หลักการของเวชศาสตร์ฟิสิคส์

(Principle of Physical Medicine)

การรักษาด้วยความร้อน (Thermal Therapy)

เวชศาสตร์ฟื้นฟูทางออร์โธปีดิคส์ ใช้ความร้อนในการบำบัดรักษาบ่อยที่สุดอย่างหนึ่ง โดยใช้ความร้อนก่อนการนวดและการออกกำลัง เพราะทำให้เพิ่มผลการรักษามากขึ้น ผลทางสรีรวิทยาของความร้อนคือ เพิ่มอุณหภูมิในเนื้อเยื่อ ทำให้หลอดเลือดขยายตัว และเพิ่มการไหลเวียนเฉพาะที่ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มีผลให้เมตาบอลิสมในเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้น ถ้าความร้อนมากเกินปรกติ เลือดจะไหลจากบริเวณที่ร้อนนี้ไปยังส่วนอื่นของร่างกาย ผลที่รู้จักกันดีอีกอย่างในการรักษาด้วยความร้อนคือ ช่วยลดความเจ็บปวด และลดการตึงของกล้ามเนื้อ

ความร้อนที่นำมาใช้แบ่งเป็นรังสี (Radiant) สื่อความร้อน (con­ductive) และความร้อนดัดแปลง (conversive Heating) แต่ละชนิดก็มีผลและข้อบ่งชี้ในการใช้รังสีความร้อนที่ใช้คือ อินฟราเรด (infrared) สื่อความร้อนคือ การใช้ความร้อนไปที่ร่างกายโดยตรงในแบบของขวดน้ำร้อน พาราฟฟิน หรือแผ่นผ้าความร้อนจากกระแสไฟฟ้า สำหรับความร้อนดัดแปลงเป็นแบบของความร้อนทางอ้อม ได้จากการเปลี่ยนรูปต่างๆ ของพลังงานปฐมภูมิไปเป็นความร้อนที่ส่วนลึกในเนื้อเยื่อร่างกาย ทั้งรังสีความร้อนและสื่อความร้อน ให้ความร้อนที่พื้นผิว (superficial)

สิ่งที่ให้ความร้อนพื้นผิวคือ หลอคไฟอินฟราเรด น้ำวน (whirl­pool Bath) ถังน้ำแบบฮับบาร์ด (Hubbard Tank) ผ้าร้อน (Hot Pack) แช่น้ำร้อน-เย็น (contrast Bath) และแช่พาราฟฟิน การบำบัดรักษาด้วยความร้อนพื้นผิวทุกอย่างกินเวลา 20-30 นาที เพื่อให้ได้ผลตามต้องการ และอุณหภูมิสูงที่สุดที่ผิวหนังกับเนื้อเยื่อที่อยู่ตื้น ส่วนที่อยู่ลึกใต้ผิวหนัง เกินกว่า 1-2 ซม. อุณหภูมิจะไม่เพิ่มขึ้นชัดเจน หลอดไฟอินฟราเรดและการรักษาด้วยน้ำ (Hydrotherapy) ใช้บ่อยที่สุดสำหรับให้ความร้อนพื้นผิว ถ้าการไหลเวียนเฉพาะที่และความรู้สึกที่ผิวหนังปรกติ อันตรายจากการให้ ความร้อนพื้นผิวเกินขนาดมีน้อย ข้อห้ามที่สำคัญในการใช้ความรอนพื้นผิวคือ ในรายที่ผิวหนังไม่มีความรู้สึกและเลือดเลี้ยงส่วนนั้นน้อย นอกจากนี้ไม่ควรใช้ความร้อนพื้นผิวในคนไข้ที่ได้รับภยันตรายมาระหว่าง 4 ชั่วโมงแรก

ความร้อนส่วนลึกหรือความร้อนดัดแปลงนี้ได้จากไฟฟ้ากระแสสลับความถี่สูง และขีดของความปลอดภัยต่ำกว่าความร้อนแบบพื้นผิว เครื่องทำความร้อนส่วนลึกที่ใช้กันทั่วไปคือ ไดอาเธอร์มีย์คลื่นสั้น (short-wave Diathermy) ไมโครเวฟ ไดอาเธอร์มีย (Microwave Diathermy) และ อุลตรา ซาวนด์ (ultrasound) โดยปรกติใช้ไดอาเธอร์มีย์คลื่นสั้นนาน 30 นาที จะให้ความร้อนผ่านได้ลึกที่สุด 2-3 ซม.จากผิวหนัง กระแสสลับความถี่สูงผ่านเข้าไปในเนื้อเยื่อจะเปลี่ยนจากพลังงานไฟฟ้าเป็นความร้อน และให้ความร้อนเป็นบริเวณกว้างพอสมควร นอกจากนี้ไดอาเธอร์มีย์คลื่นสั้นมีขีดของความปลอดภัยในการใช้สูงกว่าไมโครเวฟ และอุลตราซาวนด์ แม้ว่าไดอาเธอร์มีย์คลื่นสั้นจะให้ความร้อนมากกว่าอินฟราเรด แต่อย่างอื่นไม่มีผลดีเหนือกว่าความร้อนแบบพื้นผิว

ไมโครเวฟ ไดอาเธอร์มีย์ได้จากคลื่นรังสีแม่เหล็กไฟฟ้า ผ่านไดเรคเตอร์(Director)รูปครึ่งวงกลมหรือสี่เหลื่ยม ซึ่งอยู่ห่างจากผิวหนัง 1 -6 นิ้ว ชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่หนาครึ่งนิ้วจะดูดซึมพลังงานไมโครเวฟได้ร้อยละ 30 และบางส่วนของพลังงานไมโครเวฟจะเสียไปโดยการสะท้อนกลับจากพื้นผิวร่างกาย

อุลตรา ซาวนด์ เป็นพลังงานที่ได้จากกระแสไฟฟ้าสลับที่มีความถี่สูง ซึ่งเปลี่ยนเป็นกลไกการสั่นสะเทือน ในการรักษาด้วยอุลตรา ซาวนด์จำเป็นต้องสัมผัสกับผิวหนังโดยตรง เนื่องจากคลื่นเหล่านี้ไม่เดินทางผ่านอากาศ จึงต้องใช้สื่อควบ (Coupling Agent) คือ น้ำมันแร่ (Mineral Oil) เพื่อไม่ให้มีช่องว่างระหว่างส่วนที่ต้องการรักษากับหัวของอุลตราซาวนด์ พลังงานอุลตราซาวนด์ไม่เสียไปโดยการสะท้อนกลับจากพื้นผิวร่างกาย

เนื้อเยื่อลึกที่มีน้ำมาก เช่น กล้ามเนื้อ อุลตรา ซวนด์จะผ่านได้ลึกกว่าไมโครเวฟ และจะตรงกันข้ามในเนื้อเยื่อที่มีน้ำน้อย เช่น กระดูกธรรมดา ในเนื้อเยื่อลึก 5-6 ซม. จะได้รับความร้อนถึงเกณฑ์เพียงพอเมื่อใช้ไมโครเวฟ 15-20 นาที และใช้อุลตรา ซาวนด์ 3-10 นาที อย่างไรก็ตามพื้นที่ที่ได้จากการรักษาด้วยเครื่องมือแบบนี้น้อย และต้องหยุดใช้ถ้าคนไข้รู้สึกร้อนเกินไป

อุลตรา ซาวนด์ หรือไมโครเวฟ ถูกนำมาใช้เป็นความร้อนดัดแปลงหรือความร้อนแบบลึกสำหรับการรักษาเบอร์ซ่าอักเสบ กล้ามเนื้ออักเสบ (Myositis) การอักเสบของเยื่อซินโนเวียมหุ้มเอ็น (Tenosynovitis) และการอักเสบของเอ็นกล้ามเนื้อ (Tendinitis) ข้อห้ามใช้เครื่องมือดังกล่าวคือ ในคนไข้ที่มีการติดเชื้อ โรคเนื้องอกอย่างร้าย โรคหลอดเลือดส่วนปลาย การตกเลือดอย่างเฉียบพลัน มีโลหะผงอยู่ในร่างกาย หรือรายกระดูกหักที่ยังไม่มีแคลลัสเกิดขึ้น นอกจากนี้เครื่องมือทั้ง 2 อย่างนี้ จะต้องใช้ด้วยความระมัดระวังในกระดูกที่กำลังเจริญ หรือในกระดูกที่อยู่ตื้นใต้ผิวหนัง บริเวณตา อัณฑะหรือบนเส้นประสาทใหญ่ และจะไม่ใช้เครื่องมือทำความ ร้อนลึกนี้ในคนไข้ที่ได้รับภยันตรายอย่างเฉียบพลัน

การรักษาด้วยความเย็น (Cold Therapy)

การรักษาด้วยความเย็นมีที่ใช้น้อยกว่าการรักษาด้วยความร้อน แต่บางครั้งความเย็นนี้มีประโยชน์ เนื่องจากทำให้หลอดเลือดตีบตัวลง (vasoconstriction) ตามด้วยเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อเฉพาะที่น้อยลง เมตาบอลิสมและอุณหภูมิเนื้อเยื่อเฉพาะที่ลดลง จากผลดังกล่าวแล้วทำให้การบวมของส่วนนั้นลดลง ถุงน้ำแข็ง (ice Bag) และการประคบเย็น (cold Compress) ใช้กันมากในการลดปฏิกิริยาที่ส่วนนั้น อันเนื่องจากภยันตรายเฉียบพลัน เช่น การเคล็ดยอก (sprain) กระดูกหักหรือข้อหลุด ถ้าใช้การรักษาด้วยความเย็นตรงบริเวณที่ได้รับภยันตรายและการบวมลดลงแล้ว คนไข้จะเคลื่อนไหวได้มากขึ้น และย่นระยะการฝึกหัดเพื่อให้คนไข้กลับไป ทำงานอย่างเดิมได้เร็วขึ้น การประคบด้วยน้ำแข็งยังช่วยลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ และความเจ็บปวดในโรคข้อเรื้อรัง เชื่อว่าความเย็นทำให้ผิวหนังหมดความรู้สึก ตามด้วยกล้ามเนื้อหย่อนและปวดน้อยลง ข้อห้ามในการรักษาด้วยความเย็นคือ ภาวะผิดปรกติที่หลอดเลือดส่วนปลาย

การแช่น้ำรอนสลับกับน้ำเย็น(Contrast Bath) มีประโยชน์ในการลดการบวมของเนื้อเยื่อ โดยความร้อนและความเย็นทำให้มีการขยายตัวและการตีบตัวของหลอดเลือดสลับกัน ทำให้เพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณนั้นมากขึ้น การแช่น้ำร้อนสลับกับน้ำเย็น ทำดังนี้: น้ำร้อน (110∘ ฟ.-115∘ฟ.) นาน 10 นาที น้ำเย็นนาน 1 นาที น้ำร้อนนาน 4 นาที น้ำเย็นนาน 1 นาที สลับกันอีก 2 ชุด สิ้นสุดด้วยน้ำร้อนนาน 4 นาที การแช่น้ำร้อนสลับกับน้ำเย็นนี้เพื่อลดความเจ็บปวดและการบวมของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น

การนวด (Massage)

การนวดเป็นวิธีการรักษาอย่างหนึ่ง ซึ่งทำโดยผู้ที่ได้รับการฝึกอบรมมา ก่อนการนวดควรให้คนไข้ได้รับการรักษาด้วยความร้อนก่อนเสมอ การนวดทำให้เกิดผลทางสรีรวิทยาหลายอย่าง คือเพิ่มการไหลของเลือดเพื่อเปลี่ยนสารระหว่างเซลล์กับกระแสเลือดได้มากขึ้น ความกดดันภายนอก เพิ่มการไหลของน้ำเหลืองจากเนื้อเยื่อเข้าไปในการไหลวียนเลือดดำ การบีบกดจากการนวดจะไล่น้ำเนื้อเยื่อที่มากเกินไป และลดการเกิดไฟโบรซิส ส่วนในรายที่มีไฟโบรซิสของเนื้อเยื่อคอนเนคตีฟ การถูไถจะช่วยยืดและแยกไฟเบอร์จากัน หลังการนวดแล้วกล้ามเนื้อได้รับอาหารมากขึ้น เนื่องจากกลไกช่วยการกระตุ้นในการเคลื่อนย้ายน้ำนอกหลอดเลือด (Extravas cular Fluid)

การนวดโดยทั่วไปใช้กันอยู่ 2 แบบ คือ

(1) การลูบ (stroking, Effleurage) คือการใช้มือลูบเบาๆ ไปบนผิวหนัง

(2) การบีบ (compression, Petrissage) เป็นการนวดสวนของ

กล้ามเนื้อหรือกลุ่มกล้ามเนื้อของคนไข้ โดยผู้นวดใช้นิ้วหัวแม่มือ ส่วนนูน ของฝ่ามือและนิ้วมือบีบกล้ามเนื้อคนไข้ทั้งสองด้านเข้าหากัน และมือผู้นวดเคลื่อนไปเรื่อยๆ ตามทิศทางของการไหลเวียนเลือดดำกลับหัวใจ

ข้อบ่งชี้ในการนวดคือ เพื่อแก้ความเจ็บปวด คลายความเครียดของกล้ามเนื้อ ให้การไหลเวียนบริเวณนั้นดีขึ้น ลดความแข็งหรือการบวมและยืดเนื้อเยื่อที่ติดแน่น ห้ามใช้การนวดในรายที่มีการอักเสบอย่างเฉียบพลัน เนื้องอกอย่างร้ายและการผิดปรกติของหลอดเลือดส่วนปลายอย่างเฉียบพลัน เช่น หลอดเลือดดำอักเสบ (phlebitis) หรือมืธรอมบัส

ก่อนการนวดควรจะเริ่มด้วยการใช้ความรัอนเฉพาะที่ เพื่อให้ได้ผลการนวดมากขึ้น ทั้งการรักษาด้วยความร้อนและการนวด ควรจะตามด้วยรายการการออกกำลังโดยคนไข้ทำเอง (Active Exercise) หรือให้ผู้อื่นช่วย (passive Exercise)

การรักษาโดยการออกกำลัง (Therapeutic Exercise)

การรักษาโดยการออกกำลัง เพื่อช่วยให้ร่างกายมีการทรงตัวและมั่นคงดีขึ้น จุดประสงค์คือให้กล้ามเนื้อทำงานประสานกันดีขึ้น เพิ่มกำลังและความทนทาน และเพิ่มอัตราการเคลื่อนไหวของข้อ เมื่อมีข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาโดยการออกกำลังและตั้งเป้าหมายไว้ ต้องจัดรายการการรักษาโดยการออกกำลังอย่างรอบคอบ มิฉะนั้นแล้วจะไม่บรรลุตามเป้าหมาย รายการการออกกำลังควรจะเป็นขั้นตอน ปรับปรุงตามความเหมาะสมของคนไข้ โดยการประเมินเป็นระยะๆ รายการนี้จะสำเร็จก็ด้วยความร่วมมือของคนไข้ และการสั่งการรักษาเพียงพอในสิ่งที่จะทำให้ดีขึ้น ถ้าไม่สามารถทำให้ดีขึ้น ก็ทำให้มีความมั่นคงมากขึ้น

แบบของการออกกำลังที่ใช้อยู่คือ

(1) ให้ผู้อื่นช่วย(passive) การออกกำลังแบบนี้ผู้รักษาเป็นผู้ทำให้คนไข้ไม่ได้ทำเอง ใช้เพื่อป้องกันการหดรั้งที่ข้อ และทำให้พิสัยของการเคลื่อนไหวข้อ (Range of Motion) เป็นไปตามปรกติ มักใช้กับคนไข้ที่กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตหรือไม่มีกำลังอย่างมาก

(2) ทำเองโดยมีผู้อื่นช่วยบ้าง (Active Assistive) การออกกำลังแบบนี้มักใช้เป็นขั้นแรกในรายการฝึกสอน ความแข็งแรงจะเกิดขึ้นได้ก็โดยคนไข้เคลื่อนไหวหดตัวกล้ามเนื้อด้วยตนเอง ผู้รักษาเพียงช่วยพยุงน้ำหนักแขนขา เพื่อให้พ้นจากแรงถ่วงหรือความต้านทาน ผลที่ได้ไม่เพียงแต่ช่วยให้กล้ามเนื้อแข็งแรง แต่ยังช่วยพิสัยของการเคลื่อนไหวและการประสานงานของกล้ามเนื้อด้วย

(3) ให้คนไข้ทำเอง(Active) แบบนี้คนไข้ทำด้วยตนเองอย่างเต็มที่ โดยกล้ามเนื้อหดตัวจากความต้านทานและต้านการดึงของแรงโน้มถ่วง การออกกำลังแบบนี้ ช่วยเพิ่มความแข็งแรงและให้ส่วนนั้นทำหน้าที่ดีขึ้น

(4) คนไข้ทำเองและมีความต้านทาน (Resistive) เป็นรายการ การออกกำลังโดยมีความต้านทาน ปรกติทำโดยใช้มือของผู้รักษาต้านขืนไว้ตลอดพิสัยของการเคลื่อนไหวข้อ แบบนี้ใช้ในรายที่กล้ามเนื้อมีความแข็งแรงดีจนถึงปรกติ โดยมุ่งหมายเพื่อทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น

(5) คนไข้ทำเองและเพิ่มความต้านทานขึ้น (progressive Resistive Exercise, P.R.E.) แบบนี้เช่นเดียวกับข้อ (4) แต่มีการเพิ่มความต้านทานโดยใช้น้ำหนัก (weight) จากเบาที่สุดจนถึงหนักที่สุดสำหรับกล้ามเนื้อ การออกกำลังแบบนี้เพื่อต้องการเพิ่มความแข็งแรง และความทนทานของกล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุดที่จะทำได้

การเดิน (Ambulation)

มีเครื่องประดิษฐ์หลายอย่างที่ช่วยคนพิการให้เดินได้ เป้าหมายของ เวชศาสตร์ฟื้นฟูก็เพื่อให้คนไข้ช่วยตัวเองได้มากที่สุด โดยใช้เครื่องประ­ดิษฐ์ช่วยหรือไม่ใช้ก็ตาม การเลือกใช้แบบของเครื่องประดิษฐ์ให้กับคนไข้ และระยะเวลาของการใช้ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับเหตุผลด้านการแพทย์สำหรับความพิการ โดยทั่วโปคนไข้กระดูกหักถือเป็นปัญหาชั่วคราวและเดินได้ ไม่ยากเหมือนกับคนไข้อัมพาตของขาทั้ง 2 ข้างและส่วนล่างของลำตัว (para- plegis) ซึ่งเป็นปัญหาที่ถาวร อย่างไรก็ตามก่อนที่จะให้คนไข้ที่มีปัญหาความพิการชั่วคราวหรือถาวรเดินนั้น ก่อนอื่นจะต้องแน่ใจว่า คนไข้มีกล้ามเนื้อแข็งแรงและประสานงานกันเพียงพอที่จะทำตามรายการการฝึกหัด เดิน ถ้าไม่เป็นดังกล่าว คนไข้นั้นจะต้องออกกำลังอย่างมาก        เครื่องช่วยในการเดิน มีดังนี้

1) ไม้ยัน (Crutches) ทำด้วยโลหะหรือไม้

ก. แบบธรรมดา (conventional)

ข. แบบเลื่อนได้ (Adjustable)

ค. แบบข้อศอก (Elbow, Lofstrand)

2) ไม้เท้า (cane) ทำด้วยโลหะหรือไม้

ก. แบบธรรมดา (ปลายที่มือจับโค้งเป็นรูปตัวซี หรือเป็นรูปตัวที)

ข. แบบ 3 ขา (Tripod)

ค. แบบ 4 ขา (Quadriped)

3) โครงสำหรับฝึกหัดเดิน(walker, Walking Frame)ทำด้วยโลหะ โดยทั่วไปมีวิธีการวัดไม้ยัน(Crutches) ให้คนไข้อยู่ 2 วิธี คือ

(1) วัดจากขอบหน้าของรักแร้ (Anterior Axillary Fold) ถึงส้นเท้าหรือรองเท้าและเพิ่มเข้าไปอีก 2 นิ้ว

(2) วัดจากขอบหน้าของรักแร้ไปที่จุดห่างจากเท้า 6 นิ้ว ส่วนที่ มือจับ (Handpiece) ของไม้ยันควรจะได้รับการปรับเลื่อนเพื่อให้ข้อศอกอยู่ในท่างอ 30 องศาและข้อมืออยู่ในเหยียด ไม้ยันแบบข้อศอก (Lofstrand Crutches) ไม้เท้า (cane) และโครงสำหรับฝึกกหัดเดิน (walker) ควรจะได้รับการวัดด้วยเหมือนกันเพื่อให้ข้อศอกคนไข้อยู่ในท่างอ 30 องศา และข้อมืออยู่ในท่าเหยียด

นานๆ ครั้งอาจจำเป็นต้องมีการปรับเป็นพิเศษ เนื่องจากปัญหาที่แขน ซึ่งนักประดิษฐ์เครื่องช่วยพยุง (Orthotist) จะเป็นผู้ดัดแปลงตามปัญหาของคนไข้นั้น

มีท่าเดินที่ใช้เครื่องช่วยอยู่ 4 แบบ และควรเลือกตามความสามารถของคนไข้ที่จะก้าวเดินด้วยขาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง

(1) ท่าเดินด้วยไม้ยัน 4 จุด (Four-point Crutch Gait) โดยมี ลำดับดังนี้ ไม้ยันขวา เท้าซ้าย ไม้ยันซ้าย เท้าขวา แบบนี้ใช้เมื่อเท้าแต่ละข้างรับน้ำหนักตัวได้ทั้งหมดหรือบางส่วน และคนไข้ยกเท้าไปข้างหน้าได้ แต่คนไข้ไม่มั่นคง ดังนี้นต้องใช้จุดพยุง 3 จุดบนพื้นเสมอ จึงจะเป็นท่าเดินที่ปลอดภัย เมื่อคนไข้ทรงตัวได้ดีขึ้น เขาอาจจะเปลี่ยนเป็นท่าเดินด้วยไม้ยัน 2 จุด (two- point Crutch Gait)

(2) ท่าเดินด้วยไม้ยัน 2 จุด (Two-point Crutch Gait) มีลำดับ ดังนี้ ไม้ยันขวาและเท้าซ้ายไปพร้อมกัน ตามด้วยไม้ยันข้างซ้ายและเท้าขวาไปพรอมกัน ท่าเดินเบบนี้ใช้เมื่อคนไข้มีการทรงตัวดี ขาทั้ง 2 ข้าง รับน้ำหนักตัวได้บางส่วน และขาทั้ง 2 ข้างปวดหรือไม่มีกำลัง

(3) ท่าเดินด้วยไม้ยัน 3 จุด (Three-point Crutch Gait) มีลำดับดังนี้ ไม้ยันทั้งสองและขาข้างที่ไม่มีกำลังไปพร้อมกัน ตามด้วยขาข้างที่แข็งแรงกว่า การเดินแบบนี้เท้าข้างหนึ่งไม่รับน้ำหนักตัว หรืออาจรับน้ำหนัก บางส่วนหรือทั้งหมด ไม้ยันทั้ง 2 อันพยุงขาข้างไม่มีกำลัง ขณะเดียวกัน ขาข้างที่แข็งแรงจะรับน้ำหนักตัวทั้งหมดโดยไม่ต้องใช้ไม้ยันช่วย

(4) ท่าเดินด้วยไม้ยัน และเหวี่ยงลำตั (Swinging Crutch Gaits) มี 2 แบบ คือ ท่าเดินเหวี่ยงลำตัวถึงไม้ยัน (Swing-to Crutch Gait) และท่าเดินเหวี่ยงลำตัวผ่านไม้ยัน(swing-through Crutch Gait) ท่าเดิน ทั้ง 2 แบบนี้น้ำหนักตัวผ่านขาทั้งสอง แต่คนไข้เคลื่อนไหวขาทั้งสองไม่ได้เนื่องจากอัมพาต มีโลหะดาม (calipers) ที่ขาทั้ง 2 ข้างเพื่อให้มั่นคง การเคลื่อนไหวขาทำโดยใช้กล้ามเนื้อลำตัวบังคับเชิงกราน

ท่าเดินแบบเหวี่ยงลำตัวถึงไม้ยัน โดยคนไข้ใช้ไม้ยันทั้งสองนำไปข้างหน้า แล้วเหวี่ยงตัวถึงไม้ยัน แต่ท่าเดินแบบเหวี่ยงลำตัวผ่านไม้ยันนั้น คนไข้เหวี่ยงลำตัวผ่านพ้นไม้ยันไป