ระบบประสาทกลาง (สมองและไขสันหลัง) มีการป้องกันการติดเชื้อโดยธรรมชาติ อยู่ในตัวเองโดยสมบูรณ์ เพราะมีทั้งผิวหนัง, กระดูก และ dura mater ปิดไว้ ซึ่งสามารถป้องกันการติดเชื้อได้อย่างดี ประกอบกับสมองเองมีการกรองเชื้อโรคเมื่อร่างกายเกิดภาวะ septicemia แล้วโดยมี blood-brain barrier อีกชั้นหนึ่ง ฉะนั้นการที่จะมีการติดเชื้อที่ระบบประสาทกลาง จึงเป็นไปได้ยาก ดังนั้น aseptic และ antiseptic technique ทั้งในระยะก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผาตัด จึงมีความสำคัญมากในการป้องกันการติดเชื้อในศัลยกรรมประสาท
ความสำคัญของการติดเชื้อที่ระบบประสาทกลาง
การติดเชื้อที่รุนแรงอาจจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต, ถ้าไม่เสียชีวิต ผู้ป่วยอาจจะมีความพิการทำให้มีการสูญเสียทางเศรษฐกิจ การรักษาส่วนใหญ่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะที่มีราคาแพง นานหลายสัปดาห์
การป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัด
ผู้ป่วยที่จะต้องได้รับการผ่าตัดระบบประสาทกลาง ประกอบด้วยผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมแล้ว (elective case) และผู้ป่วยฉุกเฉิน (emergency case) การติดเชื้อในผู้ป่วยทั้งสองพวกแตกต่างกันมาก ในชั้นแรกนี้จะกล่าวถึง aseptic และ antiseptic precaution ที่จะต้องกระทำใน ผู้ป่วยคัดเลือกก่อน
ห้องผ่าตัด
ควรมีการทำความสะอาดประจำ เช่น อบด้วย formalin ตอนสุดสัปดาห์, ตอนกลางคืนเปิดรังสีอุลตราไวโอเลตเพื่อฆ่าเชื้อโรค
Elective case
แบ่งออกเป็น
I Supratentorial space surgery
-Brain tumor
-Aneurysm surgery
-AVM
-Shunting operation in congenital obstructive hydrocephalus
-Congenital anomalies of CNS : frontal meningo-encephalocele
-Cranioplasty
II Infratentorial space surgery
-Cerebello-pontine angle
-Cerebellar tumor
-Dandy-Walker cyst
-Arnold-Chiari malformation
III Spine surgery
-Cervical laminectomy
-Anterior body fusion (Cloward)
-T-L Laminectomy
-Sacral meningo-myelocele
IV Infectious cases
เช่นพวก Brain abscess
I Supratentorial space surgery
การเตรียมผู้ป่วยควรประกอบไปด้วยการโกนผมทั้งศีรษะ หากเป็นไปได้ควรทำก่อนการดมยาสลบเล็กน้อย แต่ในทางปฏิบัติให้โกนผมในคืนก่อนผ่าตัด และพันหรือโพกศีรษะผู้ป่วยด้วย roll gauze ผู้ป่วยที่มีอาการของความดันสูงในกะโหลกศีรษะโดยมีสาเหตุจากเนื้องอก ฯลฯ จะงดเว้นการทำ enema ทุกชนิดในคืนก่อนผ่าตัด
Aseptic technique ที่ใช้เมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องผ่าตัดซึ่งมีระบบแยกส่วนตามสากล เมื่อใส่ endotracheal tube และวางยาสลบแล้ว ศีรษะของผู้ป่วยจะถูกจัดให้อยู่ในท่าที่ต้องการ
ศัลยแพทย์และผู้ช่วยฟอกมือก่อนเข้าห้องผ่าตัดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อที่เหมาะสม เช่น 20% V / V chlorhexidine gluconate Soln B.P. (เทียบเท่ากับ 4% W / V Chlorhexidine Gluconate) เป็นเวลา 3-5 นาที ศีรษะของผู้ป่วยจะได้รับการ scrub ด้วยนํ้ายาอย่างเดียวกันเป็นเวลา 5 นาที โดยฟอกเป็นบริเวณกว้าง
การปูผ้า
ใช้แบบ double drape ภายหลังวาดแนว incision และทาบริเวณผ่าตัดด้วย Povidone iodine หรือ Chlorhexidine
การผ่าตัด
การป้องกันการติดเชื้อในขณะผ่าตัด ศัลยแพทย์ทางระบบประสาทจะถือหลักเหมือนกับศัลยแพทย์ทั่วไป คือ พยายามใช้เวลาในการผ่าตัดให้สั้นที่สุด ในกรณีที่ทำผ่าตัดเกี่ยวกับ Pituitary gland ให้หลีกเลี่ยงการผ่าตัดเข้าไปใกล้กับ air sinus ต่างๆ (frontal, mastoid, sphenoid air sinus) ระหว่างการผ่าตัด หากจะต้องมีการถ่ายภาพบันทึก หรือ ถ่ายภาพรังสี จะกระทำด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ และบุคลากรที่เกี่ยวข้องจะต้องเปลี่ยนเสื้อผ้าเหมือนผู้เข้าดูผ่าตัดทุกประการ
เมื่อจบการผ่าตัดแล้ว ปกติจะมี epidural continuous drainage tube ซึ่งใช้สูญญากาศ ท่อระบายนี้จะคาไว้เพียง 48 ชั่วโมง เท่าที่ได้มีการทำผ่าตัดใน supratentorial space ไม่เคยปรากฏว่ามีการติดเชื้อทางท่อระบายเหล่านี้
การดูแลแผล
แผลผ่าตัดจะปิดด้วย sterile gauze และผ้าพันศีรษะ, การทำแผลครั้งแรกกระทำประมาณ เมื่อ 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด, แผลผ่าตัดจะไม่ทาด้วย antiseptic ใดๆ (dry dressing), การทำแผลจะทำอีกครั้งในวันที่ 4 หรือ 5 และตัดไหมเมื่อครบ 7 วัน
การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วย
ไม่ให้ยาปฏิชีวนะทั้งก่อนและหลังผ่าตัด นอกจากในกรณีที่ระยะเวลาของการผ่าตัดนานกว่าปกติ เช่น เกิน 6 ชั่วโมง ยาที่ใช้บ่อย เช่น benzyl penicillin, chloramphenicol เป็นต้น
การใส่ shunt
ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะ obstructive hydrocephalus การผ่าตัดรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ มักจะทำ ventriculo-atrial shunt หรือ ventriculo-peritoneal shunt การผ่าตัดจะต้องมีการวาง shunt device ผ่านรู burr hole การวาง shunt ควรวางไว้ในลักษณะที่เมื่อเย็บปิดหนังศีรษะแล้ว shunt จะต้องไม่อยู่ที่ขอบแผลผ่าตัด เพราะหนังศีรษะเด็กบางมากและการนอนกดทับอาจทำให้มีเนื้อตายจากการกดเบียดที่บริเวณแผลผ่าตัด, การติดเชื้อและแผลแยก การผ่าตัดใส่ shunt ในเด็กมีภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยคือ
1. Local wound infection
2. Exposure of shunt device
3. Infection along distal subcutaneous tube ทั้งที่บริเวณคอในราย ventriculo-atrial shunt และที่บริเวณผนังอกด้านหน้า ในรายทำ ventriculo-peritoneal shunt
การติดเชื้อที่เกิดขึ้นดังกล่าว อาจป้องกันได้โดยระมัดระวังในช่วงเวลาฟอกและปูผ้า, การทำช่องผ่านใต้ผิวหนังควรทำให้ลึกพอ, หลีกเลี่ยงความชอกชํ้าของเนื้อเยื่อ โดยเฉพาะบริเวณผนังอกด้านหน้า ถ้ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นแล้วต้องเปลี่ยน shunt ใหม่ ซึ่งมีราคาแพง (ประมาณ 4,000 บาท)
การผ่าตัด Frontal meningoencephalocele
การผ่าตัดทำเป็น 2 ระยะ คือ
1. Internal repair
2. External repair
การติดเชื้อที่เกิดขึ้นในการทำ internal repair ไม่พบเลย แต่การทำ external repair ซึ่งเป็นระยะที่ 2 มี CSF รั่วผ่านทางรอยผ่าตัดซึ่งทำให้ผู้ป่วยเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ CSF ที่รั่วนี้สามารถป้องกันได้โดยการทิ้งช่วงเวลาก่อนการทำ external repair ให้นานพอควร (ประมาณ 1 ปี) เพื่อรอให้มี complete healing ด้วย Fibrosis บริเวณ internal repair เสียก่อน การรีบเร่งทำ external repair โดยที่พยาธิสภาพยังโป่งพองอยู่ แสดงว่ามีรูที่เยื่อหุ้มสมอง หรือผู้ป่วยมีภาวะ hydrocephalus ร่วมด้วยจะทำให้ CSF รั่วออกผ่านรอยผ่าตัดออกมา
การทำ emergency repair ในกรณีของทารกแรกเกิดที่มี CSF รั่วออกมา การเตรียมผ่าตัดนั้นการฟอกจะต้องทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง เนื่องจากมีแบคทีเรียปนเปื้อนแล้ว ควรให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมอย่างเต็มที่
การผ่าตัด Cranioplasty
การปะกะโหลกศีรษะด้วย acrylic ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยเอากะโหลกศีรษะออกบางส่วน ควรทิ้งช่วงเวลาเช่นกัน (ประมาณ 1 ปี) การติดเชื้อเนื่องมาจากการทำ cranioplasty ในระยะ 2-3 เดือนหลังการผ่าตัดครั้งแรกมีอัตราสูง เมื่อมีการติดเชื้อแล้วต้องเอา acrylic flap ที่ใส่ออกเพราะเกิด chronic sinus หรือบางรายมี exposure ของ acrylic จะเห็นได้ว่าการเลือกเวลาทำผ่าตัดให้เหมาะสมสามารถป้องกันหรือลดการติดเชื้อได้
การปะกะโหลกศีรษะในผู้ป่วย compound depressed fracture ของกะโหลกศีรษะ ต้องระมัดระวังการติดเชื้อหลังผ่าตัดโดยเฉพาะรายทีบาดแผลยังมีเศษผมหรือสิ่งแปลกปลอมอยู่ภายในตกค้างจากการผ่าตัดครั้งก่อน
II Infratentorial space surgery
การผ่าตัดในบริเวณนี้มักจะมี ventriculotomy tube คาไว้ใน lateral ventricle สำหรับระบาย CSF ออกในระยะหลังผ่าตัด, หรือบางรายอาจมี ventriculotomy tube ก่อนผ่าตัดเช่นในกรณีที่ต้องทำ ventriculography เพื่อการวินิจฉัยโรคก่อนผ่าตัด Ventriculotomy tube ซึ่งเป็นยางแดงที่คาไว้ 2-4 วันหลังผ่าตัดเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยเกิด meningitis และ ventriculitis ได้
ภาวะแทรกซ้อนที่พบในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดบริเวณ posterior fossa คือ CSF รั่ว เนื่องมาจากมีการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะในระยะหลังผ่าตัด ทำให้เชื้อโรคมีโอกาสเข้าสู่เยื่อหุ้มสมองได้
III Spine surgery
ในผู้ป่วยที่เป็น paraplegia ซึ่งมีสาเหตุมาจากเนื้องอกที่ไขสันหลัง, บางรายมีแผลกดทับซึ่งมีการติดเชื้ออยู่แล้ว, แผลผ่าตัดควรให้ห่างจากบริเวณติดเชื้อนี้ การทำ myelography ก่อนผ่าตัดก็อาจจะนำเชื้อเข้าไป ดังนั้นถ้าบริเวณที่เราจะเจาะหลังใกล้กับแผลกดทับแล้ว ควรใส่ contrast media ทาง upper cervical area หรือ cisterna magna จะปลอดภัยกว่า
IV Intracranial abscess
-Brain abscess
-Subdural abscess
-Epidural abscess
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่พบบ่อย คือ brain abscess พบบ่อยในเด็กที่มี congenital cyanotic heart disease เช่น tetralogy of Fallot, ventricular septal defect และในผู้ป่วย chronic otitis media with mastoiditis
การผ่าตัดรักษาประกอบด้วยการทำ burr hole เพื่อระบายเอาหนองออกผ่านทางสายยางที่คาไว้ในโพรงฝี, สายยางนี้จะคาไว้จนกว่าจะไม่มีหนองไหลออกมาอีกจึงเอาออก ต่อมา 7-10 วัน ค่อยผ่าตัดเลาะเอาถุงหนอง (abscess sac) ออก
ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นน้อยมาก ทั้งๆ ที่มีการติดเชื้ออยู่แล้วในเนื้อสมอง ทั้งนี้เพราะมีการป้องกันที่ดี กล่าวคือ เวลาเจาะหนองออกในคราวแรกจะระวังไม่ให้หนองเปื้อน operative field, การผ่าตัดครั้งที่ 2 เพื่อเลาะเอาถุงหนองออกก็ระมัดระวังไม่ให้ถุงแตก หากมีเหตุการณ์ ถุงหนองแตกเกิดขึ้นต้องรีบล้างให้สะอาดด้วย antiseptic ที่เหมาะสมทันที
Subdural abscess พบได้ในเด็กเล็กที่มี meningitis จากแบคทีเรีย และต่อมามี subdural effusion แทรกซ้อน ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการรักษาโดยกุมารแพทย์ และข้อบกพร่องอาจเกิดขึ้น เมื่อมีการทำ subdural tapping ซึ่งนิยมทำกันโดยการแทงเข็มผ่าน big fontanelle โดยที่ไม่เข้มงวด ใน aseptic และ antiseptic technique และแพทย์ผู้เจาะไม่สวมหมวกและผ่าปิดปาก-จมูกระหว่างทำ
Subdural abscess จะทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นมาก ซึ่งเป็นอันตราย การรักษา คือการเจาะเอาหนองออกทาง burr hole หรือบางรายอาจต้องทำ crainotomy เพื่อล้างหนองออก
Emergency Case
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ประกอบด้วยผู้ป่วยอุบัติเหตุและพลวเหตุต่อกะโหลกศีรษะและสมอง อาจจะเป็น closed injury, open wound หรือ compound wound เช่น gun shot wound เป็นต้น การป้องกันที่แพทย์สามารถทำได้คือ ไม่เพิ่ม contamination เราอาจแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือ
1. Closed craniocerebral injury & spinal injury เนื่องจากแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนักมี space occupying lesion, เมื่อมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น decerebrate rigidity, รูม่านตาโตขึ้น, มี uncal herniation ฯลฯ แพทย์ผู้ดูแลจำเป็นต้องตรวจพิเศษเมื่อตรวจพบว่ามีก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะต้องผ่าตัดแก้ไข การเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัด เช่น การโกนผมผู้ป่วยก็กระทำด้วยความ รีบร้อน บางทีผมยังไม่หมด คือ ยังไม่เกรียนจนติดหนังศีรษะ ก็นำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด การฟอก, การปูผ้าก็รีบร้อนอีกด้วย ข้อบกพร่องเหล่านี้ล้วนเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้มีการปนเปื้อนเชื้อได้ง่าย จึงควรหลีกเลี่ยงหรือปรับปรุงให้ดีขึ้น
การป้องกันการติดเชื้อในขึ้นต่อไปนี้คือ หากศัลยแพทย์พบว่ามีก้อนเลือดใน epidural space และได้ดูดออกจนหมดแล้ว ก็ควรจะหยุดการผ่าตัดไว้เพียงเท่านั้น ความข้องใจอาจเกิดขึ้นในบางรายว่าใน subdural space จะมีก้อนเลือดอีกหรือไม่ก็จะต้องเปิด dura ดู ในทางปฏิบัติจริงๆ หากมีก้อนเลือดจำนวนมากใน epidural space แล้วก็ไม่น่าที่จะมีพยาธิสภาพอื่นอีก การเปิด dura โดยไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนนั้นเสี่ยงต่อการนำแบคทีเรียเข้าสู่ subdural space ซึ่งมีตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเอาก้อนเลือดออกจาก frontal lobe และต่อมามีอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ซึมลง ปรากฏว่ามี frontal lobe abscess เกิดขึ้นจากการติดเชื้อต่อเนื่องมาจากการผ่าตัดครั้งแรก
สำหรับ closed spinal injury เช่น fracture of cervical spine ที่ต้องได้รับการผ่าตัดเอาหมอนกระดูกออกทางด้านหน้า (interbody fusion-Cloward’s operation) หรือ decompressive laminectomy ไม่พบว่ามีโรคติดเชื้อแทรกซ้อน
รายที่มี fracture dislocation ของ cervical spine, เช่น odontoid fracture การทำ skeletal traction ซึ่งต้องเจาะรูผ่านหนังศีรษะให้ screw ของ traction เข้าไปในช่องระหว่าง outer และ inner table ของกะโหลกศีรษะ ในกรณีที่ใช้ Blackburn หรือ Crutschfield traction การโกนศีรษะและทำความสะอาดก่อนทำผ่าตัดต้องทำด้วย aseptic และ antiseptic technique ที่ดีเพราะว่าเคยมีรายงาน epidural abscess เกิดขึ้นจากการทำ traction นี้
แม้ว่า Gardner-Wells traction ซึ่งเป็นแบบใหม่ใส่ได้ง่ายโดยไม่ต้องเจาะรูผ่านหนังและกะโหลกศีรษะ แต่เพื่อความไม่ประมาท การเตรียมหนังศีรษะก่อนการใส่ Gardner-Well traction ก็ควรทำโดย technique ปลอดเชื้อเพื่อกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดตามมา
2. A. Open craniocerebral injury ผู้ป่วยกลุ่มนี้มี contamination ผ่านบาดแผลแล้วตั้งแต่มีอุบัติเหตุ มีเศษผม, กระดูกกะโหลกที่แตกยุบเข้าไปในบาดแผล และบางรายมีรอยแตกผ่านโพรงกระดูก frontal ซึ่งมีแบคทีเรียอยู่หลายชนิด การเตรียมผู้ป่วยก่อนเข้าห้องถ่ายภาพรังสี, หากบาดแผลมีเลือดออกมาก ต้องใช้วิธี tamponade หรือ pressure dressing โดยใช้ top dressing ชุบ antiseptic solution พันหรือโพกศีรษะโดยรอบด้วย elastic bandage เมื่อได้ผลการถ่ายภาพ รังสีแล้ว จึงจะเตรียมผ่าตัดผู้ป่วยต่อไปเป็นระยะที่สองคือ โกนผมหมดทั้งศีรษะและล้าง ฟอก หนังศีรษะให้มากที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ ระหว่างผ่าตัด เศษผม กระดูกที่แตกยุบต้องเอาออกให้หมด การล้างแผลด้วยน้ำเกลือไร้เชื้อหรือ hydrogen peroxide ต้องทำอย่างระมัดระวัง เพื่อป้องกัน การนำเชื้อผ่านเข้าไปในสมอง ในกรณีที่ต้องเปิด dura mater ของแผลที่ขาดกระรุ่งกระริ่ง ต้องตัดแต่งหนังศีรษะด้วยเศษกระดูกที่ตำเข้าไปในเนื้อสมองก็จะต้องเอาออกให้หมดเช่นกัน ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าเอาเศษกระดูกออกหมดหรือไม่ หลังผ่าตัดควรถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะซํ้าดู หากพบมีเศษกระดูกตกค้างจะต้องเปิดใหม่ หากทิ้งไว้จะมีหนองฝีเกิดขึ้น
กลุ่มผู้ป่วยที่มีการแตกที่ฐานกะโหลกศีรษะมีนํ้าไขสันหลังไหลออกผ่านทางจมูก (rhinorrhea) ในกรณีแตกผ่าน anterior cranial fossa และพวก CSF otorrhea ในกรณีแตกผ่าน middle cranial fossa, การรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ประกอบด้วยการให้นอนพัก และให้ยาปฏิชีวนะ ยังมีข้อถกเถียง หรือโต้แย้งอยู่ในทางศัลยกรรมประสาท คือ ควรจะให้ยาปฏิชีวนะทันทีเพื่อป้องกันการติดเชื้อ หรือจะให้ยาปฏิชีวนะเมื่อผู้ป่วยแสดงอาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบแล้ว ข้อขัดแย้งในด้านการรักษาผู้ป่วยคงยังไม่มีข้อยุติ เพราะการรักษาแบบที่ให้ยาปฏิชีวนะตั้งแต่แรกเริ่มก็มีผลการรักษาดีเช่นกัน ดุลยพินิจของศัลยแพทย์จึงมีความสำคัญ ทั้งนี้ต้องอาศัยลักษณะบาดแผล, ลักษณะของอุบัติเหตุเป็น blast injury, gun shot wound หรือ compound wound, ระยะเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลหลังอุบัติเหตุ, soft tissue injury, ฯลฯ แล้วจึงตัดสินใจว่าควรจะใช้ยาหรือไม่โดยไม่ต้องคำนึงถึงความสิ้นเปลืองค่ายา เพราะว่าถ้าตัดสินใจผิดพลาดจะหมายถึงชีวิตของผู้ป่วย
2. B. Open spinal injury พบน้อยจะมีก็แต่ gun shot wound และ stabwound บริเวณ spine เท่านั้น ในรายที่มีข้อบ่งชี้ที่จะต้อง explore แผลผ่าตัดซึ่งต้องทำใน 6 ชั่วโมง การเตรียมผู้ป่วยเพื่อทำผ่าตัดเหมือนใน elective case การป้องกันการติดเชื้อกระทำโดยระหว่างผ่าตัด พวก
foreign body เช่น ผม, ขน, เศษกระดูก, เศษโลหะกระสุนปืน, ต้องเอาออกจนหมด รายที่มีการฉีกขาดของ dura และมี CSP รั่ว จะต้องซ่อม dura เสมอ เพื่อป้องกัน CSF fistula ในกรณีที่ทำผ่าตัด Emergency open spinal injury และมี CSF รั่ว ต้องให้ยาต้านจุลชีพทุกราย
ที่มา:โสภณ ลัดพลี