรือมีรอยเขี้ยวชัดเจน ไม่จำเป็นว่าผู้นั้นจะต้องมีอาการเป็นพิษ (envenomation) เนื่องจากงู พิษฉกกัดไม่ได้ปล่อยพิษทุกครั้ง เพราะพิษของงูมีไว้ล่าเหยื่อ หาอาหาร ไม่ใช่ไว้ทำร้ายมนุษย์ ดังนั้น งูพิษอาจไปฉกกัดสัตว์อื่นและได้ปล่อยพิษไปก่อนแล้วหรืออาจเป็นการฉกกัดจากการตื่นตกใจ จึงไม่ปล่อยน้ำพิษ

ข. การแยกชนิดงูพิษ

๑. นำงูมาด้วย หรือผู้ถูกกัดหรือผู้อยู่ในเหตุการณ์รู้จักชนิดงูแน่นอน

๒. ในกรณีที่ไม่รู้จักชนิดของงู ต้องอาศัย

๒.๑ Serodiagnosis โดยวิธี ELISA แต่ยังไม่สามารถนำมาใช้ประโยชน์ทางเวชกรรมได้ เนื่องจากใช้เวลานาน ขณะนี้สภากาชาดไทยกำลังพัฒนาวิธีการให้ตรวจได้ผลเร็วขึ้น

๒.๒ อาการและอาการแสดง

อาการเฉพาะที่

-ปวด บวมน้อยมาก หรือไม่มีเนื่องจากงูพิษและงูพิษอื่นที่กัดแต่ไม่ปล่อยพิษ ได้แก่พวกงูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา งูพิษเขี้ยวหลัง

-ปวด บวม แดง ร้อน แต่ไม่มาก ได้แก่ งูแมวเซา หรืออาการระยะแรกของงูเห่าและงูจงอาง ในกรณีที่พบมีเลือดออกจากรอยเขี้ยวให้คิดถึงงูแมวเซา

-ปวด บวม แดง ร้อน มีอาการอักเสบชัดเจน และมีเนื้อตาย ได้แก่ งูเห่า และงูจงอาง

-ปวด บวม แดง ร้อน และผิวหนังพองมีเลือด (hemorrhagic blebs), รอยจํ้าเลือด (ecchymosis) ได้แก่ งูกะปะ งูเขียวหางไหม้ (ดังรูปที่ ๔). ในกรณีที่มิผิวหนังพองมีเลือดหลายแห่ง ให้คิดถึงงูกะปะ (รูปที่ ๕). ส่วนงูเขียวหางไหม้อาจพบ ธร็อมโบเฟบไอติส หรือหลอดน้ำเหลืองอักเสบ

อาการทั่วไป

-พิษต่อระบบประสาท

ในตอนแรกมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อมัดเล็ก เช่น หนังตาตก ต่อมามีอาการกลืนลำบากพูดไม่ชัด ตามด้วยแขนขาอ่อนแรง หายใจไม่สะดวกและสุดท้ายหยุดหายใจ

-พิษต่อระบบเลือด

มีอาการเลือดออกผิดปรกติ ได้แก่เลือดออกจากแผลรอยกัดมาก มีจ้ำเลือดบริเวณแผล เลือดออกตามไรฟัน จุดเลือดตามตัว ปัสสาวะเป็นเลือด อาเจียนเป็นเลือด

ในกรณีงูแมวเซา จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อตามตัวได้มาก มีลักษณะเวชกรรมของภาวะ DIC และมีอาการของภาวะไตล้มเหลวปัจจุบัน

ในกรณีของงูกะปะและงูเขียวหางไหม้มีอาการเลือดออกผิดปรกติมักไม่รุนแรง แต่อาการที่บริเวณแผลงูกัดจะรุนแรง

-พิษต่อกล้ามเนื้อ

ผู้ที่ถูกงูทะเลกัด จะแยกจากงูชนิดอื่นได้ง่าย เนื่องจากถูกกัดในทะเล หรือริมทะเล ผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้อทั้งตัว ปัสสาวะสีเข้มออกน้อย

๒.๓ การตราจทางห้องปฏิบัติการ

ในกรณีที่สงสัยงูพิษต่อระบบประสาท การตรวจด้วย Wright’s peak flow meter จะพบว่าอัตราไหลสูงสุดลดลง แต่ใช้แยกชนิดงูไม่ได้

ในกรณีสงสัยพิษต่อระบบเลือด

-การตรวจ complete blood count จะพบว่าปริมาณเกล็ดเลือดลดลง

-การตรวจ prothrombin time (PT), partial prothromboplastin time (PPT), thrombin time (TT) จะมีเวลานานผิดปรกติ

ถ้าแพทย์วินิจฉัยโรคได้โดยทางเวชกรรมแล้วว่าผู้ป่วยถูกงูที่เป็นพิษต่อระบบเลือดกัด ไม่จำเป็นต้องตรวจหาค่า PT, PPT, TT, แต่ให้ตรวจหาค่า venous clotting time (VCT) เลย เพราะมีประโยชน์ในการตัดสินใจให้เซรุ่มแก้พิษงู

การตรวจทางห้องปฏิบัติการช่วยแยกการเป็นพิษจากงูแมวเซาออกจากงูกะปะและงูเขียวหางไหมได้ โดยการตรวจพบ

-ภาวะ DIC ซึ่งจะเห็นชิ้นส่วนของเม็ดเลือดแดงในสเมียร์เลือด หรือพบ δ-dimer

-factor X activity ลดลง

-ยูเรียไนโตรเจน และ/หรือครีอะตินีนในสีรั่มเพิ่มขึ้น

การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไปไม่สามารถแยกการเป็นพิษจากงูกะปะออกจากงูเขียวหางไหม้ได้

การเป็นพิษจากงูทะเลจะพบภาวะไตล้มเหลว ปัจจุบันร่วมกับ rhabdomyolysis และเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน

๒.๔ ถิ่นที่อาศัยของงู (ตารางที่ ๑)

ในกรณีที่ประเมินสภาพผู้ป่วยในระยะแรก โดยใช้ข้อมูลและวิธีการดังกล่าวข้างต้นทั้งหมดแล้ว ยังไม่สามารถแยกชนิดของงูได้ ให้เฝ้าสังเกต อาการโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง การศึกษาในผู้ป่วยที่ถูกงูเห่ากัด พบว่าระยะเวลาจากการถูกกัดจนมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอยู่ระหว่าง ๐.๕ – ๑๕.๕ ชั่วโมง เฉลี่ย ๕.๑ ชั่วโมง ดังนั้น ควรเฝ้าดูอาการ ๒๔ ชั่วโมง

ถ้ามีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ส่วนใหญ่จะเป็นงูเห่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพบว่าแผลที่ถูกกัดมีอาการอักเสบ และ/หรือมีเนื้อตาย ถึงแม้ลักษณะเวชกรรมและแยกจากงูจงอางไม่ได้ แต่งูจงอางเป็นงูพิษที่มีขนาดใหญ่มาก และพบได้เฉพาะในป่ารก หรือเลี้ยงไว้ ดังนั้นจึงวินิจฉัยชนิดงูได้ง่าย

ถ้ามีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง แต่ไม่มีอาการอักเสบบริเวณที่ถูกกัด หรืออักเสบน้อยมาก  ให้วินิจฉัยว่าเป็นงูทับสมิงคลามากกว่างูสามเหลี่ยม เนื่องจากงูสามเหลี่ยมไม่ค่อยดุร้าย และมีอุบัติการ การกัดคนต่ำมาก ถ้าถูกกัดในพื้นที่ภาคตะวันออก หรือตะวันออกเฉียงเหนือ ให้คิดถึงงูทับสมิงคลา เช่นกัน

ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ให้ดูที่บริเวณแผลที่ถูกกัด ถ้ามีอาการอักเสบปวดบวมมาก ให้คิดถึงงูกะปะ หรืองูเขียวหางไหม้ ทั้งสองชนิด แยกได้โดยอาศัยภูมิภาค ถ้าอาการอักเสบมีน้อยให้คิดถึงงูแมวเซา งูพิษเขี้ยวหลังนั้นมีอุบัติการต่ำ

ค. การประเมินความรุนแรง

การประเมินขึ้นอยู่กับลักษณะเวชกรรม และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

พิษต่อระบบประสาท ความรุนแรงขึ้นอยู่กับอาการการหายใจล้มเหลว

พิษต่อระบบเลือด ประเมินความรุนแรงดัง แสดงในตารางที่ ๒.

ในกรณีงูแมวเซา ความรุนแรงยังขึ้นกับภาวะ ดีไอซี และความรุนแรงของภาวะไตล้มเหลวฉับพลัน

ในกรณีงูกะปะ เนื่องจากมีผิวหนังพองตกเลือด จึงมีการกดการไหลเวียนเลือดอย่างมากและมีภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่พบบ่อยคือ compartmental syndrome, Volkman’s ischemia.

ในกรณีงูเขียวหางไหม้มีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ นิ้วเน่า (digital necrosis) ถ้าถูกกัดบริเวณปลายนิ้ว

พิษต่อกล้ามเนื้อ: ความรุนแรงขึ้นอยู่กับภาวะไตล้มเหลวฉับพลัน rhabdomyolysis และภาวะเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน

การรักษา

-การปฐมพยาบาล

-การรักษาทั่วไป

-การรักษาพิษเฉพาะระบบ

-การให้เซรุ่มแก้พิษงู

การปฐมพยาบาล

๑. ให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณที่ถูกกัด

๒. นำงูมาด้วยถ้าทำได้ ในกรณีที่งูหนีไป แล้วไม่จำเป็นต้องไปไล่จับ เพราะแพทย์สามารถวินิจฉัยชนิดของงูได้โดยไม่ต้องเห็นงู

๓. ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด

๔. ห้ามกรีด ดูด และพอกยาบริเวณแผลงูกัด

๕. การขันชะเนาะ (tourniquet) ยังเป็นที่ถกเถียงกัน วิธีปฏิบัติให้ใช้ผ้าหรือเชือกรัดเหนือบริเวณที่ถูกงูกัดให้แน่นพอสอดนิ้วได้ และคลายออกทุก ๑๕ นาที ช่วยลดปริมาณพิษงูแผ่ซ่านได้เพียงเล็กน้อย อาจได้ประโยชน์บ้างในกรณีที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่สามารถไปพบบุคลากรทางการแพทย์ได้ในเวลาอันสั้น แต่โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ทำเนื่องจากมักทำไม่ถูกวิธี รัดแน่นและนานเกินไปทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายจากการขาดเลือด นอกจากนี้ยังห้ามทำในกรณีที่เป็นงูพิษต่อระบบเลือด เพราะจะทำให้มีการบวมและเลือดออกบริเวณแผลมากขึ้น

การรักษาทั่วไป

๑. รักษาภาวะฉุกเฉินเช่นภาวะช็อค, anaphy­lactic shock, การหยุดหายใจ

๒. ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย

๓. หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง

๔. ให้สารน้ำโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการบวมมาก

๕. ให้ยาแก้ปวดแอเศตามิโนเฟน ไม่ให้ยาแอสไพรินในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด

๖. ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวก แกรมลบและเชื้อไม่พึ่งอากาศ

๗. ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้นแล้ว

การรักษาพิษงูเฉพาะระบบ

พิษต่อระบบประสาท

๑. การช่วยการหายใจเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ซึ่งมีความสำคัญยิ่งกว่าการให้เซรุ่มแก้พิษต้องเฝ้าสังเกตอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิด เป็นเวลา ๒๔ ชั่วโมง และเตรียมพร้อมสำหรับการใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยที่เริ่มอาการกลืนลำบากต้องรีบใส่ท่อหลอดลมคอ เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด

ผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้อการหายใจอ่อนแรง (อัตราไหลสูงสุด ๒๐๐ ลิตร/นาที ความจุไวตัล < ๑.๕ ลิตร, respiratory paradox, respiratory altemans, หยุดหายใจ) ต้องได้รับการช่วยหายใจ โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ ในกรณีไม่มีเครื่องช่วยหายใจให้ใช้ถุงแอมบู แล้วรีบนำส่งสถานพยาบาลที่มีเครื่องช่วยหายใจ

๒. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มคือ มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเริ่มตั้งแต่มีหนังตาตก ไม่ต้องรอให้มีการหายใจล้มเหลว การให้เซรุ่มช่วยลดระยะเวลาการใช้เครื่อง ช่วยหายใจจากเวลาเฉลี่ยประมาณ ๔๔ ชั่วโมง มาเป็นประมาณ ๑๐ ชั่วโมง

เนื่องจากเซรุ่มไม่สามารถไปแก้พิษงูที่อยู่ใน motor end-plate ได้ ดังนั้นวิธีที่ดีคือการให้เซรุ่มขนาดสูงเป็น bolus dose เพื่อแก้พิษงูในกระแสเลือด ทั้งหมด ส่วนพิษงูที่จับกับ motor end-plate แล้วให้ร่างกายกำจัดเอง โดยการช่วยหายใจในช่วงเวลานั้น ปริมาณเซรุ่มที่เหมาะสำหรับพิษจากงูเห่า คือ ๑๐๐ มล. สำหรับงูจงอางและงูสามเหลี่ยมยังไม่มีข้อมูลมากพอ

ในปัจจุบันไม่มีเซรุ่มสำหรับงูทับสมิงคลา ซึ่งเป็นงูพิษที่ดุร้าย มีอัตราตายของผู้ถูกกัดสูง และเป็นปัญหาที่คุกคามสุขภาพของประชาชนในภาค ตะวันออก และตะวันออกเฉียงเหนือ ผลการทดลองในสัตวพบว่าสามารถให้เซรุ่มของงูสามเหลี่ยมได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลในคนสนับสนุน อย่างไรก็ตามการ รักษาที่สำคัญคือช่วยการหายใจ

๓. ในกรณีงูเห่าและงูจงอาง ให้รีบตัดเนื้อตายจากบริเวณแผลที่ถูกกัดก่อนที่ลุกลามเป็นบริเวณกว้างและพิจารณาทำการถ่ายปลูกผิวหนัง ถ้าจำเป็น

พิษต่อระบบเลือด

๑. ให้ติดตามเฝ้าระวังการตกเลือดผิดปรกติ ดูจากอาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ การตรวจค่า VCT ถ้าได้ผลเป็นปรกติให้ตรวจซํ้าทุก ๒๔ ชั่วโมงเป็นเวลาประมาณ ๗๒ ชั่วโมง เนื่องจากผู้ป่วยที่ถูกงูพิษเหล่านี้กัดมักไม่มีอาการตกเลือดผิดปรกติในระยะแรก แต่มีอาการเกิดขึ้นในวันต่อๆ มาได้

๒. การให้เกล็ดเลือดและ/หรือปัจจัยการจับลิ่มของเลือดได้ประโยชน์น้อย เนื่องจากจะถูกพิษงูทำลายหมด จึงพิจารณาให้เฉพาะในกรณีที่มีการตกเลือดรุนแรง ร่วมกับการให้เซรุ่ม

๓. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มคือ VCT นานกว่า ๓๐ นาที และต้องตรวจติดตามเป็นระยะๆ หลังการให้เซรุ่มอย่างน้อย ๗๒ ชั่วโมง เพราะจากการ ศึกษางูกลุ่มนี้ทั้ง ๓ ชนิดพบว่า แม้ระดับพิษของมันจะลดลงจนวัดไม่ได้ในกระแสเลือดหลังการให้เซรุ่มในตอนแรก แต่ผ่านไประยะเวลาหนึ่งมักไม่เกิน ๓ วัน หลังถูกกัด จะตรวจพบระดับพิษงูในเลือดได้อีก

๔. ในกรณีงูแมวเซา ให้การรักษาภาวะไตล้มเหลวปัจจุบันเหมือนกรณีทั่วไป รวมทั้งพิจารณาทำการล้างไต ถ้ามีข้อบ่งชี้

๕. ในกรณีงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ให้ตัดผิวหนังพองตกเลือดออก รวมทั้งทำ fasciotomy ในกรณี compartmental syndrome. แต่ต้องทำต่อเมื่อผู้ป่วยพ้นภาวะตกเลือดแล้วคือ VCT ปรกติ

พิษต่อกล้ามเนื้อ

เนื่องจากยังไม่มีเซรุ่มแก้พิษ การรักษาที่สำคัญคือการรักษาภาวะไตล้มเหลวปัจจุบัน rhab domyolysis และภาวะเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน โดยแก้ไขภาวะกรดเหตุเมแทบอลิสม และที่สำคัญ คือการล้างไต

การให้เซรุ่มแก้พิษงู

สถานเสาวภาสภากาชาดไทยได้ผลิตเซรุ่มแก้พิษงูไว้ ๖ ชนิด ซึ่งเป็นเซรุ่มจำเพาะ คือในเซรุ่มแต่ละชนิดจะต้านพิษงูสปีศีส์เดียวเท่านั้น ทำเป็นผงบรรจุในหลอด ก่อนใช้เติมนํ้าละลาย ๑๐ มล. ต่อ ๑ หลอด และควรทดสอบผิวหนังก่อนให้เสมอ บริหารโดยหยดเข้าทางหลอดเลือดดำให้หมดภายในครึ่งถึง ๑ ชั่วโมง