สำหรับผู้ใส่ใจในการรักษาสุขภาพ ทั้งสุขภาพกาย และสุขภาพจิต

กำหนดเวลาและสถานที่สำหรับทำจิตบำบัด

กำหนดเวลา
ผู้ป่วยส่วนมาก มักจะมาพบนักจิตบำบัดทันเวลา หรือก่อนเวลา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะเริ่มต้นของการรักษา ผู้ป่วยบางคนอาจจะมาช้า ซึ่งสิ่งเหล่านี้นักจิตบำบัดจะต้องสังเกตด้วย ถ้าผู้ป่วยผิดนัดหรือมาสายบ่อยๆ จะต้องคิดถึง Resistances คือ การต่อต้านการรักษา

วิธีแก้ไขก็คือ ต้องนำเรื่องนี้มาคุยกับคนไข้อย่างสุภาพ และตรงไปตรงมา โดยไม่ต้องรีรอหรือให้คนไข้เป็นฝ่ายพูดก่อน ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเป็นหญิง เมื่อ 2 ครั้งก่อนหน้าการพบกันครั้งนี้ ผู้ป่วยมาสาย 30 นาที ครั้งนี้ผู้ป่วยก็มาสายอีก โดยอ้างว่าลืมดูเวลา

นักจิตบำบัดจงพูดด้วยน้ำเสียงสุภาพ และแสดงความเป็นมิตรว่า “คุณมาสายติดๆ กันหลายครั้งแล้ว คุณคิดถึงเรื่องนี้อย่างไร?”

ผู้ป่วยตอบว่า “ครั้งก่อน ดิฉันลืมไป ครั้งหลังรถเมล์แน่น ต้องคอยนาน”

ผู้รักษาจึงพูดว่า “ผมคิดว่า เราควรจะพิจารณาเรื่องนี้ดู บางทีการมาสายของคุณ อาจจะเกี่ยวข้องกับการมารักษาที่นี่ หรือคุณอาจจะสงสัย หรือลังเลใจเกี่ยวกับการมาที่นี่”

ผู้ป่วยทำท่าสงสัย และถามว่า ‘คุณหมอหมายความว่า ดิฉันไม่อยากมาที่นี่หรือ?”

ผู้รักษาตอบด้วยท่าทีสุภาพและเปิดเผยว่า “อาจจะเป็นไปได้ หรืออาจจะเป็นอย่างอื่น คุณเองคิดว่าอย่างไร?”

ข้อสังเกต
การที่ผู้รักษานำเรื่องนี้มาพูด ในลักษณะที่เปิดเผยดังกล่าว เป็นการจัดการต่อ Resistance ของผู้ป่วยโดยตรง ซึ่งจำเป็นมากในการทำจิตบำบัดชั้นสูง ส่วนการทำจิตบำบัดชั้นต้นและชั้นกลาง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ป่วยด้วยโรคจิตประเภทนั้น ต้องดัดแปลงแก้ไข ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป

ถ้าผู้รักษาผิดนัด หรือมาสายเสียเองบ่อยๆ แล้ว ต้องนึกถึง Countertransference และผู้รักษาควรจะพิจารณาแก้ไขปัญหาของตนเอง และผู้ป่วยก็มีสิทธิที่จะต่อว่าผู้รักษาได้ด้วย ซึ่งผู้รักษาจะต้องขอโทษผู้ป่วย ในทุกครั้งที่ตนเองมาสาย หรือผิดนัดเสมอ

ในบางกรณี ผู้ป่วยอาจจะพยายามทำให้ชั่วโมงการรักษาสั้นเข้า หรือยืดเวลาออกไป ตัวอย่าง

ผู้ป่วยมีท่าทีเครียดเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และพูดว่า “ผมคิดว่าวันนี้คงพอแล้ว คุณหมอ คงจะเห็นด้วย”

ผู้รักษาตอบด้วยท่าทีสุภาพ แต่มั่นคงว่า “ผมไม่เห็นด้วย เวลาของการรักษามีประมาณ 45 นาที นี่ก็ยังเหลือเวลาอีกมาก ผมรู้สึกว่า คุณกำลังเครียดและอยากจะเลิก มีอะไรทำให้คุณไม่สบายใจหรือ ?”

ข้อสังเกต
ผู้รักษาไม่ยอมให้ผู้ป่วยเลิก แต่พยายามค้นหา “สาเหตุ” ที่เขาต้องการจะเลิก ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญยิ่ง แต่ถ้าผู้ป่วยเป็นโรคจิตเภทแล้ว ก็อาจจะต้องยอมให้คนไข้ไป แต่ในการทำจิตบำบัดชั้นสูงในคนไข้โรคประสาทแล้ว ผู้รักษาจะต้องกล้าเผชิญหน้ากับคนไข้

ในทางตรงกันข้าม ผู้ป่วยบางราย เมื่อทราบว่าจวนจะหมดเวลาแล้ว กลับต้องการให้ยืดเวลาออกไปอีก โดยตั้งคำถามที่จะต้องใช้เวลาตอบนาน หรือชวนผู้รักษาพูดคุยในเรื่องธรรมดาของสังคม ผู้รักษาควรจะปฏิบัติตัวดังนี้

บอกผู้ป่วยว่า วันนี้หมดเวลาแล้ว เอาไว้พูดกันคราวต่อไป พร้อมกับลุกขึ้นจากเก้าอี้ ถ้าผู้ป่วยพยายามชวนผู้รักษาพูดคุยเรื่องทั่วๆ ไปอีก เพื่อเป็นการตอบสนอง Transference ของผู้ป่วย Fenichel ได้แนะนำให้ใช้วิธี “Not playing the game” หมายความว่า “ไม่ยอม เล่นด้วย” คือ ให้ผู้รักษาเงียบเฉยพอสมควรแล้วให้บอกคนไข้ว่า “พบคุณอาทิตย์หน้า เวลาเดิม” หรือถ้าสามารถรวบรวมข้อมูลจากชั่วโมงการรักษาได้ว่าเป็น Transference ก็ให้นำเรื่องนี้มาพูดกับคนไข้ได้เลย

ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเป็นคนไข้หญิง อายุประมาณ 25 ปี ตลอดชั่วโมงการรักษา ผู้ป่วยสรรเสริญและคุยโตว่า บิดาของผู้ป่วยเป็นคนมีรสนิยมสูง แต่งตัวด้วยเสื้อผ้าอย่างดี ใช้รถยนต์ยี่ห้อดี ดื่มเหล้าอย่างดี ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยก็ดูถูกผู้ชายที่มีรสนิยมต่ำ ขณะจวนจะหมดเวลาของการรักษา ผู้ป่วยเดินไปที่ประตูห้อง แล้วหันมามองดูผู้รักษา พร้อมทั้งพูดขึ้นว่า “คุณหมอสวมรองเท้าชั้นดีนี่ คุณหมอซื้อมาจากที่ไหน ?” ผู้รักษายิ้มและตอบว่า “คุณคงจะสงสัยว่า ผมจะมีรสนิยมสูงเหมือนคุณพ่อของคุณ หรือผมเป็นพวกมีรสนิยมต่ำ”

ข้อสังเกต
ผู้รักษาไม่ยอมโต้ตอบผู้ป่วย แต่ไปแปลความหมายเรื่อง Transference แทน

ระยะเวลาของการรักษา
ระยะเวลาของการรักษา โดยทั่วไปแล้วจะใช้เวลาประมาณ 45-50 นาที ถ้าทำจิตบำบัดชั้นต้น ในระยะแรกของการรักษา อาจจะใช้เวลาเท่ากับจิตบำบัดชั้นสูง แต่ในตอนหลังๆ จะใช้เวลาน้อยลง ผู้รักษาควรจะเป็นผู้บอกผู้ป่วยเรื่องหมดเวลา แต่มีหลักสำคัญอยู่ว่า จะต้องให้โอกาสแก่คนไข้ที่จะถามผู้รักษา โดยอาจจะใช้คำพูดว่า “เรายังเหลือเวลาอยู่นิดหน่อย คุณอยากจะถามอะไรไหม ?” หรือ “จวนจะหมดเวลาแล้ว คุณอยากจะพูดเรื่องอะไร?” ถ้าผู้ป่วยถาม หรือพูดในเรื่องที่สามารถตอบได้โดยใช้เวลาเพียงเล็กน้อย ก็ให้ตอบผู้ป่วยไปเลย แต่ถ้าเห็นว่าเป็นเรื่องที่ต้องใช้เวลานาน ผู้รักษาควรจะพูดว่า “เรื่องนี้ต้องใช้เวลานาน เอาไว้พูดในคราวหน้า” พร้อมทั้งลุกจากเก้าอี้

เพื่อสุขภาพจิตของนักจิตบำบัดเอง นักจิตบำบัดควรจะมีเวลาพักประมาณ 10-15 นาที ก่อนที่จะพบคนไข้คนต่อไป และถ้าจะรักษาคนไข้โดยวิธีนี้ตลอดวัน ก็ควรมีเวลาพักผ่อนวันละ 1-2 ชั่วโมง ซึ่งควรจะใช้เวลานี้พักผ่อน อ่านหนังสือบ้าง เขียนหนังสือบ้าง และคิดถึง Countertransference ด้วย

ในขณะที่กำลังรักษาผู้ป่วย ผู้รักษาไม่ควรจะถูกรบกวน ที่พบบ่อยก็คือ เรื่องโทรศัพท์ ผู้รักษาจะต้องขอโทษผู้ป่วยทุกๆ ครั้ง ที่จำเป็นจะต้องพูดโทรศัพท์ และให้พยายามพูดให้สั้นที่สุด ถ้าจำเป็นจะต้องพูดนาน ก็ควรจะบอกอีกฝ่ายหนึ่งให้รอไว้ก่อน แล้วจึงพูดเมื่อจบชั่วโมงการรักษาแล้ว และให้ขอโทษผู้ป่วยด้วย ถ้าจำเป็นจะต้องพูดนานอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ถ้าผู้รักษามีความจริงใจ และมีวิธีการพูดหรืออธิบายให้คนไข้ทราบถึงความจำเป็นที่จะต้องพูดนาน คนไข้ส่วนมากจะเข้าใจ และยอมรับฟังโดยไม่มีปัญหามาก

สำหรับในคนไข้บางคน เมื่อจะหมดชั่วโมงการรักษา อาจจะอยู่ในภาวะวิกฤต เช่น ร้องไห้ระงับอารมณ์ไม่ได้ หรือสับสนมาก ผู้รักษาจะต้องยืดเวลาให้ผู้ป่วย สามารถควบคุมตัวเองได้เสียก่อนจึงค่อยจบชั่วโมงการรักษา แต่ในบางครั้ง อาจจะมีปัญหาได้บ้าง ตัวอย่างเช่น คนไข้บางคน ก่อนจะหมดชั่วโมงการรักษาแต่ละครั้ง มักจะอยู่ในภาวะวิกฤต ตลอดเวลา ในกรณีเช่นนี้ ผู้รักษาอาจแก้ไขโดยการนำเอาเรื่องที่เกิดภาวะวิกฤตเมื่อคราวสุดท้าย มาพูดตั้งแต่เริ่มต้นชั่วโมงการรักษาครั้งต่อไป เพราะจะสามารถจัดการกับเรื่องวิกฤตได้ ตลอดเวลาของการรักษาครั้งต่อไป ซึ่งมีเวลานานทั้งชั่วโมง

การจัดสถานที่
สถานที่หรือห้องที่ใช้ในการรักษานั้น ขึ้นอยู่กับฐานะทางการเงินของผู้รักษา ตามอุดมคติจริงๆ แล้ว ห้องที่ใช้ในการรักษาจะต้องมีความกว้างพอสมควร อุณหภูมิไม่ร้อนหรือหนาวจนเกินไป มีความเงียบ อากาศถ่ายเทดี อาจมีเครื่องประดับห้อง หนังสือ รูปภาพ ตามรสนิยมของผู้รักษา ถ้าทำไม่ได้ด้วยเหตุผลอะไรก็ตาม ก็ควรพยายามทำงานให้ดีที่สุด ถึงแม้ว่าจะถูกรบกวนบ้างก็ตาม ความจริงนั้น ผลของการรักษาอยู่ที่ความสามารถของนักจิตบำบัดเอง มากกว่าเครื่องประดับห้องทำงาน

เก้าอี้ที่ใช้ จะต้องมีความสบายตามสมควร การนั่งเก่าอี้ที่ไม่สบาย และต้องทำงาน วันละ 7-8 ชั่วโมง เป็นสิ่งที่ทนได้ยาก และจะทำให้ผู้รักษาสูญเสียพลังงานไปมาก เก้าอี้ สำหรับผู้ป่วยนั่ง ก็ควรจะนั่งได้อย่างสบายด้วย ผู้รักษากับผู้ป่วย ควรจะนั่งมุมเฉียง ไม่ควรนั่งประจันหน้ากัน

บางท่านให้ความเห็นว่า ห้องที่ใช้ควรจะว่างเปล่า ไม่มีเครื่องประดับ ยกเว้น โต๊ะกับเก้าอี้เพื่อจะให้คนไข้เกิด Transference โดยไม่ทราบรสนิยมของผู้รักษา แต่จิตแพทย์ส่วนใหญ่ไม่เห็นด้วยเพราะจะทำให้ผู้รักษา ซึ่งเป็นมนุษย์ธรรมดา เสียภาพพจน์ของความเป็นมนุษย์ธรรมดาไปด้วย

สำหรับการรักษาโดยวิธีจิตวิเคราะห์นั้น นักจิตวิเคราะห์จะใช้เก้าอี้นอน หรือ Couch ทั้งนี้เพราะว่า ฟรอยด์ ซึ่งมีความซื่อสัตย์ต่อตนเองอย่างจริงจังพบว่า การถูกคนไข้มองวันละ 7-8 ชั่วโมง เป็นสิ่งที่ทนได้ยาก ฟรอยด์จึงคิดใช้เก้าอี้นอน แต่ในการทำจิตบำบัดชนิดที่กล่าวถึงนี้ จะไม่ใช้เก้าอี้นอน แต่อยากเรียนแนะนำว่า อย่าจ้องหน้าผู้ป่วยตลอดเวลา เพราะจะทำให้เกิดความเครียดเพิ่มขึ้น ทั้งในผู้ป่วยและผู้รักษา ควรจะมองชำเลืองผู้ป่วย แต่ก็ต้องสังเกตกิริยาท่าทีของผู้ป่วยตลอดเวลาด้วย สำหรับคนไข้โรคจิตเภทนั้น ห้ามใช้เก้าอี้นอนเด็ดขาด เพราะจะทำให้ผู้ป่วยหวาดระแวงเพิ่มขึ้น

ที่มา:ปราโมทย์  เชาวศิลป์

↑ กลับสู่ส่วนบนของหน้า